Hemotorax

Krvácení do pleurální dutiny je častou komplikací uzavřeného nebo otevřeného poranění hrudníku. Nejčastěji k hemotoraxu dochází v důsledku ruptury cév hrudní stěny nebo plic. Objem krvácení může dosáhnout dvou litrů nebo více.

V případě rozsáhlého hemotoraxu se nejčastěji eviduje narušení integrity mezižeberních tepen, méně často aorty nebo jiných velkých cév hrudníku. Tento stav je považován za nebezpečný především kvůli postupující kompresi plic a rozvoji respiračního selhání, jakož i kvůli masivní ztrátě krve.

Kód MKN-10

• J00-J99 Nemoci dýchacího systému;
• J90-J94 Jiná pleurální onemocnění;
• J94 Jiné pleurální poruchy;
• J94.2 Hemotorax.
• S27.1 Traumatický hemotorax.

Příčiny hemotoraxu

Etiologicky se hemotorax dělí na následující typy:

• traumatické (vzniká v důsledku penetrujících poranění nebo po uzavřeném poranění hrudníku);
• patologický (vyvíjí se v důsledku různých vnitřních patologií);
• iatrogenní (vzniká jako důsledek chirurgického zákroku, pleurální punkce, zavedení katétru do centrálních žilních cév atd.).

Existuje celý seznam onemocnění a situací, které ve většině případů mohou způsobit krvácení do pleurální dutiny. Mezi ně patří:

• poranění hrudníku (střelná nebo nožem);
• poranění hrudníku;
• zlomenina žebra;
• kompresní zlomeniny;
• aneuryzma aorty;
• plicní tuberkulóza;
• onkologie plic, pohrudnice, mediastinálních orgánů nebo hrudní oblasti;
• plicní absces;
• zhoršená srážlivost krve (koagulopatie, hemoragická diatéza);
• následky operace plic;
• torakocentéza;
• drenáž pleurální dutiny;
• zavedení katétru do centrálních žilních cév.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příznaky hemotoraxu

Drobný hemotorax nemusí být u pacientů doprovázen žádnými zvláštními obtížemi. Perkuse odhaluje zkrácený zvuk na Damoiseauově linii. Poslech odhaluje slabost dýchacích pohybů v zadních dolních částech plic.

Při těžkém hemotoraxu se objevují příznaky akutního vnitřního krvácení:

• bledá kůže;
• výskyt studeného pocení;
• zvýšená srdeční frekvence;
• snížení krevního tlaku.

Příznaky akutního respiračního selhání se postupně zhoršují. Perkusní vyšetření odhaluje tupý zvuk ve střední a dolní části plic. Poslech odhaluje zastavení nebo náhlou slabost dýchacích zvuků. Pacienti si stěžují na pocit tíhy na hrudi, nedostatek vzduchu a neschopnost se plně nadechnout.

Hemotorax u dětí

V dětství je poškození cév velkého kalibru extrémně vzácné, protože penetrující poranění u dětí jsou vzácným jevem. Stav hemotoraxu u dítěte se však může objevit také v důsledku zlomeniny žeber s porušením integrity mezižeberních tepen.

Experimentální modelování hemotoraxu ukázalo, že masivní krvácení do pleurální dutiny způsobuje pokles krevního tlaku. V tomto ohledu by rodiče měli být obzvláště pozorní, aby nepřehlédli důležité příznaky a poskytli svému dítěti včasnou pomoc. Prvními příznaky vnitřního krvácení mohou být: potíže s dýcháním, bledá nebo modrá kůže, sípavé zvuky při nádechu. Co mohou v této situaci dělat příbuzní? Přiložte chlad na oblast hrudníku a okamžitě zavolejte sanitku.

Při poskytování pomoci dětem je důležité rychle zajistit žilní přístup, protože rychlé čerpání krve z pleurální dutiny často vede ke snížení objemu cirkulující krve a dokonce k zástavě srdce.

Pokud dítě utrpělo poranění hrudníku a zároveň se začal snižovat tlak a nejsou žádné viditelné příznaky krvácení, je třeba mít podezření na hemotorax a provést vhodná resuscitační opatření.

Klasifikace

Hemotorax má několik možností klasifikace. Například stupně se rozlišují v závislosti na závažnosti krvácení v pleurální dutině:

• drobné krvácení (nebo drobný hemothorax) – množství ztráty krve nedosahuje 0,5 l, dochází k hromadění krve v dutině;
• středně velké krvácení – ztráta krve až jeden a půl litru, hladina krve se stanoví pod čtvrtým žebrem;
• mezisoučtový stupeň – ztráta krve může dosáhnout 2 litrů, hladina krve může být stanovena až po dolní okraj druhého žebra;
• celkový stupeň krvácení – množství krevní ztráty je větší než 2 litry, rentgenový snímek ukazuje úplné ztmavnutí dutiny na postižené straně.

Známá je také klasifikace onemocnění podle jeho průběhu.

• Koagulovaná - pozorovaná po chirurgických operacích, kdy pacient podstupuje koagulační terapii. V důsledku této terapie se zvyšuje srážlivost krve pacienta, a proto se krev, která vstupuje do pleurální dutiny, sráží.
• Spontánní – pozorováno extrémně zřídka. Charakterizováno spontánním, neočekávaným krvácením do pleurální dutiny. Příčiny této patologie dosud nebyly stanoveny.
• Pneumohemotorax je kombinovaná patologie, kdy se v pleurální dutině hromadí nejen krev, ale i vzduch. Tento stav se často vyskytuje při prasknutí plic nebo při roztavení tuberkulózní léze.
• Traumatické – rozvíjí se v důsledku nějakého druhu traumatu, po penetrujících poraněních nebo uzavřeném poranění hrudníku. Nejčastěji se vyskytuje u zlomenin žeber.
• Levostranný - jedná se o krvácení do pleurální dutiny na levém laloku plic.
• Pravostranný - jedná se o výtok krve do pleurální dutiny z pravé plíce. Mimochodem, jednostranný hemotorax na jakékoli straně vede k akutnímu respiračnímu selhání, které přímo ohrožuje život pacienta.
• Bilaterální – znamená poškození pravé i levé plíce. Tento stav je extrémně nepříznivý a je považován za naprosto smrtelný do jedné nebo dvou minut od svého vzniku.

V závislosti na složitosti stavu se rozlišuje mezi neinfikovaným a infikovaným hemotoraxem, který je určen přítomností infekce v pleurální dutině.

Také v dynamickém aspektu se onemocnění dělí na dva typy: progresivní průběh a stabilní průběh hemotoraxu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostika

Diagnostické testy používané při podezření na pneumotorax mohou být buď laboratorní, nebo instrumentální. Nejběžnější z nich jsou následující:

• Rentgenové vyšetření;
• ultrazvuková skenovací technika pleurální dutiny;
• techniky počítačového a magnetického rezonančního zobrazování;
• bronchoskopické vyšetření se současnou biopsií;
• cytologie sputa;
• provedení torakocentézy s Petrovovým nebo Rivilois-Gregoireovým testem.

Pleurální punkce může být použita jako diagnostické i terapeutické opatření. Punkce při hemotoraxu je propíchnutí hrudní stěny a membrány pokrývající plíce. Jedná se o jeden z nejjednodušších a nejdostupnějších zákroků, který v mnoha situacích pomáhá zachránit život oběti.

Během rentgenového vyšetření je možné detekovat příznaky samostatné formy patologie - ve většině případů je to typické pro pacienty s adhezivními změnami v pleurální dutině. Izolovaný hemotorax je určen jako ohraničené ztmavnutí s jednotnou strukturou ve středních a dolních oblastech plic.

Informativnějším postupem je torakocentéza s odběrem obsahu z pleurální dutiny. Toto vyšetření se provádí k potvrzení probíhajícího krvácení nebo příznaků pleurální infekce. Současně se provádí test na hemotorax:

• Petrovův test pomáhá odhalit zhoršení průhlednosti odebrané krve, což může naznačovat přítomnost infekce;
• Rivilois-Gregoireův test umožňuje detekovat známky srážení odebrané krve.

Za nejinformativnější metodu se však považuje torakoskopie, která se provádí pouze v případě závažných indikací. Jedná se o endoskopický postup, který umožňuje vyšetřit vnitřní povrch pleurální dutiny.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

První pomoc

První pomoc při hemotoraxu by měla zahrnovat následující kroky:

• zavolání záchranného týmu;
• umístění postiženého do zvýšené polohy se zvednutým čelem postele;
• přikládání chladu na postiženou oblast hrudníku.

Pokud je to možné, lze podat 50% roztok analginu v množství 2 ml intramuskulárně, stejně jako kardiovaskulární léky (kordiamin nebo sulfokamphokain, 2 ml subkutánně).

První pomoc po příjezdu lékařů spočívá v kyslíkové terapii a úlevě od bolesti. Mohou být provedena protišoková opatření:

• použití těsného obvazu;
• vagosympatická novokainová blokáda;
• intravenózní podání roztoku glukózy (40 %), kyseliny askorbové (5 %);
• intramuskulární podání hydrokortizonu v množství až 50 mg;
• intravenózní podání 10% roztoku chloridu vápenatého.

V případě příznaků hypovolemie se urgentně podává Rheopolyglucin v množství 400 ml intravenózně kapačkou. Pokud se doručení pacienta do nemocnice zpozdí, provede se pleurální punkce v 7. mezižebří podél okraje lopatky a odsá se rozlitá krev.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Léčba hemotoraxu

Léčbu oběti mohou provádět specialisté různých specializací - chirurgové, rehabilitační specialisté, pneumologové atd.

Účinnost léčby přímo závisí na včasnosti rozpoznání patologie a kompetentní neodkladné péči. Léčba by samozřejmě měla být zahájena co nejdříve, protože kromě rozvoje respiračního selhání může dojít k infekci rozlité krve, což je považováno za extrémně nepříznivý faktor.

Konzervativní léčba s použitím antimikrobiálních a protizánětlivých léků je předepsána pouze u nízkého stupně hemotoraxu, pokud nedochází k významné dysfunkci orgánů a systémů pacienta. Léčba se provádí výhradně pod dohledem specialisty s neustálou kontrolní rentgenovou rentgenkou. Za nejpřijatelnější dobu, dostatečnou pro resorpci rozlité krve, se považuje období 14 dnů až měsíce. Pro urychlení resorpci doporučuji pacientům injekce proteolytických enzymů (například chymotrypsin 2,5 mg intramuskulárně denně po dobu 15 dnů), stejně jako přímou léčbu pleurální dutiny roztoky urokinázy a streptokinázy.

Pacienti s jiným stupněm hemotoraxu by měli být neprodleně převezeni do zdravotnického zařízení, kde jim bude provedena pleurální punkce. Tato manipulace se provádí v oblasti šestého až sedmého mezižeberního prostoru za dodržení všech zásad asepse. Rozlitá krev se odsává a místo ní se zavádějí antimikrobiální roztoky.

Pokud pleurální punkce nezlepší stav pacienta, je indikována urgentní torakoskopie nebo torakotomie.

Torakotomie u hemotoraxu je chirurgický zákrok s průnikem do dutiny empyému. Tato operace může být jednoduchá (s řezem v mezižeberním prostoru) nebo resekční (s odstraněním části žebra). Jednoduchá torakotomie se provádí v 7. nebo 8. mezižeberním prostoru na úrovni zadní axilární linie. Drenáž u hemotoraxu se provádí po resekci malé oblasti žebra (asi tři centimetry) vyříznutím speciálního otvoru v pohrudnici podle průměru zavedené drenáže.

Do dutiny se opatrně zavede dostatečně velká drenážní trubice, jejíž spodní část (volný konec) se spustí do nádoby s tekutinou. Tím se vytvoří uzavřený sifonový systém, který zajistí odtok krve nebo jiných tekutin. V raném dětství lze torakotomii provést bez drenáže.

Prognóza a prevence

Preventivní opatření zahrnují prevenci poranění hrudníku a povinnou konzultaci obětí s torakoabdominálními poraněními plicními chirurgy. Během chirurgických zákroků na plicích a mediastinálních orgánech je nutné kontrolovat hemostázu a také provádět invazivní zákroky kompetentně a pečlivě.

Prognóza hemotoraxu závisí na závažnosti poškození hrudníku a přilehlých orgánů, stejně jako na objemu ztráty krve a adekvátnosti neodkladné péče. Účinnost léčby může navíc záviset na povaze poranění (jednostranné nebo oboustranné krvácení). Optimističtější prognóza je stanovena při malém a středním stupni hemotoraxu. Koagulovaná forma zvyšuje riziko pleurálního empyému. Důsledky hemotoraxu, doprovázené prodlouženým nebo jednorázovým velkým krvácením, jsou nejpesimističtější, až po smrt pacienta.

Pokud byla léčba poskytnuta včas a odborně, pak je prognóza obvykle příznivá. Během rehabilitačního období se pacientům doporučuje začít plavat, chůzi a provádět speciální dechová cvičení, aby se zabránilo tvorbě srůstů v pohrudnici, které mohou významně ovlivnit funkci brániční kopule. Je důležité si uvědomit, že hemotorax je velmi závažný stav a doba rekonvalescence může být poměrně dlouhá.