Drogy, které zabraňují trombóze a zlepšují reologii krve

Při prevenci tvorby vícenásobných mikrotrombů během šoku a jejich destrukce se mohou objevit různé farmakologické přístupy, které používají léky, které zabraňují trombóze a zlepšují reologii krve:

• eliminaci systémové hemodynamiky a poruch mikrocirkulace pomocí vazoaktivních a inotropních látek;
• Opatření ke zlepšení krevního reologie pomocí racionální terapii a infuzní přípravky, čímž se snižuje pružnost erytrocytárních membrán (Trental nebo pentoxifylin);
• prevence agregace trombocytů a tvorba počátečních "bílých" trombů v malých arteriálních cévách, následované zahájením koagulační kaskády;
• inhibice tvorby trombů po zařazení systémové koagulační kaskády;
• Aktivace fibrinolýzy pro rozpuštění nově vytvořené tromby (fibrinolysin, streptokináza, Streptodekaza, urokináza, atd.), Nebo, alternativně, inhibici fibrinolýzy v jeho obecnosti u některých pacientů s traumatickým šokem a sepse (kyselina aminokapronová, ambenom, contrycal et al.).

Většina těchto přístupů je tradiční, dobře vyvinutá v praxi léčby šoku, má vlastní hemorheologické indikace a je uvedena v příslušných kapitolách. Proto v této části je užitečné zvážit obecný přístup k prevenci tvorby trombu v šoku s pomocí farmakologických látek, které ovlivňují profáze koagulace krve. Právě tato úroveň prevence koagulačních komplikací - výskyt, tvorba a růst "bílých arteriálních krevních sraženin" - který přitahuje největší pozornost výzkumníků.

Různé a často vícesměrné poruchy koagulace krve se zhoršující se reologií jsou charakteristické pro různé typy šoku. Nejtypičtějším septický, endotoxický, hořet, typy trauma a krvácivé šoku je tvorba více mikrotrombů v nejmenších cév způsobené poruchy systémové hemodynamiky, vasospasmus a cirkulace poruch, krevních sraženin, sladzhingom, snížil pružnost erytrocytárních membrán, jakož i řadu obecných i místní faktory ( autokydy), které iniciují lokální změny koagulační hemostázy a zahrnutí profáze koagulace krve.

Ve schematické (zkrácené) formě jsou počáteční fáze hemokoagulace a mechanismus lokální hemokoagulační homeostázy prezentovány následujícím způsobem.

Začíná s aktivací membránových fosfolipáz A2 v důsledku expozic škodlivých faktorů (přímé poškození membrány, hypoxie, peroxidaci lipidů, vlivu endogenních faktorů a chemických m. P.). Štěpení membránových fosfolipidů jsou uvolněny neesterifikované mastné kyseliny s dlouhým řetězcem, z nichž nejdůležitější je jako výchozí substrátu kyseliny arachidonové. Jeho transformace (kaskády arachidonové kyseliny) se nachází na lipoxygenázy (syntéza leukotrienů) a cyklooxygenázy (syntézu prostaglandinů, tromboxany, prostacyklin) cesty.

Číselné údaje leukotrieny (B4, C4, E4, D4 a kol.), - látky s extrémně vysokou biologickou aktivitou, které zahrnují pomalu reagující látka anafylaxe, velký důraz na iniciaci lokální cévní, zánětlivých a imunitních reakcí, včetně autoimunitní procesy. Leukotrieny způsobit poruchy mikrocirkulace, zvýšení krevní srážlivosti, autolytické uvolňování lysosomálních enzymů a separační faktor v krvi, depresivní kontraktilitu myokardu, bronchospasmus.

Díky schopnosti indukovat kontrakci hladkého svalstva, Leukotrieny významný vliv na systémovou hemodynamiku, koronárních cév a myokardu, poskytuje silný koronarokonstriktornoe a negativní inotropní účinek, který je doprovázen poklesem srdečního výdeje, a hraje důležitou roli v rozvoji hypotenze.

Snížený srdeční výkon a hypotenzní odezva na působení leukotrienů je spojena s oslabením srdečního svalu a omezením žilního návratu do srdce. Základem pro omezení vrásnění žil je schopnost leukotrienů zvýšit propustnost cévní stěny a způsobit extravazaci plazmy. Leukotrieny jsou důležité v patogenezi infarktu myokardu.

V anafylaktického a septického (endotoxického) šoku, jejich úloha vypadá ještě zvýšit, jak o tom svědčí schopností leukotrienů hromadí ve významných množstvích v plasmě v alergických reakcí a způsobují změny v systémový krevní oběh, které jsou typické anafylaktického šoku, jakož i ochranný účinek blokátory leukotrienových receptorů, a inhibitory lipoxygenázy. Vývoj selektivních blokátorů receptorů leukotrienů je poměrně intenzivní a je slibným směrem vědy. V této oblasti bylo dosaženo určitého úspěchu, a experimentálně potvrdily účinnost těchto blokátorů v ischemie myokardu, hemoragické a endotoxinem šoku. Nicméně předtím, než klinická realizace tohoto trendu trvá pravděpodobně dalších několik let.

Pokud trombů žilní nádoby jsou vytvořeny rovné účasti krevních destiček a koagulace plazmy faktorů, pak v tepnách destičky jsou zahájeny především proces. Obsahují ADP, Ca2 +, serotonin, fosfolipidy, enzymy syntetizující prostaglandiny a thromboxany, trombostenin (podobný svalu kontraktilní actomyosin poskytuje schopnost těchto buněk), epiteliální růstový faktor trombogenní a svalových buňkách cévních stěn a dalších látek. Humorální regulace funkce krevních destiček se provádí pomocí specializované receptory jejich membrány (alfa2- a beta2-adrenergní receptory, receptory pro histamin a serotonin, acetylcholin, thromboxanu, adenosinu, a další). Zvláštní vlastnost destiček - vysoká afinita na kolagen a další prvky subendoteliální cévní stěny, na zanedbané a non-smáčivé plochy záporného náboje. Tato funkce poskytuje schopnost destiček výjimečnou přilnavost (adhezi) k části endotelu cév je poškozen, které poškozují dojít při příležitosti šoku. Když se tato zploštění krevních destiček a uvolňují pseudopodia, které mohou do sebe navzájem zapadají a se stěnou cévy. To zvyšuje propustnost membrán krevních destiček a jsou uvolněny ADP, serotonin, tromboxany a některé faktory srážení adsorbované na povrchu destiček. Tyto látky interagují s odpovídajícími receptory na membráně a za účasti iontů vápníku způsobují agregaci (zpočátku reverzibilní). Tento proces se stává soběstačný, usnadňuje regulační faktory humorálních faktorů; jiné faktory, naopak, mohou zastavit a dokonce i zvrátit, což způsobuje rozdělení.

S převahou trombogenních účinků a podmínek fázového adheze a agregace nahrazují třetí vratné fáze - ireverzibilní agregaci, která je implementována s trombostenina vede k zúžení sraženiny; kalení agregátu a zúžení je doprovázeno Ca +, ATP a vede k tvorbě bílé sraženiny.

Cyklooxygenáza dráha transformací kyseliny arachidonové, v krevních destičkách, vaskulárních endoteliálních buněk, a v jiných tkáních poskytuje lokální (délka poločasu je velmi malá metabolity) koagulace homeostázy, jak je v tomto metabolismu se vytvoří silný pro- a antiagregační látky. Hlavním faktorem, který aktivuje agregaci destiček v cyklooxygenázy reakční řetězce tromboxanu A2, a jeho ne méně silným antagonistou - prostacyklin produkován endoteliálními buňkami a, v menší míře, prostaglandiny řady E a G. A konečně, agregace krevních destiček je silně ovlivněna jiné místní a systémové humorální faktory.

Aktivátory a inhibitory agregace trombocytů

Iniciátory a aktivátory agregace trombocytů	Inhibitory agregace trombocytů
Kolagen	-
ADP	Adenosin a jeho stabilizátory
Norepinefrin (prostřednictvím alfa2 receptorů)	Alfa-adrenergní činidla
Serotonin	Antiserotoninová činidla
Histamin	Antihistaminika
Trombin	Heparin
Sa2 +	Antagonisté Ca2 +
CGMP - induktory (acetylcholin?) a stabilizátory	CAMP - induktory (prostřednictvím beta-adrenergních receptorů) a stabilizátory (inhibitory fosfodiesterázy)
Kyselina arachidonová	Dextrany, albumin
Tromboxan A2	Prostacyklin I2

Farmakologické intervence v počáteční fázi trombózy v šoku a akutní ischemické procesy v srdci a mozku naznačují následující možnosti:

1. inhibice počátečních reakcí (obecné a částečné) kaskády kyseliny arachidonové;
2. inhibice parciální syntézní reakce thromboxanů;
3. blokáda receptorů pro leukotrieny a tromboxany v destičkách, hladkých svalech a jiných buňkách;
4. použití látek, které modulují agregaci krevních destiček, tj. Oslabení reakcí druhé látky na působení iniciačních faktorů (kolagen, tromboxan A2, leukotrieny atd.) jinými způsoby.

Realizace těchto korekce cest krevního reologie poskytuje taktické rozhodovací hlavní úkoly: chránit agregaci receptoru a adheze krevních destiček působením aktivátorů nebo inhibovat intracelulární syntézy mechanismů těchto receptorů. Inhibice první reakce kaskády arachidonové kyseliny může být dosaženo ochrany destiček receptoru reaktivních polymerních aktivátory, pomocí nízkomolekulární dextrany, že molekuly konkurovat fibrin, kolagen, agregovaných imunoglobulinu (IgE) a složky systému komplementu.

Tím, že maskují receptory na membráně trombocytů a soutěží s velkými dispergovanými proteiny na povrchu červených krvinek, dextrany s nízkou molekulovou hmotností je nahrazují a zničí mosty mezi buňkami. To je dáno skutečností, že dextrany, obklopující vaskulární endotel a povrch buněčných prvků krve, zvyšují svůj negativní náboj, čímž zvyšují antiagregační vlastnosti.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Dextrany

Nízké dextrany molekulovou hmotnost a snižuje kolagen-ADP-indukované agregace krevních destiček, jakož i aktivační účinek trombinu na destičky, inhibici růstu počáteční tvorby bílé destiček trombu, zlepšení průtoku krve, snížení pooperační zvýšení obsahu fibrinogenu v plazmě, mění strukturu a stabilitu fibrinu.

Intravenózní infuze dextrany s zranění a šoku nejen snižují adhezi a agregaci krevních destiček, ale také mobilizaci endogenního heparin, a tím podporuje tvorbu volné a slabě retragiruemogo krevní sraženiny, které se snadno lyzované fibrinolytiky. Anti-trombinu aktivita s nízkou molekulovou hmotností dextrany váže na specifické vliv na jejich strukturu a funkci krevní koagulační faktor VIII. Faktor VIII (antigemofilichesky globulin), velká molekula se složitou strukturou a funkcí, se účastní agregace krevních destiček a na stabilitu vytvořené sraženiny. Dextrany interferovat s působením faktoru VIII, čímž se zpomaluje snížení shlukování krevních destiček a sraženiny stabilitu.

Nízké dextrany molekulovou hmotností nejsou pravdivé antikoagulanty a jejich korekční účinek na hemorheological poruch spojených především s hemodiluci, dokončení cirkulujícího objemu plazmy a zlepšení průtoku krve do mikrocirkulace systému.

Schopnost dextranů zlepšit průtok krve při hemodynamických poruchách (šok, ztráta krve) je způsobena souborem faktorů. Vzhled krve v přechodné vysoké koncentrace polymeru není výsledkem je pouze v „přímém hemodiluci“, ale také vytváří podmínky pro vstup tekutiny do krevního oběhu z mezilehlého prostoru a následné ustavení rovnováhy osmotického účinku dextran. V důsledku hemodiluce se snižuje viskozita krve, stoupá žilní influx ke srdci a zvyšuje se minutový objem srdce. Spolu s těmito účinky, dextrany tvoří komplexy s fibrinogenem a mají antilipemický účinek.

Proto antiagregační účinek a hemodynamické účinky dextranu s nízkou molekulovou hmotností přispívají ke snížení viskozity krve, což je zvláště důležité při nízkých smykových rychlostech. Rozdělení krevních prvků zlepšuje systémový průtok krve a mikrocirkulaci, zejména ve své žilní části, kde jsou rychlostní gradienty nejnižší. Použití roztoků o nízké molekulové hmotnosti dextranu v různých druhů šoku, při chirurgické léčbě zranění a jejich následků, pak může zabránit pooperační hyperkoagulability a snížení pravděpodobnosti výskytu trombotické procesu a embolie.

Je však třeba poznamenat, že infuze roztoků dextranu jsou v některých případech doprovázeny anafylaktickými a alergickými reakcemi (nebezpečné v případě senzibilizace a anafylaktického šoku). To je způsobeno skutečností, že dextrany mající velkou molekulovou hmotnost a mnoho vedlejších řetězců mohou působit jako antigen. Proto stanovit individuální citlivosti se doporučuje podávat intravenózně jako haptenu na 20 ml s nízkou dextranu roztoku molekulovou hmotností (15% roztok, molekulová hmotnost 1000) a provést v plazmě náhradní infuzi před podáním anestézie.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Inhibitory trombinu

Farmakologické receptory ochranu destiček interagující s aktivátory destiček, může být také dosaženo pomocí konkurují nepolymerních aktivátory krevních destiček a inhibiční. Tyto prostředky zahrnují inhibitory trombinu (heparin a hirudin, řadu syntetických inhibitorů antagonistů adrenalin), blokátory alfa receptorů (fentolaminu, dihydroergotamin) antagonisty ADP (dipyridamol, adenosin a jeho strukturní analogy, kreatinfosfát), antagonisté serotoninu (metizergid). Jen málo z těchto prostředků byly skutečně použity pro prevenci a léčbu šoku různé geneze.

Ochrana intracelulárních mechanismů pro syntézu proteinových receptorů reagujících s agregací a promotory adheze krevních destiček a inhibice procesů syntézy tromboxanu je možná u preparátů různých skupin:

1. induktory a stabilizátory cATP, prostacyklinu a prostaglandinu PgE2;
2. inhibitory fosfolipázy a fosfodiesterázy.

Intenzivní vývoj speciálních antiagregačních přípravků začal poměrně nedávno a dosud nevedl k spolehlivým výsledkům. V současné době v klinické praxi, aby se zabránilo tvorbě trombů krevních destiček bílé kromě dextrany řešení, široce používané protidestičková činidla, jako je kyselina acetylsalicylová, indomethacin, dipiradamol, sulfinpyrazon (persantin), prostacyklinu (eykoprostenon) heparinu.

Nesteroidní protizánětlivé léky

Bylo zjištěno, že farmakologické účinky nesteroidních protizánětlivých léků - kyselina acetylsalicylová a indomethacin, vzhledem k jejich vlivu na metabolismus eikosanoidů (prostaglandinů a tromboxany). Téměř všechny léky v této skupině inhibují komplex enzymů, známý jako prostaglandin syntetáza, a tak poskytují své specifické a antiagregační účinky.

Kyselina acetylsalicylová po požití se absorbuje velmi rychle. Jeho produkt hydrolýzy - kyselina salicylová způsobuje inhibici cyklooxygenázy krevních destiček, což vede k narušené přeměny kyseliny arachidonové na prostaglandin 02 a, nakonec, tromboxanu A2. Kyselina acetylsalicylová inhibuje agregaci indukovanou kolagenem, ADP, epinefrinem a serotoninem. Ačkoli u0 5 je 15 min, antiagregační účinek trvá několik dní, v důsledku zjevně ireverzibilní inhibice syntézy prostaglandinu reakcí a potlačování agregace funkce krevních destiček po celou dobu jejich života (6- 10 dní). Spolu s inhibici cyklooxygenázy krevních destiček, kyselina acetylsalicylová při vysokých dávkách inhibuje cyklooxygenázu cévní stěnu a současně s potlačením syntézy tromboxanu A2 a prostacyklinu inhibuje syntézu v endotelových buňkách. Proto se označují jako antiagregat kyseliny acetylsalicylové by mělo být při nízkých dávkách (3000-5000 mg / den), které přednostně inhibují agregaci krevních destiček.

Vzhledem k tomu, že aspirin blokuje destiček cyklooxygenasy za několik dní, zatímco endoteliální cyklooxygenázy - ne více než jeden den, to je racionální předepsat lék každý den, a po 3-4 dnech. Výběr pro pacienta optimální dávka aspirinu by měla být prováděna jednotlivě, protože existují různé citlivosti pacientů na antiagregační účinek léku. U pacientů s paprskem acetylsalicylovou dávkou kyseliny 0,5 g inhibuje agregaci krevních destiček o 40-50%, za hyperreaktivní - zcela nebo 80-90%, ale u pacientů, vyznačující se tím, antiagregační účinek absence necitlivosti, když se vezme stejnou dávku.

Selektivními inhibitory thromboxan syntetázy jsou imidazol a jeho analogy, které neblokují cyklooxygenázu. Dipyridamol používá v klinické praxi pro léčbu chronickou ischemickou chorobou srdeční jako koronarodilyatator jako imidazolu selektivně inhibuje thromboxan-syntetázu inhibici syntézy thromboxanu A2. Léčivo a jeho analogy také předpokládají, že inhibují destičkovou fosfodiesterázu, čímž zvyšují koncentraci cAMP v destičkách. Spolu s tímto Dipyridamol inhibuje adenosindeamináza aktivitu a adenosinové zachycení krevní destičky, blokuje vychytávání serotoninu a agregace destiček vyvolané kolagenem a adrenalinu. Existují zprávy o slabé antiagregační aktivitě léku a jeho schopnosti v nízkých dávkách pro zvýšení agregace trombocytů. Nejspolehlivější antiagregační efekt lze dosáhnout kombinací dipyridamolu a kyseliny acetylsalicylové.

Heparin

Mezi antitrombotickými látkami je jedním z nejúčinnějších regulátorů agregátu krve heparin, zejména při jeho časném použití. Heparin má vysokou negativní náboj, a je schopen komunikovat s velkým i malým iontů a molekul (enzymy, hormony, biogenní aminy, a ostatní proteiny plazmy.), Tak se spektrum jejího biologického účinku je poměrně široká. Droga má anti-trombin a antitromboplastinovoe antiprotrombinovoe účinek, zabraňuje přechod fibrinogenu na fibrin, inhibují sraženiny zatažení, zvyšuje fibrinolýzu.

Mechanismus antikoagulačního účinku heparinu je poměrně komplikovaný. Nyní je prokázáno, že antikoagulační účinky heparinu jsou spojeny s potenciaci antitrombinu III a posilování schopnosti komplexu heparin-antitrombinu III rychle inaktivuje většinu serinové proteázy srážení krve. Antitrombotický účinek heparinu význam má schopnost zvyšovat nebo udržení vysoké elektronegativní potenciál cévní intimy, který zabraňuje ulpívání destiček a tvorbu mikrotrombů destiček. Nejaktivnější heparin inhibuje krevní sraženiny v žilách, brání současně jako místní krevní sraženiny, a roztroušená intravaskulární koagulace.

Prostacyklin a jeho stabilní analogy

Mezi antiagregačními činidly jsou nejúčinnějšími inhibitory agregace prostacyklin a jeho stabilní analogy. Antiagregační účinek v důsledku stimulace adenylátcyklázy prostacyklinu a jako důsledek - zvýšení koncentrace cAMP v krevních destiček, snížení obsahu tromboxanu, snížený obsah thromboxanu A2 a jeho blokádou receptorů. Prostacyklin je nestabilní a rychle se hydrolyzuje na neaktivní produkty, takže se injektuje do kapání žíly rychlostí 2 až 20 ng / kg za minutu po dobu 30-60 minut až 6krát denně.

Prostacyklin spolu se silným antiagregačním účinkem má silný vazokonstrikční a bronchodilatační účinek. Lék rozšiřuje cévy mozku, srdce, ledvin, kosterních svalů a mezenterických cév. Pod vlivem prostacyklinu se zvyšuje průtok koronárního krve, zvyšuje se zásoba myokardu energií a jeho spotřeba kyslíku klesá. Navzdory nestabilitě v těle může klinicky prospěšný účinek trvat několik týdnů a dokonce i měsíců. Mechanismus takového prodlouženého jednání ještě není jasný.

Prostacyklin je nízko toxický léčivý přípravek, který však může mít vedlejší účinky: hyperemii obličeje, bolesti hlavy, nižší krevní tlak, bolest břicha, anorexie. Spolu s prostacyklinem jsou slibné inhibitory agregace trombocytů jeho syntetické stabilní analogy (iloprost, atd.).

Léky, které zlepšují viskozitu krve

Porušení reologických vlastností krve při traumatu a šoku je způsobeno nejen změnami funkční aktivity krevních destiček, ale také zvýšením viskozity krve. Strukturální viskozita krve jako komplexního dynamického disperzního systému je z velké části určována viskozitou plazmy a schopností erytrocytů deformovat. Viskozita plazmy závisí hlavně na koncentraci proteinů v krvi. Proteiny o nízké molekulové hmotnosti, typu albuminu, má jen malý vliv na viskozitu plazmy, zatímco u velkých molekul proteinů (fibrinogenu, alfa a gama globuliny, jiné makromolekuly), se výrazně zvýšil.

Při nízkých rychlostech smyku fibrinogenu adsorpce na povrchu erytrocytů a výsledky globulin při tvorbě můstků mezi sousedními buňkami a agreganty tvorbu erytrocytů. Rychlost tvorby agregátu je složitý proces a biofyzikální závisí nejen na velikosti posunu, ale také na elektrokinetické vlastnosti erytrocytů, koncentrace, hmotnost, a sorpčních kapacit agreganty makromolekul, tvaru a tažnost erytrocytů.

Udržování tvaru a mechanických vlastností membrány erytrocytů vyžaduje značnou energii. Má se za to, že energie vyrobená erytrocytů v procesu glykolýzy, fosforylace strávený na spektrinu, přičemž se mění sekundární strukturu proteinu a interakci s sousedících komponent vnitřní membrány. Interakce mezi strukturální membránových proteinů, spektrinu a aktin, hraje důležitou roli při tvorbě mechanických vlastností membráně erytrocytů, udržování konstantní plochu povrchu erytrocytů a jeho tloušťku na jakékoliv deformace.

Při porušení systémová hemodynamika a krevní tok erytrocytárních membrán varhany výztužné a tvorba erytrocytů agreganty snižuje rychlost průchodu erytrocytů přes kapiláry, čímž se uvolňuje funkci plynné transportní krve. Proto by korekce reologických poruch v krvi během šoku měla společně s prevencí agregace erytrocytů zajistit normalizaci viskozity plazmy a krve, agregaci a deformaci erytrocytů.

Vedle nízkomolekulárních dextranů jsou roztoky albuminů jedním z účinných prostředků pro zvýšení stability krve v suspenzi. V pozdním období šoku, generalizované agregaci červených krvinek dochází v důsledku nižší koncentrace albuminu v krevní plazmě a zvyšujících se koncentrací fibrinogenu a globulinů, zejména alfa-2 frakce, lipoproteiny a lipidy. Za těchto podmínek jsou reologické účinky albuminů způsobeny dvěma hlavními faktory: hemodiluce a normalizace vztahů mezi mikrokryštalickými a makroglobulárními plazmatickými bílkovinami. Současně albumin váže volné kyseliny, jejichž labializace v trauma a šoku stimuluje agregaci buněčných krevních struktur a intravaskulární koagulaci a může způsobit tukovou embolizaci.

Anti-shock opatření zaměřená na doplnění objemu cirkulující krve, odstranění tkáňové hypoxie a metabolická acidóza, podporovat normalizaci pružnosti membrán červených krvinek, protože hypoxie a acidóza výrazně snížit deformovatelnosti červených krvinek. Zvýšení tuhosti erytrocytových membrán v šoku je pravděpodobně způsobeno inhibicí syntézy ATP v erytrocytech. Na druhé straně snížení koncentrace ATP podporuje koncentraci Ca2 + v erytrocytech, které vazbou na membránové proteiny, zvyšuje tuhost membrány.

Jeden z farmakologických látek, které zvyšují obsah ATP v erytrocytech a erytrocytů membrány pružnosti je Trental (pentoxifylin), používané v klinické praxi pro léčbu ischemických poruch.

Spolu se snížením tuhosti membrán červených krvinek Trentalum způsobuje vasodilataci, zlepšuje okysličení tkání v tkáni k inhibici fosfodiesterázy aktivitu, zvyšuje koncentraci cAMP a inhibuje agregaci krevních destiček.

Mezi další farmakologických látek, zachování pružnosti erytrocytů membrány, je třeba poznamenat, Ca2 + antagonisty, které omezují tok iontů v erytrocytech (flunarizin, nifedepin et al.).

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]