Co způsobuje hlubokou žilní trombózu dolních končetin?

K hluboké žilní trombóze dolních končetin může přispívat mnoho faktorů. Hluboká žilní trombóza dolních končetin je nejčastěji důsledkem sníženého žilního návratu (např. u imobilizovaných pacientů), poškození endotelu, dysfunkce (např. po zlomeninách nohy) nebo hyperkoagulace.

Rizikové faktory pro žilní trombózu

• Věk nad 60 let
• Kouření (včetně pasivního kouření)
• Modulátory estrogenových receptorů (tamoxifen, raloxifen)
• Selhání srdce
• Poruchy hyperkoagulace
• Syndrom antifosfolipidových protilátek
• Nedostatek antitrombinu III
• Mutace faktoru V (rezistence na aktivovaný protein C)
• Dědičné fibrinolytické defekty
• Hyperhomocysteinémie
• Trombocytopenie a trombóza vyvolaná heparinem sodným
• Zvýšené hladiny faktoru VIII
• Zvýšené hladiny faktoru XI
• Zvýšené hladiny von Willebrandova faktoru
• Paroxysmální noční hemoglobinurie
• Nedostatek proteinu C
• Nedostatek proteinu S
• Genetické varianty protrombinu GA
• Inhibitor tkáňového koagulačního faktoru
• Imobilizace
• Zavádění žilních katétrů
• Poranění končetin
• Zhoubné novotvary
• Myeloproliferativní onemocnění (zvýšená viskozita krve)
• Nefrotický syndrom
• Obezita
• Užívání perorální antikoncepce nebo estrogenové terapie
• Těhotenství a poporodní období
• Předchozí žilní tromboembolie
• Srpkovitá anémie
• Chirurgické zákroky v posledních 3 měsících.

Hluboká žilní trombóza horních končetin vzniká nejčastěji v důsledku poškození endotelu způsobeného centrálními žilními katétry, kardiostimulátory nebo injekcemi léků. Hluboká žilní trombóza horních končetin je někdy součástí syndromu horní duté žíly (SVCS), v jiných případech vzniká v důsledku zvýšené koagulability nebo komprese podklíčkové žíly na výstupu z hrudníku. Ke kompresi může dojít v důsledku normálního nebo přídavného 1. žebra, fibrotické konstrikce (syndrom hrudního vývodu) nebo se může vyskytnout při namáhavé manuální práci („námahová trombóza“ nebo Paget-Schroetterův syndrom, který představuje 1–4 % všech hlubokých žilních trombóz horních končetin).

Mnoho malignit predisponuje k hluboké žilní trombóze, takže hluboká žilní trombóza je dobře známým markerem některých okultních nádorů. Nicméně 85–90 % pacientů s hlubokou žilní trombózou nemá žádnou malignitu.

Hluboká žilní trombóza obvykle začíná v oblasti žilních chlopní. Tromby se skládají z trombinu, fibrinu a červených krvinek s relativně malým množstvím krevních destiček (červené tromby). Bez léčby se tyto tromby mohou šířit proximálně, embolizovat během několika dní nebo obojí.

Mezi běžné komplikace patří chronická žilní insuficience a postflebitický syndrom, stejně jako plicní embolie. Mnohem méně často vede akutní hluboká žilní trombóza k bílé nebo modré flegmázii. Obě komplikace, pokud nejsou včas diagnostikovány a léčeny, vyvolávají rozvoj žilní (vlhké) gangrény.

Při bílé žilní gangréně v krevním oběhu, vzácné komplikaci hluboké žilní trombózy během těhotenství, se noha zbarví do mléčné bílé barvy. Patofyziologie není jasná, ale edém může zvýšit tlak v měkkých tkáních bez kapilární perfuze. Ischemie se rozvíjí pouze tehdy, pokud je kapilární průtok krve nedostatečný; výsledkem je vlhká gangréna.

Při cirkulární žilní cyanóze způsobuje masivní iliofemorální žilní trombóza téměř úplnou žilní okluzi. Dochází k narušení krevního zásobení nohy, která se stává extrémně bolestivou a cyanotickou. Patofyziologie může zahrnovat úplnou stazi žilní a arteriální krve v dolní končetině, protože žilní odtok je nemožný nebo masivní otok zastaví arteriální průtok krve. Může dojít ke vzniku vlhké gangrény.

Jiné typy hluboké žilní trombózy jsou vzácné. Hnisavá (septická) tromboflebitida, bakteriální infekce povrchové periferní žíly, se obvykle vyvíjí po žilní katetrizaci, která vede k infekci a tvorbě trombu. Hnisavá tromboflebitida krční žíly (Lemierreův syndrom) je bakteriální (obvykle anaerobní) infekce vnitřní krční žíly a okolních měkkých tkání. Může být důsledkem tonzilitidy a faryngitidy a často je komplikována bakteriemií a sepsí. Při septické pánevní tromboflebitidě způsobují pánevní trombózy, které se vyskytují v poporodním období, intermitentní horečku.

Tromboflebitida bez hluboké žilní trombózy je obvykle způsobena žilní katetrizací, intravenózními infuzemi nebo intravenózním užíváním drog.