Onemocnění žil

Flebitický syndrom je komplex symptomů, který se vyvíjí s rozvojem žilního onemocnění.

Křečové žíly jsou onemocnění žil charakterizovaná nerovnoměrným zvětšením jejich lumen, deformovaným průběhem cév s rozvojem uzlíků a výčnělků ztenčených stěn, jejich funkční nedostatečností a nepravidelným průtokem krve.

Proces může postihnout povrchové, perforující a hluboké žíly. Klasifikace křečových žil je založena na tomto principu.

1. Křečové žíly pouze povrchové;
2. Křečové žíly povrchové a perforující;
3. Křečové žíly povrchové, perforující a hluboké:
   • bez chronické žilní insuficience;
   • s chronickou žilní insuficiencí:
     • bez známek dekompenzace;
     • s příznaky dekompenzace.

Diagnóza křečových žil není obtížná, jelikož rozšířené a klikaté povrchové žilní cévy jsou viditelné pouhým okem, zvětšují se při fyzické námaze, delším stání, zmenšují se v poloze vleže a obecně mohou: mizet při zvednuté končetině. Pocit únavy v nohou je znepokojivý, večer se objevují otoky.

Pro identifikaci příznaků žilního onemocnění a chronické žilní insuficience bylo navrženo mnoho technik, které lze rozdělit do 3 skupin.

[ 1 ], [ 2 ]

Techniky pro detekci žilního onemocnění a chlopňové insuficience

Troyanovův-Trendelenburgův test - vleže na zádech pacient zvedne nohu, aby vyprázdnil žilní cévy. V ústech se prstem stlačí povrchová žíla a pacient je požádán, aby vstal. Prst se rychle odstraní a pozoruje se plnění cév; mohou se objevit tři obrazy:

1. cévy jsou plněny z distální strany po dobu delší než 2 s - chlopňový systém je zachován;
2. cévy se z distální strany naplní za méně než 2 s - je zde insuficience chlopní kolaterálních cév;
3. k plnění cév dochází shora - dochází k insuficienci chlopní.

McCullingův a Heyerdahlův test - ve stoje se na křečové žíly, uzliny na stehně, krku, holeni přiloží „poslouchající“ prsty a lehké údery se aplikují na cévu v oblasti oválné jamky - přenos vlnovitého impulsu naznačuje insuficienci chlopně.

Hackenbruchův test - ve stoje položte ruku na místo, kde podkožní žíla vstupuje do stehenní žíly, požádejte pacienta o zakašlání - pokud jsou chlopně nedostatečné, kašlací impuls se přenáší cévou.

Techniky pro detekci křečových žil a chlopňové insuficience

Burrow-Sheinisův test (lze použít tří-, pěti-škrtidlo) - umožňuje detekovat chlopenní insuficienci nejen povrchových žilních cév, ale i perforujících - v poloze na zádech se zvednutou končetinou a vyprázdněnými cévami se aplikují 3 žilní škrtidla (na horní, dolní třetinu stehna, střední třetinu holeně). Pacient vstane. Rychlé naplnění cév před odstraněním škrtidla v jedné z těchto oblastí naznačuje chlopenní insuficienci. Při postupném odstraňování škrtidel se retrográdním průtokem krve určí oblasti povrchové žilní cévy s chlopenní insuficiencí. Talmanův test - v poloze na zádech se zvednutou nohou se končetina obváže gumovou hadičkou odshora dolů k chodidlu, přičemž mezi škrtidly se ponechá vzdálenost 5-6 cm. Pacient vstane, výskyt křečových oblastí mezi škrtidly naznačuje oblasti s perforujícími žilami, které mají chlopenní insuficienci.

Techniky pro stanovení křečových žil a průchodnosti hlubokých cév

Delbe-Perthesův test (březen) umožňuje určit průchodnost hluboké žíly - ve stojící poloze se na stehno aplikuje žilní škrtidlo a pacient chodí 5-10 minut. Pokud jsou hluboké žíly průchodné a chlopně fungují normálně, povrchová žíla se vyprázdní. V případě přetrvávajících křečových žil jsou nutná objasňující vyšetření; je snazší provést test s pěti škrtidly.

• Žilní škrtidla se aplikují na horní a dolní třetinu stehna, horní, střední a dolní třetinu holeně ve stoje a provádí se pochod - pokud alespoň jedna ze zón mezi škrtidly zhroutila povrchové cévy
• hluboká žíla je průchodná a v oblastech, kde nedošlo ke kolapsu, je insuficience chlopní perforujících žil. Mayův test - v poloze vleže se zvednutou končetinou se na stehno přiloží žilní škrtidlo a poté se noha od prstů až po třísla obváže gumovým obvazem, aby se stlačily povrchové cévy. Pokud se po delší chůzi (alespoň půl hodiny) objeví bolest v noze, otok a cyanóza záhybů, je hluboká žíla neprůchodná. Prattův test - po změření obvodu holeně se pacient položí na záda se zvednutou nohou, která se obváže elastickým obvazem pro spolehlivé stlačení podkožní žíly. Je požádán o aktivní chůzi po dobu 10 minut. Pokud se během této doby objeví bolest v holeni a po odstranění škrtidla se zvětší obvod holeně, pak je hluboká žíla neprůchodná. Pro potvrzení a dokumentaci diagnózy se provádí flebografie.

Příznaky dekompenzace křečových žil, v závislosti na závažnosti poruchy mikrocirkulace a metabolických procesů, jsou:

1. dermatitida, což je hyperpigmentovaná oblast suché a atrofické kůže v dolní třetině nohy, prstencovitého tvaru;
2. lokální trofický vřed dolní třetiny nohy;
3. rozsáhlý, obvykle prstencový, trofický vřed na noze.

Křečové žíly mohou být doprovázeny komplikacemi ve formě tromboflebitidy a flebotrombózy, krvácení do tkání ze ztenčených cévních stěn a erozivního krvácení z vředů a přidání infekce.

Flebitida je akutní nebo subakutní zánětlivé onemocnění žil, které probíhá až do vzniku trombu a následného přechodu do tromboflebitidy nebo flebosklerózy. Podle lokalizace rozlišujeme:

Endoflebitida je onemocnění žil, jehož hlavní příčinou je trauma žilní stěny nebo dlouhodobá přítomnost jehel, katetrů, zavedení sklerotizujících léků, obvykle končící sklerózou žíly; periflebitida se vyvíjí hlavně při přechodu zánětu do žíly z okolních tkání, častěji z abscesů, hlavně se proces mění ve flebotrombózu; panflebitida má různé etymologie, ale nejčastěji je počátečním stádiem tromboflebitidy.

Klinický obraz žilního onemocnění lze pozorovat pouze v počátečních stádiích procesu, zejména při lokalizaci v dolních končetinách: akutní bolest podél žíly, kůže nad nimi je hyperemická, žíla je palpována jako hustý a bolestivý provazec, s periflebitidou je podél žíly detekován bolestivý infiltrát.

Mondorův syndrom - vyskytuje se jako subakutní forma onemocnění žil boční plochy hrudníku, projevující se tvorbou jednoho nebo více bolestivých šňůrovitých pramenů žil, podél nichž je určen pocit pálení, kůže nad ním není změněna. Onemocnění trvá 3-4 týdny, po kterých všechny jevy mizí, ale může přetrvávat pigmentace kůže a hyperestézie.

Flebitida vnitřních orgánů tvoří určité komplexy symptomů: Chiariho - onemocnění jaterních žil, končící jejich obliterací a rozvojem portální hypertenze; metrotromboflebitida - onemocnění děložních žil, častěji po porodu; pyleflebitida - trombóza nebo tromboflebitida portální žíly, jako komplikace apendicitidy a cholecystitidy, s rozvojem žloutenky a selhání jater.

Tromboflebitida je onemocnění žil charakterizované zánětem žilních stěn a trombózou cévy. V závislosti na tom, co je primární, rozlišujeme: tromboflebitidu, kdy se nejprve vyvine zánět a poté trombóza, a flebotrombózu, kdy je primární trombóza a poté se připojí zánět. V zásadě je to však důležité pouze v počátečních fázích vývoje žilního onemocnění, protože následně je proces rovnoměrný.

Příčiny vzniku tromboflebitidy jsou různé: stav reaktivity organismu, endokrinní, autoimunitní a neurotrofické poruchy, poškození cév, zpomalení průtoku krve a žilní stáze, vystavení infekci atd. Často se rozvíjí s křečovými žilami. Nejčastěji jsou postiženy žíly dolních končetin a malé pánve, ale může se vyvinout tromboflebitida žil horních končetin, mozku, portální žíly atd.

Tromboflebitida se rozlišuje pouze jako akutní, jejímž výsledkem je skleróza žíly a rozvoj chronické žilní insuficience (posttromboflebitický syndrom), na jejímž pozadí může dojít k relapsům žilního onemocnění. Neexistuje pojem chronická tromboflebitida. Akutní období onemocnění trvá až 20 dní, subakutní - od 21 do 30 dnů od začátku žilního onemocnění.

Tromboflebitida povrchových (podkožních) cév se ve většině případů vyvíjí na pozadí křečových žil s obvyklou lokalizací na chodidle, holenní kosti, stehně nebo jsou postiženy všechny podkožní žíly. Bolest v oblasti trombózované žíly se objeví náhle, při vyšetření končetiny je kůže nad ní hyperemická, lesklá, podél žíly je viditelný infiltrát, žíla je palpována jako bolestivý, hustý provazec. Otok končetiny není patrný. Celkový stav se mění jen málo, horečnatý stav je vzácný.

Hluboká žilní tromboflebitida dolní končetiny začíná bolestí v lýtkových svalech, která se zesiluje a retrográdně šíří, objevuje se pocit nadýmání. Při vyšetření je kůže nezměněna nebo má kyanotický nádech, do 2. až 3. dne onemocnění jsou detekovány rozšířené podkožní žíly: Charakteristickým znakem je pomalu rostoucí otok dolní končetiny, který ji odlišuje od tromboflebitidy povrchových cév. Palpace lýtkového svalu je ostře bolestivá do hloubky, ale samotné břicho je mírně bolestivé. Teplota kůže končetiny je zvýšená. Celkový stav je narušený, probíhá hnisavě resorpční horečkou. Jsou zjištěny charakteristické příznaky žilního onemocnění: Homansův příznak - výskyt nebo zesílení bolesti v lýtkovém svalu při dorzální flexi nohy; Mosesův příznak - bolest při stlačení dolní končetiny v předozadní flexi a absence při stlačení ze stran (má diferenciální význam s myozitidou); pozitivní Lowenbergův test - manžeta z tonometru je umístěna na střední třetinu holeně; Normálně se bolest v lýtkovém svalu objevuje při tlaku nad 180 mm Hg; při tromboflebitidě se ostrá bolest objevuje již při tlaku 60-150 mm Hg.

Nejzávažnější formou žilního onemocnění je tromboflebitida hlavních cév pánve a stehenní žíly až do bodu jejího rozdělení na povrchovou a hlubokou - ileofemorální tromboflebitida. V průběhu tohoto žilního onemocnění se rozlišují 2 stádia: kompenzační (prodromální) a dekompenzační (výrazné klinické projevy). Stádium kompenzace se vyvíjí se zachovaným žilním průtokem krve v končetině, nebo s malým parietálním trombem, nebo s rozvinutou kolaterální žilní sítí. Klinické projevy žilního onemocnění jsou slabě vyjádřeny: rozvíjí se charakteristický bolestivý syndrom, tupá bolest v lumbosakrální oblasti, podbřišku a dolní končetině na postižené straně. Celkový stav trpí jen málo. Délka tohoto stádia je od 1 do 28 dnů a závisí na stavu kolaterální sítě, proces může v této fázi skončit. Při dekompenzaci žilního onemocnění dochází k výrazným hemodynamickým poruchám v končetině. Bolesti se prudce zvyšují, lokalizují se v oblasti třísel, stehenních a lýtkových svalů. Otok je výrazný, šíří se do celé končetiny, hráze, přední břišní stěny (od anaerobního se liší pomalejším rozvojem, absencí krepitus). Kůže je cyanotickofialová, studená nebo může být mléčně bílá s výrazně zhoršenou lymfatickou drenáží. Vyvíjí se obraz psoitidy: bolest v iliakální oblasti při maximální flexi kyčle, flekční kontraktura v kyčelním kloubu. Pokud se průtok krve neobnoví do 1-2 dnů, může se vyvinout žilní gangréna, známkou jejího nástupu je 2-3násobné zvětšení objemu končetiny, absence pulzace arteriálních cév na chodidle v důsledku komprese, rozvoj intoxikačního syndromu, až po septický šok.

Paget-Schroetterův syndrom je trombóza podklíčkové žíly spojená s traumatem a kompresí v kostoklavikulárním prostoru. Paget-Schroetterův syndrom je třeba odlišit od tromboflebitidy podklíčkové žíly jiného původu: katetrizace, ascendentní trombóza horní končetiny, invaze a komprese nádoru atd.

Tato žilní onemocnění se často vyvíjejí u mladých mužů s vyvinutým svalstvem a jsou častěji lokalizována na pravé straně. Patogeneticky jsou onemocnění spojena s fyzickou zátěží ramenního pletence, náhlou a jednorázovou, kdy dochází k přímému traumatu jeho vnitřní výstelky s rozvojem křeče a trombózy, nebo s opakovanými monotónními pohyby spojenými s prací nebo stresem. Onemocnění začíná akutně. Nejčasnějším příznakem žilního onemocnění je výskyt výrazného otoku celé horní končetiny, který dosahuje maxima do konce prvního dne, ale intenzita jeho zvýšení není stejná jako u plynové gangrény: celá paže je napjatá, dochází k prudkému ztluštění tkáně, při stisknutí prstem se netvoří prohlubeň, protože otok není určen výpotkem plazmy do tkáně, ale přetečením žilních a lymfatických cév. Cyanóza končetiny je nejvýraznější v distálních částech horní končetiny, žíly jsou výrazně rozšířené a napjaté, je odhalena kolaterální síť. V prvních hodinách po trombóze je bolest ostrá, někdy pálivá, poté poněkud ustoupí a zesiluje se při fyzické aktivitě a pohybu. Akutní období trvá 3 týdny, poté všechny jevy ustoupí, ale exacerbace jsou jasně spojeny s fyzickou aktivitou. Diagnóza žilního onemocnění se potvrzuje flebografií.

Vzhledem k hrozbě akutní tromboflebitidy v důsledku oddělení trombu a rozvoje tromboembolie arteriálních kmenů, zejména plicní tepny, by měli být všichni pacienti, alespoň po dobu prvních 2 týdnů, hospitalizováni v chirurgické nemocnici.

Posttromboflebitický syndrom - rozvíjí se u pacientů, kteří prodělali hlubokou cévní tromboflebitidu, ale s neobnoveným žilním průtokem krve a nedostatečným kolaterálním oběhem. Vzniká obraz chronické žilní insuficience, většinou v důsledku selhání chlopní perforujících cév a rozvoje refluxu z hlubokých cév do subkutánních, s tvorbou sekundárních křečových žil. Dysfunkce svalově-žilní pumpy je doprovázena žilní a lymfostázou, zvýšeným žilním tlakem, což vede k otevření arteriovenózních zkratů, zpustnutí kapilár, tkáňové ischemii s atrofickými změnami v nich.

Klinický obraz žilního onemocnění závisí na stavu kompenzace průtoku krve. Pacienty trápí pukavé bolesti, pocit únavy, tíha v holeni, otok chodidla a holeně, který se zhoršuje večer, a křečové žíly podkožních žil. Ve stádiu dekompenzace žilního onemocnění se objevuje hnědá pigmentace a indurace kůže, lokalizovaná v dolní třetině holeně, zpočátku podél mediálního povrchu, poté stále více nabývá prstencového tvaru a postihuje celý povrch holeně: kůže je ztenčená, nehybná, neshromažďuje se do záhybu a je bez ochlupení. Po drobném poranění, poškrábání se na mediálním povrchu holeně vytvoří vřed, zpočátku malé velikosti, který je vhodný ke konzervativní léčbě. S narůstající žilní insuficiencí se trofický vřed stává chronickým, zvětšuje se a nabývá prstencového tvaru; je obtížné jej konzervativně léčit, po zhojení rychle recidivuje, často hnisavě léčí a způsobuje erozivní krvácení. Taktika: léčba žilního onemocnění je dlouhodobá, konzervativní, ambulantní, provádí ji všeobecný chirurg nebo cévní chirurg.