Hluboká žilní trombóza dolních končetin: Léčba

Léčení trombózy dolních končetin hlubokých žil je primárně zaměřen na prevenci plicní embolie, a za druhé - v redukci symptomů, prevenci chronické žilní nedostatečnosti a postflebiticheskogo syndrom. Léčba hluboké žilní trombózy dolních a horních končetin je obecně stejná.

Všichni pacienti dostávali antikoagulancia, první injekční heparin (nefrakcionovaný nebo s nízkou molekulovou hmotností), poté warfarin (prvních 24-48 hodin). Nedostatečná antikoagulační léčba v prvních 24 hodinách, může zvýšit riziko plicní embolie. Akutní hluboká žilní trombóza může být léčen ambulantně, ne-li podezření na plicní embolii, těžkou symptom (v tomto případě znázorněné parenterální analgetika), další nuance bránit bezpečnou léčbu pacienta, stejně jako některé specifické faktory (např., Dysfunkce, sociálně ekonomický aspekt). Obecná opatření zahrnují úlevu od bolesti pomocí analgetické prostředky (jiné než aspirin a NSAID vzhledem k jejich funkci destiček vlastnosti) a zvýšenou polohu nohy v době klidu (v rámci je třeba zvýšená noha přiložit polštář nebo jiný měkký povrch, aby se zabránilo stlačení žil). Omezení fyzické aktivity není zobrazen, protože není tam žádný důkaz, že brzy aktivita zvyšuje riziko přemístění krevní sraženiny a plicní embolie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Antifoggingové látky

Hepariny s nízkou molekulovou hmotností (například enoxaparin sodný, dalteparin sodný, reviparin, tinzaparin) jsou počáteční volbou, neboť mohou být předepsány v ambulantní fázi. LMWH jsou stejně účinné jako nefrakcionovaný heparin (UFH), aby se snížilo riziko recidivy hluboké žilní trombózy, rozšíření trombů a úmrtí v důsledku plicní embolie. Jak UFH zvýšení LMWH antitrombinu III aktivity (která inhibuje proteázy koagulační faktor), což vede k inaktivaci koagulačního faktoru Xa, a (v menší míře), na. LMWH mají také některé protizánětlivé vlastnosti zprostředkované anti-trombinem III, které přispívají k organizaci trombu a k vyřešení příznaků a zánětu.

LMWH podáván subkutánně do standardní dávce, v závislosti na tělesné hmotnosti (např. Sodík, enoxaparin 1,5 mg / kg subkutánně 1 krát za den, nebo 1 mg / kg subkutánně jednou za 2 hodiny až do maximální dávky 200 mg denně nebo 200 IU dalteparin sodium / kg subkutánně jednou denně). Obézní pacienti mohou vyžadovat vyšší dávky a s kachexií nižší dávky. U pacientů s renální insuficiencí je UFH účinnější. Není nutná kontrola koagulačního systému, protože LMWH nijak významně prodloužit aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT), předvídatelné reakce, a neexistuje žádný významný vztah mezi předávkování a krvácení LMWH. Léčba pokračuje, dokud se nedosáhne úplného antikoagulačního účinku warfarinu. Nicméně dosavadní zkušenosti ukazují, že LMWH je účinný pro dlouhodobou léčbu hluboké žilní trombózy u pacientů s vysokým rizikem, takže v některých případech, LMWH může být životaschopnou alternativou warfarin, ačkoli warfarin, je pravděpodobné, že lék volby, protože jeho nízké ceně a snadnosti použití .

UFH LMWH může být přiřazeno místo hospitalizovaných pacientů a pacientů se selháním ledvin (clearance kreatininu 10-50 ml / min), protože UFH není vylučován ledvinami. UFH podáván bolus a infuze (viz. Tabulka. 50-3, str. 419), aby se dosáhlo adekvátní antikoagulaci, definovaný jako nárůst doby aPTT 1,5-2,5 ve srovnání s referenčními hodnotami (nebo minimální množství heparinu sérologické 0 , 2-0,4 U / ml, stanovená titrací titanové protaminu). UFH pro 3,5-5000 ED subkutánně každých 8-12 hodin může nahradit parenterální podávání UFH a tím rozšířit motorickou aktivitu pacienta. Dávka může být vybrána na základě APTTV, stanoveného před podáním léčiva. Léčba pokračuje, dokud nedosáhne adekvátní hypokoagulace podáváním warfarinu.

Komplikace léčby heparinem zahrnují krvácení, trombocytopenii (někdy s LMWH), kopřivku, méně často trombózu a anafylaxi. Dlouhodobé užívání UFH způsobuje hypokalémii, zvýšení aktivity jaterních enzymů a osteoporózu. Někdy UFH, podávaná subkutánně, způsobuje kožní nekrózu. Pacienti, případně i ambulantní pacienti, by měli být vyšetřeni na případné krvácení (následné krevní testy a testy skryté krve v stolici). Krvácení způsobené nadměrnou heparinizací lze zastavit protamin sulfátem. Dávka je 1 mg protamin-sulfát na mg LMWH podáván v dávce 1 mg síranu protaminu ve 20 ml isotonického roztoku chloridu sodného intravenózně pomalu v průběhu 10-20 minut nebo déle. Pokud potřebujete druhou dávku, měla by být polovina první dávky. Přesná dávka však není stanovena, protože protamin sulfát pouze částečně neutralizuje inaktivaci faktoru Xa nízkomolekulárními hepariny. Při provádění všech infuzí je nutné pacientovi sledovat vývoj možných arteriálních hypotenzí a reakcí podobných anafylaktickým účinkům.

Warfarin - volby pro dlouhodobou antikoagulační terapie pro všechny pacienty, kromě těhotných žen (to ukazuje heparin) a pacientů, kteří měli nové epizody nebo zhoršení dostupného tromboembolické nemoci během léčby s warfarinem (tito pacienti mohou být kandidáty pro formulaci cava filtr). Warfarin 5-10 mg může být podáván současně s léky, heparin, než u pacientů s nedostatkem proteinu C, kteří dosáhli adekvátní hypocoagulation heparin (APTT 1,5-2,5 krát vyšší, než je referenční hodnota) před léčbou začne warfarin. Starší pacienti a pacienti s poruchou funkce jater obvykle potřebují nižší dávky warfarinu. Terapeutickým cílem je dosažení MHO 2.0-3.0. MHO se monitoruje jednou za 1 až 2 měsíce léčby warfarinem, poté měsíčně. Dávka se zvýší nebo sníží o 0,5-3 mg, aby se udržel MHO v tomto rozmezí. Pacienti užívající warfarin muset hlásit možné lékové interakce, včetně interakce s volně prodejných léčivých bylin.

Pacienti s přechodné faktory rizika hluboké žilní trombózy (například imobilizace nebo chirurgickém zákroku) může přestat užívat warfarin 3-6 měsíců. Pacienti s perzistentní rizikovými faktory (např hyperkoagulovatelnosti), spontánní hluboké žilní trombózy bez známých rizikových faktorů pro opakované hluboké žilní trombózy a pacientů s plicní embolií v historii musí brát warfarin po dobu nejméně 6 měsíců a pravděpodobně na celý život, pokud nejsou k dispozici žádné komplikace terapie. U pacientů s nízkým rizikem warfarinu v nízkých dávkách (na podporu MHO během 1,5-2,0), může být bezpečná a účinná, alespoň po dobu 2-4 let, ale tato léčba vyžaduje další důkaz o bezpečnosti před tím, než lze široce doporučit.

Krvácení je nejčastější komplikací. Rizikové faktory pro závažné krvácení (definované jako život ohrožující krvácení nebo ztráta> 2 jednotky objemu krve <7 dní) jsou následující:

• věku 65 let a více;
• anamnéza předchozího gastrointestinálního krvácení nebo cévní mozkové příhody;
• nedávný akutní infarkt myokardu;
• související anémie (Ht <30%), renální insuficience [koncentrace kreatininu v séru> 132,5 umol / l (1,5 mg / dl)] nebo diabetes.

Antikoagulační účinek může být zcela vyrovnán sodným menadion bisulfitem (vitamín K). Jeho dávka je 1-4 mg denně, pokud je MHO 5-9; 5 mg denně, pokud MHO> 9; 10 mg intravenózně (pomalu podávaný, aby se zabránilo anafylaxi), pokud dojde k krvácení. Při závažném krvácení dochází k transfúzování faktorů srážení krve, čerstvě zmrazené plazmy nebo koncentrátu protrombinového komplexu. Nadměrné hypocoagulation (MN> 3-4) bez krvácení lze eliminovat přeskočení několika antikoagulace, přičemž častější sledování MHO a přiřadit warfarin v nižší dávce. Někdy warfarin způsobuje kožní nekrózu u pacientů s nedostatkem proteinu C nebo S.

Jiné antikoagulanty, jako přímých inhibitorů trombinu (např, hirudin se podává subkutánně, lepirudinu, bivalirudin, dezirudin, argatrobanu, ximelagatran) a selektivní inhibitorů faktoru Xa (např fondaparinoks), jsou v procesu zkoumání pro jejich použití v léčbě akutní DVT . Ximelagatran je perorální prekurzor, který se metabolizuje na melethran (přímý inhibitor trombinu); ximelagatran nevyžaduje sledování pacienta a zdá se, že je srovnatelný s účinností LMWH a warfarinu.

Filtr dolní vény cava (filtru cava)

Filtr dolní duté žíly (FNPV) může pomoci zabránit plicní embolie u pacientů s hlubokou žilní trombózou v dolních končetinách a kontraindikací pro příjem antikoagulancia nebo recidivující hluboké žilní trombózy (nebo embolie), se objevil i přes adekvátní antikoagulační léčby. FNPV umístí do dolní duté žíly pod renální žíly katetrizací z vnitřní krční nebo stehenní žíly. FNPV snižuje riziko akutních a subakutních trombotických komplikací, ale mají dlouhodobé komplikace (např žilní sourozenci může vyvíjet, poskytuje cestu pro vynechání FNPV embolie). Kromě toho lze FNPV posunout. To znamená, pacienti s recidivující hluboké žilní trombózy nebo unmodifiable faktorů hluboké žilní trombózy Riziko může vyžadovat antikoagulace. FNPV poskytují určitou ochranu, dokud se kontraindikace k antikoagulační léčbě nezmění nebo nezmizí. Navzdory rozšířenému používání FNPV není účinnost prevence LE studována a není prokázána.

[8], [9],

Trombolytické přípravky

Streptokináza, urokinasa a altepláza rozpouštějí tromby a pravděpodobně účinněji zabraňují syndromu post-flebitidy než jeden heparin sodný, ale riziko krvácení je vyšší. Používání těchto léků je ve fázi studia. Trombolytické látky mohou být předepisovány v přítomnosti velkých proximálních trombů, zejména v žaludku a stehenních žilách, a s cirkulační bílou venózní nebo modrou gangrenou. Místní aplikace s použitím permanentního katétru je vhodnější než intravenózní katétr.

Chirurgická léčba hluboké žilní trombózy dolních končetin

Chirurgická léčba je vzácná. Avšak tromboembolismus, fasciotomie nebo oba intervence jsou povinné s bílou nebo modrou flegmázou, odolnou vůči trombolytické terapii, aby se zabránilo vzniku gangrény končetiny.