Hepatitida A: diagnostika

Diagnóza hepatitidy A je založena na klinických, epidemiologických a laboratorních údajích. Informativnost těchto komponent není stejná. Klinické příznaky lze přičíst kategorii podporující, epidemiologicky vedoucí, zatímco výsledky laboratorního výzkumu jsou rozhodující ve všech fázích onemocnění.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Laboratorní diagnostika hepatitidy A

Metody laboratorní diagnostiky hepatitidy A jsou rozděleny na specifické a nespecifické. Specifické metody jsou založeny na identifikaci patogenu, jeho antigenů nebo protilátek.

Pro detekci viru hepatitidy A metoda běžně používaná imunitní elektronová mikroskopie (IEM) a různé modifikace, stejně jako způsob imunofluorescence (IF), radioimunotest (RIA) iimmunofermentny testu (ELISA), a další. Antigen viru hepatitidy A se nachází ve stolici pacientů 7-10 před vznikem klinických příznaků a v prvních dnech onemocnění, které lze použít k včasné diagnostice. Avšak v souvislosti s namáhavostí metod detekce viru a jeho antigenu v praxi nedošlo k distribuci.

V současné době je specifická diagnostika hepatitidy A založena pouze na detekci protilátek IgM (anti-HAV IgM) a IgG (anti-HAV IgG) pomocí radioimunologického testu nebo testu ELISA. Obě metody jsou vysoce citlivé a specifické.

Na začátku onemocnění se objeví ve třídě protilátek v krvi IgM (anti-HAV IgM), jejich syntéza začíná Eshe před nástupem klinických symptomů a zvýšení akutní fázi onemocnění, a potom se titr protilátky se postupně snižuje, a anti-HAV IgM mizí z oběhu přes 6- 8 měsíců od počátku onemocnění, anti-HAV IgM třídy se nacházejí ve všech pacientů s hepatitidou a, též závažnosti onemocnění, včetně vymazány, anicteric a inaparentních forem. Syntéza IgG protilátek třídy (anti-HAV IgG) začíná v pozdějších stádiích onemocnění, obvykle po 2-3 týdnech od začátku onemocnění, jejich titrem zvyšuje pomalu, dosažení maxima po dobu 5-6 minut měsíčního období rekonvalescence. To je důvod, proč diagnóza hepatitidy A ve všech stadiích onemocnění se používá pouze pro stanovení třídy anti-HAV IgM, diagnostickou hodnotu třídy IgG protilátky lze provést pouze v případě zvýšení titru dynamiky onemocnění.

Protilátky proti třídě IgG IgG se nacházejí v krvi poté, co se zjevná nebo latentní hepatitida A přenáší na dobu neurčitou, což umožňuje vyhodnotit stav imunostruktury populace a její ochranu před hepatitidou A.

Nešpecifické metody mají velký význam pro hodnocení procesní aktivity, závažnosti, průtokových charakteristik a prognózy. Mezi četnými laboratorními testy navrženými pro tyto účely je rozhodující stanovení aktivity enzymů jaterních buněk, parametrů pigmentového metabolismu a funkce syntézy bílkovin v játrech.

U všech nešpecifických diagnóz virové hepatitidy zaujímají ukazatele aktivity jaterních buněčných enzymů ústřední místo. Výsledky stanovení aktivity enzymů lze považovat za druh "enzymologické punkce" jater. Mezi četnými enzymových testů používaných v hepatologii, nejrozšířenější stanovení aktivity ALT, ACT, F-1, FA, sorbitol dehydrogenasy, glutamát dehydrogenázy, urokaninazy a další.

Zvýšení aktivity transferáz v akutním období typické hepatitidy A je pozorováno ve 100% případů, v případě nekontrolovaných forem - u 94, u vymazaných forem - u 80%. Aktivita ALT se zvyšuje více než ACT, proto je koeficient AST / ALT v akutním období hepatitidy A menší než jeden. Aktivita transferáz klesá s obnovením, přičemž koeficient AST / ALT se blíží jednotě. Při exacerbaci se aktivita transferázů opět zvyšuje několik dní před klinickými projevy exacerbace. V prodloužených formách zůstává aktivita transferáz zvýšená po celou dobu onemocnění.

Při vysoké citlivosti transamináza test by měl být známý pro svou nespecifičnosti virové hepatitidy. Vysoká aktivita transamináz pozorována u infarktu myokardu, jaterní karcinom, onemocnění slinivky břišní. Mírné zvýšení aktivity může být SARS pneumonie, gastroenteritidy, infekční mononukleóza, gepatoholetsistite a kol., Se však pouze na virovou hepatitidu (a infarktu myokardu), je vysoká (desetkrát vyšší, než je normální hodnoty) a stabilní gipertransferazemiya.

Mezi takzvanými jaterními specifickými enzymy je nejdůležitější F-1-FA. Zvýšení aktivity tohoto enzymu se pozoruje pouze u virové hepatitidy a nevyskytuje se u jiných infekčních onemocnění; totéž lze říci o jiných jaterních enzymů specifických pro -. GlDG, urokaninazy atd Stupeň zvýšenou aktivitou těchto enzymů a koreluje se závažností onemocnění - těžší formy onemocnění, tím větší je jejich činnost.

Je třeba poznamenat, že normalizace aktivity jaterních enzymů u některých pacientů nastává rychleji než normalizace aktivity ALT, což snižuje prognostickou hodnotu stanovení aktivity hepaticky specifických enzymů. Aby bylo možné zcela vyřešit všechny klinické problémy, je racionální použití komplexu enzymových testů v praxi. Stanovení aktivity ALT a F-1-FA může být považováno za optimální.

Ukazatele metabolismu pigmentu svým informačním obsahem nižších enzymových testů, jako zvýšení hladiny konjugovaného bilirubinu v krevním séru ve virové hepatitidy pozorované v relativně pozdních stadiích onemocnění - obvykle v 3-5-tého dne nemoci, a na anicteric forem zvýšení bilirubinu obecně séru nestane se.

Jako raný laboratorní test naznačující porušení metabolismu pigmentů můžete v moči použít definici urobilinu a žlučových pigmentů.

V počátečních stádiích onemocnění se pigmenty žluči v moči nacházejí v 80-85% případů. Intenzita bilirubinurie se zvyšuje se zvyšující se závažností onemocnění a obecně křivka bilirubinurie opakuje hladinu konjugovaného bilirubinu v krvi.

Urobilinogenovyh a urobilinovyh těla u zdravých lidí mohou detekovat velmi málo použitím kvantitativních metod. Pokud je játra poškozena, těla se neužívají jaterními buňkami a přecházejí do krve a pak do moči. Urobilinuriya se objevuje v počátečních stádiích onemocnění, dosáhne maxima při první žloutence a pak klesá. Ve výšce výrazné žloutenky se obvykle nezjišťují těla urobilinu v moči. To je způsobeno skutečností, že v tomto období většina konjugovaného bilirubinu vstupuje do krevního řečiště, ale nevstoupí do střeva, takže počet orgánů urobilinu ve střevě prudce klesá.

Poklesy žloutenku při obnovení vylučování bilirubinu hepatocytů a biliárních průchodnosti pohybuje urobilinovyh se zvýšil počet subjektů ve střevě, a jsou opět v rostoucích množstvích do jater. Současně zůstává funkce této buňky stále zhoršena, a tudíž tělesa urobilinu jsou regurgitovány do krve a vylučovány močí. Množství urobilinu v moči se opět výrazně zvyšuje. Průběžná urobilinurie naznačuje patologický proces, který přetrvává v játrech.

Z indikátorů funkce jaterní syntézy bílkovin pro diagnózu hepatitidy A je nejdůležitější sedimentární tymolový test. U hepatitidy A se její výskyt zvyšuje 3-5krát a zpravidla od prvních dnů onemocnění. Jak klesají klinické projevy onemocnění, poměry tymolového testu pomalu klesají. Dokončení jejich normalizace u většiny pacientů není pozorováno ani v době klinického ozdravení. U dlouhodobých onemocnění zůstávají indikace tymolového testu nadměrně zvýšené. Při zhoršení se parametry tohoto vzorku opět zvedají.

Jiné vzorky sedimentu (sulman, Veltman atd.) S hepatitidou A nemají diagnostický význam.

Klinická diagnostická kritéria pro hepatitidu A

Diagnóza hepatitidy A je obvykle založen na akutním vzplanutí choroby s krátkým nárůstu teploty a výskytu určitého stupně příznaků intoxikace (apatie, ztráta chuti k jídlu, nevolnost, zvracení, atd). Již v této době, mnoho pacientů pocit tíhy v pravém horním kvadrantu, je zde zvýšená citlivost nebo dokonce bolest během effleurage na pravém okraji žeber nebo palpaci játrech. Jazyk je zpravidla stanoven.

Diagnóza je značně zjednodušená, pokud se pacienti stěžují na bolesti břicha samotných, a zvláště pokud palpace odhalí zvětšení jater a bolestivost. Tento příznak může být považován za hlavní objektivní důkaz hepatitidy A v pre-zheltushnom období. Na konci počátečního období onemocnění, častěji 1-2 dny před vznikem žloutenka, se objeví další vysoce informující příznak - ztmavnutí barvy moči a pak odbarvení výkalů.

[10], [11],

Epidemiologické kritéria pro hepatitidu A

Podrobná epizootologická anamnéza umožňuje většině pacientů zjistit přítomnost kontaktu s nemocnou hepatitidou v rodině, tým 2 až 4 týdny před vznikem prvních příznaků onemocnění. Přibližně třetina pacientů nemá zjevný kontakt, avšak v těchto případech nelze vyloučit kontakt s lidmi, kteří nesou vymazané nebo antiparazitní formy onemocnění, které se mohou vyskytnout pod záminkou jiných onemocnění.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18],

Kritéria laboratorní závažnosti

Bylo navrženo velké množství laboratorních testů charakterizujících funkční stav jater, které se doporučují pro hodnocení závažnosti onemocnění. Pro praktickou práci je však nutné definovat minimální soubor laboratorních indikátorů, které by nejprve plně odrážely stupeň funkční nedostatečnosti jater a za druhé se liší specificitou

Tato minimální komplex přikládáme velký význam pro stanovení celkového bilirubinu v krevním séru a jeho frakce, vyhodnocení protein syntetizovat funkce jater primárně koagulačních faktorů v krvi a sublimovat titr, studium enzymové aktivity s různými subcelulární lokalizace.

Bilirubin a jeho frakce

Parametry bilirubinu v séru jsou vyšší, čím těžší je forma onemocnění. V mírnějších formách celkového obsahu bilirubinu v drtivé většině případů (95%), není vyšší než 85 mol / l a v průměru způsobu Jendrassik-Gleghorn 57,7 + 25,9 mmol / l, s mírnými formami 80% z poměru celkového bilirubinu je v rozmezí od 85 do 170 mikromolů / litr v průměru - 111,3 ± 47,4 pmol / l, v těžkých formách téměř všech pacientů se celkové hladiny bilirubinu - od 140 do 250 pmol / l. Rozdíl v těchto hodnotách je statisticky významný (T> 2 při p 0,05).

Stupeň hyperbilirubinemie tedy odpovídá závažnosti poškození jater. Nicméně, pro posouzení závažnosti onemocnění nejen z hlediska celkového bilirubinu v séru je často obtížné, protože případy těžké hepatitidy pozorovaných ve kterém je v séru hladina celkového bilirubinu v ne více než 85 mol / l, a naopak, existují případy, s nadměrně vysokou hladinou celkového bilirubinu ( až do 400 μmol / l) se středním poškozením jaterního parenchymu. U těchto pacientů převládá cholestatická složka v mechanismu poruchy pigmentového metabolismu. Je proto obzvláště důležité při posuzování závažnosti virové hepatitidy připojené nekonjugovaný (nepřímý) bilirubin, jehož obsah těžkých forem na průměrné zvýšení o 5-10 krát ve srovnání s normou, zatímco v mírným a středním forem pozorován pouze 1,5- 2 násobek jeho nárůstu. Větší pravděpodobnost, že odráží závažnost index onemocnění monoglyukuronida frakce, která se tvoří, když světlo překročení normální hodnoty, je 5 krát, a mírné - 10 krát nebo více. Nicméně, zvýšení podílu monoglyukuronida lze jen stěží považovat pouze za ukazatel vážného poškození hepatocytů, jako zvýšení jeho neustále pozorován a cholestatické žloutenky a dokonce i mechanické. To je důvod, proč při posuzování závažnosti lépe se zaměřit na obsah nekonjugovaného bilirubinu metodou Jendrassik-Gleghorn. Zvýšení nekonjugovaného frakce indikuje poruchový konjugaci pigmentu v jaterních buňkách, a proto slouží jako indikátor nekrobiotických běžných procesů v jaterním parenchymu.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Ukazatele syntetizující funkce bílkovin v játrech

Vedoucí úloha jater v syntéze proteinů je uvedena v četných studiích domácích i zahraničních autorů. Je prokázáno, že albumin, fibrinogen, protrombin, proconvertin a převážnou část a- a y-globulinu, jakož i komplexní proteinové komplexy (glykolipidy a lipoproteinů, ceruloplasmin, transferin, et al.) Jsou syntetizovány hlavně v hepatocytech ribozomy. Je třeba poznamenat, že stanovení celkové bílkoviny v séru mohou být použity pro hodnocení závažnosti onemocnění, protože digitální hodnoty s mírnou, střední a závažných virových hepatocytů nebyly významně odlišné u pacientů. Totéž lze říci, pokud jde o protein spektrum krve, který, i když je charakterizován hepatitidy dysproteinemia snížením hladiny albuminu a zvýšení globulin, ale rozsah těchto změn závisí trochu na závažnosti onemocnění.

Dodatečné laboratorní parametry charakterizující funkci proteinu syntetizujících jater, nejdůležitější pro vyhodnocení závažnosti virové hepatitidy je definována jako faktorů srážení krve séra. Obsah protrombinu v séru je nižší, čím těžší je forma hepatitidy. Totéž lze říci o fibrinogenu a zejména o prokonvertině. Tyto koagulační faktory jsou syntetizovány výlučně v játrech, a kromě toho jejich poločas - od několika hodin (proconvertin) až 3 dny (fibrinogen), která určuje rychlou a nenahraditelnou snížení fibrinogenu a proconvertin i v mírných forem virové hepatitidy. Snížení hladiny prokonvertinu je pozorováno i v případech, kdy se onemocnění objevuje s normální hladinou bilirubinu. Závislost obsahu fibrinogenu a proconvertin onemocnění: cyklická hladký v celém jejich obsahu rychle normalizovaných, dlouhotrvající pokles odpovídá delšímu průběh onemocnění, který může být použit pro predikci.

Když hepatitida A v séru zvyšuje koncentraci téměř všech aminokyselin. Vylučování většiny aminokyselin v moči se také zvyšuje. Stupeň hyperaminoacidemie a giperaminoacidurie je přímo spojen se závažností onemocnění. Na vrcholu klinické projevy u mírných forem onemocnění je celkový obsah aminokyselin v séru vyšší než kontrolní hodnoty v průměru 2 krát, a v každodenním moči - 1,4 násobku, ve středně - 3 a 1,7 krát, a v extrémních - ve 4 a 2,2 krát.

Stav funkce syntézy bílkovin v játrech může být také nepřímo posuzován změnou v koloidních reakcích - thiolových a thymolových testů. Avšak indikátor thymolového stanovení nezávisí hodně na závažnosti poškození jater a nemůže se použít při hodnocení závažnosti virové hepatitidy. Větší hodnota pro posouzení závažnosti virové hepatitidy má test sulomu, jehož velikost v těžkých formách je téměř vždy snížena, zatímco v mírných formách zůstává v normálním rozmezí.

Aktivita enzymů s odlišnou subcelulární lokalizací. Experiment ukazuje, že v případě poškození chlorid hepatocyty uhlíku v krvi na první cytoplazmatické enzymy, které nejsou v souvislosti s buněčných organel, - aldolázy transamináz, laktát a další látky; s hlubším poškozením dochází k uvolnění enzymů, které mají mitochondriální, lysosomální a další vnitřní buněčnou lokalizaci. Tato data teoreticky dokazují stanovení aktivity enzymů s různými subcelulárními lokalizací pro hodnocení závažnosti poškození jater.

Cytoplazmatické enzymy

Se zvyšující se závažnost zvyšuje hepatitidy cytoplazmatických enzymové aktivity: v mírných forem ukazatelů pro konkrétní choroby jater P-FA-1 v krvi vyšší než hodnoty u zdravých 11-krát, v mírné - 18, s těžkými - 24 krát. Aktivita LDH v játrech překračuje normu o 3, 6 a 8krát. Nicméně indexy jiných cytoplazmatických enzymů - ALT, ACT, F-1-6-FA - jsou méně závislé na závažnosti. Takže. S mírnou formou se aktivita ALT zvýšila 6krát, s průměrem - 6,4 a těžkým - 8krát. Má malou korelaci se závažností onemocnění a aktivitou F-1 -6-FA laktát dehydrogenázy atd.

Proto se mezi mnoha cytoplazmatické enzymy vyhodnocení závažnosti virové hepatitidy lze doporučit pro určení aktivity v séru jaterního orgánu pro F-1 a FA-laktátu páté frakce, zatímco nespecifická jater ALT, ACT, F-FA-1-6 a další cytoplasmatických Enzymy nelze pro tyto účely doporučit.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Mitochondriální enzymy

Podle údajů většiny autorů se aktivita mitochondriálních enzymů v krevním séru zvyšuje hlavně se závažným poškozením jater.

Aktivita mitochondriálních enzymů je zvýšena u všech pacientů s virovou hepatitidou a čím je vyšší, tím je onemocnění těžší. V akutním období onemocnění nalezla polovina pacientů se středním a všemi pacienty s těžkými formami v séru MDG-4, který nebyl pozorován v mírných formách. Aktivita glutamátdehydrogenázy v lehkých formách překračuje kontrolní hodnoty pětkrát, u středně těžkých - u 9 a u těžkých - 18krát. Podobná závislost je pozorována také u jiných enzymů s mitochondriální lokalizací. Tyto údaje umožňují doporučit stanovení aktivity mitochondriálních enzymů pro posouzení závažnosti virové hepatitidy.

Lysosomální enzymy

U virové hepatitidy se lysosomy hepatocytů přirozeně podílejí na patologickém procesu a doba jejich postižení odpovídá výrazným morfologickým změnám jaterního parenchymu.

V akutním období virové hepatitidy se aktivita RNAse, leucin aminopeptidázy, katepsinů D a C zvyšuje u všech pacientů a to je vyšší, čím těžší je poškození jater. Inverzní vztah se pozoruje u katepsinů B a zejména A, jejichž aktivita se zvyšující se závažností onemocnění vykazuje zřetelnou tendenci k poklesu.

Inhibitory proteolýzy

V současné době známé a dobře prostudována inhibitory proteolýza 6: alfa 1-antitrypsinu (a1-AT), a2-makroglobulinu (a-MG), antitrombin III, C _II -inaktivator a-antichymotrypsin, a inter-a-antitrypsinu. Všechny inhibitory proteináz jsou syntetizovány téměř výlučně játry. To předurčuje jejich význam pro posouzení závažnosti virové hepatitidy. Mezi inhibitory proteolýzu většiny klinický význam a2-MG a a1-AT. Je známo, že podíl a1-AT představuje asi 90% celkové aktivity všech inhibitorů. To inhibuje aktivitu trypsinu, plasminu, himotrilsina, elastázy a další. Navzdory tomu, že podíl A2 MG připadá asi 10% všech antiproteoliticheskoy činnosti krevního séra, přitahuje pozornost klinickým lékařům, a to především proto, že nejen inhibuje trypsin, chymotrypsin, plasmin, trombin, elastáza, ale aktivita katepsiny větší jaterní tkáně, který se váže autolýzy syndrom virové hepatitidy. Předpokládá se rovněž, že a2-MG hraje roli regulátoru koagulačních a kinin systémy, které jsou důležité pro patogenezi virových hepatitid.

Obsah krve alatu v lehkých, středních a těžkých formách virové hepatitidy se zvyšuje v poměru k závažnosti onemocnění, zatímco hladina a2-MG se naopak snižuje. Je třeba poznamenat, že rozdíly v obsahu těchto inhibitorů v závislosti na závažnosti onemocnění nejsou vždy spolehlivé.

Indexy krevních lipidů

U virové hepatitidy u dětí jsou pozorovány významné změny v lipidovém spektru krevního séra. V akutní fázi onemocnění ve všech formách zvyšuje triglyceridy, fosfolipidy, neesterifikovaných mastných kyselin (NEFA), mono-, diglyceridů, bez cholesterolu. Stupeň závažnosti těchto poruch přímo souvisí se závažností onemocnění. Pokud mírnější formy triglyceridy, fosfolipidy, mono-, diglyceridů, volného cholesterolu a celkových lipidů se zvyšuje v průměru o 50%, v mírné a těžké formy více než 2 krát.

Ještě více významně zvyšuje obsah NEFLC. S lehkými formami překračuje jejich počet normální parametry 2-3krát a u těžkých - 4-5krát. Další závislost charakterizuje dynamiku esterů cholesterolu: v lehkých formách je jejich obsah v normálním rozmezí, zatímco v těžkých formách je o 40-50% nižší než normální. Úroveň celkového cholesterolu nezávisí na závažnosti onemocnění. Se všemi formami virové hepatitidy se zvyšuje množství celkového cholesterolu, a to hlavně kvůli růstu volné frakce. Koeficient esterifikace cholesterolu klesá tím více, čím těžší je forma onemocnění. Při mírné formě dosahuje průměru 0,53 ± 0,009 s průměrnou hodnotou 0,49 ± 0,015 s mírnou hodnotou 0,41 ± 0,013 (při normální hodnotě 0,69 ± 0,01).

[34], [35], [36], [37]

Některé indexy výměny

Univerzální Mezhuyev přesná role v metabolismu bílkovin, tuků a sacharidů patří biologické procesy, acetylaci, jehož aktivita je primárně spojena s koenzimaA činnosti (CoA), v závislosti na funkčním stavu jater. Koenzym A aktivuje organické kyseliny působením odpovídajících enzymů, vytvářejí s nimi thioethery - sloučeniny bohaté na energii, které se mohou podílet na reakcích s nejrůznějšími sloučeninami v buňce. Prostřednictvím CoA je metabolismus uhlohydrátů a tuků spojen s cyklem kyseliny trikarboxylové (Krebsův cyklus). CoA se účastní syntézy širokého spektra sloučenin: cholesterolu, steroidních hormonů, při oxidaci volných mastných kyselin, oxidační dekarboxylaci pyruvátu atd.

Stav acetylační schopnosti organismu lze posoudit procentním podílem acetylovaných sulfonamidů vyloučených 24 hodinovou močí po naplnění bílým streptocidem v dávce 0,1-0,3 g na příjem. Intenzita procesů acetylace sulfonamidů přímo závisí na biologické aktivitě procesů acetylace v těle. Proto je možné stanovit procento acetylovaných sulfonamidů, a to nepřímo k posouzení cytobiochemických procesů probíhajících v jaterních buňkách.

U zdravých lidí činí acetylační schopnost v průměru 52,5 ± 0,93%. Ve virové hepatitidy schopností acetylace ve výšce onemocnění se výrazně snižuje: Mírná forma - na 44 ± 1,38%, se středně - na 38 ± 1,25, a když těžká - 3,33 až + 30,6%.

Z meziproduktu metabolismus jiných ukazatelů souvisejících s vyhodnocení funkčního stavu jater a v důsledku toho, pro odhad závažnosti onemocnění zaslouží stanovení pozornost kyseliny pyrohroznové a kyseliny mléčné, který je známo, že patří k hlavním místě v procesu rozkladu a syntéze sacharidů. Dynamika průměrných hodnot pyruvátu je nepřímo závislá na jeho schopnosti acetylovat sulfonamidy. S mírnou formou koncentrace pernaté vlny přesahuje normální hodnoty faktorem 2, se středně těžkým, 2,5 a těžkým, 4-krát.

Proto lze říci, že funkční stav jater představují různé biochemické ukazatele, ale žádný z nich jsou jednotlivé hodnoty, specifická aktivita jaterních buněčných enzymů (F-FA-1, GlDG et al.), Než předepisuje norma 5-10 krát.

Průběh onemocnění je cyklický. Doba trvání ikterické periody se pohybovala v průměru 7-10 dní. Normalizace velikosti jater nastává na 25-35. Přibližně současně dochází k úplnému obnovení funkčního stavu. Pouze u 5% pacientů trvá onemocnění dlouhou dobu.

Diferenciální diagnostika hepatitidy A

V prehektickém období hepatitidy A je 70-90% případů chybně diagnostikováno s ARVI. Problémy s diagnózou spočívají v tom, že v počáteční fázi hepatitidy A se někdy objevuje mírná hyperémie sliznice orofaryngu nebo nazální kongesce. Je však třeba mít na paměti, že nachlazení jevy (kašel, rýma) nejsou charakteristické pro hepatitidě A, a pokud k nim dojde, je obvykle v důsledku zbytkové účinky SARS, nebo jsou výsledkem kombinovaného proudu hepatitidy A a akutní respirační virové infekce. Pro diferenciální diagnózu je důležitá dynamika onemocnění. U pacientů s hepatitidou A může při poklesu tělesné teploty příznaky intoxikace přetrvávat. Zůstanou dyspeptické poruchy (nevolnost, zvracení), často se vyskytují bolest v břiše, zvětšená játra, která není typická pro respirační virové infekce.

Chyby v diagnostice se mohou vyskytnout v průběhu diferenciace hepatitidy A s střevních infekcí, akutní zánět slepého střeva, cizopasnými červy napadením mezadenitom et al., Analýza diagnostických chyb zajišťuje, že existují objektivní potíže při jen 1 až 2-tého dne nástupu, i když žádná konkrétní rysy z charakteristických rysů těchto nemocí a hepatitidy A. Na rozdíl od střevní infekce, zvracení, hepatitida a nestane často, řídká stolice preicteric období je velmi vzácné, vzhledem k tomu, akutní střevní infekce charakterizované AFL d pro zvracení častý výskyt tekutých stolici s patologickými nečistot. Při objektivním vyšetření se podél střev objevuje rušivost a něha; pokud je hepatitida A a výrazná bolest, jsou výlučně spojeny s oblastí jater.

Když helmintózám invaze, stejně jako viry hepatitidy A, mohou být stížnosti nechutenství, letargie, slabost, bolesti břicha, nevolnost a dokonce i zvracení, ale tyto stížnosti jsou uvedeny v několika týdnů nebo dokonce měsíců, zatímco preicteric doba hepatitidy A je téměř nikdy Nepokračujte déle než 7 dní, mísa trvá 3-5 dnů.

Někteří pacienti s hepatitidou typu A v prodromálním období může být docela hodně bolesti, a oni mají v některých případech přijata pro akutní zánět slepého střeva, akutní zánět slinivky břišní a dalších onemocnění dutiny břišní. V hepatitidy A prohmatání břicha, obvykle bezbolestné, břicho měkké, je bolest v játrech. Napětí usměrňovač a příznaky peritoneální dráždění ležáku se nestane v případě silné bolesti břicha. Je důležité vzít v úvahu, že bolest v hepatitidy A se vyskytuje v důsledku akutního jaterního otoku, tak vždy možné detekovat její prudký nárůst a něhu, zatímco pro akutní zánět slepého střeva bolest je obvykle lokalizována v oblasti pravého kyčelní a u akutní pankreatitidy je určena bolestí v průmětu pankreatu žlázy. Pokud je důležité, diferenciální diagnózy hepatitidy A Chirurgická onemocnění dutiny břišní zvážit povahu reakční teplotě, rychlosti pulzu, stavu jazyka a zejména charakteru změn v periferní krvi - hepatitidy A, existuje tendence k leukopenie a lymfocytóza, zatímco pro akutní zánět slepého střeva, zánět slinivky břišní a jiné chirurgické patologie, je zaznamenána neutrofilní leukocytóza. Kromě toho, hepatitidě A, pokud správně shromažďovány historie je téměř vždy možné identifikovat porušování ve stavu pacienta po dobu několika dní před nástupem bolesti břicha - horečka, nechutenství, nevolnost - na rozdíl od akutního břicha, kde se choroba vyskytuje akutně a bolesti v břiše slouží jako první známky onemocnění.

Z laboratorních metod preicteric období jsou důležité biochemické vzorku a v první řadě - enzymatické testy Zvýšení aktivity enzymů ALT, F-1, FA a další ukazatele je pozorován před nástupem klinických symptomů hepatitidy A, zatímco všechny ostatní onemocnění, která se provádí diferenciální diagnostika, aktivita těchto enzymů se významně nezvyšuje. Zvýšení thymolu jako zvyšování konjugovaného bilirubinu v séru, které mají být považovány za spolehlivé diagnostický test v prodromální stádium hepatitidy A. Pro přesné diagnóze hepatitidy A se používá k určení specifické markery onemocnění - detekce séra anti-HAV IgM krve.

V diferenciální diagnostice hepatitidy A v icterickými období je důležité v první fázi odpovědět na otázku: jaký typ žloutenky (nadledvinek, jater, obstrukční), budou muset vypořádat s v každém případě. Typ Izolace žloutenky v místě lokalizace primárního porušení metabolismu pigmentu je velmi podmíněná, ale tento přístup výrazně usnadňuje cílené vyšetření pacienta, je třeba provést diferencované terapie.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Superhepatální žloutenka

Výsledek ze zvýšené hemolýze erytrocytů a nadměrné tvorby nekonjugovaného bilirubinu s tou podmínkou, snižují funkční činnost jater. Tento typ dochází při žloutenka dědičné a získané hemolytická anémie, různé otravy, masivní krvácení a další. Na virovou hepatitidu někdy mylný spherocytic hemolytická anémie, červených krvinek enzimopaty a dalších vzácných formy anémie způsobené hemoglobinu patologie. Chyby v diagnostice v těchto případech především v souvislosti s podcenění anamnestických údajů indikujících familiární onemocnění, ale také na nesprávném výkladu a klinických projevů onemocnění. Diferenciální diagnóza je třeba mít na paměti, po dlouhou zvlněnou průběhu hemolytické anémie od útlého věku, a objektivní vyšetření vždy možné si uvědomit, více či méně závažné anémii a co je nejdůležitější, výrazný nárůst velikosti sleziny; játra, může být také zvýšena, ale mírně, žloutenka, je i v průběhu krize slabá. Moč je často světlo nebo mírně změní zvýšením počtu urobilin, bilirubinu v moči není určena. Zvýšené sérové nekonjugovaného bilirubinu obsah exkluzivně. Další biochemické ukazatele (enzym úroveň aktivity thymol), se nezmění. Barva výkalů v hemolytická anémie, na rozdíl od virové hepatitidy, tmavě hnědé kvůli velkému množství sterkobilinogena. Diagnóza je potvrzena krev hemolytické anémie modifikacemi: nižší obsah hemoglobinu a erytrocytů microspherocytosis a snížila retikulocytózou osmotické rezistence erytrocytů do hypotonického roztoku chloridu sodného.

V typických případech se diferenciální diagnóza dědičného anémie spherocytic s hepatitidou A nepředstavuje velké potíže. Potíže mohou nastat v těch případech, kdy dlouhý proud hemolytická anémie v krvi začne ke zvýšení hladiny konjugovaného bilirubinu a bolesti v žaludku, zatímco v žlučových nebo žlučníku důsledku nadměrného bilirubinu mohou tvořit pigmentové kameny, což způsobuje klinické příznaky obstrukční žloutenky a calculouse cholecystitida.

Do značné míry hepatitidy A se může podobat autoimunitní hemolytickou žloutenka geneze, spolu s vysokou horečkou, bolestí hlavy, mírné žloutenky a hyperbilirubinémie. Diagnóza v těchto případech je založena na přítomnosti rychle se rozvíjející anémie, která není charakteristická pro hepatitidu A, stejně jako na nesoulad mírné žloutenky těžké intoxikace. Z laboratorních indikátorů pro leukocytózu autoimunní anémie, retikulocytózu a zvýšené ESR jsou charakteristické, zatímco parametry funkčních jaterních testů se nemění. Diagnóza autoimunní hemolytická anémie potvrzeno detekce erytrocytární protilátky přímými nebo nepřímými Coombsův test a diagnózu hepatitidy A - přítomnost specifických protilátek - anti-HAV třídy IgM.

Další vzácná forma hemolytická anémie, spojené s patologií hemoglobinu a erigrotsitarnoy fermentopathy může také být misdiagnosed jako virové hepatitidy, jako vedoucí klinickým projevem této nemoci je žloutenka. Pro stanovení diagnózy v těchto případech je nutná speciální hematologická studie: stanovení povahy hemoglobinu a obsah enzymů v erytrocytech.

Jaterní žloutenka

Jaterní žloutenka ale mechanismus heterogenního původu, mohou být v důsledku porušení funkce zachycování, konjugace nebo vylučování bilirubinu jaterních buněk. V těch případech, kdy je funkce přerušení bilirubinu převážně narušena, se nekonjugovaný bilirubin hromadí v krevním séru, objevuje se obraz, který je charakteristický pro Gilbertův syndrom; v rozporu se konjugační proces (glyukuronidizanii) bilirubinu dochází Crigler-Padzhara syndrom, a při porušení vylučování konjugovaného bilirubinu - obrázek Dubin-Johnsonova syndromu a Rotor

V jaterní prostoru chybně nejčastěji přivádí pacientů s Gilbertův syndrom, obtíže při diferenciální diagnostice je možné, když žloutenka jako projev funkční hyperbilirubinémie vzniká proti nemoci: SARS, akutní střevní infekce, atd V tomto případě, příznaky jako je horečka. Tělo, nevolnost. Zvracení, předcházející vzhled žloutenky, vytvořit obrázek predzheltushnogo období virových hepatitid a jak ukazují cyklické vývoj onemocnění. Zejména komplikuje diagnóza přítomnosti kontaktu pacienta s hepatitidou A. Pro diagnostické funkční hyperbilirubinémie jsou nezbytné údaje o rodinnou anamnézou žloutenka charakteru. Hyperbilirubinémie má zvlněný průběh, přičemž zisk žloutenka lhůty shodovat s různé stresové státech :. Cvičení, SARS, atd. Konečná diagnóza je vyrobena po laboratorních studiích. Ve funkčním hyperbilirubinémie sérového obsah nekonjugovaného bilirubinu zvýšené aktivita hepatocelulárních enzymů zůstal v normálním rozmezí. To je mnohem obtížnější stanovit správnou diagnózu v případech, kdy jde o funkční hyperbilirubinemie, spolu se zvýšenými hladinami nekonjugovaný bilirubin, a zvýšené hladiny konjugovaného frakce. Pozorované u pacientů s hyperbilirubinémie funkční téměř polovina obsahuje konjugát frakce se zvýšily, ale bilirubin nepřekročil 25% (ve virové hepatitidy IT 3-5 krát vyšší), a indikátory jaterních buněčných enzymů (t-PA. ACT, F-1 -FA, atd.) Se významně nezměnily.

Ve vzácných případech, objektivní potíže v diferenciální diagnostice syndromů hepatitidy A Dubin-Johnson a rotorem, ve kterém narušení metabolismu pigmentu se děje v kroku vylučování bilirubinu geiatotsitami a tedy i v séru, jakož i hepatitidy A, se zvyšuje s výhodou hladina konjugovaného frakce bilirubinu, dochází ke ztmavnutí moči a zbarvení stolice. Nicméně, na rozdíl od hepatitidy A, když na pozadí normální teploty se objeví tyto pigment gepatozah žloutenka, není doprovázena příznaků intoxikace. Játra nejsou výrazně zvětšeny. Jaterních enzymů a ukazatele thymol zůstávají v normálním rozmezí.

Angiocholescystitida a angiohepatocholecystitis

Někdy je třeba rozlišovat hepatitidy A s angioholetsistitom nebo angiogepatoholetsistitom, ve kterém může být slabovyrazhena ikterichnost a na okamžik se liší zbarvení moči rozdíl od hepatitidy A, kdy angiogepatoholetsistite nejčastější stížnosti paroxysmální nebo bolesti bolesti žaludku, zejména v pravém hypochondriu, nevolnost, periodicky se opakující zvracení, nechutenství, nesnášenlivost některých druhů potravin, zejména tuků. Tito pacienti často vyskytují dlouhodobě zvýšená teplota, přechodné bolesti v kloubech, je často tendence k zácpě a někdy i průjem objeví v pravidelných intervalech. Angioholetsistit může mít akutní nástup, tělesná teplota stoupá, je paroxysmální zvracení a bolest břicha. Objektivní vyšetření často označovány několik zvětšená játra, bolesti svalů a napětí na pohmat v pravém horním kvadrantu. To může být snadno ikterichnost subikterichnost nebo oční bělmo. Prohlásil ikterická kůže s angioholetsistite a angiogepatoholetsistite není pozorován, slezina nebývá hmatný. Barva moči změny ikala nestabilní a krátkodobá. V laboratorní studii, hladina bilirubinu v krvi je obvykle zvýšena nebo mírně zvyšuje v důsledku konjugované frakce. Aktivita enzymů specifický pro játra mohou být mírně zvýšena pouze u jednotlivých pacientů. V těchto vzácných případech, zvláště důležité posoudit klinický průběh onemocnění: ne predzheltushnogo období, doba trvání subjektivních obtíží bez výrazných dynamikou klinických příznaků, bolesti v průmětu žlučníku, trvání horečky, atd. Žluč získat dvanáctníku intubací, jsou slizu bakterie a Giardia a ultrasonografie odhalila známky zánětu: zahuštěný stěny žlučníku, stagnace jevů a narušení žluči evakuace. V periferní krvi; mírná leukocytóza, neutrofilie, zvýšená sedimentace erytrocytů, což v kombinaci s klinickými projevy angioholetsistita pomáhá stanovit diagnózu.

Mnoho příznaků charakteristických hepatitidy A jsou pozorovány u jiných infekčních (yersinióza, ikterogemorragichesky leptospiróza, infekční mononukleóza, atd) a non-infekční (akutní leukémie, žlučové kameny, nádor jater, atd ..), nemocí.

[46], [47], [48], [49]

İersinioz

Zejména je obtížné odlišit od hepatitidy A iersinioza tekoucí s onemocněním jater. V těchto případech je onemocnění, stejně jako hepatitida A, se může projevit zvýšení tělesné teploty, příznaky intoxikace, bolesti břicha, zvýšení velikosti jater, sleziny, moči a stolice změní barvu. V krevním séru u iersinioza výrazný nárůst hladiny bilirubinu a vysokou aktivitou hepatocelulárních enzymů, což činí tyto nemoci klinicky velmi podobné. Nicméně, na rozdíl od hepatitidy A, v jaterní forma yersinióza často pozorován prodloužený horečku, u některých pacientů se objeví kožní vyrážka punctulate hyperemická pozadí, více v tříselných záhybech kolem kloubů na rukou a nohou. Typické bílé autographism, někdy i bolesti kloubů, časté nachlazení jevy, cévní injekce bělmo, krátkodobá frustrace ze židle. Kritická pro diagnózu jsou laboratorní metody vyšetřování. Když yersinióza v periferní krvi jsou neustále nalezen mírný leukocytóza, neutrofilii, zvýšená rychlost sedimentace erytrocytů a v biochemickém výzkumu - relativně nízká hodnota thymol, což není typické dne hepatitidy A. Ve vzácných případech, diferenciální diagnóza je možné pouze na základě výsledků zvláštní studii o hepatitidě A a yersinióza .

Leptospiróza

Ikterické Leptospiróza forma (ikterogemorragichesky leptospiróza) se liší od hepatitidy A letní sezónu, rychlý nástup s prudkým zvýšením tělesné teploty, zimnice, bolesti hlavy. Charakterizován bolesti svalů, a to zejména v lýtka a krčních svalů, otoky a zarudnutí v obličeji, cévní injekce bělmu, kožní vyrážky a krvácení, opary. U výšky intoxikace zjištěno poškození ledvin, projevující se snížením diuréza, proteinurie, hematurie, cylindruria. Žloutenka sliznic a kůže se obvykle objeví na 3-5-tého dne nemoci, je slabě nebo středně závažné. S příchodem žloutenka příznaků intoxikace jsou uloženy, což není typický pro hepatitidu A. Onemocnění charakterizované symptomy CNS stupor, delirium, neklid, meningeálních jevy, které nejsou typické pro hepatitidy A. V leptospirózu v periferní krvi ukázalo vysokou leukocytóza, neutrofilií, zvýšená sedimentace erytrocytů , může být anémie, trombocytopenie, hypoeosinophilia. Když biochemické studie krve se zvyšuje obsah konjugovaného a nekonjugovaného bilirubinu frakci, aktivita hepatocelulárních enzymů zvyšuje není náhle ukazatele thymol často zůstávají v normálním rozmezí.

Infekční mononukleóza

Infekční mononukleóza může připomínat hepatitidu A, pouze pokud je doprovázena výskytem žloutenka. Tyto formy infekční mononukleózy jsou časté - v 2,7% případů. Žloutenka se vyskytuje ve výšce infekční mononukleózy a zmizí souběžně s vymizením dalších projevů onemocnění.

Vzhled žloutenky nezávisí na stupni zvýšení velikosti jater. Intenzita žloutenka je obvykle mírná a nepřeváží klinický obraz onemocnění. Pro infekční mononukleózu jsou obzvláště významné lymfoidní kroužek orofaryngu, rozšíření cervikálních lymfatických uzlin a zvětšení sleziny. Velkým diagnostickým významem jsou charakteristické změny periferní krve: leukocytóza, lymfocytóza, monocytóza a zejména vzhled ve velkém počtu atypických mononukleárních buněk. Tyto buňky se často nacházejí poprvé v době onemocnění nebo uprostřed a pouze u některých pacientů se objevují po 1 až 1,5 týdnu. U většiny pacientů mohou být atypické mononukleární buňky zjištěny během 2-3 týdnů od nástupu onemocnění, někdy zmizí na konci prvního až začátku druhého týdne. Ve 40% případů se nacházejí v krvi po dobu jednoho měsíce nebo déle. V biochemických analýzách infekční mononukleózy dochází k mírnému zvýšení aktivity ALT, ACT a F-1-FA. Nicméně, na rozdíl od hepatitidy A, a tyto změny jsou nestabilní slabovyrazheny více charakteristické zlepšující vylučovací enzymy - ALT, AP, GGT, a dysproteinemia jevy. V případě pochybností se pro stanovení diagnózy používají specifické metody vyšetření.

Subhepatická žloutenka

Cíl problémy mohou nastat v diferenciální diagnóze hepatitidy A s obstrukcí vyskytující se v důsledku mechanického obstrukce normálního toku žluči. Bránit zhelcheotgok může nádory hepatopancreatoduodenal zóna společného žlučovodu cysty, kameny žlučovodu a kol. Chyby v diagnostice v těchto případech je obvykle jen v časných stádiích onemocnění a je často kvůli podcenění anamnestických údajů (žloutenka jako první příznak onemocnění v nepřítomnosti příznaků intoxikace, paroxysmální bolesti břicha a intermitentní typ žloutenky). Obzvláště silné jsou bolesti s žloutenkou genitálie kaliculů. U pacientů s obstrukcí bolesti nádoru geneze může být zcela chybí. Diferenciální diagnostika v těchto případech, že je obtížné, a to zejména v případě, po krátkodobém zvýšení tělesné teploty se objeví žloutenka, žloutenka Všechny podjaterní liší vleklým průběh a pokračovat s více či méně závažné symptomy cholestázy; stagnující žloutenka, svědění kůže, stopy poškrábání. Objektivní vyšetření těchto pacientů může odhalit příznaky Ortner, Murphy symptom Courvoisier (s malignitou) byly (žlučové kameny). Stupeň zvýšení jaterních nemá diferenciální diagnostickou hodnotu, ale stále ještě se žloutenkou spojenou s nádorového procesu, někdy označené zvětšení jater asymetrické drsnatiny a pohmatem. Při okluze společného žlučovodu bolesti potrubí kamenné téměř vždy stanovena v průmětu žlučníku, ale v játrech okrajové projekci. Zvýšení velikosti sleziny není typické pro mechanickou žloutenku.

Z laboratorních údajů o subhepatické žloutence je zvláště typická vysoká aktivita v krevním séru enzymů vylučovaných játry; CHF, tlapky, GGT, 5-nukleotidázy, zatímco aktivita hepatocelulárních enzymů (ALT, ACT, F-1, FA a kol.) V počátcích onemocnění zůstává normální nebo mírně zvýšené. Když obstrukční žloutenka v krvi po dlouhou dobu povýšen téměř výlučně na úrovni konjugovaného (přímého) bilirubinu, našel vysoké hladiny celkového cholesterolu a beta-lipoprotein, také dekrety vdet převahu cholestatického syndromu žloutenky v genezi.

Změny v periferní krvi jsou nestabilní, ale s mechanickou žloutenkou, středně těžkou leukocytózou, neutrofilií, posunem bodů; zvýšená ESR, která nebyla nalezena u virové hepatitidy.

Často kritická v diagnóze hepatitidy A mají speciální metody: ultrazvuk, endoskopie, radiografie, scintigrafie, laparoskopie a podobně, stejně jako negativní výsledky studie na specifické markery virové hepatitidy ..