Virová hepatitida A

Virová hepatitida A (infekční hepatitida, epidemická hepatitida, Botkinova choroba) je akutní virové onemocnění lidí s fekálně-orálním mechanismem přenosu patogenu.

Charakterizován zánětem jater, cyklickým benigním průběhem a může být doprovázen žloutenkou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Hlavní roli v rozvoji a aktivaci epidemiologického procesu hraje osoba nakažená virem HAV. Obzvláště nebezpečná je subklinická, anikterická varianta onemocnění, kdy infekce prochází inkubační fází a uvolňuje virus, který se vylučuje stolicí. Proces uvolňování patogenu hepatitidy A do vnějšího prostředí pokračuje až do počátečních klinických projevů onemocnění a trvá až čtyři týdny. První dva týdny od začátku onemocnění jsou považovány za nejnebezpečnější z hlediska nakažlivosti. Během tohoto období lze virus detekovat nejen ve stolici, ale také v moči, spermiích, vaginálním výtoku a menstruační krvi.

Epidemiologie hepatitidy A se vyznačuje jednotným mechanismem přenosu infekce - fekálně-orálním, který se uskutečňuje prostřednictvím potravin, vody, domácností nebo kontaktem. Pro hepatitidu A jsou typická i epidemiologická ohniska hromadných infekcí, nejčastěji v institucích, kde skupina lidí současně konzumuje kontaminované potraviny nebo kontaminovanou vodu (mateřské školy, školní jídelny atd.). Někteří odborníci tvrdí, že existuje i vertikální, parenterální cesta přenosu hepatitidy A. V praxi se skutečně vyskytují ojedinělé případy infekce dítěte během porodu matkou, která je nositelkou viru, a také infekce HAV během injekčních manipulací, ale tyto jevy nelze považovat za typické.

Hepatitida A je podle věkových parametrů klasifikována jako dětská nemoc, protože přibližně 80 % nakažených tvoří děti mladší 14 let; dospělá populace tvoří pouze 15–20 % všech registrovaných případů HAV.

Podle geografických parametrů vypadá epidemiologie hepatitidy A takto (statistiky WHO):

• Vysoká epidemiologická prevalence hepatitidy A (HAV) je pozorována ve všech rozvojových zemích. Špatné hygienické podmínky a nedostatečná epidemiologická kontrola vedou k tomu, že více než 90 % dětí se nakazí hepatitidou A v raném věku, před dosažením 10 let. Hromadné ohniska onemocnění jsou zaznamenávána poměrně zřídka, což je vysvětleno skutečností, že většina dospělé populace již HAV prodělala a má silnou imunitu vůči viru.
• Průměrná epidemiologická úroveň infekce hepatitidou A (HAV) je zaznamenána v zemích klasifikovaných jako rozvojové země s transformující se ekonomikou. Významné zlepšení hygienických norem a epidemiologické kontroly vede k tomu, že malé děti onemocní hepatitidou A jen zřídka. To je však také paradoxní důvod onemocnění HAV u dospělých, kteří nemají imunitu a jsou na virus vysoce citliví. V těchto zemích jsou pozorovány periodické ohniska masové infekce hepatitidou A.
• Nízká úroveň epidemiologické situace spojené s HAV je zaznamenána ve všech rozvinutých zemích se stabilní socioekonomickou situací. Případy infekce jsou zaznamenávány zejména u osob v rizikových skupinách - osob bez trvalého bydliště, které vedou asociální životní styl. Riziku nákazy hepatitidou A jsou vystaveni i ti, kteří podnikají turistické cesty do zemí s vysokou epidemiologickou úrovní.

Podle nejnovějších statistik WHO se hepatitidou A nakazí každoročně více než 1,4 milionu lidí na celém světě.

Nemoc se již dlouho příhodně nazývá nemocí špinavých rukou, takže čím vyšší je celková hygienická kultura obyvatel země, tím méně případů infekce virem HAV je v ní zaznamenáno.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Příčiny hepatitida A

Příčinou hepatitidy A je průnik viru do jaterních buněk, ve většině případů kontaminovanými potravinami. Druhou cestou infekce je voda kontaminovaná odpadní vodou. Hlavním rezervoárem infekce hepatitidou A jsou tedy potraviny a neupravená voda, a to i ta, která se používá k mytí syrové zeleniny nebo ovoce. Virus se může šířit i kontaktem, například v prostředí lidí nakažených HAV. Následující situace mohou vyvolat infekci:

• Konzumace jídla připraveného osobou nakaženou hepatitidou A (zejména pokud si daná osoba po použití toalety nemyje ruce).
• Konzumace potravin (zeleniny, ovoce) omytých neupravenou vodou kontaminovanou virem.
• Jíst jídlo připravené osobou, která si po přebalení neumyla ruce, nebo přebalovat dítě nakažené hepatitidou A.
• Konzumace syrových mořských plodů (ústřic, slávek, jiných měkkýšů), které žijí ve vodách zamořených viry, včetně odpadních vod.
• Homosexuální (anální) sexuální kontakt s osobou nakaženou virem.

Virus hepatitidy HAV se cítí skvěle ve vodném, tekutém prostředí a nebojí se kyselosti. Po konzumaci kontaminované potravy nebo vody se patogen HAV dostane do gastrointestinálního traktu, kterým bezpečně projde a vstřebá se do krve. Hepatitida A tak vstupuje do jater a začíná svůj patologický účinek na hepatocyty. Viriony se rychle množí v buňkách orgánu, opouštějí je a vylučují se žlučovody do střeva. Zánět jater a jejich poškození jsou způsobeny aktivní imunitní odpovědí, kdy T-lymfocyty vstupují do boje proti identifikovaným poškozeným, a proto podléhajícím ničení hepatocytům. Hladina bilirubinu v jaterních buňkách se zvyšuje, proniká do krevního oběhu a barví kůži do žloutenka, což je charakteristické pro hepatitidu. Infikované buňky odumírají, což vyvolává zánětlivý proces, dysfunkci jater a samotnou hepatitidu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogeneze

Hepatitida A je považována za jedno z nejčastějších infekčních onemocnění na světě. Až do konce 19. století se toto onemocnění nazývalo katarální žloutenka a spojovalo se se zánětlivým procesem ve žlučovodech. Infekční etiologii hepatitidy A identifikoval velký klinik S. P. Botkin, od té doby je tento koncept vedoucí v praxi diagnostiky a léčby hepatitidy a teprve v roce 1973 byl patogen specifikován a identifikován. Virus HAV (hepatitidy A) patří do skupiny malých pikornavirů bez lipoproteinové vrstvy s jednovláknovou strukturou RNA. Patogen je velmi odolný vůči vlivům různých faktorů a může v prostředí přetrvávat několik měsíců při příjemné pokojové teplotě. I po zmrazení virus neztrácí životaschopnost po dobu 1,5–2 let a jeho kyselinovzdorná schránka pomáhá překonat ochranné sekrety žaludku a proniknout do jater. Osoba, která prodělala hepatitidu A, si udržuje stabilní imunitu vůči viru po celý život.

Infekci lze inaktivovat vařením nebo napařováním a použití dezinfekčních prostředků - chloraminu, formalinu a ultrafialového záření umožňuje neutralizovat virus hepatitidy A.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Symptomy hepatitida A

Příznaky hepatitidy A souvisí s průběhem onemocnění. HAV může mít různé typy a vyskytuje se ve třech formách, mezi které patří následující:

Typy:

1. Typická hepatitida A, která se vyvíjí klasicky se všemi charakteristickými příznaky, včetně žloutenky.
2. Hepatitida A je atypická, charakterizovaná ikterickým stádiem a chronickým průběhem.

Formuláře:

1. Nejčastější je mírná forma.
2. U třetiny pacientů (28–30 %) je diagnostikována středně těžká forma.
3. Nejvzácnější formou hepatitidy A je těžká (ne více než 3 % případů).

Příznaky hepatitidy A se mohou také lišit a závisí na průběhu onemocnění:

1. Cyklický, akutní.
2. Opakující se, dlouhotrvající, vleklý.
3. Chronický, přetrvávající.
4. Agresivní, doprovázený cholestatickými příznaky (syndrom).

V klinickém a biochemickém smyslu se projevy HAV dělí na následující syndromy:

1. Cytolýza, charakterizovaná prudkým zvýšením přímého bilirubinu a prudkým skokem hladiny ALT (alaninaminotransferázy) v krvi pacienta.
2. Cholestáza, která se také vyznačuje zvýšením hladiny bilirubinu v krvi, stejně jako zvýšením množství alkalické fosfatázy a cholesterolu.
3. Mezenchymální zánětlivý syndrom, který je doprovázen vysokou hladinou ESR, gama globulinů a snížením hladiny sublimátu v krvi.
4. Těžký hepatoprotektivní syndrom, kdy prudce klesá hladina albuminu a fibrinogenu v krvi a rozvíjí se selhání jater (encefalopatie).

Od začátku infekce do prvních klinických příznaků může uplynout 2–4 týdny; příznaky hepatitidy A mohou být následující:

Mírná hepatitida A:

• Preikterické období (3–7 dní):
  • Mírné zvýšení tělesné teploty, z 37,2 na 37,7 stupňů v prvních 2-3 dnech nemoci.
  • Je možný periodický pocit nevolnosti, zvracení.
  • Mělký, neklidný spánek.
  • Pocit bolesti v oblasti jater, v pravém hypochondriu.
  • Dyspepsie, nadýmání.
  • Moč a stolice získávají atypickou barvu – moč ztmavuje, stolice se depigmentují.
• Období žloutenky (od 7 do 10 dnů):
  • Postupné zbarvení kůže, bělima očí nažloutlý odstín. Žloutenka obvykle začíná bělmem očí a šíří se po těle odshora dolů.
  • Zlepšení stavu, ústup bolesti v pravém hypochondriu.
• Fáze zotavení:
  • Normalizace funkce jater, obnovení jejich normální velikosti.
  • Zbytkové účinky mírné únavy po fyzické námaze.

Příznaky středně těžké hepatitidy A:

• Špatná chuť k jídlu.
• Subfebrilní tělesná teplota.
• Snížené množství moči.
• Zvětšení jater.
• Silná bolest v oblasti jater.
• Ztmavnutí moči a změna barvy stolice.
• Výrazná žloutenka trvající až 21 dní.
• Doba rekonvalescence je delší než u mírné formy - až 2 měsíce.

Těžká hepatitida A (diagnostikována zřídka):

• Náhlý nástup onemocnění a rychlé zhoršení příznaků.
• Vysoká tělesná teplota – až 39 stupňů.
• Nedostatek chuti k jídlu, jídlo způsobuje zvracení.
• Když se objeví žloutenka, příznaky neustupují, ale naopak se zesilují.
• Objevují se všechny známky celkové intoxikace těla - bolesti hlavy, závratě.
• Bolest svalů a kloubů.
• Krvácení pod kůží (hemoragické), krvácení z nosu.
• Vyrážka.
• Nedostatek nutkání k močení.
• Hepatomegalie, splenomegalie.

Diagnostika hepatitida A

Diagnostická opatření se dělí na dva typy:

• Specifické – detekce viru, jeho virionů a imunitních protilátek.
• Nespecifické – stanovení stavu jater a stupně poškození hepatocytů.

Diagnóza hepatitidy A zahrnuje anamnézu, vizuální vyšetření pacienta, palpaci pravého hypochondria. Posuzuje se vzhled pacienta - barva jazyka, bělma očí, kůže, zaznamenává se tělesná teplota.

Jako laboratorní diagnostické metody se široce používají enzymatické imunotesty a biochemické vyšetření krve. Stanovení parametrů metabolismu bílkovin, enzymatické aktivity a hladin albuminu a bilirubinu se používá jako nespecifická metoda.

Seznam laboratorních testů, které odhalují hepatitidu A a zánět jater:

• Imunofermentogram pro stanovení protilátek proti viru (HAV-IgM, IgA), které lze stanovit pouze v akutním období onemocnění.
• Biochemické studie k určení hladiny enzymů jaterní cytolýzy - AST (aspartáttransferáza), ALT (alaminotransferáza), Gama GT nebo gama-glutamyltransferáza, alkalická fosfatáza, LDH (laktátdehydrogenáza).
• Stanovení hladiny přímého a nepřímého bilirubinu.
• Test, který určuje protrombinový index, který ukazuje rychlost srážení krve.
• Kompletní krevní obraz.
• Koagulogram.
• Obecná analýza moči.

Diagnóza hepatitidy A může být obtížná v případě asymptomatického průběhu onemocnění (anikterická forma). Markery, které pomáhají identifikovat virus, jsou protilátky imunitního systému - IgM, které lze nejčastěji detekovat pouze v akutním průběhu onemocnění, častěji se stanovují protilátky IgG, což je indikátor rekonvalescence, tj. obnovení funkce jater po infekci. Také v počátečním období onemocnění (prodromálním) je důležité rozlišovat hepatitidu a enterovirovou infekci, ARVI, protože i tyto nozologické formy se projevují zvýšenou teplotou a známkami dyspepsie. Virus chřipky se však vyznačuje neurotoxickými a katarálními příznaky a hepatitida se obvykle projevuje hepatomegalií a změnami jaterních funkcí.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Léčba hepatitida A

Terapeutická strategie pro hepatitidu A se nejčastěji omezuje na speciální šetrnou dietu, která zahrnuje omezení tuků a přidání sacharidů. Zpravidla se jedná o jmenování diety č. 5 podle Pevznera. Užitečný je také klid na lůžku, snížená fyzická aktivita a stres a dostatek tekutin. Pro zmírnění příznaků zahrnuje léčba hepatitidy A užívání choleretik, infuzí, hepatoprotektorů a antispasmodik. Strategii a taktické kroky terapie HAV lze systematizovat a prezentovat následovně:

Základní činnosti	Režim klidu na lůžku
	Dieta, specifická terapeutická výživa (tabulka č. 5). V akutním období onemocnění a u středně těžké hepatitidy je indikována dieta č. 5a.
Detoxikační opatření pro očistu trávicího traktu a jater	Účel enterosorbentů - polyphepan, enterosgel, lignosorb
Detoxikační opatření k čištění krve močovými cestami, ledvinami	Hojné alkalické nápoje (minerální voda, čerstvě vymačkané zeleninové a nekyselé ovocné šťávy). Je možné užívat léky - diuretika a také glukokortikosteroidy.
Detoxikační opatření k odstranění toxinů přes kůži	Teplo, pravidelné koupele, sprchování, péče o pleť pro aktivaci pocení a mikrocirkulace krve
Neutralizace hypoxie orgánových tkání, peroxidace lipidů	Účelem antioxidantů jsou vitamíny E, A, C, PP, Essentiale, Riboxin
V závažných případech onemocnění jsou indikovány metody mimotělní detoxikace.	Plazmaferéza, plazmasorpce, hemosorpce, hemoxygenace
Opatření, která pomáhají korigovat proteinové funkce jater a jejich regeneraci	Aminokyseliny, albumin, plazma intravenózně. Vitaminoterapie a minerály (perorálně, injekčně). Přípravky obsahující draslík.
Neutralizace nekrózy a fibrózy jaterní tkáně	Předepisování inhibitorů proteináz - Gordox, Contrikal, hormonální léky
Úleva od choleostázy	Předepisování kyseliny ursodeoxycholové a dalších typů kyselin této skupiny, přípravků, které ji obsahují - ursofalk, chenofalk, taurofalk. Použití enterosorbentů. Sonda nebo předepisování choleretik.
Léčba hepatitidy A za účelem úpravy hemostázy	Recepty dle informací z koagulogramu
Korekce funkcí gastrointestinálního traktu, žlučových cest	Předepisování probiotik, prebiotik, enzymů

Prevence

Preventivní opatření proti mnoha virovým onemocněním zahrnují osobní hygienu. Pokud jsou nos a ústa zranitelné vůči infekci virem chřipky, kterým se patogen může dostat do těla, pak je prevencí hepatitidy A čistě umyté ruce, protože není náhodou, že HAV byla nazývána „nemocí špinavých rukou“. Stejně jako v případě jiných střevních onemocnění zahrnují preventivní opatření zpracování potravin, čištění nebo převařování vody a dodržování nejjednodušších hygienických pravidel. V tomto smyslu jsou účinná nejen osobní preventivní opatření, ale také systematické testování, úprava pitné vody, posuzování čistoty a bezpečnosti potravin hygienickými a epidemiologickými službami na úrovni státních programů.

Kromě toho je prevencí hepatitidy A lékařské vyšetření populace a pozorování osob, které přicházejí do kontaktu s pacienty infikovanými virem HAV. Monitorování stavu kontaktních osob se provádí po dobu 30–35 dnů s povinným týdenním zaznamenáváním klinických příznaků, kontrolou aktivity ALT (biochemický krevní test) a detekcí protilátek proti viru (imunoenzymový test). Pokud jsou kontaktními osobami těhotné ženy a děti do 12–14 let, je indikováno podání profylaktické dávky imunoglobulinu. Za nejúčinnější metodu prevence na celém světě se považuje včasné očkování proti hepatitidě A, zejména v oblastech se zvýšenou epidemiologickou úrovní infekce.

Další doporučení pro prevenci nejsou obtížně implementovatelná:

• Po každé návštěvě soukromé nebo veřejné toalety si důkladně umyjte ruce, nejlépe mýdlem.
• Syrovou zeleninu a ovoce důkladně omyjte, nejlépe převařenou vodou, nebo v extrémních případech dlouho pod tekoucí vodou.
• Pokud je to možné, je vhodné zeleninu a ovoce, zejména pokud jsou určeny pro děti, zalít vroucí vodou.
• Používejte pouze surovou vodu z čistých zdrojů testovaných příslušnými službami. V případě pochybností o zdroji vody je třeba vodu vařit 3–5 minut.
• Před každou přípravou jídla, stejně jako před jídlem, si umyjte ruce.
• Umyjte si ruce po návštěvě veřejných míst, po cestování hromadnou dopravou.
• Naučte děti dodržovat pravidla osobní hygieny.
• Neochutnávejte ovoce a bobule na spontánních trzích.
• Vyhněte se konzumaci potravin pochybného vzhledu.
• Pravidelně kontrolujte hygienické certifikáty a data spotřeby produktů zakoupených v obchodech a supermarketech.
• Nepoužívejte příbory ani hygienické potřeby osob nakažených hepatitidou.

Očkování proti hepatitidě A

Dnes je očkování proti hepatitidě A považováno za základ preventivních opatření, která pomáhají zastavit infekci populace virem HAV. Vakcína je neutralizovaný virus, který se vyznačuje vysokou imunogenicitou. Očkování se provádí dvakrát s odstupem šesti měsíců a jednoho roku. Imunitní protilátky proti podané vakcíně se v těle objevují po 1,5–2 týdnech, imunitní ochrana po očkování trvá nejméně šest let, maximálně deset let.

Předpokládá se, že očkování proti hepatitidě A je účinné již od velmi útlého věku, nejčastěji se však provádí od tří let věku. Očkování je indikováno i dospělým, kteří neprodělali HAV, a osobám ve skupinách s potenciální infekcí (rizikové skupiny).

Kategorie osob, které jsou ohroženy nákazou hepatitidou A:

• Zdravotnický personál zařízení pro lůžkovou péči, který má kontakt se skupinami pacientů, a také personál nemocnic pro infekční onemocnění.
• Všichni zaměstnanci dětských škol a předškolních zařízení bez výjimky.
• Zaměstnanci pracující ve veřejném stravování, jakož i osoby pracující v systému zásobování vodou v obydlených oblastech.
• Lidé s anamnézou onemocnění jater.
• Lidé plánující cesty do zemí s vysokou epidemiologickou úrovní infekce hepatitidou.
• Osoby v kontaktu s pacienty/nosiči hepatitidy A (rodinní příslušníci, příbuzní).
• Osoby, které mají sexuální kontakt s infikovanými partnery.

Očkování proti hepatitidě A je vhodné i pro ty, kteří užívají injekční drogy a preferují homosexuální sexuální kontakty.

Farmaceutický průmysl dnes začal vyrábět vakcíny, které lze použít pro děti od jednoho roku a starší.

[ 30 ]

Předpověď

Ze všech typů hepatitidy je HAV považována za relativně bezpečnou pro játra, onemocnění se může vyřešit po 5-6 týdnech od začátku infekce, což je typické zejména pro akutní formu hepatitidy. V tomto smyslu je prognóza hepatitidy A příznivá a závažné komplikace jsou považovány spíše za výjimku než za typický důsledek. Transformace HAV do fulminantní (rychlé) formy, končící smrtí pacienta, je extrémně vzácná.

Takové případy jsou diagnostikovány u pacientů s anamnézou hepatitidy B a C. Fatální výsledek u těchto pacientů je způsoben celkovou intoxikací těla, akutním selháním jater a rozsáhlou nekrózou jaterní tkáně. Riziko nepříznivého průběhu onemocnění je nízké a je:

• Děti do 10 let – 0,1 %.
• Děti od 10 do 15 let – 0,3 %.
• Dospělí do 40 let – 0,3 %.
• Osoby starší 40 let – 2,1–2,2 %.

Prognóza hepatitidy A navíc závisí na regionálních epidemiologických specifikách, stavu imunitního systému a funkci jater osoby v době infekce virem. Většina případů však končí úplným uzdravením.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]