Trombóza hlubokých žil dolních končetin: přehled

Hluboká žilní trombóza dolních končetin [hluboká žilní trombóza (DVT) vzniká, když se krevní sraženiny tvoří v hlubokých žilách končetiny (obvykle lýtka nebo stehna)] nebo pánve. Hluboká žilní trombóza dolních končetin je hlavní příčinou plicní embolie. Hluboká žilní trombóza dolních končetin se vyskytuje za stavů, které zhoršují žilní návrat, což způsobuje poškození a dysfunkci endotelu.

Hluboká žilní trombóza dolních končetin se může vyskytnout v hlubokých žilách horních končetin (4–13 % případů hluboké žilní trombózy), dolních končetin nebo pánve. Hluboká žilní trombóza dolních končetin mnohem častěji způsobuje plicní embolii (PE), pravděpodobně proto, že trombus je větší. Nejčastěji jsou postiženy povrchové femorální a popliteální žíly ve stehně a zadní tibiální žíla v lýtku. Hluboká žilní trombóza lýtkových žil je méně pravděpodobným zdrojem velkého embolu, ale může způsobit opakované šíření malých embolů nebo se může rozšířit do proximálních žil stehna a následně způsobit plicní embolii. Asi 50 % pacientů s hlubokou žilní trombózou má asymptomatickou plicní embolii a asi 20 % pacientů s plicní embolií má hlubokou žilní trombózu dolních končetin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny hluboké žilní trombózy dolních končetin

K hluboké žilní trombóze dolních končetin může přispívat mnoho faktorů. Hluboká žilní trombóza dolních končetin je nejčastěji důsledkem sníženého žilního návratu (např. u imobilizovaných pacientů), poškození endotelu, dysfunkce (např. po zlomeninách nohy) nebo hyperkoagulace.

Co způsobuje hlubokou žilní trombózu v dolních končetinách?

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Příznaky hluboké žilní trombózy dolních končetin

Většina hlubokých žilních trombóz se vyskytuje v malých žilách nohou a je asymptomatická. Pokud se příznaky objeví (např. neurčitá bolest, citlivost podél žíly, otok, erytém), jsou nespecifické, liší se frekvencí a závažností a jsou podobné v pažích a nohou. Může být přítomna viditelná nebo hmatatelná dilatace kolaterálních povrchových žil. U hluboké žilní trombózy distální části nohy se někdy detekuje diskomfort v lýtku vyvolaný ohnutím kotníku s nataženým kolenem (Homansův příznak), ale postrádá citlivost a specificitu.

Hluboká žilní trombóza dolních končetin: Příznaky

Diagnóza hluboké žilní trombózy dolních končetin

Anamnéza a fyzikální vyšetření pomáhají identifikovat možnost hluboké žilní trombózy před provedením vyšetření. Diagnóza se potvrzuje Dopplerovskou ultrasonografií s průtokovým vyšetřením (duplexní ultrasonografie). Potřeba dalších vyšetření (např. vyšetření D-dimeru), jejich výběr a sled závisí na výsledcích ultrazvuku. Žádný existující protokol vyšetření není uznáván jako nejlepší.

Hluboká žilní trombóza dolních končetin: Diagnóza

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Léčba hluboké žilní trombózy dolních končetin

Léčba je zaměřena primárně na prevenci plicní embolie a sekundárně na zmírnění symptomů, prevenci chronické žilní insuficience a postflebitického syndromu. Léčba hluboké žilní trombózy dolních a horních končetin je obecně stejná.

Všem pacientům jsou podávána antikoagulancia, zpočátku injekční heparin (nefrakcionovaný nebo nízkomolekulární), poté warfarin (v prvních 24–48 hodinách). Nedostatečná antikoagulační terapie v prvních 24 hodinách může zvýšit riziko plicní embolie. Akutní hlubokou žilní trombózu lze léčit ambulantně, pokud neexistuje podezření na plicní embolii, závažné příznaky (v takovém případě jsou indikována parenterální analgetika), další nuance, které brání bezpečné ambulantní léčbě, a některé specifické faktory (např. dysfunkce, socioekonomický aspekt).

Hluboká žilní trombóza dolních končetin: Léčba

Prevence hluboké žilní trombózy dolních končetin

Pacienti s nízkým rizikem hluboké žilní trombózy (např. pacienti, kteří podstoupili menší chirurgický zákrok, ale nemají žádné klinické rizikové faktory pro hlubokou žilní trombózu; nebo pacienti, kteří musí být dočasně omezováni po delší dobu, například během letu letadlem) by měli chodit nebo provádět přerušované pohyby nohou. Zdá se, že postačuje desetkrát za hodinu pokrčit nohy. Žádná léčba není nutná.

Jak zabránit hluboké žilní trombóze dolních končetin?

Prognóza hluboké žilní trombózy dolních končetin

Neléčená hluboká žilní trombóza dolních končetin má 3% riziko fatální plicní embolie. Úmrtí v důsledku hluboké žilní trombózy horních končetin je velmi vzácné. Riziko recidivující hluboké žilní trombózy je nejnižší u pacientů s přechodnými rizikovými faktory (např. chirurgický zákrok, trauma, dočasná imobilizace) a nejvyšší u pacientů s trvalými rizikovými faktory (např. srdeční selhání, maligní onemocnění), idiopatickou hlubokou žilní trombózou nebo neúplným vymizením předchozí hluboké žilní trombózy (reziduální trombus). Hladina D-dimeru 30 kg/m2).