Thorakocentéza

Pokud se tekutina dostane do pleurální dutiny nebo se v ní hromadí, může způsobit nebezpečné dýchací problémy, které mohou vést k úmrtí pacienta. Torakocentéza neboli pleurocentéza pomáhá toto nebezpečí eliminovat. Zákrok spočívá v propíchnutí hrudní stěny s dalším odstraněním tekutiny. Torakocentéza může nést jak terapeutickou, tak diagnostickou zátěž – například k odběru tekutiny pro výzkum, k podání léčivých roztoků. Hromadění tekutiny v pleurální dutině je spojeno se špatným zdravotním stavem, potížemi s dýcháním i v klidném stavu. Po torakocentéze a odstranění tekutiny se dýchání zlepšuje a obnoví se činnost dýchacího a kardiovaskulárního systému. [ 1 ], [ 2 ]

Indikace postupu

Kdy je nutná torakocentéza?

Pleurální dutina je prostor v hrudníku ohraničený pohrudnicí. Pohrudnice je hladká serózní membrána plic, skládající se ze dvou vrstev: parietální vrstva chrání hrudník zevnitř a viscerální vrstva sousedí s plícemi. Normálně je v pleurální dutině přítomno malé množství serózní tekutiny, která působí jako mazivo a snižuje tření během dýchání. Pokud se rozvine onemocnění, může se mezi pleurálními vrstvami hromadit více tekutiny – tzv. pleurální výpotek. Tekutina však může mít i jiný původ, například:

• Transudát je edematózní vlhkost, která prosakuje do pohrudnice v důsledku zvýšeného krevního tlaku a sníženého osmotického tlaku plazmy. Takový výpotek je charakteristický pro selhání srdeční funkce neboli cirhózu.
• Exsudát je zánětlivá vlhkost, která proniká do pleury v důsledku zvýšené propustnosti cévních stěn. Současně z plazmy prosakují některé krevní buňky, bílkoviny a další látky. Exsudativní výpotek je typickým příznakem onkologických procesů, zánětu plic a virových lézí.

Pokud je objem pleurálního výpotku malý a nedochází k podráždění pleurálních listů, člověk obvykle nepociťuje podezřelé příznaky. Takový problém se zjistí náhodně během diagnostických opatření pro jiné problémy v těle nebo během preventivní prohlídky.

Pokud je objem výpotku dostatečně velký, má pacient potíže s dýcháním, pocit nepohodlí a tlaku na hrudi, bolest při nádechu, kašel, celkovou slabost a únavu.

Díky torakocentéze se tekutina odstraní, stav osoby se zlepší, existuje možnost provést laboratorní diagnostiku výpotku a zjistit příčiny porušení.

Hlavní indikace pro torakocentézu:

• Plicní onemocnění doprovázená únikem krve nebo lymfy do pleurálního prostoru;
• Exsudativní pleuritidy;
• Vniknutí vzduchu do pleurálního prostoru ( pneumotorax );
• Pleurální empyém (hromadění hnisu v pleurálním prostoru).

Torakocentéza pro pneumotorax je indikována u pacientů mladších 50 let při prvních spontánních epizodách s objemem 15 až 30 %, bez významné respirační tísně. Drenáž se provádí, pokud je torakocentéza neúčinná, stejně jako u rozsáhlého nebo sekundárního pneumotoraxu, pacientů s respiračním selháním a starších pacientů (nad 50 let).

Thoracocentéza u hydrothoraxu je předepsána pouze pro masivní objemy výpotku: malé hydrothoraxy nevyžadují zvláštní léčbu, protože resorpce tekutiny probíhá nezávisle za předpokladu kompetentní léčby základní patologie.

Pleurodéza může být použita jako doplněk k torakocentéze, tj. injekci sklerotizujících látek do pleurálního prostoru, které přilnou k oběma pleurálním listům.

Torakocentéza u hemotoraxu je indikována v případě prodlouženého intrapleurálního krvácení, v případě poškození životně důležitých orgánů a také v případech, kdy sražená krev brání rozpínání plic. Pokud dojde k poškození velkých cév nebo hrudních orgánů, je indikována urgentní torakotomie s ligací cév, sešitím poškozeného orgánu a odstraněním nahromaděné krve. U koagulovaného hemotoraxu se provádí videotorakoskopie nebo otevřená torakotomie k odstranění krevních sraženin a sanaci pleurálního prostoru. Pokud se hemotorax stane hnisavým, je léčba stejná jako u hnisavého zánětu pohrudnice.

Příprava

Před hrudní centézou musí pacient podstoupit vyšetření, včetně lékařského vyšetření, rentgenu hrudníku, ultrazvuku a CT vyšetření. Povinně je předepsána laboratorní diagnostika - zejména studium funkce srážlivosti krve. Pokud je stav pacienta nestabilní a existuje vysoké riziko dekompenzovaných stavů, může být nutné provést další vyšetření - například elektrokardiografii a stanovit stupeň saturace krve.

Ošetřující lékař předběžně konzultuje pacienta, objasňuje důležité body týkající se zákroku, sděluje možná rizika a vedlejší účinky. Pacient musí podepsat souhlas s provedením torakocentézy (pokud tak pacient není schopen učinit, dokument podepisují jeho nejbližší příbuzní, rodinní příslušníci). Pokud pacient užíval antikoagulancia, pokud existuje sklon k alergickým reakcím, je důležité o tom lékaře informovat.

Bezprostředně před manipulací s torakocentézou se provede další vyšetření pacienta, změří se puls a krevní tlak.

Sada nástrojů pro torakocentézu

Torakocentéza vyžaduje tuto sadu nástrojů a pomůcek:

• Sada pro lokální postupnou anestezii (dvojice sterilních stříkaček o objemu 10 ml, sterilní jehly pro subkutánní a intramuskulární injekci, sterilní miska a obvazový materiál, antiseptický roztok a anestetikum, lékařské lepidlo a náplast, několik sterilních rukavic, masky, antišokové léky);
• Sterilní jehla Dufault nebo punkční jehla o délce 70–100 mm s ostrým šikmým řezem a vnitřním průměrem 1,8 mm;
• Sterilní prodlužovací trubice o délce 20 cm nebo více (Reson nebo polyvinylchlorid) se standardními adaptéry;
• Trubicová svorka určená k zabránění vniknutí vzduchu do pleurálního prostoru;
• Sterilní nůžky a pinzeta;
• Stojan se sterilními uzavřenými zkumavkami pro umístění tekutiny odebrané během torakocentézy z pleurální dutiny pro další bakteriologické vyšetření.

Technika torakentéza

Optimální je provést torakocentézu pod ultrazvukovou kontrolou, aby se zjistilo optimální místo pro zavedení jehly.

Před zákrokem lékař určí úroveň výpotku (nejlépe ultrazvukem), která se na kůži vyznačí příslušnými značkami. Dále se určí místo pro vpich:

• Za účelem odstranění tekutiny - mezi VII. a VIII. žebry, přidržujíc se podmíněné linie od okraje lopatky k podpaží;
• Pro odstranění vzduchu - v II. subkostální oblasti pod klíční kostí.

Oblast plánované torakocentézy se ošetří antiseptikem a anestetizuje se vrstvu po vrstvě. Samotná punkce se provádí pomocí jehly, která je po vstupu do pleurálního prostoru nahrazena punkční jehlou. Díky ní specialista uvolní vzduch nebo výpotek a poté ošetří oblast vpichu antiseptikem, aby se zabránilo vzniku infekčních komplikací.

Diagnostická torakocentéza zahrnuje vizuální vyhodnocení extrahovaného biomateriálu s dalším odesláním k laboratornímu vyšetření. Důležité je objasnit fyzikálně-chemické, mikrobiologické a cytologické parametry pleurálního obsahu, což pomůže objasnit příčiny patologie.

Terapeutická torakocentéza zahrnuje ošetření pleurální dutiny antiseptickými roztoky, aby se zabránilo rozvoji hnisavého infekčního procesu. Současné použití antibiotických roztoků, enzymových látek, hormonálních a protinádorových léků je možné.

Torakocentézu pleurální dutiny lze provést jak v lůžkovém, tak ambulantním prostředí. Během zákroku pacient sedí s narovnanými zády a mírně předkloněným. Manipulace je možné provádět i v poloze vleže na zádech - zejména pokud je pacient připojen k přístroji pro umělou plicní ventilaci. V takové situaci je pacient uložen na okraj lehátka, ruka na straně torakocentézy je umístěna za hlavou a pod oblast opačného ramene je umístěn váleček (ručník).

Zákrok se provádí v lokální postupné (vrstvené) anestezii: anestetikum (anestetický roztok) se infiltruje do kůže, poté do podkožní tkáně, periostu žeber, mezižeberních svalů a parietální pohrudnice. V některých případech může být nutná lehká sedace s podáváním léků, které pomáhají pacientovi zůstat klidný a uvolněný během celého zákroku i po něm.

Torakocentéza a pleurální punkce jsou minimálně invazivní zákroky, které mohou být diagnostické i terapeutické a provádějí se rutinně nebo urgentně. Biomateriál získaný během zákroku se označí a odešle k laboratorní analýze. Pokud je množství výpotku malé a je přítomna krev, transportuje se spolu s antikoagulanciem, aby se zabránilo jeho srážení (srážení).

Laboratorní testy se provádějí na základě následujících ukazatelů:

• Úroveň pH;
• Gramovo barvení;
• Počet buněk a jejich diferenciace;
• Glukóza, bílkoviny, dehydrogenáza kyseliny mléčné;
• Cytologie;
• Kreatinin, amyláza (při podezření na perforaci jícnu nebo zánět slinivky břišní);
• Index triglyceridů.

Transsudativní tekutina je obvykle čirá, zatímco exsudativní tekutina je zakalená, žlutohnědá a někdy krvavá.

Pokud je pH faktor nižší než 7,2, je to indikace k provedení drenáže po torakocentéze.

Cytologie je nezbytná k identifikaci nádorových struktur v pleurálním prostoru. Díky imunocytochemické analýze je možné určit jejich charakteristiky a předepsat nejoptimálnější léčbu.

Pro diagnostiku mikrobiální infekce je důležitý výsev mikroflóry.

Kontraindikace k postupu

Neexistují žádné absolutní kontraindikace pro provedení torakocentézy. Relativní kontraindikace zahrnují následující:

• Nedostatek jasných informací o oblasti lokalizace tekutiny;
• Poruchy srážlivosti krve, léčba antikoagulancii;
• Deformity, anatomické změny hrudníku;
• Extrémně malé množství tekutiny (v tomto případě je terapeutická torakocentéza nevhodná a diagnostická torakocentéza problematická);
• Dermatologické infekční patologie, pásový opar v oblasti vpichu;
• Dekompenzované stavy, závažné plicní patologie;
• Silné nekontrolovatelné záchvaty kašle;
• Duševní nestabilita, která brání adekvátnímu provedení zákroku;
• Umělá ventilace s pozitivním tlakem (zvýšené riziko komplikací).

Každý případ kontraindikace se posuzuje individuálně s přihlédnutím k naléhavosti toracentézy.

Komplikace po postupu

Takový důsledek torakocentézy, jako je kašel a bolest na hrudi, je považován za normální a po několika dnech odezní. Pokud potíže přetrvávají delší dobu nebo se zhoršují, je nutné se poradit s lékařem. Konzultace se specialistou bude nutná také v případě, že se po torakocentéze objeví dušnost nebo silná bolest na hrudi. V některých případech bude nutné podat protizánětlivé léky.

Aby se zabránilo vzniku nepříznivých následků po torakocentéze, v některých případech se provádí rentgenové vyšetření. To je nezbytné k vyloučení pneumotoraxu, ke stanovení objemu zbývající tekutiny a stavu plicní tkáně. Rentgenové vyšetření se doporučuje zejména v případě:

• Pacient je připojen k ventilátoru;
• Jehla byla zapíchnuta dvakrát nebo vícekrát;
• Během torakocentézy byl z pleurálního prostoru odstraněn vzduch;
• Po torakocentéze se objevily známky pneumotoraxu.

Je také třeba si uvědomit, že mechanické odstranění výpotku z pleurální dutiny během torakocentézy nemá vliv na příčinu jeho hromadění. Naopak u rakoviny prsu nebo vaječníků, malobuněčného karcinomu plic a lymfomu systémová chemoterapie téměř v polovině případů přispívá k normalizaci odtoku tekutiny z pleurálního prostoru.

Rizika problémů během a po hrudní chrupavce závisí na mnoha faktorech - v první řadě na kvalifikaci a znalostech lékaře. Pokud je specialista opatrný a má dostatečné zkušenosti s prováděním takových manipulací, je pravděpodobnost komplikací minimalizována. Nicméně takovou možnost nelze zcela vyloučit.

Komplikace po toracentéze mohou být ohrožující nebo neohrožující. Mezi nejčastější ohrožující komplikace patří:

• Pneumotorax - hromadění vzduchu v pleurálním prostoru s následným kolapsem plic (pozorováno u 11 % všech komplikací);
• Hemotorax - hromadění krve v pleurálním prostoru (méně než 1 % případů);
• Poranění sleziny nebo jater (méně než 1 % případů);
• Hnisavé procesy pohrudnice, empyém;
• Metastázy (u maligních nádorů).

Neohrožující komplikace hrudníku:

• Bolest na hrudi (více než 20 % případů);
• Neschopnost aspirovat pleurální výpotek (ve 13 % případů);
• Kašel (více než 10 % případů);
• Subkutánní krvácení (ve 2 % případů);
• Hromadění tekutiny v podkoží - serom (méně než 1 %);
• Stresové mdloby v důsledku arytmií a sníženého krevního tlaku.

Aby se minimalizovalo riziko komplikací po torakocentéze, doporučuje se svěřit zákrok kvalifikovaným specialistům s dostatečnými zkušenostmi s prováděním takových manipulací. Profesionální přístup, přesnost, péče a odpovědnost vůči každému pacientovi mohou snížit pravděpodobnost vzniku problémů na minimum.

Péče o proceduru

Ihned po dokončení hrudní chrupavčitézy začíná rehabilitační období. Aby byl její průběh snadný a pohodlný a aby se snížilo riziko komplikací, měl by si být pacient vědom zvláštností fáze rekonvalescence. Kromě toho je nutné dodržovat některá doporučení:

• Po dokončení torakocentézy byste neměli několik hodin opouštět nemocnici. Doporučuje se lehnout si a odpočívat. Během 3–4 hodin je nutné sledovat vitální funkce, jako je krevní tlak, srdeční frekvence a saturace krve kyslíkem.
• Pokud se objeví kašel, ale netrvá dlouho a sám odezní, neměli byste se bát. Pokud se kašel zhoršuje, objeví se dušnost, bolest na hrudi, je třeba co nejdříve vyhledat lékaře.
• K úlevě od bolesti po zákroku lze použít analgetika a nesteroidní protizánětlivé léky.
• V místě vpichu se může objevit hematom. Obvykle nevyžaduje žádnou specifickou léčbu a sám odezní během několika dní.
• Je důležité omezit fyzickou aktivitu, neběhat ani neskákat a nezvedat těžké předměty.
• Je vhodné přehodnotit stravu a pitný režim.
• Rána po torakocentéze by měla být ošetřována dvakrát denně, vyvarujte se kontaktu s vodou.
• Nedoporučuje se navštěvovat bazény, pláže, sauny, koupele.

Pokud se budou dodržovat výše uvedená doporučení, lze se vyhnout vzniku komplikací.

Thorakocentéza je jedním z hlavních zákroků pro lékaře intenzivní péče, personál intenzivní péče a pohotovosti. Manipulace má mnohem více výhod než možných rizik. Vývoj komplikací je extrémně vzácný.