Jak předcházet hluboké žilní trombóze dolních končetin?

Pacienti s nízkým rizikem hluboké žilní trombózy (např. pacienti, kteří podstoupili menší chirurgický zákrok, ale nemají žádné klinické rizikové faktory pro hlubokou žilní trombózu; nebo pacienti, kteří musí být dočasně omezováni po delší dobu, například během letu letadlem) by měli chodit nebo provádět přerušované pohyby nohou. Zdá se, že postačuje desetkrát za hodinu pokrčit nohy. Žádná léčba není nutná.

Pacienti s vyšším rizikem hluboké žilní trombózy (např. pacienti, kteří podstoupili menší chirurgický zákrok, ale mají klinické rizikové faktory pro hlubokou žilní trombózu; pacienti, kteří podstoupili větší chirurgický zákrok, zejména ortopedický, a to i bez rizikových faktorů; pacienti upoutaní na lůžko) vyžadují dodatečnou profylaxi. Tito pacienti by měli být identifikováni a léčeni dříve, než se vytvoří sraženina. Po operaci je účinné zvednutí nohou a vyhýbání se sezení na židlích (což brání žilnímu návratu tím, že nutí nohy do určité polohy). Další léčba může zahrnovat nízké dávky nefrakcionovaného heparinu (UFH), nízkomolekulárního heparinu (LMWH), warfarinu, novějších antikoagulancií, kompresních pomůcek nebo punčoch, případně kombinaci těchto opatření v závislosti na míře rizika, typu operace, předpokládané délce profylaxe, kontraindikacích, nežádoucích účincích, relativních nákladech, snadnosti použití a místní praxi.

Nízká dávka nefrakcionovaného heparinu (5 000 IU) se podává subkutánně 2 hodiny před operací a poté každých 8–12 hodin po dobu 7–10 dnů nebo do propuštění pacienta do ambulantní péče. Pacientům upoutaným na lůžko, kteří nepodstoupili operaci, se podává 5 000 IU subkutánně každých 12 hodin po dobu neurčitou (nebo do úplného vymizení rizikových faktorů).

Nízkomolekulární heparin (LMWH) je v prevenci hluboké žilní trombózy a plicní embolie účinnější než nízkodávkovaný nefrakcionovaný heparin (NFR), ale jeho široké použití je omezeno cenou. Enoxaparin sodný 30 mg subkutánně každých 12 hodin, dalteparin sodný 2 500 IU jednou denně a tinzaparin 3 500 IU jednou denně jsou stejně účinné.

Warfarin se obvykle předepisuje v dávce 2–5 mg jednou denně nebo v dávce upravené na základě kontroly INR (1,5–2), ale účinnost a bezpečnost nebyly prokázány.

Novější antikoagulancia (např. hirudin, ximelagatran, danaparoid, fondaparinox) jsou účinná v prevenci hluboké žilní trombózy a plicní embolie, ale jejich nákladová efektivita a bezpečnost ve srovnání s heparinem sodným a warfarinem vyžadují další studium. Účinnost aspirinu je vyšší než u placeba, ale menší než u všech ostatních dostupných léků v prevenci hluboké žilní trombózy a plicní embolie.

Přerušovaná pneumatická komprese (IPC) zahrnuje použití pumpy k cyklickému nafukování a vyfukování dutých plastových návleků, čímž se zajišťuje vnější komprese lýtek a někdy i stehen. IPC lze použít místo antikoagulancií nebo jako doplněk k nim před operací a během ní. IPC je účinnější v prevenci hluboké žilní trombózy lýtek než proximální hluboké žilní trombózy, proto je po operaci kyčle nebo kolene považována za neúčinnou. IPC je obecně kontraindikována u obézních osob a teoreticky může způsobit plicní embolii u imobilizovaných pacientů, u kterých se bez profylaxe rozvine tichá hluboká žilní trombóza.

Účinnost kompresních punčoch s distribuovaným tlakem je sporná, s výjimkou pacientů s nízkým chirurgickým rizikem. Kombinace používání punčoch s dalšími preventivními opatřeními však může být účinnější než každé z těchto opatření samostatně.

Při operacích nebo stavech s vysokým výskytem žilní tromboembolie (např. ortopedické, některé neurochirurgické zákroky, poranění míchy, mnohočetná traumata) není ani nízká dávka nefrakcionovaného heparinu (NFR) ani aspirin přínosná. Při ortopedických operacích kyčle a dolních končetin se doporučuje nízkomolekulární heparin (LMWH) nebo warfarin v individuálně upravené dávce. Při náhradě kolenního kloubu mají LMWH a inhibiční chromozom (IPC) srovnatelnou účinnost a měly by se používat v kombinaci, pokud jsou přítomny klinické rizikové faktory. V ortopedické chirurgii se profylaxe zahajuje před operací a pokračuje se v ní nejméně 7 dní po operaci. U neurochirurgických pacientů se doporučují fyzikální opatření (IPC, kompresní punčochy) kvůli riziku intracerebrálního krvácení; LMWH však může být přijatelnou alternativou. Kombinace IPC a LMWH je u rizikových pacientů někdy účinnější než samostatná intervence. Omezený výzkum podporuje kombinaci IPC, kompresních punčoch a LMWH u pacientů s poraněním míchy nebo mnohočetným traumatem.

U pacientů s velmi vysokým rizikem žilní tromboembolie, krvácení a užívání antikoagulancií se instalace nevaginální žíly stává léčbou volby.

Profylaktická léčba hluboké žilní trombózy dolních končetin se předepisuje také pacientům, kteří prodělali akutní infarkt myokardu nebo ischemickou cévní mozkovou příhodu. Nízké dávky nefrakcionovaného heparinu jsou účinné u pacientů, kteří již nedostávají intravenózní heparin ani trombolytika. Pokud existují kontraindikace pro užívání antikoagulancií, lze použít IPC, kompresní punčochy nebo kombinaci obou. Po cévní mozkové příhodě se používají nízké dávky nefrakcionovaného heparinu nebo nízkomolekulárního heparinu; užitečné mohou být také IPC, elastické punčochy nebo kombinace obou. Další doporučení zahrnují nízké dávky nefrakcionovaného heparinu u pacientů se srdečním selháním, warfarin v individuálně upravené dávce (INR 1,3–1,9) u pacientů s metastatickým karcinomem prsu a warfarin 1 mg jednou denně u pacientů s rakovinou s centrálním žilním katétrem.

Primární prevencí žilní insuficience a postflebitického syndromu je nošení kompresních punčoch po kolena, které poskytují tlak 30-40 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ]