Hepatitida A - příznaky

Příznaky hepatitidy A se vyznačují širokou škálou klinických příznaků: od inaparentních subklinických forem, vyskytujících se bez klinických příznaků, až po klinicky exprimované formy s výraznými příznaky intoxikace a poměrně závažnými metabolickými poruchami.

V typickém průběhu onemocnění existuje výrazná cykličnost s postupným střídáním čtyř období: inkubačního, preikterického, ikterického a postikterického. Vzhledem k tomu, že anikterické formy se vyskytují často, je správnější rozlišovat následující období onemocnění: inkubační, prodromální neboli počáteční (preikterické), vrcholné období (plný rozvoj onemocnění) a období zotavení. Rozdělení na období je do jisté míry schematické, protože hranice mezi nimi není vždy jasná. V některých případech může být počáteční (prodromální) období nevyjádřené a onemocnění začíná jakoby okamžitě žloutenkou. Vymezení inkubační doby je velmi důležité, protože její přesné vymezení umožňuje předběžné odlišení hepatitidy A od hepatitidy B; studium počáteční doby určuje možnost včasné diagnostiky onemocnění, a to právě v době, kdy je pacient nejvíce nakažlivý.

Období rekonvalescence lze v souladu se svou podstatou nazvat také regeneračním nebo reparativním. To zdůrazňuje jeho velký klinický význam, protože zotavení z hepatitidy A, ačkoli je nevyhnutelné, probíhá v několika fázích a má několik možností.

Z patogenetického hlediska inkubační doba odpovídá fázi parenchymatózní difúze a jaterní replikace viru; počáteční (prodromální) období - fázi generalizace infekce (virémie); vrcholové období - fázi metabolických poruch (poškození jater); období rekonvalescence - fázi perzistentní reparace a eliminace viru.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

První příznaky hepatitidy A

Inkubační doba hepatitidy A je 10 až 45 dní. Zdá se, že jen ve vzácných případech ji lze zkrátit na 8 dní nebo prodloužit na 50 dní. Během této doby se nepozorují žádné klinické projevy onemocnění. V krvi se však zvyšuje aktivita jaterních enzymů (ALT, ACT, F-1-FA atd.) a virus hepatitidy A je detekován ve volném oběhu. Tyto údaje mají velký praktický význam, protože dokládají vhodnost provedení sérových testů na hladinu těchto enzymů v ložiskách hepatitidy A, pokud existuje podezření na toto onemocnění.

Onemocnění obvykle začíná akutně zvýšením tělesné teploty na 38-39 °C, méně často na vyšší hodnoty, a objevením se příznaků intoxikace (malátnost, slabost, ztráta chuti k jídlu, nevolnost a zvracení). Od prvních dnů onemocnění si pacienti stěžují na únavu, bolesti hlavy, hořkou chuť a zápach z úst, pocit tíhy nebo bolesti v pravém podžebří, epigastriu nebo bez specifické lokalizace. Bolest je obvykle tupá nebo kolikovitá. Může být silná a vytvářet dojem ataky zánětu slepého střeva, akutní cholecystitidy a dokonce i cholelitiázy. Pro prodromální období je charakteristická znatelná změna nálady, projevující se podrážděností, zvýšenou nervozitou, rozmarností, poruchami spánku. U 2/3 pacientů v preikterickém období onemocnění je zaznamenáno opakované zvracení, které není spojeno s příjmem jídla, vody a léků, méně často je zvracení opakované. Často se vyskytují přechodné dyspeptické poruchy: nadýmání, zácpa a méně často průjem.

Ve vzácných případech (10-15 %) se v počátečním období pozorují katarální příznaky, jako je ucpaný nos, hyperémie sliznic orofaryngu a mírný kašel. Tito pacienti mají zpravidla reakci s vysokou teplotou. Až donedávna byly katarální příznaky u hepatitidy A připisovány základnímu onemocnění, což dalo některým autorům důvod rozlišit chřipkovitou variantu preikterického období. Podle moderních představ virus hepatitidy A nepostihuje sliznice orofaryngu a dýchacích cest. Výskyt katarálních příznaků u některých pacientů v počátečním období hepatitidy A by měl být považován za projev akutního respiračního virového onemocnění.

Po 1-2, méně často - 3 dnech od začátku onemocnění se tělesná teplota normalizuje a příznaky intoxikace poněkud oslabují, ale celková slabost, nechutenství, nevolnost, zvracení a obvykle zvýšená bolest břicha stále přetrvávají.

Nejdůležitějšími objektivními příznaky v tomto období onemocnění jsou zvětšení jater, jejich citlivost a bolestivost při palpaci. Zvětšení jater je pozorováno u více než poloviny pacientů a od prvních dnů onemocnění, v ojedinělých případech je palpován okraj sleziny. Játra obvykle vyčnívají zpod okraje žeberního oblouku o 1,5-2 cm, střední hustoty,

Do konce preikterického období se zpravidla pozoruje ztmavnutí moči (barva piva u 68 % pacientů), méně často - částečné zbarvení stolice (barva jílu u 33 %). U některých pacientů jsou klinické projevy počátečního období slabě vyjádřeny nebo zcela chybí a onemocnění začíná jakoby okamžitě změnou barvy moči a stolice. Tato varianta nástupu hepatitidy A se vyskytuje u 10–15 % pacientů, obvykle v mírných nebo mírných formách onemocnění.

Popsaný typický komplex symptomů počátečního (preikterického) období hepatitidy A je v plném souladu s charakteristikami patogeneze onemocnění. Generalizace infekce (virémie) probíhající v tomto období se odráží v projevech infekční toxikózy v prvních dnech onemocnění s klinickým obrazem, který je z hlediska specifičnosti netypický, po kterém se již 3. až 4. den onemocnění spolu s ústupem infekčně-toxického syndromu objevují příznaky hepatitidy A, které se postupně zhoršují, což naznačuje stále se zvyšující narušení funkčního stavu jater.

Příznaky intoxikace v počátečním období jsou v korelační závislosti na koncentraci viru v krvi. Nejvyšší koncentrace virového antigenu je detekována v prvních dnech počátečního období, kdy jsou příznaky intoxikace nejvýraznější. Na konci prodromálního období začíná koncentrace viru v krvi klesat a již od 3. do 5. dne od nástupu žloutenky se virový antigen v krvi zpravidla neprokazuje.

Projevy počátečního (preikterického) období hepatitidy A jsou polymorfní, ale to nemůže sloužit jako základ pro rozlišení jednotlivých klinických syndromů (astenovegetativní, dyspeptický, katarální atd.), jak to mnozí autoři činí. U dětí se takové rozlišení mezi syndromy jeví jako nevhodné, protože syndromy jsou pozorovány většinou v kombinaci a je obtížné rozlišit hlavní význam kteréhokoli z nich.

Navzdory heterogenitě klinických projevů a absenci patognomonické symptomy hepatitidy A v preikterickém období lze hepatitidu A v tomto období podezřívat na základě charakteristické kombinace symptomů intoxikace se známkami počínajícího poškození jater (zvětšení, zhutnění a bolestivost). Diagnózu výrazně zjednodušuje přítomnost tmavé moči a zbarvené stolice, což představuje epidemickou situaci, a lze ji podpořit laboratorními testy. Nejdůležitějším z nich v tomto období onemocnění je hyperenzyémie. Aktivita téměř všech enzymů jaterních buněk (ALT, AST, F-1-FA, sorbitoldehydrogenáza, glutamátdehydrogenáza, urokanináza atd.) je v prvních dnech onemocnění u všech pacientů prudce zvýšena. Zvyšuje se také thymolový test a beta-lyloproteiny.

Stanovení bilirubinu v krevním séru v tomto období onemocnění má menší diagnostickou hodnotu ve srovnání s enzymatickými testy a sedimentačními testy. Celkové množství bilirubinu na začátku onemocnění ještě není zvýšené, ale stále je často možné detekovat zvýšený obsah jeho vázané frakce. Od prvních dnů onemocnění se množství urobilinu v moči zvyšuje a na konci preikterického období jsou s velkou pravidelností detekovány žlučové pigmenty.

Změny v periferní krvi nejsou typické. Červená krev se nemění, sedimentace erytrocytů (ESR) se nezvýší, někdy je zaznamenána rychle přecházející mírná leukocytóza.

Délka prodromálního období se podle různých autorů pohybuje v poměrně významných mezích: od několika dnů do 2 nebo dokonce 3 týdnů. U dětí obvykle nepřesahuje 5-8 dní, pouze u 13 % pacientů je preikterické období od 8 do 12 dnů.

Většina autorů se domnívá, že délka prodromálního období závisí na závažnosti onemocnění. U dospělých je onemocnění mírnější, čím kratší je prodromální období. Podle našich údajů, které jsou v souladu s údaji většiny pediatrů, je závažnost virové hepatitidy tím větší, čím kratší je preikterické období. U mírných forem hepatitidy A se žloutenka obvykle objevuje 4.–7. den a u středně těžkých forem 3.–5. den. Zároveň u mírných forem onemocnění začíná okamžitě s výskytem žloutenky dvakrát častěji než u středně těžkých forem. To je zřejmě vysvětleno skutečností, že u mírných forem jsou příznaky intoxikace v preikterickém období tak slabě vyjádřeny, že mohou zůstat nepovšimnuty.

Příznaky hepatitidy A v ikterickém období

Přechod do vrcholného období (ikterického období) obvykle nastává s nástupem zřetelného zlepšení celkového stavu a poklesem obtíží. S výskytem žloutenky lze celkový stav 42 % pacientů s hepatitidou A hodnotit jako uspokojivý a u zbytku jako středně těžký po dobu dalších 2–3 dnů ikterického období. V následujících dnech tito pacienti také prakticky nevykazují žádné příznaky intoxikace nebo jsou slabě projevené a celkový stav lze hodnotit jako uspokojivý.

Nejprve se objevuje žloutnutí bělimy, tvrdého a měkkého patra, poté kůže obličeje, těla a později končetin. Žloutenka se rychle zhoršuje, během 1-2 dnů, často pacient zežloutne jakoby „přes noc“.

Žloutenka u hepatitidy A může být mírné nebo středně těžké intenzity. Po dosažení svého vrcholu žloutenka u hepatitidy A začíná klesat za 2-3 dny a mizí za 7-10 dní. V některých případech může přetrvávat 2-3 týdny. Žloutenka trvá nejdéle v kožních záhybech, na boltcích, sliznici měkkého patra, zejména pod jazykem a na bělmě - ve formě "okrajového ikteru s okraji". Svědění kůže není pro hepatitidu A typické, ale v některých případech na vrcholu žloutenky je možné, zejména u dětí v prepubertálním nebo pubertálním období, stejně jako u dospělých.

Kožní vyrážky nejsou pro hepatitidu A typické, jen u několika pacientů se objeví kopřivková vyrážka, která může být vždy spojena s potravinovou alergií.

S výskytem žloutenky se velikost jater dále zvětšuje, jejich okraj se stává hustším, zaobleným (méně často ostrým), bolestivým na pohmat. Zvětšení velikosti jater odpovídá hlavně závažnosti hepatitidy: u mírné formy onemocnění játra obvykle vyčnívají zpod okraje žeberního oblouku o 2-3 cm a u středně těžké formy o 3-5 cm.

Zvětšení velikosti jater je většinou rovnoměrné, ale často je postižen převážně jeden lalok, obvykle levý.

Zvětšená slezina u hepatitidy A se pozoruje relativně vzácně - ne více než u 15-20 % pacientů, ale přesto lze tento příznak hepatitidy A připsat typickým nebo dokonce patognomickým známkám onemocnění. Slezina obvykle vyčnívá zpod okraje žeberního oblouku maximálně o 1-1,5 cm, její okraj je zaoblený, mírně zhutněný, při palpaci bezbolestný. Zvětšená slezina se obvykle zaznamenává na vrcholu akutního období: s vymizením žloutenky je slezina palpována pouze u ojedinělých pacientů. Většina autorů neuznává jednoznačnou souvislost mezi zvětšenou slezinou a závažností onemocnění, stejně jako intenzitou žloutenky.

Změny v jiných orgánech s hepatitidou A jsou slabě vyjádřeny. Lze zaznamenat pouze mírnou bradykardii, určitý pokles krevního tlaku, oslabení srdečních tónů, příměs prvního tónu nebo mírný systolický šelest na vrcholu, mírné zvýraznění druhého tónu na tepně levé komory, krátkodobé extrasystoly.

Kardiovaskulární změny u hepatitidy A nikdy nehrají v průběhu onemocnění významnou roli. Elektrokardiografické změny, projevující se zejména zploštěním a snížením vlny T, mírným zrychlením komplexu QRS, někdy i určitým snížením intervalu ST, by měly být interpretovány jako důsledek extrakardiálních vlivů, tj. jako „infekční srdce“, a nikoli jako indikátor poškození myokardu.

Změny nervového systému v klinickém obrazu hepatitidy A nemají významný význam. Na začátku onemocnění však lze pozorovat určitý celkový útlum centrálního nervového systému, který se projevuje změnami nálady, sníženou aktivitou, letargií a dynamikou, poruchami spánku a dalšími projevy.

V typických případech hepatitidy A je moč intenzivně tmavě zbarvená (zejména pěna) a její množství je snížené. Na vrcholu klinických projevů se v moči často nacházejí stopy bílkovin, jednotlivé erytrocyty, hyalinní a granulární válce.

Vylučování bilirubinu močí je jedním z charakteristických příznaků všech hepatitid. Klinicky se to projevuje výskytem tmavé moči. U hepatitidy A intenzita vylučování bilirubinu močí striktně koreluje s obsahem konjugovaného (přímého) bilirubinu v krvi - čím vyšší je hladina přímého bilirubinu v krvi, tím tmavší je barva moči. V tomto období onemocnění jsou funkční jaterní testy maximálně změněny. Obsah bilirubinu v krevním séru je zvýšen, zejména v důsledku konjugované frakce, aktivita jaterních enzymů je vždy zvýšena a zvyšují se změny v dalších typech metabolismu.

Hematologické změny u hepatitidy A jsou nejednoznačné; závisí na stádiu onemocnění, věku pacienta a závažnosti patologického procesu.

Na vrcholu onemocnění dochází k určitému zahuštění krve se současným zvýšením množství intracelulární tekutiny. Zvyšuje se hematokritový index. Objem erytrocytů se zvyšuje s téměř nezměněným průměrným obsahem hemoglobinu. Počet erytrocytů se významně nemění. Procento retikulocytů na vrcholu onemocnění je často zvýšené. Při punkci hrudní kosti se nachází zvýšení počtu erytroblastických elementů, erytropenie kostní dřeně, mírná eozinofilie, zrání (v malých mezích) granuloblastických elementů. Zaznamenává se také určité zvýšení počtu diferencovaných buněčných elementů a výrazná plazmatická buněčná reakce. Všechny tyto změny lze vysvětlit stavem podráždění erytropoetického aparátu kostní dřeně virem původce.

ESR u hepatitidy A je normální nebo mírně pomalá. Její zvýšení je pozorováno, když se přidá bakteriální infekce. V bílých krvinkách je nejčastější normocytóza nebo mírná leukopenie s relativní a absolutní neutropenií, monocytóza a lymfocytóza. Pouze v některých případech - mírná leukocytóza. V některých případech je zaznamenán nárůst plazmatických buněk.

Pro počáteční (preikterické) období je typická mírná leukocytóza s posunem doleva; s výskytem žloutenky je počet leukocytů normální nebo pod normálem; během období rekonvalescence je počet leukocytů normální.

Fáze reverzního vývoje nastává 7. až 14. den od začátku onemocnění a je charakterizována úplným vymizením příznaků intoxikace, zlepšením chuti k jídlu, snížením a vymizením žloutenky, významným zvýšením diurézy (polyurie), žlučové pigmenty nejsou detekovány v moči a objevují se urobilinová tělíska, stolice je zbarvená.

Při normálním průběhu onemocnění pokračuje pokles klinických projevů po dobu 7-10 dnů. Od tohoto okamžiku se pacienti cítí zcela zdraví, ale kromě zvětšení jater a někdy i sleziny zůstávají jejich funkční jaterní testy patologicky změněny.

Rekonvalescenční (preikterické) období je charakterizováno normalizací velikosti jater a obnovením jejich funkčního stavu. V některých případech si pacienti mohou stále stěžovat na rychlou únavu po fyzické námaze, bolesti břicha, zvětšení jater, dysproteinemii, epizodické nebo trvalé zvýšení aktivity jaterních buněčných enzymů. Tyto příznaky hepatitidy A se pozorují izolovaně nebo v různých kombinacích. Délka rekonvalescenčního období je přibližně 2–3 měsíce.

Průběh hepatitidy A

Průběh hepatitidy A může být akutní a prodloužený, hladký, bez exacerbací, s exacerbacemi, stejně jako s komplikacemi žlučových cest a s vrstvením interkurentních onemocnění.

Rozdíl mezi akutním a vleklým průběhem je založen na časovém faktoru. U akutního průběhu dochází k úplné obnově struktury a funkce jater za 2–3 měsíce, zatímco u vleklého průběhu za 5–6 měsíců od začátku onemocnění.

Akutní průběh

Akutní průběh je pozorován u 90–95 % pacientů s ověřenou hepatitidou A. Během akutního průběhu může dojít k velmi rychlému vymizení klinických příznaků hepatitidy A a do konce 2.–3. týdne onemocnění dochází k úplnému klinickému zotavení s normalizací funkčního stavu jater, ale může dojít i k pomalejší reverzní dynamice klinických projevů s pomalým zotavením jaterních funkcí. U těchto pacientů se celková délka onemocnění shoduje s časovým rámcem akutní hepatitidy (2–3 měsíce), ale po dobu 6–8 týdnů po vymizení žloutenky mohou přetrvávat určité obtíže (ztráta chuti k jídlu, nepříjemné pocity v játrech atd.), stejně jako zvětšení, ztvrdnutí nebo bolestivost jater, vzácně – zvětšení sleziny, neúplná normalizace jaterních funkcí (podle výsledků funkčních testů) atd.

Z 1158 námi vyšetřených dětí, které prodělaly hepatitidu A, neměly v době propuštění z nemocnice (25.–30. den onemocnění) 2/3 vůbec žádné klinické příznaky hepatitidy A a většina jaterních testů se vrátila k normálu. Příznaky intoxikace vymizely u 73 % dětí do 10. dne onemocnění. Žlutost kůže vymizela do 15. dne onemocnění u 70 % dětí, zatímco u zbývajících 30 % přetrvávala jako mírný ikterus bělimy až 25 dní. K úplné normalizaci ukazatelů metabolismu pigmentů došlo do 20. dne onemocnění u 2/3 dětí a u ostatních do 25.–30. dne onemocnění. Aktivita jaterních buněčných enzymů dosáhla do této doby normálních hodnot u 54 % pacientů; U 41 % dětí se velikost jater do tohoto období normalizovala, u zbývajících 59 % okraj jater vyčníval zpod žeberního oblouku (maximálně o 2–3 cm), ale u většiny z nich mohlo být toto zvětšení spojeno s věkem. Po 2 měsících od začátku onemocnění mělo pouze 14,2 % dětí, které prodělaly hepatitidu A, mírnou hyperenzymemii (aktivita ALT překročila normální hodnoty maximálně 2–3krát) v kombinaci s mírným zvětšením velikosti jater (okraj jater vyčníval zpod žeberního oblouku o 1–2 cm), zvýšením indikátoru thymolového testu a dysproteinemií. Patologický proces jsme v těchto případech hodnotili jako prodlouženou rekonvalescenci. Další průběh onemocnění byl u většiny těchto pacientů také benigní.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Dlouhodobý kurz

Podle moderních konceptů by měla být vleklá hepatitida chápána jako patologický proces charakterizovaný přetrvávajícími klinickými, biochemickými a morfologickými příznaky aktivní hepatitidy, trvajícími 3 až 6-9 měsíců. U hepatitidy A je vleklá hepatitida relativně vzácná. S. N. Sorinsoy pozoroval vleklý průběh hepatitidy A u 2,7 % pacientů, IV. Šachgildyan u 5,1 a P. A. Daminov u 10 %. Relativně široké rozpětí kolísání frekvence vleklé hepatitidy A lze vysvětlit nejen rozdílným složením pacientů, ale především rozdílnými přístupy k diagnostice. Za vleklou hepatitidu se obvykle považují všechny případy onemocnění trvající 3 až 9 měsíců. U hepatitidy A by měla být vleklá hepatitida diagnostikována, pokud trvání onemocnění přesahuje 2 měsíce.

U sledovaných pacientů s vleklou hepatitidou A se počáteční projevy onemocnění málo lišily od projevů akutní hepatitidy. Onemocnění zpravidla začínalo akutně, se zvýšením tělesné teploty na 38-39 °C a objevením se příznaků intoxikace. Délka preikterického období byla v průměru 5 + 2 dny. S objevením se žloutenky příznaky intoxikace obvykle slábly. Žloutenka dosáhla maximální závažnosti 2.-3. den ikterického období. Ve většině případů příznaky intoxikace a žloutenky vymizely v časovém rámci odpovídajícím akutnímu průběhu onemocnění. Porušení cykličnosti bylo zjištěno pouze v období rané rekonvalescence. Současně zůstala velikost jater dlouhodobě zvětšená, vzácně sleziny. V krevním séru aktivita jaterních enzymů nevykazovala tendenci k normalizaci a hodnoty thymolového testu zůstávaly vysoké. U čtvrtiny pacientů s jasnou počáteční pozitivní dynamikou klinických a biochemických parametrů v průběhu rekonvalescence se opět zvýšila aktivita ALT a F-1-FA a zvýšily se výsledky thymolového testu, přičemž pouze v ojedinělých případech se objevila mírná (množství bilirubinu nebylo vyšší než 35 μmol/l) a krátkodobá žloutenka.

Je důležité zdůraznit, že vleklá hepatitida A vždy končí uzdravením.

Morfologická data získaná během biopsie jaterní punkce 4-6 měsíců po nástupu onemocnění naznačovala pokračování akutního procesu při absenci známek chronické hepatitidy.

Předložené faktické údaje ukazují, že proces zotavení v případě vleklé hepatitidy A může být výrazně zpožděn a trvat déle než 6 měsíců. To však nedává důvod považovat takové formy za chronickou hepatitidu. Původ vleklé hepatitidy A je založen na zvláštnostech imunologické odpovědi. Ukazatele buněčné imunity u těchto pacientů v průběhu akutního období jsou charakterizovány mírným poklesem počtu T-lymfocytů a téměř úplnou absencí posunů v imunoregulačních subpopulacích. Současně se poměr T-helperů/T-supresorů neodchyluje od normálních hodnot. Absence redistribuce imunoregulačních subpopulací pravděpodobně nepřispívá k produkci globulinů. U pacientů s vleklou hepatitidou A je počet B-lymfocytů a koncentrace sérových IgG a IgM na vrcholu akutního období obvykle v normálních hodnotách a hladina specifických anti-HAV třídy IgM, i když se zvyšuje, je nevýznamná. Teprve na konci 2. měsíce od začátku onemocnění dochází k mírnému poklesu počtu T-supresorů, což v konečném důsledku vede ke zvýšení počtu B-lymfocytů, 1,5-2násobnému zvýšení koncentrace sérových imunoglobulinů a ke zvýšení hladiny specifických anti-HAV třídy IgM. Takové imunologické posuny vedly k opožděné, ale přesto úplné eliminaci viru a uzdravení.

Z hlediska povahy imunologické odpovědi je tedy protrahovaná hepatitida A podobná akutní hepatitidě, s jediným rozdílem, že se vyznačuje pomalou specifickou imunogenezí a tvorbou prodlouženého cyklu infekčního procesu.

Proud s exacerbací

Exacerbace je zvýšení klinických příznaků hepatitidy a zhoršení indexů funkčních jaterních testů na pozadí přetrvávajícího patologického procesu v játrech. Exacerbace je třeba odlišovat od relapsů - opakovaného výskytu (po období absence viditelných projevů onemocnění) hlavního syndromu onemocnění ve formě zvětšení jater, často sleziny, výskytu žloutenky, zvýšení tělesné teploty atd. Recidivy se mohou vyskytnout i ve formě anikterické varianty. Jak exacerbace, tak relapsy jsou vždy doprovázeny zvýšením aktivity hepatocelulárních enzymů. Jsou detekovány odpovídající změny v testech sedimentárních proteinů a dalších laboratorních testech. V některých případech je zaznamenána pouze odchylka od normy v jaterních testech bez jakýchkoli klinických projevů onemocnění. Jedná se o tzv. biochemické exacerbace.

Příčiny exacerbací a relapsů nejsou v současné době přesně stanoveny. Vzhledem k tomu, že k relapsům dochází ve většině případů 2–4 měsíce po nástupu hepatitidy A, lze předpokládat superinfekci viry jiného typu hepatitidy. Podle literatury je v polovině případů během relapsu detekována přechodná antigenemie HBs, což naznačuje superponovanou hepatitidu B. Bylo prokázáno, že při superpozici hepatitidy B může být průběh hepatitidy A v důsledku enzymatických exacerbací vlnitý, nebo dochází k relapsům s typickým klinickým obrazem hepatitidy B. Studie provedené v naší klinice potvrzují hlavní roli superinfekce ve výskytu relapsů hepatitidy A. U téměř všech pacientů s tzv. relapsem hepatitidy A jsme dokumentovali superinfekci virem HB, respektive jsme nemohli vyloučit superpozici virové hepatitidy „ani A, ani B“.

Pokud je však otázka geneze relapsů hepatitidy A většinou výzkumníků řešena jednoznačně - superpozicí jiného typu hepatitidy, pak není vždy snadné pochopit příčinu exacerbací. Poměrně často se exacerbace hepatitidy A vyskytují u pacientů s tzv. prodlouženou rekonvalescencí, tj. na pozadí stále zachované aktivity jaterních enzymů a odchylek od normy jiných jaterních testů. Růst aktivity patologického procesu v játrech v takových případech nastává bez zjevných důvodů a zpravidla na pozadí cirkulace specifických anti-HAV třídy IgM v krvi. Samozřejmě lze předpokládat, že v těchto případech dochází k infekci jinou antigenní variantou viru hepatitidy A, ale stále existuje více důvodů se domnívat, že hlavní příčinou exacerbace je aktivace viru u pacienta s funkční insuficiencí imunitního systému a zpožděním plnohodnotné imunologické odpovědi, což může vést k nízké hladině specifických protilátek daného geneze a opětovnému průniku viru do volného oběhu. V řadě případů jsme v období předcházejícím exacerbaci pozorovali pokles titru protilátek IgA proti HAV v krevním séru.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Průběh s poškozením žlučovodů

U hepatitidy A je poškození žlučových cest obvykle doprovázeno dyskinetickými jevy, které lze diagnostikovat v jakékoli fázi onemocnění. Převládajícím typem dyskineze je hypertonická, charakterizovaná hypertenzí depresorového svalu, zvýšeným tonem cystického vývodu a žlučníku. Tyto změny jsou pozorovány u jakékoli formy hepatitidy A, ale jsou výraznější u středně těžké formy, zejména u pacientů s cholestatickým syndromem.

U většiny pacientů s liškami kinetické jevy v žlučových cestách odezní bez jakékoli léčby, protože příznaky virového poškození jater jsou eliminovány, což umožňuje jejich výskyt v akutním období onemocnění přímo spojovat s infekcí HAV. Poškození žlučových cest v akutním období hepatitidy A významně neovlivňuje charakter průběhu patologického procesu v játrech. Celková délka onemocnění ve většině případů spadá do rámce akutní hepatitidy. Pouze ve vzácných případech je poškození žlučových cest doprovázeno cholestatickým syndromem. Poškození žlučových cest je často zjištěno v období rekonvalescence. V tomto případě si pacienti stěžují na periodické bolesti břicha, nevolnost a někdy i zvracení. Často se u nich objevuje říhání nalačno. Objektivní vyšetření může odhalit bolest jater, zejména v projekci žlučníku. V některých případech jsou zaznamenány pozitivní „močové“ příznaky hepatitidy A a hepatomegalie bez výrazných subjektivních potíží.

Průběh s překrývajícími se interkurentními onemocněními

Obecně se uznává, že kombinace dvou infekčních onemocnění vždy ovlivňuje jejich klinický průběh. Mnozí také považují interkurentní onemocnění za jednu z možných příčin exacerbací, relapsů a vleklého průběhu hepatitidy A.

Literatura vyjadřuje názor na zhoršující účinek na průběh onemocnění takových interkurentních infekcí, jako je úplavice, pneumonie, tyfus, akutní respirační virové infekce, spalničky, černý kašel, stejně jako helmintická invaze, gastroduodenitida, ulcerózní kolitida a mnoho dalších.

Je však třeba poznamenat, že většina literárních údajů o problému smíšené hepatitidy je nepřesvědčivá, jelikož pozorování byla provedena na ověřené hepatitidě A, a proto u této skupiny pacientů nevyloučila hepatitidu B, C a „ani A, ani B“.

Z 987 pacientů s ověřenou hepatitidou A, které jsme sledovali, se ve 33 % případů onemocnění vyskytlo v kombinaci s dalšími infekcemi, včetně 23 % s akutními respiračními virovými infekcemi a 4 % s infekcemi močových cest.

Neexistuje žádný významný vliv interkurentních onemocnění na závažnost klinických projevů, stupeň funkčních poruch, ani na charakter průběhu, okamžité a vzdálené výsledky hepatitidy A. Pouze u jednotlivých pacientů s přidruženým interkurentním onemocněním bylo opět pozorováno zvětšení jater, zvýšená aktivita jaterně-plicních enzymů, zvýšené hodnoty thymolového testu a dokonce i pomalejší tempo funkční obnovy jater. Ani u těchto pacientů však nebylo možné spojit zaznamenané změny výhradně se přidruženou infekcí. Otázku vzájemného vlivu hepatitidy A a přidružených onemocnění samozřejmě nelze považovat za zcela vyřešenou; podle našeho názoru neexistují dostatečné důvody k přeceňování významu interkurentních onemocnění pro závažnost, charakter průběhu a výsledky hepatitidy A.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Klasifikace hepatitidy A

Hepatitida A se klasifikuje podle typu, závažnosti a průběhu.

Ukazatele závažnosti:

• klinické - zvýšená tělesná teplota, zvracení, snížená chuť k jídlu, hemoragické projevy, intenzivní žloutenka, zvětšená játra;
• laboratorní vyšetření - obsah bilirubinu, protrombinu, titr sublimátu atd.

Typ	Formulář	Tok
		Podle trvání	Od přírody
Typický	Lehké Střední Těžké	Akutní Prodloužený	Bez exacerbací S exacerbacemi S komplikacemi žlučových cest S interkurentními onemocněními
Atypické	Anikterický eratovaný subklinický

Typické formy zahrnují všechny případy doprovázené výskytem žloutnutí kůže a viditelných sliznic, atypické formy zahrnují neikterickou, sterovanou a subklinickou. Typická hepatitida A může být mírná, středně těžká nebo těžká. Atypické případy jsou obvykle mírné.

Stejně jako u jiných infekčních onemocnění lze závažnost hepatitidy A posoudit pouze na vrcholu onemocnění, kdy všechny příznaky hepatitidy A dosáhly svého maximálního rozvoje, přičemž je nutné vzít v úvahu závažnost preikterického období.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Klinické formy hepatitidy A

Příznaky celkové intoxikace (zvýšená tělesná teplota, zvracení, adynamie, snížená chuť k jídlu) v počátečním, preikterickém období jsou výraznější, čím závažnější je forma onemocnění. Pro závažnější formy je typické krátké preikterické období. Rozdíly v intoxikaci v závislosti na závažnosti onemocnění se obzvláště jasně projevují v ikterickém období. U lehkých a středně těžkých forem onemocnění s výskytem žloutenky příznaky intoxikace výrazně slábnou nebo dokonce zcela mizí. U těžkých forem s výskytem žloutenky se stav pacientů naopak zhoršuje v důsledku výskytu „metabolické“ nebo sekundární toxikózy. Pacienti si stěžují na bolesti hlavy, závratě, celkovou slabost, ztrátu chuti k jídlu.

Mezi objektivní kritéria závažnosti virové hepatitidy u pacientů patří stupeň zvětšení jater a intenzita žloutenky.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Středně těžká hepatitida A

Vyskytuje se u 30 % pacientů. Je charakterizována středně silnými příznaky intoxikace. V preikterickém období se tělesná teplota zvyšuje na 38–39 °C po dobu 2–3 dnů. Je charakterizována letargií, změnami nálad, dyspeptickými příznaky (nevolnost, zvracení), bolestmi břicha, někdy i poruchami střev. Délka preikterického období je v průměru 3,3 ± 1,4 dne, tj. je kratší než u mírných forem onemocnění. S výskytem žloutenky příznaky intoxikace, i když slábnou, přetrvávají; letargie a ztráta chuti k jídlu – u všech, nevolnost, někdy zvracení – u třetiny, subfebrilní tělesná teplota – u poloviny pacientů. Žloutenka od středně těžké až po významnou, v ojedinělých případech je možné svědění kůže. Játra jsou bolestivá, jejich okraj je hustý, vyčnívají zpod žeberního oblouku o 2–5 cm. Slezina je zvětšená u 6–10 % pacientů, palpuje se na okraji žeberního oblouku. Často je zaznamenána bradykardie a často hypotenze. Množství moči je sníženo.

V krevním séru je hladina celkového bilirubinu od 85 do 150 μmol/l, vzácně až do 200 μmol/l, včetně volného (nepřímého) až do 50 μmol/l. Je možné snížení protrombinového indexu (až o 70 %), titru sublimátu (až do 1,7 U). Aktivita orgánově specifických enzymů překračuje normální hodnoty 15–25krát.

Průběh onemocnění je obvykle cyklický a benigní. Příznaky intoxikace obvykle přetrvávají do 10.–14. dne onemocnění, žloutenka – 2–3 týdny. K úplné obnově struktury a funkce jater dochází 40.–60. den onemocnění. Vleklý průběh je pozorován pouze u 3 % pacientů.

Těžká forma hepatitidy A

U hepatitidy A je extrémně vzácná, vyskytuje se u maximálně 5 % pacientů. Zdá se, že těžké formy hepatitidy A jsou mnohem častější u infekcí přenášených vodou.

Charakteristickými znaky těžké formy jsou intoxikace a výrazné biochemické změny v krevním séru. Onemocnění vždy začíná akutně zvýšením tělesné teploty na 39-40 °C. Od prvních dnů je charakteristická slabost, nechutenství, nevolnost, opakované zvracení, bolesti břicha, možné jsou závratě a žaludeční nevolnost. Preikterické období je často krátké - 2-3 dny. S výskytem žloutenky zůstává stav pacientů závažný. Pacienti si stěžují na celkovou slabost, bolesti hlavy, závratě, úplnou ztrátu chuti k jídlu. Žloutenka se rychle zhoršuje, do 24 hodin, obvykle je jasná, ale nesvědí. Na kůži jsou možné hemoragické vyrážky, které se obvykle objevují na krku nebo ramenou po aplikaci škrtidla v důsledku intravenózních manipulací. Srdeční ozvy jsou tlumené, puls je zrychlený, krevní tlak má tendenci klesat. Játra jsou prudce zvětšená, jejich palpace je bolestivá, slezina je zvětšená.

Celkový obsah bilirubinu v krevním séru je vyšší než 170 μmol/l. Hladina konjugovaného bilirubinu je převážně zvýšená, ale 1/3 celkového bilirubinu tvoří volná frakce. Protrombinový index klesá na 40 %, titr sublimátu na 1,4 BD, aktivita orgánově specifických jaterních enzymů je prudce zvýšena, zejména v preikterickém období a v prvních dnech žloutenky. Onemocnění probíhá hladce. Vleklý průběh se téměř nevyskytuje.

Anikterická forma hepatitidy A

Charakteristickým rysem této formy onemocnění je úplná absence hysterie kůže a bělma po celou dobu onemocnění. Při cíleném vyšetření skupin v epidemických ohniskách hepatitidy A jsou anikterické formy diagnostikovány 3–5krát častěji než ikterické.

Klinické projevy anikterické formy se prakticky neliší od projevů mírných typických forem.

Anikterické formy hepatitidy A se vyznačují kombinací dyspeptických a astenovegetativních symptomů se zvětšením jater a také změnou barvy moči v důsledku zvýšení koncentrace urobilinu a žlučových pigmentů. V krevním séru je vždy detekována zvýšená aktivita jaterních buněčných enzymů (ALT, AST, F-1-FA atd.), hodnoty thymolového testu jsou významně zvýšené, obsah konjugovaného bilirubinu se často zvyšuje, ale hladina celkového bilirubinu nepřesahuje 35 μmol/l. Protrombinový index a titr sublimátu jsou vždy v normálním rozmezí. Klinické příznaky hepatitidy A, s výjimkou zvětšení jater a porušení biochemických parametrů, u anikterických forem trvají krátkou dobu. Celkový stav pacienta není prakticky narušen, a proto při nedostatečně pečlivém sledování může pacient snášet onemocnění ve stoje a zůstat v kolektivu.

[ 28 ]

Vymazaná forma

Latentní forma zahrnuje případy virové hepatitidy se slabě vyjádřenými hlavními příznaky onemocnění. Charakteristickým rysem latentní formy je sotva znatelné zežloutnutí kůže, viditelných sliznic a bělima, které mizí po 2-3 dnech. U latentní formy jsou příznaky hepatitidy A v počátečním (prodromálním) období vyjádřeny nepatrně nebo chybí. Možné je krátkodobé (1-2 dny) zvýšení tělesné teploty, letargie, slabost, zhoršení chuti k jídlu: zvětšení jater je nevýznamné. Tmavá moč a zbarvená stolice se pozorují s velkou stálostí, ale po krátkou dobu. V krvi je detekována mírně zvýšená aktivita jaterních enzymů. Obsah celkového bilirubinu je mírně zvýšen v důsledku konjugované (přímé) frakce. Ukazatele thymolového testu jsou 1,5-2krát zvýšené. Obecně lze klinické a biochemické projevy latentní formy charakterizovat jako lehkou, rudimentární variantu mírné typické formy, která má abortivní průběh. Její význam, stejně jako u anikterické formy, spočívá v obtížnosti rozpoznání s následnými epidemiologickými důsledky.

Subklinická (inaparentní) forma

U této formy, na rozdíl od anikterické a erated, nejsou žádné klinické projevy. Diagnóza se stanoví pouze laboratorním vyšetřením osob v kontaktu s pacienty s virovou hepatitidou. Z biochemických testů jsou pro diagnostiku těchto forem nejdůležitější indexy enzymatické aktivity, a především zvýšení aktivity ALT a F-1-FA v krevním séru; méně často se zvyšuje aktivita AST a je detekován pozitivní thymolový test. U všech pacientů se subklinickou formou hepatitidy A se v krvi nacházejí specifické protilátky - anti-HAV třídy IgM, což má pro diagnózu rozhodující význam. Všeobecně se předpokládá, že v ohnisku hepatitidy A se většina pacientů nakazí a trpí převážně inaparentní formou onemocnění. V ohništích hepatitidy A je na jedno onemocnění diagnostikované klinicky a s pomocí biochemických testů detekováno průměrně 5-10 pacientů s přítomností viru hepatitidy A ve stolici. Ukázalo se, že pokud se kontakty v ohniscích hepatitidy A vyšetří pouze pomocí biochemických testů, je onemocnění zjištěno v průměru u 15 %, zatímco při použití virologických metod je zjištěno u 56 a dokonce u 83 % kontaktů.

Vysoký výskyt subklinických forem hepatitidy A dokládá skutečnost, že mezi pacienty s anti-HAV třídy IgM trpí pouze 10-15 % ikterickou formou onemocnění. Význam inaparentních subklinických forem hepatitidy A spočívá v tom, že zůstávají nerozpoznány a stejně jako anikterické formy slouží jako neviditelný článek, který neustále podporuje řetězec epidemického procesu.

Virová hepatitida A s cholestatickým syndromem

U této varianty virové hepatitidy se v klinickém obraze do popředí dostávají příznaky mechanické žloutenky. Existuje důvod se domnívat, že tato forma onemocnění nemá klinickou nezávislost. Cholestázový syndrom se může vyskytnout jak u mírných, tak u těžších forem onemocnění. Jeho vývoj je založen na retenci žluči na úrovni intrahepatálních žlučovodů. Předpokládá se, že k retenci žluči dochází v důsledku poškození cholangioly přímo samotným virem. Mnoho autorů poukazuje na zapojení intrahepatálních žlučovodů do patologického procesu u virové hepatitidy. V tomto případě se pozoruje otok, granularita cytoplazmy epitelu, poškození plazmatických membrán žlučových kapilár, karyolýza jader buněk duktálního epitelu. Zánětlivé změny v intrahepatálních žlučovodech, jejich zvýšená propustnost, diapedéza žluči, zvýšení její viskozity vedou k tvorbě krevních sraženin, velkých krystalů bilirubinu; vznikají potíže s pohybem žluči žlučovými kapilárami a cholangioly. Do jisté míry je intrakanalikulární retence žluči spojena s pericholangiolytickou a periportální infiltrací, která se vyskytuje v důsledku hyperergních poruch. Nelze také vyloučit účast samotných hepatocytů na tomto procesu, a to zvýšení propustnosti buněčných membrán s rozvojem přímých komunikací mezi žlučovými kapilárami a Disseho prostorem, což pravděpodobně s sebou nese výskyt nadměrného množství bílkovin ve žluči, její zahušťování a tvorbu trombů.

Pokud jde o cholestatickou formu virové hepatitidy, názor starších autorů není bezdůvodný. Podle nich je hlavní příčinou cholestázy mechanická obstrukce, která se vyskytuje na úrovni žlučovodů, žlučníku a dokonce i svalového konstriktoru žlučovodu.

V literatuře jsou tyto formy onemocnění popsány pod různými názvy: „akutní ikterická forma s cholestatickým syndromem“, „cholestatická neboli cholangiolytická hepatitida“, „hepatitida s intrahepatální cholecystitidou“, „cholangiolytická hepatitida“, „virová hepatitida s prodlouženou retencí žluči“ atd.

Literární údaje o četnosti cholestatické formy virové hepatitidy jsou značně protichůdné: od 2,5 do 10 %.

Hlavním klinickým příznakem hepatitidy A s cholestatickým syndromem je více či méně výrazná městnavá žloutenka po dlouhou dobu (až 30-40 dní nebo déle) a svědění kůže. Žloutenka má často nazelenalý nebo šafránový odstín, ale někdy může být žloutenka kůže slabě vyjádřena a klinický obraz je dominován svěděním kůže. U cholestatické formy se příznaky intoxikace nevyskytují nebo jsou slabě vyjádřeny. Velikost jater se mírně zvětšuje. Moč je obvykle tmavá a víčko je zbarvené. Obsah bilirubinu v krevním séru je obvykle vysoký, výhradně v důsledku konjugované frakce. Aktivita jaterních buněčných enzymů se od prvních dnů mírně zvyšuje a poté, i přes vysoký obsah bilirubinu v krevním séru, klesá téměř na normální hodnoty. Charakteristickým znakem cholestatické formy je vysoký obsah beta-lipoproteinů, celkového cholesterolu a také významné zvýšení aktivity alkalické fosfatázy a leucinaminopeptidázy v krevním séru. Ukazatele ostatních funkčních testů (sublimační test, hladina koagulačních faktorů, thymolový test atd.) se mění nevýznamně nebo zůstávají v normálních hodnotách.

Průběh hepatitidy A s cholestatickým syndromem je sice dlouhý, ale vždy příznivý a dochází k úplnému obnovení funkčního stavu jater. Chronická hepatitida se nevyvíjí.

Výsledky hepatitidy A

Důsledky hepatitidy A jsou zotavení s úplnou obnovou struktury a funkce jater, zotavení s anatomickou vadou (reziduální fibróza) nebo vznik různých komplikací ze žlučových cest a gastroduodenální zóny.

Rekonvalescence s úplnou obnovou struktury a funkce jater

Podle jedné z klinik bylo z 1158 dětí s hepatitidou A v době propuštění z nemocnice (25.–30. den onemocnění) zaznamenáno klinické zotavení a normalizace biochemických testů u 50 % případů, po 2 měsících u 67,6 %, po 3 měsících u 76 % a po 6 měsících u 88,4 %; u zbývajících 11,6 % dětí byly 6 měsíců po nástupu onemocnění zjištěny různé následky hepatitidy A, včetně 4,4 % zvětšení a ztvrdnutí jater s plným zachováním jejich funkcí, 7,2 % bolesti břicha v důsledku biliární dyskineze (3 %), cholecystitidy nebo cholangitidy (0,5 %), gastroduodenitidy (2,5 %), pankreatopatie (0,2 %). V žádném případě nebyla pozorována tvorba chronické hepatitidy.

Zotavení s anatomickou vadou, posthepatitická hepatomegalie (reziduální fibróza).

Dlouhodobé nebo celoživotní přetrvávající zvětšení jater po hepatitidě A při naprosté absenci klinických příznaků a laboratorních změn je možné. Morfologickým základem hepatomegalie je reziduální jaterní fibróza. V tomto případě zcela chybí dystrofické změny hepatocytů, ale je možná proliferace Kupfferových buněk a zhrubnutí stromatu. Je však třeba poznamenat, že ne každé zvětšení jater po akutní hepatitidě lze považovat za reziduální fibrózu. Zvětšení velikosti a zhutnění jater 1 měsíc po propuštění z nemocnice je zaznamenáno u 32,4 % dětí, 3 měsíce u 24 a 6 měsíců u 11,6 % pacientů. U všech těchto pacientů játra vyčnívala zpod okraje žeberního oblouku o 1,5-2,5 cm a byla bezbolestná a biochemické testy ukázaly úplné obnovení jejich funkční aktivity. Podle formálních znaků by takové zvětšení jater mohlo být interpretováno jako reziduální jaterní fibróza v důsledku hepatitidy A. Avšak po pečlivém studiu anamnézy a v důsledku cíleného vyšetření (ultrazvuk, imunologické testy atd.) bylo u většiny těchto pacientů zvětšení jater posouzeno jako konstituční rys nebo jako důsledek jiných dříve prodělaných onemocnění. Pouze u 4,5 % pacientů byla zdokumentována reziduální fibróza v důsledku hepatitidy A.

Onemocnění žlučovodů

Je správnější interpretovat lézi žlučových cest nikoli jako následek, ale jako komplikaci hepatitidy A, která vzniká v důsledku kombinované léze žlučových cest virem a sekundární mikrobiální flórou. Svou povahou se jedná o diekinetický nebo zánětlivý proces. Často se kombinuje s lézí jiných částí gastrointestinálního traktu, gastroduodenitidou, pankreatitidou, enterokolitidou.

Klinicky se poškození žlučovodů projevuje obtížemi různého charakteru (bolest v pravém podžebří nebo epigastriu, často periodická nebo paroxysmální, spojená s příjmem potravy, někdy pocit těžkosti nebo tlaku v pravém podžebří, nevolnost, zvracení). Bolest břicha se zpravidla objevuje 2–3 měsíce po hepatitidě A.

Z 1158 sledovaných pacientů s hepatitidou A byla bolest břicha zaznamenána u 84 případů 6 měsíců po nástupu onemocnění, což představuje 7,2 %. Všichni tito pacienti si spolu se středně těžkou hepatomegalií stěžovali na bolesti břicha, nevolnost, někdy zvracení, říhání nalačno nebo spojené s příjmem jídla. Palpace odhalila bolest v epigastrické oblasti. Někteří pacienti měli pozitivní „močové“ příznaky a hepatomegalii bez výrazných subjektivních potíží. Komplexní klinické a laboratorní vyšetření nám umožnilo vyloučit rozvoj chronické hepatitidy u všech těchto pacientů. Pro objasnění diagnózy byli pacienti hloubkově vyšetřeni v gastroenterologickém centru s využitím moderních výzkumných metod (fibrogastraduodenoskopie, kolonoskopie, irrigoskonie, frakční vyšetření žaludeční šťávy, duodenální intubace atd.).

Analýza anamnestických dat ukázala, že polovina pacientů si před onemocněním hepatitidou A stěžovala na bolesti břicha a dyspeptické poruchy. Někteří pacienti byli léčeni v somatických nemocnicích pro chronickou gastroduodenitidu, biliární dyskinezi, chronickou kolitidu atd. Délka trvání těchto onemocnění před hepatitidou A byla 1–7 let. V raných fázích rekonvalescence (2–4 týdny po propuštění z hepatitické nemocnice) se u všech těchto pacientů znovu objevily bolesti břicha a dyspeptické příznaky hepatitidy A. Během vyšetření byla u většiny diagnostikována exacerbace chronické gastroduodenitidy. FGDS odhalila změny sliznice žaludku a dvanáctníku v 82 % případů. V některých případech byly při absenci endoskopických známek poškození zjištěny funkční poruchy kyselinotvorné a sekreční funkce žaludku. Často byla zjištěna kombinovaná patologie gastroduodenálního systému, střev a žlučových cest.

Retrospektivní analýza anamnestických údajů ukázala, že většina těchto pacientů (62 %) měla zatíženou dědičnost pro gastroenterologickou patologii, projevující se potravinovými nebo polyvalentními alergiemi, bronchiálním astmatem, neurodermatitidou atd.

38 % pacientů si před onemocněním hepatitidou A nestěžovalo na bolesti břicha ani na dyspeptické potíže. Bolest se u nich objevila 2–3 měsíce po nástupu hepatitidy a byla různého charakteru, častěji brzy po jídle, méně často později nebo byla trvalá. Bolest se zpravidla objevovala v souvislosti s fyzickou námahou a byla paroxysmální nebo bolestivá. Dyspeptické příznaky obvykle zahrnovaly nevolnost, méně často zvracení, nestabilní stolici, říhání, pálení žáhy a zácpu.

Klinické vyšetření odhalilo bolest při palpaci v epigastrické a pyloroduodenální oblasti, v pravém hypochondriu a v místě žlučníku. U všech těchto pacientů bylo zjištěno zvětšení jater (dolní okraj vyčníval zpod žeberního oblouku o 2-3 cm) a pozitivní „močové“ příznaky hepatitidy A. Endoskopie odhalila známky poškození sliznice žaludku a dvanáctníku u 76,7 % pacientů. U 63 % byla patologie kombinovaná (gastroduodenitida) a u 16,9 % izolovaná (gastritida nebo duodenitida). Pouze u 17,8 % pacientů nebyly vizuálně zjištěny změny sliznice žaludku a dvanáctníku. Frakční vyšetření žaludeční šťávy však u některých z nich odhalilo poruchy kyselinotvorné a sekreční funkce žaludku.

V drtivé většině případů (85,7 %) byly spolu s poškozením gastroduodenální zóny zjištěny i dyskinetické poruchy žlučníku. U některých pacientů byly kombinovány s anomálií ve vývoji žlučníku nebo s jevy pomalé cholecystitidy.

Takzvané reziduální účinky nebo vzdálené následky zjištěné u rekonvalescentů hepatitidy A ve formě dlouhodobých symptomů celkové astenie, neurčitých bolestí břicha, zvětšených jater, dyspeptických potíží a dalších projevů, které se v praxi obvykle interpretují jako „syndrom posthepatitidy“, jsou při důkladném cíleném vyšetření ve většině případů dešifrovány jako chronická gastroduodenální nebo hepatobiliární patologie, která byla zjištěna nebo se vyvinula v souvislosti s hepatitidou A. Proto je v případě stížností na bolesti břicha, pálení žáhy, nevolnost nebo zvracení během rekonvalescence hepatitidy A nutné provést hloubkové vyšetření pacienta, aby se identifikovala patologie z gastroduodenálního a žlučového systému. Tito rekonvalescenti by měli být sledováni gastroenterologem a měli by jim být podrobeni vhodné terapii.

Posthepatitická hyperbilirubinémie

Posthepatitická hyperbilirubinemie může být podmíněně spojena s virovou hepatitidou. Podle moderních konceptů je tento syndrom způsoben dědičnou vadou metabolismu bilirubinu, která vede k porušení transformace nekonjugovaného bilirubinu nebo k porušení vylučování konjugovaného bilirubinu a v důsledku toho k akumulaci nepřímé frakce bilirubinu (Gilbertův syndrom) nebo přímé frakce (Rotorův, Dubin-Johnsonův syndrom atd.) v krvi. Jedná se o dědičné onemocnění a virová hepatitida je v takových případech provokujícím faktorem, který tuto patologii odhaluje, stejně jako například fyzický nebo emocionální stres, akutní respirační virové infekce atd.

V důsledku hepatitidy A se u 1–5 % pacientů vyvíjí Gilbertův syndrom, obvykle během prvního roku po akutním období onemocnění. Nejčastěji se vyskytuje u chlapců v období puberty. Hlavním klinickým příznakem hepatitidy A je mírná žloutenka v důsledku mírného zvýšení nekonjugovaného bilirubinu v krvi (obvykle ne více než 80 μmol/l) při naprosté absenci příznaků charakteristických pro hemolytickou žloutenku a virovou hepatitidu. Totéž lze říci o Rotorově a Dubin-Johnsonově syndromu, s jediným rozdílem, že v těchto případech krev obsahuje zvýšený obsah výhradně konjugovaného bilirubinu.

Chronická hepatitida se nevyvíjí v důsledku hepatitidy A.

Benigní povahu procesu a absenci chronicity u hepatitidy A potvrzují i výsledky klinických a morfologických studií jiných autorů.