Hepatitida A - příčiny a patogeneze

Původcem virové hepatitidy A je virus HAV (virus hepatitidy A), patřící do rodu Hepatovirus z čeledi Picornaviridae. Morfologicky vypadá HAV jako malá, neobalená sférická částice o velikosti 27-30 nm. Genom je reprezentován jednovláknovou molekulou RNA sestávající z přibližně 7500 nukleotidů. RNA viru je obklopena vnější proteinovou kapslí (kapsidou). Je znám pouze jeden antigen HAV - HAAg, proti kterému makroorganismus produkuje protilátky. Při studiu četných kmenů HAV izolovaných od pacientů v různých regionech světa a od experimentálně infikovaných opic byla zjištěna přítomnost 7 genotypů a několika podtypů HAV. Kmeny izolované v Rusku patří k variantě IA viru. Všechny známé izoláty HAV patří k jednomu sérotypu, což zajišťuje rozvoj zkřížené ochranné imunity. HAV je hepatotropní a má slabý cytopatogenní účinek na jaterní buňky. HAV je jedním z nejodolnějších lidských virů vůči faktorům prostředí. Při pokojové teplotě může přežít několik týdnů, při +4 °C měsíce a při -20 °C zůstává životaschopný několik let. Snese zahřátí na 60 °C po dobu 4–12 hodin; je odolný vůči kyselinám a tukovým rozpouštědlům a lze jej dlouhodobě uchovávat ve vodě, potravinách, odpadních vodách a na různých předmětech z okolního prostředí. Vařením se ničí do 5 minut a ošetřením chloraminem do 15 minut. Virus je citlivý na formalin a ultrafialové záření. Inaktivuje se také autoklávováním, manganistanem draselným, sloučeninami jódu, 70% ethanolem a dezinfekčními prostředky na bázi kvartérních amoniových sloučenin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogeneze hepatitidy A

VHA vstupuje do těla ústy a poté do žaludku. Virus je kyselinovzdorný, snadno překonává žaludeční bariéru, vstupuje do tenkého střeva, vstřebává se do krve a systémem portální žíly se dostává do jater. V jejich buňkách dochází k jeho replikaci. Na membráně hepatocytů se nacházejí receptory odpovídající viru, na které se VHA váže a proniká do jaterní buňky; k jeho replikaci dochází v cytoplazmě hepatocytu. Některé z nově vytvořených virových částic se dostávají do stolice se žlučí a jsou vylučovány z těla, jiné infikují sousední hepatocyty.

Bylo zjištěno, že dlouhodobá replikace HAV v buněčné kultuře není doprovázena cytolýzou hepatocytů. Proto se v současnosti předpokládá, že poškození jater u virové hepatitidy A není způsobeno ani tak samotným HAV, jako spíše lidskými buněčnými imunitními reakcemi. Cytotoxické T buňky rozpoznávají a lyzují hepatocyty infikované virem. Kromě toho tyto T lymfocyty produkují gama interferon, který spouštějí řadu imunitních reakcí. K osvobození od viru dochází převážně v důsledku imunologicky zprostředkované destrukce jaterních buněk. V důsledku rozpadu nekrotických hepatocytů se virus a jeho „fragmenty“ dostávají do krve, tj. dochází k sekundární fázi virémie.

HAV má vysokou imunogenní aktivitu. Současně s buněčnou složkou se aktivuje i humorální složka imunitního systému s akumulací protilátek neutralizujících virus. Díky rychlé a intenzivní imunitní odpovědi je replikace viru blokována a jeho další pronikání do neinfikovaných hepatocytů je omezeno. V důsledku kombinovaného působení všech článků imunitního systému se tělo zpravidla zbaví HAV během několika týdnů, proto u virové hepatitidy A nedochází ani k dlouhodobému nosičství viru, ani k chronickým formám. Adekvátnost ochranné imunitní odpovědi u virové hepatitidy A vysvětluje její relativně mírný průběh, výjimečnou vzácnost fulminantních forem s fatálním koncem a úplné uzdravení v drtivé většině případů. U virové hepatitidy A se obvykle nevyskytuje masivní nekróza hepatocytů. Většina hepatocytů zůstává neporušená. Stejně jako u jiných akutních virových hepatitid dochází i u virové hepatitidy A k akutnímu difúznímu zánětu jater, který lze detekovat ještě před objevením žloutenky. U virové hepatitidy A jsou játra jediným cílovým orgánem, ve kterém dochází k replikaci viru, takže extrahepatální projevy virové hepatitidy A nejsou typické.

Molekuly HLA se podílejí na lýze hepatocytů postižených HAV. V důsledku toho se v průběhu onemocnění „spouštějí“ autoimunitní mechanismy s tvorbou protilátek proti vlastním hepatocytům. U jedinců s genetickou predispozicí k autoimunitním reakcím může HAV iniciovat rozvoj autoimunitní hepatitidy 1. typu. Současné údaje o patogenezi virové hepatitidy A umožňují interpretovat toto onemocnění jako akutní, benigní a samovolně odeznívající, ačkoli v roce 1996 japonští autoři publikovali první zprávu o chronické virové hepatitidě A a perzistující virové replikaci u lidí.