Virová hepatitida A

Virové hepatitidy A (infekční hepatitida, infekční hepatitida, infekční onemocnění) - akutní virové onemocnění s lidským fekálně-orální cestou přenosového mechanismu.

Je charakterizován zánětem jater, cyklickým benigním průběhem, může být doprovázen žloutenkou.

[1], [2], [3], [4],

Epidemiologie

Hlavní roli ve vývoji a aktivaci epidemiologického procesu hraje osoba postižená virem HAV. Zvláště nebezpečný je subklinický, žloutený varianta onemocnění, kdy infekce prochází fází inkubace a uvolňuje virus, který se vylučuje výkaly. Proces izolace příčinného faktoru hepatitidy A do vnějšího prostředí pokračuje v počátečních klinických projevech onemocnění a trvá až čtyři týdny. První dva týdny od nástupu onemocnění jsou považovány za nejnebezpečnější z hlediska nákazy. V tomto období se virus nachází nejen v stolici, ale také v moči, spermie, vaginálním výtoku a menstruační krvi.

Epidemiologie hepatitidy A je charakterizována jednotným mechanismem přenosu infekce - fekálně-orální, která se provádí prostřednictvím jídla, vody domácností nebo kontaktem. Také na hepatitidu A typické epidemiologické vypuknutí masové infekce, nejčastěji v prostředí, kde skupina lidí najednou bere infikovaného jídla nebo znečištěné vody (školky, školní jídelny a tak dále). Někteří odborníci tvrdí, že je vertikální, parenterální cesta přenosu hepatitidy A. Ve skutečnosti, v praxi pozorováno jeden případ infekce dítěte matkou během porodu - nosič viru a infekce HAV při manipulaci vstřikování, avšak tyto účinky nelze považovat za typické.

Hepatitida A je připisována dětským chorobám podle věku, neboť přibližně 80% případů jsou děti do 14 let, dospělé populace tvoří pouze 15-20% všech hlášených případů HAV.

Podle geografických parametrů je epidemiologie hepatitidy A následující (statistiky WHO): 

• Vysoká epidemiologická úroveň šíření HAV je zaznamenána ve všech zemích, které jsou klasifikovány jako rozvojové. Špatné hygienické a hygienické podmínky, nedostatečná epidemiologická kontrola vedou k tomu, že více než 90% dětí se nakažilo hepatitidou A v raném věku až do deseti let. Hromadné ohniska onemocnění jsou zaznamenány poměrně zřídka, což je způsobeno tím, že většina dospělých již měla HAV a byla rezistentní vůči viru. 
• Průměrná epidemiologická úroveň infekce HAV je zaznamenána v zemích klasifikovaných jako rozvojové v ekonomice s přechodem. Významné zlepšení hygienických a hygienických norem, epidemiologická kontrola vede k tomu, že kojenci jsou zřídka onemocněni hepatitidou A. To je však také paradoxní příčina onemocnění HAV u dospělé populace, která není imunní a má vysokou citlivost na virus. V takových zemích dochází k pravidelnému vypuknutí masové infekce hepatitidou A. 
• Nízká úroveň epidemiologické situace spojená s HAV je zaznamenána ve všech rozvinutých zemích se stabilní sociálně-ekonomickou situací. Případy infekce jsou zaznamenány především u ohrožených osob - lidí bez konkrétního bydliště, které vedou k antisociálnímu životnímu stylu. Také hepatitida A a ti, kteří cestují do zemí s vysokou epidemiologickou úrovní, jsou ohroženi kontraktem.

Podle nejnovějších statistik Světové zdravotnické organizace (WHO) každý rok získává Hepatitida A více než 1,4 milionu lidí.

Toto onemocnění je již dlouho označováno jako špinavá choroba rukou, takže čím je celková hygienická a hygienická kultura populace země, tím méně je zaznamenáno méně případů infekce virem HAV.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Příčiny hepatitida A

Příčinou hepatitidy A je penetrace viru do jaterních buněk, ve většině případů kontaminovaným jídlem. Druhým způsobem infekce je voda znečištěná kanalizací (vodou). Tak, potravinářské výrobky a surové vody, a to i ten, který se promyje syrové zeleniny nebo ovoce jsou hlavním rezervoárem infekce viru hepatitidy A může rovněž šíří kontaktem, například v prostředí lidí, infikovaných HAV. Pro vyvolání infekce mohou takové situace: 

• Použití jídla připravené osobou nakaženou hepatitidou A (zvláště pokud se po zájezdu na záchodě nedotýká rukou).
• Použití potravin (zelenina, ovoce), umyté neošetřenou, infikovanou vodou.
• Použití nádobí připravených osobou, která si po změně plenky nepletila ruce, plášť z dítěte infikovaného hepatitidou A.
• Stravování ze surových mořských plodů (ústřic, slávek, jiných měkkýšů), jejichž biotop je ve vodách infikovaných tímto virem, včetně odpadních vod.
• Homosexuální (anální) sexuální kontakt s osobou infikovanou tímto virem.

Virus hepatitidy HAV se dokonale cítí ve vodném, kapalném prostředí a nebojí se kyselosti. Po požití kontaminovaných potravin nebo vody vstupuje patogen HAV do gastrointestinálního traktu, který bezpečně prochází a vstřebává do krve. Takže hepatitida A vstupuje do jater a začíná jeho patologický účinek na hepatocyty. Viriony se rychle množí v buňkách orgánu, opouštějí je a jsou vylučovány žlučovými cestami do střeva. Zánět jater a jeho lézí je způsoben aktivní imunitní odpovědí, kdy se T-lymfocyty dostanou do konfliktu s identifikovaným poškozením, a proto podléhají destrukci, hepatocyty. Úroveň bilirubin v jaterních buňkách se zvyšuje, proniká do krevního oběhu, barví kůži v charakteristice hepatitidy ikterického stínu. Infikované buňky umírají, vyvolávají zánětlivý proces, porušují funkci jater a správnou hepatitidu.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Patogeneze

Jedním z nejčastějších infekčních onemocnění na světě je hepatitida A. Až do konce 19. Století byla onemocnění nazývána katarální žloutenkou a spojovala ji se zánětlivým procesem v žlučových cestách. Infekční etiologii hepatitidy A byla identifikována velkým lékařem S.P. Botkin, jelikož tento koncept je vedoucím postupem v diagnostice a léčbě hepatitidy, a specifikovat a identifikovat příčinný účinek byl jen v roce 1973. HAV (hepatitida A) patří do skupiny malých pikornavirů bez lipoproteinové vrstvy s jednovláknovou strukturou RNA. Příčinný činitel je velmi odolný vůči různým faktorům a může přetrvávat v prostředí několik měsíců při příjemné pokojové teplotě. Dokonce i ve zmrazené formě virus neztrácí svou životaschopnost po dobu 1,5-2 let a její kyselinovzdorná skořápka pomáhá překonat ochranné sekreční sekrece žaludku a proniknout do jater. Osoba, která se zotavila z hepatitidy A, si zachovává stabilní imunitu vůči viru po celý život.

Infekci můžete deaktivovat také vařením nebo pářením. Použití dezinfekčních prostředků - chloraminu, formalinu a ultrafialového záření, umožňuje neutralizaci viru hepatitidy typu A.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Symptomy hepatitida A

Symptomy hepatitidy A jsou spojeny s průběhem onemocnění. HAV může mít různé typy a postupovat ve třech formách, mezi nimiž jsou uvedeny následující: 

Typy: 

1. Typická hepatitida A, která se klasicky rozvíjí se všemi charakteristickými příznaky, včetně žloutenky.
2. Hepatitida A je atypická, která se vyznačuje ikterickou fází a chronickým průběhem.

Formuláře: 

1. Nejběžnější je snadná forma.
2. Třetina pacientů (28-30%) je diagnostikována v mírné formě.
3. Nejméně závažná forma hepatitidy A (ne více než 3% případů).

Symptomy hepatitidy A se mohou také lišit a závisí na průběhu onemocnění: 

1. Cyklická, ostrá.
2. Opakující, prodloužená, prodloužená.
3. Chronická, trvalá.
4. Agresivní, doprovázené cholestatickými příznaky (syndromem).

V klinickém a biochemickém smyslu jsou projevy HAV rozděleny do následujících syndromů: 

1. Cytolýza, charakterizovaná prudkým nárůstem přímého bilirubinu a prudkým skokem hladiny ALAT (alaninaminotransferázy) v krvi pacienta.
2. Cholestáza, která se vyznačuje také zvýšením hladiny bilirubinu v krvi, stejně jako zvýšením množství alkalické fosfatázy a cholesterolu.
3. Mezenchymální-zánětlivý syndrom, který je doprovázen vysokým ESR, hladinou gamaglobulinu a poklesem hladiny rtuťového indexu v krvi.
4. Těžký hepatoprimický syndrom, kdy se hladina albuminu a fibrinogenu v krvi výrazně snižuje a dochází k rozvoji jaterní insuficience (encefalopatie).

Od nástupu infekce k prvnímu klinickému příznaku může trvat 2-4 týdny, příznaky hepatitidy A mohou být následující: 

Hepatitida A v mírné formě:

• Pre-žloutnutí (3-7 dní):
  • Mírné zvýšení tělesné teploty z 37,2 na 37,7 stupně během prvních 2-3 dnů onemocnění.
  • Pravidelný pocit nevolnosti, zvracení je možné.
  • Povrchový nepokojný spánek.
  • Pocit bolestí v játrech, v pravém hypochondriu.
  • Dyspepsie, meteorismus.
  • Barvení moči a výkalů v atypické barvě - ztmavne moč, depigmentuje výkaly.
• Žloutenka (od 7 do 10 dnů):
  • Postupné zbarvení kůže, oční sklera nažloutlý odstín. Žloutenka obvykle začíná bělma očí a šíří se po těle.
  • Zlepšení stavu, stihanie bolesti v pravém hypochondriu.
• Obnovovací stupeň:
  • Normalizace funkce jater, obnovení normální velikosti.
  • Zbytkové účinky mírné únavy po fyzickém namáhání.

Symptomy hepatitidy A v mírné formě: 

• Chudák chuť k jídlu.
• Tělesná teplota podložky.
• Snížení množství moči.
• Zvýšená velikost jater.
• Těžká bolest v játrech.
• Ztmavnutí moči a zbarvení výkalů.
• Jasně vyjádřená žloutenka, trvající až do 21. Dne.
• Déle než v mírné formě je doba zotavení až 2 měsíce.

Hepatitida A v těžké formě (zřídka diagnostikována): 

• Prudký nástup onemocnění a rychlý nárůst příznaků.
• Vysoká tělesná teplota - až 39 stupňů.
• Nedostatek chuti k jídlu způsobuje zvracení.
• Když se žloutenka objeví, příznaky neklesají, spíše se stávají výraznějšími.
• Objevují se všechny známky obecné intoxikace organismu - bolesti hlavy, závratě.
• Bolest ve svalech, kloubech.
• Krvácení pod kůží (hemoragické), nazální krvácení.
• Vyrážka.
• Nedostatek nutkání k močení.
• Hepatomegalie, splenomegalie.

[25], [26], [27],

Diagnostika hepatitida A

Diagnostická opatření jsou rozdělena do dvou typů: 

• Specifická - detekce viru, jeho virionů a imunitních protilátek.
• Nespecifická - definice jater a úroveň poškození hepatocytů.

Diagnóza hepatitidy A zahrnuje sběr anamnézy, vizuální vyšetření pacienta, palpation pravého hypochondria. Vzhled pacienta - barva jazyka, očních bílkovin, kůže, úroveň tělesné teploty.

Jako laboratorní diagnostické metody se široce používá imunoenzymatická a biochemická analýza krve. Jako nešpecifická metoda se používají parametry metabolismu bílkovin, enzymové aktivity a albuminu, hladiny bilirubinu.

Seznam laboratorních studií, které detekují hepatitidu A a zánětlivý proces v játrech: 

• Imunofermentogram pro stanovení protilátek proti viru (HAV-IgM, IgA), který lze stanovit pouze v akutním období onemocnění.
• Biochemické studie určit úroveň jaterních enzymů cytolýzu - ACAT (asparattransferaza), ALT (alaminotransferaza), gamma GT nebo gama-glutamyltransferáza, alkalickou fosfatázu, LDH (laktátdehydrogenáza).
• Stanovení hladiny přímého a nepřímého bilirubinu.
• Analýza stanovující protrombinový index, který ukazuje rychlost srážení krve.
• Obecný krevní test.
• Koagulogram.
• Obecná analýza moči.

Diagnóza hepatitidy A může být obtížné u asymptomatických onemocnění (žloutenka). Markery, které pomáhají k identifikaci viru, je imunitní systém protilátka - IgM, která často může být detekována pouze s akutním průběhu onemocnění, IgG protilátky byly detekovány častěji, což je měřítkem rekonvalenstsentsii, tj obnovu funkce jater po infekci. Také, v počátečním období onemocnění (prodromálním) Je důležité rozlišovat enterovirus infekce a hepatitida, SARS, protože tyto nozologických formy také projevují známky zvýšené teplotě a dyspepsie. Chřipkový virus se však vyznačuje neurotoxickými a katarálními příznaky a hepatitida je charakterizována hepatomegalií a změnami jaterních funkcí.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Léčba hepatitida A

Terapeutická strategie pro hepatitidu A je nejčastěji omezena na zvláštní jemnou stravu, která zahrnuje omezení tuků a přidání sacharidů. Obvykle se jedná o jmenování diety č. 5 pro Pevznera. Rovněž je užitečné odpočinek v posteli, snížená fyzická aktivita a cvičení a bohaté pití. Pro zmírnění příznaků zahrnuje léčba hepatitidy A užívání choleretických léků, infuze, hepatoprotektory, antispazmodiky. Strategie a taktické akce terapie HAV mohou být systematizovány a prezentovány tímto způsobem:

Základní činnosti	Zbytek postele je šetrný
	Dieta, specifická terapeutická výživa (tabulka číslo 5). V akutním období onemocnění a s mírnou formou hepatitidy, dieta č. 5a
Detoxikační opatření pro čištění gastrointestinálního traktu a jater	Účelem enterosorbentů je polyphepan, enterosgel, lignosorb
Detoxikační opatření k čištění krve cestou močového systému, ledvin	Bohatý alkalický nápoj (minerální voda, čerstvě zmačkaná zelenina a nekyslé ovocné šťávy) Používání léků - diuretik a glukokortikosteroidů
Detoxikační opatření k odstranění toxinů skrze kůži	Teplo, pravidelné koupele, sprchy, péče o pleť pro pocení a mikrocirkulaci
Neutralizace hypoxie orgánových tkání, peroxidace lipidů	Účel antioxidantů - vitamíny E, A, C, PP, Essenitsale, Riboxin
Při těžkých onemocněních, mimotělní detoxikační metody	Plazmoproliferace, plazmocorpce, krvácení, hemocygenace
Opatření k nápravě funkce jaterních proteinů a jejich regeneraci	Aminokyseliny, albumin, plazma intravenózně Léčba vitamínovými minerály (perorální, injekce) Přípravky obsahující draslík
Neutralizace nekrózy a fibrózy jaterní tkáně	Účel inhibitorů proteináz - gordoků, kontrikálních, hormonálních léků
Vypořádání se s cholestázou	Účel kyseliny ursodeoxycholové a dalších kyselin této skupiny léků, které obsahuje - ursofalk, Henofalk, taurofalk Aplikace ehnterosorbentov tyubazh nebo jmenování žlučopudně
Léčba hepatitidy A za účelem korekce hemostázy	Přiřazení podle informací o koagulogramu
Korekce funkcí gastrointestinálního traktu, žlučového systému	Přiřazení probiotik, prebiotik, enzymů

Prevence

Preventivní opatření proti mnoha virovým chorobám jsou dodržování osobní hygieny. V případě, že virus chřipky infekce jsou citlivé, pokud jde o nos a ústa, jehož prostřednictvím může patogen do těla, prevenci hepatitidy A - čerstvě vyprané rukou, není náhodou, HAV a názvem - „nemoc špinavých rukou“. Stejně jako v případě jiných střevních chorob zahrnují preventivní opatření zpracování potravin, čištění nebo vaření vody a zavedení nejjednodušších pravidel hygienických a hygienických norem. V tomto smyslu jsou efektivní nejen osobní preventivní snahy, ale také systematické ověřování, čištění pitné vody, hodnocení čistoty a bezpečnosti potravin hygienickými a epidemiologickými službami na úrovni státních programů.

Navíc prevencí hepatitidy A je profylaktické lékařské vyšetření populace a sledování osob, které jsou v kontaktu s infikovanými pacienty s HAV. Monitorování stavu kontaktních osob probíhá do 30-35 dnů s povinnou týdenní fixací klinických příznaků, testováním aktivity ALT (biochemickým vyšetřením krve), detekcí protilátek proti viru (imunofermentogram). Pokud jsou kontaktní osoby těhotné ženy a děti do věku 12-14 let, je indikována aplikace profylaktické dávky imunoglobulinu. Nejúčinnějším způsobem prevence na celém světě je včasná očkování proti hepatitidě A, zejména v oblastech se zvýšenou epidemiologickou úrovní infekce.

Další doporučení pro prevenci nepředstavují potíže při provádění:

• Po každé návštěvě osobního nebo veřejného WC si důkladně umyjte ruce, nejlépe mýdlem.
• Pečlivě umyjte zeleninu, ovoce, s výhodou vařenou vodu, v extrémních případech - tekoucí po dlouhou dobu.
• Pokud je to možné, je žádoucí nalít zeleninu, ovoce s vroucí vodou, zejména pokud jsou určeny pro děti.
• Surovou vodu používejte pouze z čistých zdrojů, které kontrolují příslušné služby. Pokud je zdroj vody pochybný, voda by měla být vařena po dobu 3-5 minut.
• Umyjte si ruce vždy před přípravou jídla, stejně jako před jídlem.
• Umyjte si ruce po návštěvě veřejnosti, na veřejných místech po přepravě.
• Učit děti dodržovat pravidla osobní hygieny.
• Nesnažte ovoce, bobule na spontánních trzích.
• Nejezte potraviny s pochybným vzhledem.
• Pravidelně kontrolujte hygienické certifikáty a trvanlivost produktů zakoupených v obchodech, supermarketech.
• Nepoužívejte příbory, osobní hygienické předměty osob infikovaných hepatitidou.

Očkování proti hepatitidě A

Dnes je očkování proti hepatitidě A považováno za základ preventivních opatření, které pomáhají zastavit infekci populace virem HAV. Vakcína je detoxifikovaný virus, který je charakterizován vysokou imunogenitou. Očkování se provádí dvakrát v intervalu šesti měsíců a ročně. Imunitní protilátky proti zavedené vakcíně se objevují v těle po 1,5-2 týdnech, imunitní obrana po očkování se udržuje minimálně šest let, maximálně deset let.

Předpokládá se, že očkování proti hepatitidě A je účinné od raného věku, nicméně nejčastěji se provádí od tří let. Očkování se také projevuje u dospělých, kteří nejsou nemocní HAV, osob patřících do skupiny potenciálních infekcí (rizikové skupiny).

Kategorie osob, u kterých hrozí riziko hepatitidy A:

• Lékařský personál lůžkových léčebných zařízení, kteří mají kontakt se skupinami pacientů, stejně jako zaměstnanci infekčních nemocnic.
• Všichni bez výjimky jsou zaměstnanci dětských škol a předškolních zařízení.
• Zaměstnanci pracující v zařízeních veřejného stravování, stejně jako osoby pracující ve vodovodních systémech.
• Lidé, kteří mají v anamnéze onemocnění jater.
• Lidé, kteří plánují cestovat do zemí s vysokou epidemiologickou úrovní infekce hepatitidou.
• Osoby v kontaktu s pacienty / nosiči hepatitidy A (rodinní příslušníci, příbuzní).
• Osoby, které vstupují do sexuálního kontaktu s infikovanými partnery.

Také, očkování proti hepatitidě A, je žádoucí a ti, kteří drogy injekčně, preferuje homosexuální sex.

Doposud farmaceutický průmysl začal vyrábět vakcíny, které mohou být použity pro děti starší jednoho roku.

[35]

Předpověď

Ze všech typů hepatitidy HAV je to relativně bezpečné pro játra skutečně nemoc může řešit vlastními silami po 5-6 týdnech od začátku infekce, zejména charakteristické pro akutní formy hepatitidy. V tomto smyslu je prognóza hepatitidy A příznivá a závažné komplikace jsou spíše výjimkou spíše než typickým důsledkem. Transformace HAVv fulminantní (rychlá) forma, končící smrtí pacienta, je zaznamenána velmi zřídka.

Takové případy jsou diagnostikovány u pacientů, kteří mají v anamnéze hepatitidu B a C. Smrtelný výsledek u takových pacientů je způsoben obecnou intoxikací těla, akutním selháním jater a rozsáhlou nekrózou jaterní tkáně. Riziko nepříznivého výsledku onemocnění je nízké a je:

• Děti do 10 let - 0,1%.
• Děti od 10 do 15 let - 0,3%.
• Dospělí do 40 let - 0,3%.
• Osoby starší 40 let - 2,1-2,2%.

Kromě toho prognóza hepatitidy A závisí na regionální epidemiologické specifitě, stavu imunitního systému a funkcích lidské jater v době infekce virem. Nicméně, HAV ve většině případů končí v úplném zotavení.

[36], [37], [38], [39],