Torakocentéza

Pokud se tekutina dostane do pleurální dutiny nebo se v ní nahromadí, může způsobit nebezpečné dýchací potíže, které mohou vést až ke smrti pacienta. Nebezpečí pomáhá eliminovat torakocentéza neboli pleurocentéza. Zákrokem je punkce hrudní stěny s dalším odstraněním tekutiny. Torakocentéza může nést jak terapeutickou, tak diagnostickou zátěž – například odběr a odběr tekutiny pro výzkum, pro zavádění léčivých roztoků. Hromadění tekutiny v pleurální dutině je spojeno se špatným zdravotním stavem, potížemi s dýcháním i v klidném stavu. Po torakocentéze a odstranění tekutiny se dýchání zlepšuje, obnovuje se práce dýchacího a kardiovaskulárního systému. [1], [2]

Indikace postupu

Kdy je nutná torakocentéza?

Pleurální dutina je prostor v hrudníku ohraničený pohrudnicí. na oplátkupleura je hladká serózní membrána plic, skládající se ze dvou listů: parietální list chrání hrudník uvnitř a viscerální list přiléhá k plicím. Normálně je v pleurální dutině přítomen malý objem serózní tekutiny, která působí jako lubrikant ke snížení tření během respiračního aktu. Pokud dojde k onemocnění, může se mezi pleurálními pláty nahromadit více tekutiny – tzvpleurální výpotek. Tekutina však může mít i jiný původ, např.

• Transudát je edematózní vlhkost, která uniká do pohrudnice v důsledku zvýšeného krevního tlaku a sníženého osmotického tlaku plazmy. Takový výpotek je charakteristickýselhání funkce srdce nebocirhóza.
• Exsudát je zánětlivá vlhkost, která v důsledku zvýšené propustnosti cévních stěn proniká do pohrudnice. Z plazmy přitom prosakují některé krvinky, bílkoviny a další látky. Typickým znakem je exsudativní výpotekonkologických procesů,zánět plic, virové léze.

Pokud je objem pleurálního výpotku malý a nedochází k podráždění pleurálních listů, osoba obvykle necítí podezřelé příznaky. Takový problém je zjištěn náhodně při diagnostických opatřeních pro jiné problémy v těle nebo při preventivní prohlídce.

Pokud je objem výpotku dostatečně velký, pacient má potíže s dýcháním, pocit nepohodlí a tlaku na hrudi, bolest při nádechu,kašel,obecná slabost, únava.

Díky torakocentéze je tekutina odstraněna, stav osoby se zlepšuje, existuje příležitost provést laboratorní diagnostiku výpotku a zjistit příčiny porušení.

Hlavní indikace pro torakocentézu:

• Plicní onemocnění doprovázená výtokem krve nebo lymfy do pleurálního prostoru;
• Exsudativní pleurisy;
• vzduch vstupuje do pleurálního prostoru (pneumotorax);
• Pleurální empyém (hromadění hnisu v pleurálním prostoru).

Thoracentéza pro pneumotorax je indikována u pacientů mladších 50 let v prvních spontánních epizodách s objemem 15 až 30 %, bez významné respirační tísně. Drenáž se provádí při neúčinnosti torakocentézy, dále u velkého nebo sekundárního pneumotoraxu, pacientů s respiračním selháním a starších pacientů (nad 50 let).

Torakocentéza vhydrothorax je předepsán pouze pro masivní objemy výpotku: malé hydrotoraxy nepotřebují zvláštní léčbu, protože resorpce tekutiny probíhá nezávisle, za předpokladu kompetentní léčby základní patologie.

Pleurodéza může být použita jako doplněk k torakocentéze, tj. injekci sklerotizujících činidel do pleurálního prostoru, která přilnou k oběma pleurálním listům.

Torakocentéza u hemotoraxu je indikována při déletrvajícím intrapleurálním krvácení, při poškození životně důležitých orgánů a také v případech, kdy sražená krev brání expanzi plic. Pokud dojde k poškození velkých cév nebo hrudních orgánů, je indikována nouzová torakotomie s podvázáním cév, sutura poškozeného orgánu, odstranění nahromaděné krve. U koagulovaného hemotoraxu se provádí videotorakoskopie nebo otevřená torakotomie k odstranění krevních sraženin a sanitaci pleurálního prostoru. Pokud se hemotorax stane hnisavým, léčba je stejná jako u hnisavé pleurisy.

Příprava

Před torakocentézou musí pacient podstoupit vyšetření včetně lékařského vyšetření, RTG hrudníku, ultrazvuku, CT. Povinně předepsat laboratorní diagnostiku - zejménastudium funkce srážení krve. Pokud je stav pacienta nestabilní, existuje vysoká rizika dekompenzovaných stavů, může být nutné provést další studie - např.elektrokardiografie a určit stupeň nasycení krve.

Ošetřující lékař pacienta předběžně konzultuje, upřesňuje důležité body týkající se výkonu, vyslovuje možná rizika a nežádoucí účinky. Pacient musí podepsat souhlas s provedením torakocentézy (pokud to pacient není schopen, dokument podepisují jeho nejbližší příbuzní, rodinní příslušníci). Pokud pacient užíval antikoagulancia, má-li sklon k alergickým reakcím, je důležité o tom informovat lékaře.

Bezprostředně před manipulací s torakocentézou se provádí další vyšetření pacienta, měří se puls a krevní tlak.

Sada nástrojů pro torakocentézu

Torakocentéza vyžaduje tuto sadu nástrojů a zásob:

• souprava pro lokální anestezii krok za krokem (pár sterilních stříkaček o objemu 10 ml, sterilní jehly pro subkutánní a intramuskulární injekci, sterilní tác a obvazový materiál, antiseptický roztok a anestetikum, lékařské lepidlo a náplast, několik sterilních rukavic, masky, protišokové léky);
• Sterilní Dufaultova jehla nebo punkční jehla o rozměrech 70-100 mm s ostrým šikmým řezem a vnitřním průměrem 1,8 mm;
• sterilní prodlužovací trubice 20 cm nebo více (Reson nebo polyvinylchlorid) se standardními adaptéry;
• Spona na hadici navržená tak, aby zabránila vstupu vzduchu do pleurálního prostoru;
• sterilní nůžky a pinzety;
• stojan se sterilními korkovými zkumavkami pro umístění tekutiny odebrané během torakocentézy z pleurální dutiny pro další bakteriologické vyšetření.

Technika torakocentéza

Optimální je provést torakocentézu pod ultrazvukovým vedením, abychom zjistili optimální bod pro zavedení jehly.

Před zákrokem lékař určí hladinu výpotku (nejlépe ultrasonograficky), který se na kůži označí příslušnými značkami. Dále je určeno místo pro punkci:

• za účelem odstranění tekutiny - mezi žebry VII a VIII, přiléhající k podmíněné linii od okraje lopatky k podpaží;
• k odstranění vzduchu - v II subkostální oblasti pod klíční kostí.

Oblast navrhované torakocentézy je ošetřena antiseptikem a anestetizována vrstva po vrstvě. Vlastní punkce se provádí pomocí jehly, která je po vstupu do pleurálního prostoru nahrazena punkční jehlou. Díky němu odborník uvolní vzduch nebo výpotek, poté ošetří oblast vpichu antiseptikem, aby se zabránilo rozvoji infekčních komplikací.

Diagnostická torakocentéza zahrnuje vizuální hodnocení extrahovaného biomateriálu s dalším odesláním k laboratornímu vyšetření. Je důležité objasnit fyzikálně-chemické, mikrobiologické, cytologické parametry pleurálního obsahu, což pomůže objasnit příčiny patologie.

Terapeutická torakocentéza zahrnuje ošetření pleurální dutiny antiseptickými roztoky, aby se zabránilo rozvoji hnisavého infekčního procesu. Je možné současné použití antibiotických roztoků, enzymových látek, hormonálních a protinádorových léků.

Torakocentézu pleurální dutiny lze provádět jak na lůžku, tak i ambulantně. Během procedury pacient sedí s narovnanými zády a mírně předkloněnými. Je také možné provádět manipulace v poloze na zádech - zejména pokud je pacient připojen k umělé plicní ventilaci. V takové situaci je pacient uložen na okraj lehátka, paže na straně torakocentézy je umístěna za hlavou, pod oblast protějšího ramene je umístěn váleček (ručník).

Zákrok se provádí za použití lokální stupňovité (vrstvy po vrstvě) anestezie: anestetikum (roztok anestetika) je infiltrováno do kůže, následuje podkoží, periost žeber, mezižeberní svaly a parietální pleura. V některých případech může být vyžadována lehká sedace s podáváním léků, které pacientovi pomohou zůstat klidný a uvolněný během procedury a po ní.

Torakocentéza apleurální punkce jsou minimálně invazivní postupy, které mohou být diagnostické i terapeutické a jsou prováděny rutinně nebo urgentně. Biomateriál získaný během postupu je označen a odeslán k laboratorní analýze. Pokud je množství výpotku malé a je přítomna krev, transportuje se společně s antikoagulantem, aby se zabránilo srážení (srážení).

Laboratorní testy se provádějí na následujících ukazatelích:

• úroveň pH;
• Gramovo barvení;
• počet buněk a diferenciace;
• glukóza, protein, dehydrogenáza kyseliny mléčné;
• Cytologie;
• kreatinin, amyláza (při podezření na perforaci jícnu nebo zánět slinivky břišní);
• triglyceridový index.

Transudativní tekutina je obvykle čirá, zatímco exsudativní tekutina je zakalená, žlutohnědá a někdy krvavá.

Pokud je pH faktor nižší než 7,2, je to indikace k provedení drenáže po torakocentéze.

Cytologie je nezbytná k identifikaci nádorových struktur v pleurálním prostoru. Díky imunocytochemickému rozboru je možné určit jejich charakteristiky a předepsat nejoptimálnější léčbu.

Výsev mikroflóry je důležitý pro diagnostiku mikrobiální infekce.

Kontraindikace k postupu

Pro provádění torakocentézy neexistují žádné absolutní kontraindikace. Mezi relativní kontraindikace patří:

• nedostatek jasných informací o oblasti lokalizace tekutiny;
• poruchy srážlivosti krve, léčba antikoagulancii;
• deformity, anatomické změny v hrudníku;
• extrémně malé množství tekutiny (v tomto případě je terapeutická torakocentéza nevhodná a diagnostická torakocentéza je problematická);
• dermatologické infekční patologie, pásový opar v oblasti punkce;
• dekompenzované stavy, těžké plicní patologie;
• těžké nekontrolovatelné záchvaty kašle;
• psychická nestabilita, která brání adekvátnímu provedení postupu;
• umělá ventilace s přetlakem (zvýšené riziko komplikací).

Každý případ kontraindikace je hodnocen individuálně s přihlédnutím k naléhavosti torakocentézy.

Komplikace po postupu

Takový následek torakocentézy, jako je kašel a bolest na hrudi, je považován za normální a po několika dnech odezní. Pokud potíže přetrvávají delší dobu nebo se zhoršují, je nutné se poradit s lékařem. Konzultace s odborníkem bude také nutná, pokud se po torakocentéze objeví dušnost nebo silná bolest na hrudi. V některých případech budou vyžadovány protizánětlivé léky.

Aby se zabránilo vzniku nepříznivých následků po torakocentéze, v některých případech se provádí radiografie. To je nutné k vyloučení pneumotoraxu, ke stanovení objemu zbývající tekutiny a stavu plicní tkáně. Radiografie se doporučuje zejména, pokud:

• pacient je na ventilátoru;
• jehla byla vložena dvakrát nebo vícekrát;
• vzduch byl odstraněn z pleurálního prostoru během torakocentézy;
• po torakocentéze byly známky pneumotoraxu.

Je třeba si také uvědomit, že mechanické odstranění výpotku z pleurální dutiny během torakocentézy nemá žádný vliv na příčinu jeho akumulace. Naopak u karcinomu prsu nebo vaječníků, malobuněčného karcinomu plic a lymfomu přispívá systémová chemoterapie téměř v polovině případů k normalizaci odtoku tekutiny z pleurálního prostoru.

Rizika problémů při torakocentéze a po ní závisí na mnoha faktorech – v první řadě na kvalifikaci a znalostech lékaře. Pokud je odborník opatrný a má dostatečné zkušenosti s prováděním takových manipulací, pravděpodobnost komplikací je minimalizována. Tuto možnost však nelze zcela vyloučit.

Komplikace po torakocentéze mohou být ohrožující nebo neohrožující. Mezi nejčastější ohrožující komplikace patří:

• pneumotorax - nahromadění vzduchu v pleurálním prostoru s následným kolapsem plic (pozorováno u 11 % všech komplikací);
• hemotorax - akumulace krve v pleurálním prostoru (méně než 1 % případů);
• poranění sleziny nebo játra (méně než 1 % případů);
• pleurální hnisavé procesy, empyém;
• Metastáza (u zhoubných nádorů).

Neohrožující komplikace torakocentézy:

• bolest na hrudi (více než 20 % případů);
• neschopnost aspirovat pleurální výpotek (v 13 % případů);
• kašel (více než 10 % případů);
• subkutánní krvácení (ve 2 % případů);
• akumulace podkožní tekutiny - sérom (méně než 1%);
• Stresové mdloby v důsledku arytmií a snížení krevního tlaku.

Aby se minimalizovala rizika komplikací po torakocentéze, doporučuje se svěřit postup kvalifikovaným odborníkům s dostatečnými zkušenostmi s prováděním takových manipulací. Profesionální přístup, přesnost, péče a zodpovědnost vůči každému pacientovi může snížit pravděpodobnost problémů na minimum.

Péče o proceduru

Ihned po dokončení torakocentézy začíná rehabilitační období. Aby byl jeho průběh snadný a pohodlný, aby se snížilo riziko komplikací, pacient by si měl být vědom zvláštností fáze zotavení. Kromě toho je nutné dodržovat některá doporučení:

• Několik hodin po dokončení torakocentézy byste neměli opustit nemocnici. Je vhodné si lehnout a odpočívat. Během 3-4 hodin je nutné sledovat vitální funkce jako krevní tlak, srdeční frekvenci, saturaci krve kyslíkem.
• Pokud se kašel objeví, ale netrvá dlouho a sám zmizí, neměli byste se znepokojovat. Pokud se kašel zvyšuje, dušnost, bolest na hrudi, musíte co nejdříve navštívit lékaře.
• Ke snížení bolesti po zákroku lze použít analgetika, nesteroidní protizánětlivé léky.
• V oblasti vpichu se může objevit hematom. Obvykle nevyžaduje žádnou specifickou léčbu a sama vymizí během několika dnů.
• Důležité je omezit fyzickou aktivitu, neběhat, neskákat a nezvedat těžké předměty.
• Je vhodné přehodnotit jídelníček a pitný režim.
• Ránu po torakocentéze je třeba ošetřovat dvakrát denně, vyhnout se kontaktu s vodou.
• Nedoporučuje se navštěvovat bazény, pláže, saunu, koupele.

Pokud jsou dodržována výše uvedená doporučení, lze se vyhnout rozvoji komplikací.

Torakocentéza je jedním z hlavních výkonů lékařů intenzivní péče, intenzivní péče a personálu pohotovostí. Manipulace má mnohem více výhod než možných rizik. Vývoj komplikací je extrémně vzácný.