Torakocentéza

Pokud tekutina vstoupí nebo se hromadí v pleurální dutině, může způsobit nebezpečné respirační problémy, které mohou vést k smrti pacienta. Thoracentéza nebo pleurocentéza pomáhá eliminovat nebezpečí. Postup je propíchnutím hrudní stěny s dalším odstraněním tekutiny. Torakocentéza může nést jak terapeutické, tak diagnostické zátěž - například vybrat a vzít tekutinu pro výzkum, pro zavedení léčivých roztoků. Akumulace tekutin v pleurální dutině je spojena se špatným zdravím, potíže s dýcháním i v klidném stavu. Po torakocentéze a odstranění tekutiny se zlepší dýchání se obnoví práce respiračního a kardiovaskulárního systému. [1], [2]

Indikace postupu

Kdy je nutná toraracentéza?

Pleurální dutina je prostor v hrudníku ohraničeném pleurou. Na oplátku, pleura je hladká serózní membrána plic, která se skládá ze dvou listů: parietální list chrání hrudník uvnitř a viscerální list sousedí s plícemi. Normálně je v pleurální dutině přítomen malý objem serózní tekutiny a působí jako mazivo, aby se snížilo tření během respiračního zákona. Pokud se nemoc vyvíjí, může se více tekutiny hromadit mezi pleurálními listy-tzv. - pleurální výpotek. Tekutina však může mít také jiné původy, například:

• Transudát je edematózní vlhkost, která prosakuje do pleury v důsledku zvýšeného krevního tlaku a snížení osmotického tlaku v plazmě. Takový výtok je charakteristický pro selhání srdeční funkce nebo cirhóza.
• Exsudát je zánětlivá vlhkost, která proniká do pleury v důsledku zvýšené propustnosti vaskulárních stěn. Současně některé krevní buňky, proteiny a jiné látky vystupují z plazmy. Exsudativní výtok je typický znak onkologických procesů, zánět plic, virové léze.

Pokud je objem pleurálního výtoku malý a nedochází k podráždění pleurálních listů, osoba obvykle necítí podezřelé příznaky. Takový problém je náhodně detekován během diagnostických opatření pro další problémy v těle nebo během preventivního vyšetření.

Pokud je objem výtoku dostatečně velký, má pacient potíže s dýcháním, pocit nepohodlí a tlaku v hrudi, bolest během inhalace, kašel, obecná slabost, únava.

Díky torakocentéze je tekutina odstraněna, stav osoby se zlepší, existuje příležitost provést laboratorní diagnostiku výtoku a zjistit příčiny porušení.

Hlavní indikace pro torakocentézu:

• Plicní onemocnění doprovázená výbojem krve nebo lymfy do pleurálního prostoru;
• Exsudativní pleurisies;
• Vzduch vstupující do pleurálního prostoru (Pneumothorax );
• Pleurální empyém (akumulace hnisu v pleurálním prostoru).

Thoracentéza pro pneumothorax je indikována u pacientů mladších 50 let v poprvé spontánních epizodách s objemem 15 až 30%, bez významné respirační potíže. Drenáž se provádí, pokud je toraracentéza neúčinná, stejně jako u velkého nebo sekundárního pneumotoraxu, pacienti s respiračním selháním a staršími pacienty (více než 50 let).

Thoracocentéza v hydrothorax je předepsána pouze pro masivní objemy výtoku: malé hydrottoraxy nepotřebují zvláštní léčbu, protože resorpce tekutiny se vyskytuje nezávisle, poskytovala kompetentní léčbu základní patologie.

Pleurodéza může být použita jako doplněk k toracentéze, tj. Injekci sklerotizujících látek do pleurálního prostoru, který dodržuje obě pleurální listy.

Torakocentéza v hemothoraxu je indikována v případě prodlouženého intrapleurálního krvácení, v případě poškození životně důležitých orgánů, jakož i v případech, kdy sražená krev zabraňuje expanzi plic. Pokud dojde k poškození velkých cév nebo hrudních orgánů, nouzové torakotomie s vaskulární ligací, šití poškozeného orgánu, je uvedeno odstranění nahromaděné krve. V koagulovaném hemothoraxu se provádí videohotorakopie nebo otevřená torakotomie k odstranění krevních sraženin a hygieny pleurálního prostoru. Pokud se hemothorax stane Supsurativní, je léčba stejná jako pro hnisavou pleurisy.

Příprava

Před hrudníkem musí pacient podstoupit vyšetření, včetně lékařského vyšetření, rentgenu hrudníku, ultrazvuku, CT skenování. Povinně předepište laboratorní diagnostiku-zejména studie funkce koagulace krve. Pokud je stav pacienta nestabilní, existují vysoká rizika dekompenzovaných podmínek, může být nutné provádět další studie-například elektrokardiografie a určit stupeň nasycení krve.

Ošetřující lékař předběžně konzultuje pacienta a objasňuje důležité body týkající se postupu, možných rizik a vedlejších účinků. Pacient musí podepsat svůj souhlas s provedením hrudníka (pokud pacient není schopen tak učinit, dokument je podepsán jeho nejbližšími příbuznými, členy rodiny). Pokud pacient vzal antikoagulanty, pokud existuje tendence k alergickým reakcím, je důležité o něm informovat lékaře.

Bezprostředně před manipulací s torakocentézou se provádí další vyšetření pacienta, měří se puls a krevní tlak.

Sada nástroje torakocentézy

Thoracocentéza vyžaduje tuto sadu nástrojů a zásob:

• Kit pro lokální krok za krokem anestezie (pár sterilních stříkaček s kapacitou 10 ml, sterilní jehly pro subkutánní a intramuskulární injekci, sterilní podnos a oblékání, antiseptický roztok a anestetické, lékařské lepidlo a omítky, několik sterilních rukavic, masky, antishock medikace);
• Sterilní jehla dufault nebo propíchnutí měřící 70-100 mm s ostrým šikmým řezem a vnitřní průměrnou dimenzí 1,8 mm;
• Sterilní prodlužovací trubice 20 cm nebo více (rezon nebo polyvinylchlorid) se standardními adaptéry;
• Klip trubice navržený tak, aby zabránil vstupu vzduchu do pleurálního prostoru;
• Sterilní nůžky a pinzety;
• Stojan se sterilními korkovými trubicemi pro umístění do nich tekutina stažená během hrudníku z pleurální dutiny pro další bakteriologické vyšetření.

Technika torakocentéza

Je optimální provádět toracentézu pod ultrazvukovým vedením, aby se zjistilo optimální bod pro vložení jehly.

Před postupem lékař určuje úroveň výtoku (nejlépe ultrasonografií), která je na kůži označena vhodnými značkami. Dále je stanoveno místo pro propíchnutí:

• Aby se odstranila tekutina - mezi žebra VII a VIII, přilepila se k podmíněné linii z lopatky k podpaží;
• Odstranit vzduch - v subkostální oblasti II pod klíční kosti.

Oblast navrhované torakocentézy je ošetřena antiseptickou a anestetizovanou vrstvou vrstvou. Samotná propíchnutí se provádí pomocí jehly, která je po vstupu do pleurálního prostoru nahrazena jehlou propíchnutí. Díky tomu specialista uvolňuje vzduch nebo výtok, poté zachází s oblastí propíchnutí antiseptikem, aby se zabránilo rozvoji infekčních komplikací.

Diagnostická torakocentéza zahrnuje vizuální hodnocení extrahovaného biomateriálu s dalším doporučením pro laboratorní zkoumání. Je důležité objasnit fyzikálně-chemické, mikrobiologické, cytologické parametry obsahu pleuru, což pomůže objasnit příčiny patologie.

Terapeutická torakocentéza zahrnuje léčbu pleurální dutiny antiseptickými roztoky, aby se zabránilo rozvoji hnisavého infekčního procesu. Současné použití antibiotických roztoků, enzymových látek, hormonálních a protinádorových léčiv je možné.

Torakocentéza pleurální dutiny může být prováděna jak v lůžkovém, tak v ambulantním nastavení. Během postupu se sedí pacient se zády narovnaným a mírně nakloněnými dopředu. Je také možné provádět manipulace v poloze na zádech - zejména pokud je pacient připojen k umělému ventilačním zařízení plic. V takové situaci je pacient umístěn na okraji gauče, za hlavou je umístěna paže na straně hrudníku, válec (ručník) je umístěn pod oblast opačného ramene.

Postup se provádí s použitím lokální anestezie (vrstvy po vrstvě): anestetikum (anestetický roztok) je infiltrován do kůže, následuje subkutánní tkáň, periosteum žebra, interkostální svaly a parietální pleura. V některých případech může být vyžadována lehká sedace s podáváním léků, které pomáhají pacientovi zůstat klidný a uvolněný během postupu a poté.

Thoracocentéza a pleurální punkci jsou minimálně invazivní postupy, které mohou být diagnostické i terapeutické a jsou prováděny rutinně nebo naléhavě. Biomateriál získaný během postupu je označen a odeslán pro laboratorní analýzu. Pokud je množství výtoku malý a je přítomna krev, je transportována spolu s antikoagulantem, aby se zabránilo srážení (srážení).

Laboratorní testy se provádějí na následujících ukazatelích:

• PH hladina;
• Gramové barvení;
• Číslo buňky a diferenciace;
• Glukóza, protein, dehydrogenáza kyseliny mléčné;
• Cytologie;
• Kreatinin, amyláza (pokud je podezření na perforace jícnu nebo zánět pankreatu);
• Index triglyceridů.

Transudativní tekutina je obvykle čistá, zatímco exsudativní tekutina je zakalená, nažloutlá hnědá a někdy krvavá.

Pokud je faktor pH menší než 7,2, jedná se o indikaci pro provedení drenáže po toraracenzi.

K identifikaci nádorových struktur v pleurálním prostoru je nezbytná cytologie. Díky imunocytochemické analýze je možné určit jejich vlastnosti a předepsat nejoptimálnější léčbu.

Pro diagnostiku mikrobiální infekce je důležité očkování mikroflóry.

Kontraindikace k postupu

Neexistují žádné absolutní kontraindikace pro provádění hrub. Relativní kontraindikace zahrnují následující:

• Nedostatek jasných informací o oblasti lokalizace tekutin;
• Poruchy srážení krve, léčba antikoagulancií;
• Deformity, anatomické změny v hrudníku;
• Extrémně malé množství tekutiny (v tomto případě je terapeutická toraracentéza nevhodná a diagnostická toraracentéza je problematická);
• Dermatologické infekční patologie, šindele v oblasti propíchnutí;
• Dekompenzované podmínky, závažné plicní patologie;
• Těžké nekontrolovatelné kašel;
• Mentální nestabilita, která zabraňuje přiměřenému výkonu postupu;
• Umělá ventilace s pozitivním tlakem (zvýšené riziko komplikací).

Každý případ kontraindikace je hodnocen individuálně, s přihlédnutím k naléhavosti toracentiky.

Komplikace po postupu

Takový důsledek torakocentézy, jako je bolest kašle a na hrudi, je považován za normální a po několika dnech zmizí. Pokud problém přetrvává po dlouhou dobu nebo se zhoršuje, je nutné se poradit s lékařem. Konzultace se specialistou bude také vyžadována, pokud po torakocentéze dojde k dušnosti nebo závažné bolesti na hrudi. V některých případech budou vyžadována protizánětlivá léčiva.

Aby se zabránilo vývoji nepříznivých důsledků po hrudníku, v některých případech se provádí radiografie. To je nezbytné k vyloučení pneumothoraxu, pro stanovení objemu zbývající tekutiny a stavu plicní tkáně. Radiografie se zvláště doporučuje, pokud:

• Pacient je na ventilátoru;
• Jehla byla vložena dvakrát nebo více;
• Vzduch byl odstraněn z pleurálního prostoru během toracentézy;
• Po hrudníku došlo k známkám pneumothoraxu.

Rovněž by mělo být pochopeno, že mechanické odstranění výtoku z pleurální dutiny během toracentézy nemá žádný účinek na příčinu jeho akumulace. Naopak u rakoviny prsu nebo vaječníků, rakoviny plic s malými buňkami a lymfom, systémová chemoterapie v téměř polovině případů přispívá k normalizaci odtoku tekutiny z pleurálního prostoru.

Rizika problémů během a po hrudníku závisí na mnoha faktorech - především na kvalifikaci a znalosti lékaře. Pokud je specialista opatrný a má dostatečné zkušenosti s prováděním takových manipulací, je pravděpodobnost komplikací minimalizována. Je však nemožné úplně vyloučit takovou možnost.

Komplikace po postupu toraracenze mohou být ohrožující nebo neohrožující. Mezi nejčastější ohrožující komplikace patří:

• Pneumothorax - akumulace vzduchu v pleurálním prostoru s následným kolapsem plic (pozorováno u 11% všech komplikací);
• Hemothorax -akumulace krve v pleurálním prostoru (méně než 1% případů);
• Zranění sleziny nebo játra (méně než 1% případů);
• Pleurální hnisavé procesy, empyém;
• Metastázy (v maligních nádorech).

Neohrožující komplikace toraracentiky:

• Bolest na hrudi (více než 20% případů);
• Neschopnost aspirovat pleurální výpotek (ve 13% případů);
• Kašel (více než 10% případů);
• Subkutánní krvácení (ve 2% případů);
• Akumulace subkutánní tekutiny - seroma (méně než 1%);
• Mladnutí stresu v důsledku arytmie a sníženého krevního tlaku.

Pro minimalizaci rizik komplikací po hrudníku se doporučuje svěřit postup kvalifikovaným odborníkům s dostatečnými zkušenostmi s prováděním takových manipulací. Profesionální přístup, přesnost, péče a odpovědnost vůči každému pacientovi mohou snížit pravděpodobnost problémů na minimu.

Péče o proceduru

Bezprostředně po dokončení thoracentézy začíná rehabilitační období. Aby byl jeho kurz snadný a pohodlný, aby se snížil riziko komplikací, by si pacient měl být vědom zvláštností fáze zotavení. Kromě toho je nutné dodržovat některá doporučení:

• Několik hodin po dokončení torakocentézy byste neměli opustit nemocnici. Je vhodné si lehnout a odpočívat. Během 3-4 hodin je nutné sledovat vitální příznaky, jako je krevní tlak, srdeční frekvence, nasycení kyslíkem v krvi.
• Pokud se objeví kašel, ale netrvá dlouho a zmizí sám, neměli byste se bát. Pokud se kašel zvětší, dušnost, bolest na hrudi, musíte co nejdříve navštívit lékaře.
• Analgetika, nesteroidní protizánětlivá léčiva, mohou být použity ke snížení bolesti po proceduru.
• V oblasti propíchnutí může dojít k hematomu. Během několika dnů obvykle nevyžaduje žádné konkrétní ošetření a zmizí samostatně.
• Je důležité omezit fyzickou aktivitu, neběžet nebo skákat a nezvyšovat těžké předměty.
• Je vhodné přezkoumat režim stravy a pití.
• Rána po torakocentéze by měla být ošetřena dvakrát denně, vyhnout se kontaktu s vodou.
• Nedoporučuje se navštívit bazény, pláže, saunu, koupelny.

Pokud jsou výše uvedená doporučení dodržována, lze se vyhnout vývoji komplikací.

Thoracocentéza je jedním z hlavních postupů pro lékaře intenzivní péče, intenzivní péči a pohotovostní personál. Manipulace má mnohem více výhod než možná rizika. Rozvoj komplikací je velmi vzácný.