Příčiny zápalu plic

Nejčastějšími původci pneumonie jsou grampozitivní a gramnegativní bakterie, intracelulární patogeny a méně často houby a viry. U mladých lidí je pneumonie často způsobena jedním patogenem (monoinfekce), zatímco u starších pacientů a u osob s doprovodnými onemocněními je pneumonie často způsobena bakteriálními nebo virově-bakteriálními asociacemi (smíšená infekce), což vytváří vážné potíže s výběrem adekvátní etiotropní léčby.

Každá forma pneumonie (komunitní, nozokomiální atd.) je charakterizována vlastním spektrem nejpravděpodobnějších patogenů. To je základem jak moderní klasifikace pneumonie, tak i principů počáteční volby empirické etiotropní terapie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Komunitní pneumonie

V současné době bylo popsáno několik desítek mikroorganismů schopných způsobit komunitní pneumonii. Vedoucí roli hrají takové bakteriální patogeny, jako jsou:

• pneumokoky (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraxela (Moraxella catatrhalis);
• mykoplazmat (Mycoplasma spp.);
• chlamydie (Chlamydophila nebo Chlamydia pneumoniae);
• Legionella (Legionella spp.).

Uvedené patogeny představují přibližně 70–80 % případů komunitní pneumonie, přičemž pneumokok stále zaujímá vedoucí místo a způsobuje infekci u 30–50 % pacientů s komunitní pneumonií.

Pneumokoky jsou grampozitivní bakterie (diplokoky), které jsou obklopeny polysacharidovou kapslí, jež zabraňuje opsonizaci a následné fagocytóze makrofágy. U významné části populace jsou pneumokoky jednou ze složek normální mikroflóry horních cest dýchacích. Četnost asymptomatického nosičství pneumokoků u dospělých dosahuje 2,5 % a u dětí navštěvujících školy a předškolní zařízení - 56 %. Pneumokoky se mohou šířit kapénkami ve vzduchu jak od pacientů s pneumonií, tak od bakterionosičů.

Ohniska pneumokokové pneumonie jsou pozorována v zimě a na místech s vysokou koncentrací lidí (mateřské školy, internáty, věznice, kasárny atd.). Nejvyšší riziko pneumokokové pneumonie je u starších osob s doprovodnými onemocněními vnitřních orgánů.

Asi 5–10 % komunitních pneumonií u dospělých je způsobeno gramnegativními bakteriemi Haemophilus influenzae, zejména u kuřáků a pacientů s chronickou obstrukční bronchitidou. U dětí ve věku od 6 měsíců do 5 let dosahuje výskyt komunitních pneumonií způsobených Haemophilus influenzae 15–20 % a více. Haemophilus influenzae se šíří vzdušnými kapénkami. Stejně jako pneumokoky je Haemophilus influenzae často součástí normální mikroflóry nosohltanu. Výskyt asymptomatického nosičství se značně liší a dosahuje 50–70 %.

Moraxella (Moraxella catarrhalis) je gramnegativní kokobacil, který je relativně vzácnou příčinou komunitní pneumonie (v 1-2 % případů), zejména u jedinců trpících souběžnou chronickou obstrukční bronchitidou. Moraxella je také běžným obyvatelem ústní dutiny a nosohltanu. Charakteristickým rysem tohoto patogenu je významná prevalence kmenů rezistentních na beta-laktamázová antibiotika v důsledku aktivní produkce beta-laktamáz.

V posledních letech se výrazně zvýšil epidemiologický význam tzv. „atypických“ patogenů – mykoplazmat, chlamydií, legionel atd. Jako intracelulární patogeny jsou schopny replikace uvnitř buňky makroorganismu a zachovávají si vysokou rezistenci vůči antibakteriálním lékům.

Mykoplazmatická infekce nejčastěji způsobuje komunitní pneumonii u dětí, dospívajících a mladých lidí (do 35 let) žijících v izolovaných nebo částečně izolovaných komunitách (mateřské školy, školy, vojenské jednotky atd.). Podíl mykoplazmatických pneumonií může dosáhnout 20–30 % nebo více všech případů komunitní pneumonie, což často způsobuje vznik epidemií mykoplazmatické infekce v těchto organizovaných komunitách. Ve starších věkových skupinách jsou mykoplazmy méně častou příčinou komunitní pneumonie (1–9 %).

Dva charakteristické biologické rysy mykoplazmat mají praktický význam a vysvětlují rezistenci této infekce vůči některým antibakteriálním lékům a dlouhodobou perzistenci mykoplazmat v lidském těle:

1. Mykoplazmatům chybí rigidní vnější buněčná membrána, na kterou působí primárně peniciliny a další beta-laktamová antibiotika.
2. Mykoplazmata se dokáží pevně vázat na membránu infikované buňky a tím se „vyhnout“ fagocytóze a destrukci buněk přirozené obranyschopnosti makroorganismu (makrofágů).
3. Uvnitř buňky makroorganismu jsou mykoplazmata schopna replikace (rozmnožování).

Chlamydie také patří k počtu „atypických“ intracelulárních patogenů.

U dospělých způsobují chlamydie asi 10–12 % komunitně získaných pneumonií, často středně těžkých nebo těžkých. Mladí lidé jsou k chlamydiové pneumonii náchylnější. Chlamydie se na člověka přenášejí vzdušnými kapénkami a asymptomatická kolonizace horních cest dýchacích těmito mikroorganismy je nepravděpodobná. Po vstupu do těla a pronikání do buněk tam chlamydie tvoří cytoplazmatické inkluze – tzv. elementární a retikulární tělíska. Cyklus intracelulární reprodukce těchto tělísek pokračuje 40–72 hodin, po kterých hostitelská buňka praskne.

Chlamydiová tělíska, která se dostanou do mezibuněčného prostoru, jsou schopna infikovat nové buňky, což způsobuje progresivní poškození buněk makroorganismu a odpovídající zánětlivou reakci tkáně a orgánu. Dlouhodobá perzistence chlamydií uvnitř buněk je také možná, prozatím nedoprovázená klinickými projevy onemocnění.

Zvláštním typem chlamydiové pneumonie je ornitóza (psitakóza), způsobená bakterií Chlamydia psittaci, která se na člověka přenáší kontaktem s nakaženými ptáky. Výskyt ornitózní pneumonie nepřesahuje 1–3 %.

Legionely způsobují komunitní pneumonii ve 2–8 % případů a jsou aerobní gramnegativní tyčinky, které jsou klasifikovány jako „atypické“ intracelulární patogeny. Po vstupu do lidského těla pronikají do buněk a rychle se množí, zejména v alveolárních makrofágech, polymorfonukleárních neutrofilech a krevních monocytech. Stejně jako mykoplazmata jsou legionely přetrvávající uvnitř buněk makroorganismu rezistentní vůči působení beta-laktamových antibiotik a nepodléhají fagocytóze.

V přirozených podmínkách (v přírodě) jsou legionely běžné ve sladkovodních útvarech, ale mají schopnost kolonizovat umělé vodní systémy - klimatizace, vodovodní potrubí, kompresory a sprchy, různé průmyslové a domácí aerosolové systémy, včetně lékařských stacionárních aerosolových instalací používaných například k léčbě pacientů s bronchoobstrukčním syndromem. Infekce se obvykle šíří vzdušnými kapénkami, ale přímá infekce od nemocné osoby je téměř nemožná, protože k přenosu infekce je zapotřebí jemný aerosol.

Legionelózní pneumonie postihuje nejčastěji osoby středního a staršího věku, zejména pokud mají souběžná onemocnění a rizikové faktory, obvykle způsobuje těžkou pneumonii, která je špatně léčitelná beta-laktamovými antibiotiky. Legionelózní pneumonie je druhou nejčastější příčinou úmrtí (po pneumokokové pneumonii). Legionelózní pneumonie je poměrně vzácná u dětí a mladých lidí, kteří nemají souběžná onemocnění.

Nejčastějším původcem komunitní pneumonie je pneumokok. Pneumokoky, Haemophilus influenzae a Moraxella jsou součástí normální mikroflóry horních cest dýchacích a způsobují poměrně vysokou frekvenci asymptomatického nosičství bakterií.

„Atypické“ patogeny (mykoplazmata, chlamydie a legionely), které jsou intracelulárními patogeny, nejsou součástí normální mikroflóry úst a nosohltanu, ačkoli po infikování makroorganismu jsou schopny dlouhodobé perzistence uvnitř buňky a zachovávají si vysokou odolnost vůči antibakteriální terapii. Mykoplazmata a chlamydie nejčastěji způsobují pneumonii u mladých lidí a legionely u pacientů středního a staršího věku. Propuknutí komunitní pneumonie se nejčastěji pozoruje u lidí v izolovaných nebo částečně izolovaných skupinách.

Uvedené patogeny jsou nejčastějšími příčinami komunitní pneumonie. Méně často (v 5-15 % případů) jako etiologický faktor působí některé gramnegativní bakterie z čeledi Enterobacillus, Staphylococcus aureus, anaerobní bakterie, Pseudomonas aeruginosa a další. Jejich role v etiologii komunitní pneumonie se zvyšuje ve starších věkových skupinách a u jedinců se souběžnými chronickými onemocněními vnitřních orgánů.

Staphylococcus aureus je relativně vzácný patogen komunitní pneumonie (asi 3-5 %), ale pneumonie, které způsobuje, jsou závažné a mají tendenci ničit plicní tkáň. Staphylococcus aureus je grampozitivní kok, který tvoří shluky tvarem hroznů. Stafylokoková infekce je častější v zimě a ve 40-50 % případů je spojena s virovou infekcí (ARI, chřipka). K stafylokokové pneumonii jsou náchylnější starší pacienti, narkomani, pacienti s cystickou fibrózou a pacienti s doprovodnými chronickými onemocněními.

Gramnegativní enterobakterie z čeledi Enterobakteriaceae (Klebsiella a E. coli) jsou vysoce virulentní a mohou způsobit těžké onemocnění s úmrtností 20–30 %. Je známo, že gramnegativní enterobakterie jsou přítomny i v normální mikroflóře horních cest dýchacích a tato přítomnost se zvyšuje s věkem. Komunitní pneumonie způsobená enterobakteriemi se obvykle rozvíjí u starších, oslabených pacientů, u osob v pečovatelských domech, trpících závažnými souběžnými plicními a srdečními onemocněními (CHOPN, chronické srdeční selhání atd.).

Klebsiella pneumoniae často způsobuje zápal plic u mužů trpících chronickým alkoholismem.

Escherichia coli nejčastěji infikuje plicní tkáň, kde se hematogenně šíří z extrapulmonálního ložiska umístěného v gastrointestinálním traktu, močovém systému atd. Mezi predisponující faktory patří také diabetes mellitus, selhání ledvin, chronické srdeční selhání atd.

Anaerobní bakterie (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. atd.) jsou také součástí normální mikroflóry horních cest dýchacích. Pneumonie způsobená těmito patogeny se rozvíjí v důsledku masivní aspirace obsahu horních cest dýchacích u pacientů s neurologickými onemocněními doprovázenými poruchami vědomí, polykání, u osob trpících alkoholismem, drogovou závislostí, zneužívajícími léky na spaní, trankvilizéry. Přítomnost zubního kazu nebo onemocnění parodontu u těchto pacientů významně zvyšuje riziko aspirace velkého množství anaerobních bakterií a rozvoje aspirační pneumonie.

Pseudomonas aeruginosa zřídka způsobuje komunitní pneumonii. Infekce se může šířit aspirací a hematogenním přenosem. Nospolní pneumonie způsobená Pseudomonas aeruginosa se zpravidla rozvíjí u pacientů s bronchiektázií, cystickou fibrózou a u jedinců užívajících kortikosteroidy. Pneumonie způsobená Pseudomonas aeruginosa se vyznačuje těžkým průběhem a vysokou úmrtností.

Specifická klinická a epidemiologická situace, ve které se komunitní pneumonie vyvinula - věk pacientů, přítomnost souběžných onemocnění a některé rizikové faktory (alkoholismus, kouření, drogová závislost) tedy do značné míry určují, který z patogenů je v daném konkrétním případě komunitní příčinou pneumonie.

Nejpravděpodobnější původci komunitní pneumonie v závislosti na klinické a epidemiologické situaci a přítomnosti rizikových faktorů

Klinická a epidemiologická situace a rizikové faktory	Nejpravděpodobnější patogeny
Děti ve věku od 6 měsíců do 6 let	Pneumokok. Stafylokok. Haemophilus influenzae. Moraxella. Respirační viry. Mykoplazmata.
Děti od 7 do 15 let	Pneumokok. Haemophilus influenzae. Moraxella. Respirační viry. Mykoplazma. Chlamydie.
Věk od 16 do 25 let	Mykoplazma. Chlamydie. Pneumokok.
Věk nad 60 let	Pneumokok. Haemophilus influenzae. Gramnegativní enterobakterie.
Zimní období roku, pobyt v izolované skupině	Pneumokok
Propuknutí zápalu plic během epidemie chřipky	Pneumokok. Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae. Virově-bakteriální asociace
Vypuknutí zápalu plic ve vojenské jednotce	Pneumokoky. Chlamydie. Adenoviry. Mykoplazmata. Virově-bakteriální asociace
Propuknutí zápalu plic v azylových domech a věznicích	Pneumokok. Mycobacterium tuberculosis
Propuknutí zápalu plic v domovech důchodců	Chlamydie. Pneumokok. Virus chřipky A. Virově-bakteriální asociace.
Pacienti v domovech důchodců (sporadické případy zápalu plic)	Pneumokok. Klebsiella. Escherichia coli. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Anaeroby. Chlamydie.
Nedávný pobyt v hotelech s klimatizací a uzavřenými systémy zásobování vodou	Legionella
Kouření, přítomnost CHOPN	Pneumokok. Haemophilus influenzae. Mycoplasma. Legionella.
Přítomnost obstrukce dýchacích cest	Anaeroby. Pneumokok. Hemophilus influenzae. Staphylococcus aureus
Bronchiektázie a cystická fibróza	Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus
Alkoholismus	Pneumokok. Klebsiella. Zlatý stafylokok. Anaeroby.
Intravenózní užívání drog	Staphylococcus aureus. Anaeroby. Mycobacterium tuberculosis. Pneumococcus
Antibakteriální terapie v předchozích 3 měsících	Penicilin-rezistentní kmeny pneumokoků. Pseudomonas aeruginosa
Nedávný kontakt s ptáky	Chlamydie psittaci
Nedávný kontakt s kočkami, skotem, ovcemi, kozami	Chlamydia burnetii
Diabetes mellitus, diabetická ketoacidóza	Pneumokok. Zlatý stafylokok
Parodontální onemocnění, zubní kaz	Anaerobní bakterie
Zvýšené riziko aspirace (mrtvice, neurologická onemocnění, poruchy vědomí atd.)	Anaerobní bakterie

Poznámka: * - respirační viry: PC, chřipka, parainfluenza, adenoviry, enteroviry.

Data uvedená v tabulce, i přes veškerou jejich nejistotu, mohou být užitečná pro výběr počáteční empirické etiotropní terapie, stejně jako pro optimální volbu diagnostických testů nezbytných pro ověření původců pneumonie.

Je třeba dodat, že existuje také určitá vzájemná závislost mezi etiologickým faktorem komunitní pneumonie a závažností onemocnění.

U pacientů s těžkou komunitní pneumonií jsou nejčastějšími patogeny:

• pneumokoky,
• Zlatý stafylokok,
• legionely,
• Klebsiella.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Nozokomiální (nemocniční) pneumonie

Nozokomiální (nemocniční) pneumonie je ve většině případů způsobena vysoce virulentní autogenní mikroflórou pacientů, včetně těch, kteří byli vystaveni antibiotikům, nebo patogenními kmeny mikroorganismů cirkulujících v nemocnici:

• pneumokoka (Streptococcus pneumoniae);
• Zlatý stafylokok;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli;
• proteus (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila);
• anaerobní bakterie (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Frekvence detekce jednotlivých patogenů nozokomiální pneumonie.

Budič	Míra detekce, %
Streptococcus pneumoniae	10–16,3
Zlatý stafylokok	2,7–30
Escherichia coli	17,3–32,3
Legionella pneumophila	Až 23
Proteus vulgaris	8.2-24
Klebsiella pneumoniae	8.2–12
Pseudomonas aeruginosa	17 let
Anaerobní flóra	5–10

Tabulka ukazuje, že mezi patogeny nozokomiální pneumonie je podíl gramnegativní mikroflóry a anaerobních bakterií velmi vysoký, což zpravidla způsobuje rozvoj těžké nozokomiální pneumonie, charakterizované vysokou úmrtností. Například nozokomiální úmrtnost u pneumonie způsobené Klebsiellou, Escherichia coli nebo Staphylococcus aureus dosahuje 32–36 % a úmrtnost v případě infekce Pseudomonas aeruginosa je 51–70 %.

Stejně jako v případě komunitní pneumonie závisí specifický typ patogenu způsobujícího nozokomiální pneumonii do značné míry na klinické situaci, ve které se onemocnění vyvíjí. Například nejčastějšími příčinami aspirační pneumonie, která se vyskytuje v nemocnicích u pacientů s poruchou vědomí, gastrointestinálními nebo neuromuskulárními onemocněními v důsledku vstupu patogenních mikroorganismů do dolních cest dýchacích, jsou:

• anaerobní mikroorganismy (Bacteroides spp., Peptostreptoxoccus spp., Fusobakterium nucleatum, Prevotella spp.);
• Staphylococcus aureus (často kmeny rezistentní na antibiotika);
• gramnegativní euterobakterie (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Proteus vulgaris.

Je třeba si uvědomit, že spektrum patogenů způsobujících aspirační nozokomiální pneumonii se poněkud liší od spektra patogenů způsobujících nozokomiální pneumonii, která se vyvinula v důsledku aspirace. Ty jsou častěji způsobovány, kromě anaerobních patogenů, Staphylococcus aureus a Pneumococcus.

V současné době se také rozlišuje speciální forma nozokomiální pneumonie, která se rozvíjí u pacientů na umělé plicní ventilaci (AVL), a která se nazývá ventilátorová pneumonie (VAP). V tomto případě se rozlišuje mezi časnou VAP, která se rozvíjí méně než 7 dní od zahájení ALV, a pozdní VAP, která se vyskytuje, když ALV trvá déle než 7 dní. Hlavní rozdíl mezi těmito dvěma formami ventilátorové aspirační pneumonie spočívá v etiologické heterogenitě těchto forem nozokomiální pneumonie (RG Wunderik).

Nejčastějšími příčinami časné ventilátorově-aspirační pneumonie jsou pneumokoky, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus a anaerobní bakterie. V pozdní ventilační aspirační pneumonii mají větší význam lékově rezistentní kmeny Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacner spp. a methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA).

Spektrum patogenů nozokomiální pneumonie do značné míry závisí na profilu nemocnice, kde je pacient hospitalizován, a také na povaze patologie, pro kterou je hospitalizována. Patogeny nozokomiální pneumonie u pacientů s urologickým profilem jsou tedy nejčastěji Escherichia coli, Proteus, enterokoky, u hematologických pacientů - Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa a Staphylococcus aureus. U pacientů, kteří podstoupili operaci, je nozokomiální pneumonie nejčastěji způsobena Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa. Příčinou nozokomiální pneumonie u pacientů s chronickými onemocněními bronchopulmonálního systému jsou nejčastěji enterokoky, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella.

„Atypické“ pneumonie, které se rozvíjejí v nemocničních podmínkách, jsou nejčastěji způsobeny legionelovou infekcí. Riziko vzniku onemocnění se zvyšuje u pacientů, kteří dlouhodobě užívají glukokortikoidní terapii nebo cytostatika, a také při používání autonomních zdrojů zásobování vodou v nemocnici. Je třeba mít na paměti, že mykoplazmata a chlamydie jsou velmi zřídka příčinou nemocničních pneumonií.

U pacientů dlouhodobě užívajících antibiotika nebo glukokortikoidy může být nozokomiální pneumonie způsobena houbami, jako je Aspergillus spp.

Virová etiologie nozokomiální pneumonie je spojována s infekcí viry chřipky A a B, stejně jako respiračním syncyciálním virem (RSV), ačkoli pravděpodobnost „čistě“ virové léze plicního parenchymu je sporná. Stejně jako v případě komunitní pneumonie jsou virové infekce u hospitalizovaných pacientů zřejmě faktorem přispívajícím k potlačení prvků jejich vlastní obranyschopnosti a přispívají k rozvoji bakteriální infekce charakteristické pro nozokomiální pneumonii.

Je třeba zdůraznit, že doporučení ohledně přibližného původce nozokomiální pneumonie jsou pouze nejobecnější a pravděpodobnostní povahy. Spektrum těchto patogenů a jejich citlivost na antibakteriální terapii se může v různých zařízeních a dokonce i na různých odděleních téže nemocnice výrazně lišit, což je třeba vzít v úvahu při předepisování empirické etiotropní terapie.

Nejpravděpodobnější patogeny nozokomiálních (nozokomiálních) pneumonií závisí na klinické situaci, ve které se pneumonie vyvinula.

Klinické situace	Nejpravděpodobnější patogeny
Reparativní pneumonie u pacientů s poruchou vědomí, gastrointestinálními onemocněními, neuromuskulárními onemocněními atd.	Anaeroby: Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium nucleatum, Prevotella spp., Gramnegativní enterobacily: Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris.
Časná VAP	Pneumokok. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Anaerobní bakterie
Pozdní VAP	Enterobakterie. Pseudomonas aeruginosa. Acinetobacter spp. Staphylococcus aureus
Pobyt v urologické nemocnici	Escherichia coli. Proteus. Enterokoky.
Hematologičtí pacienti	Escherichia coli, Kpebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus
Pooperační období	Zlatý stafylokok (Staphylococcus aureus), Escherichia coli, Pšeničný chřipkový protein (Proteus), Pseudomonas aeruginosa.
Související chronická bronchopulmonální onemocnění	Enterokoky. Pseudomonas aeruginosa. Kpebsiella
„Atypická“ pneumonie u pacientů, kteří dlouhodobě užívali glukokortikoidy, cytostatika atd.	Legionella
Využití autonomních zdrojů vody a klimatizací v nemocnici	Legionella
Pacienti, kteří dlouhodobě užívali antibiotika nebo glukokortikoidy	Houby (Aspergillus spp.)

Pneumonie se vyvinula na pozadí stavů imunodeficience

Poruchy imunitního stavu jsou v klinické praxi extrémně časté. Kromě AIDS jsou nejčastějšími příčinami stavů imunodeficience:

1. Zhoubné novotvary.
2. Transplantace orgánů nebo kostní dřeně.
3. Vrozená nebo získaná humorální nebo buněčná imunodeficience (mnohočetné myelomy, získaná hypogamaglobulipémie, tymom s hypogamaglobulipémií, selektivní deficit IgA nebo IgG, chronická lymfocytární leukémie, lymfogranulomatóza, získaná lidská imunodeficience (HIV).
4. Chronická onemocnění nebo klinické stavy:
   • difúzní onemocnění pojivové tkáně;
   • CHOPN;
   • cukrovka (diabetes mellitus);
   • selhání ledvin;
   • selhání jater;
   • amyloidóza;
   • terapie kortikosteroidy;
   • beryllióza;
   • stáří.

V různých stavech imunodeficience, včetně těch spojených s užíváním léků, jsou narušeny všechny články lidského obranného systému, které zabraňují vzniku plicních onemocnění. To zahrnuje změnu normálního složení mikroflóry ústní dutiny, narušení mukociliárního transportu tracheobronchiálního sekretu, poškození lokálních nespecifických obranných mechanismů (snížené hladiny komplementu a sekrečního IgA, alveolárních makrofágů), jakož i specifických (humorálních a buněčně zprostředkovaných) obranných mechanismů. To vytváří podmínky pro kolonizaci dolních cest dýchacích patogenními a oportunními mikroorganismy a vznik zánětu plicního parenchymu.

Nejčastější patogeny, které způsobují pneumonii u lidí s imunodeficiencí, jsou:

• Hemophilus influenzae;
• Druhy Legionella;
• Zlatý stafylokok;
• Pneumocystis carini;
• prvoci;
• houby;
• viry (herpesvirus, cytomegalovirus);
• Mycobacterium tuberculosis.

Pneumonie způsobená bakterií Pneumocystis carini je obzvláště smrtelná. U relativně mladých a středních pacientů je až 20–30 % pneumonií, které se vyvinou na pozadí imunodeficienčních stavů, způsobeno „atypickými“ intracelulárními patogeny:

• Mykoplazma;
• Druhy Legionella;
• Druhy chlamydií.

U starších pacientů však mykoplazma téměř nikdy nezpůsobuje rozvoj pneumonie (EL Aronseu) a nejvýznamnějšími patogeny zůstávají pneumokoky, Haemophilus influenzae a viry.

Je třeba si uvědomit, že dlouhodobé užívání chemoterapeutik nebo vysokých dávek kortikosteroidů zvyšuje riziko vzniku pneumonie způsobené bakteriemi Pneumocystis carina nebo Nocardia asteroids.