Torakoplastika

Torakoplastika je chirurgická metoda pro léčbu plicní tuberkulózy a poresekčních komplikací; používá se také ke korekci deformit hrudníku a páteře. Spočívá v úplném nebo částečném odstranění několika žeber. Rozsah operace závisí na diagnóze pacienta a klinické formě onemocnění.

vplicní tuberkulóza terapeutická torakoplastika je ve srovnání s plicní resekcí operace zachovávající orgán. Ventilační a výměnné schopnosti plic zůstávají prakticky zachovány, objem hemitoraxu se zmenšuje a důvody bránící přirozeným procesům hojení - scvrknutí acirhóza plic jsou eliminovány. Ačkoli mnoho klinik považuje torakoplastiku za záložní operaci a preferuje ji před resekcí plic, v jiných se používá kléčba tuberkulózydocela široce.

Indikace postupu

Chirurgická intervence je u pacientů indikována především z vitálních indikací - kdy je nutné zajistit normální činnost vnitřních orgánů, které byly před operací postiženy nebo byly v nevhodných podmínkách - byly stlačeny, zdeformovány, poškozeny atd.

Za druhé, pro čistě kosmetický účel, aby tělo pacienta získalo esteticky přijatelný vzhled.

1. Torakoplastika pro plicní tuberkulózu je indikována u pacientů s diagnózoufibrotická kavernózní tuberkulóza, stejně jako - kavernózní ainfiltrativní, v případech, kdy je medikamentózní antituberkulózní léčba neúčinná a/nebo jsou kontraindikace k radikálnímu zákroku – resekci plic. [1]

Kurativní torakoplastika je indikována u pacientů s jednostrannou chronickou fibrotickou kavernózní plicní tuberkulózou:

• Osoby ne starší 50 let, které netrpí onemocněním déle než dva roky;
• ve fázi stabilizace zánětlivého procesu s lokalizací kaverny v horním laloku plic o průměru nejvýše 5 cm se střední inseminací ostatních laloků.
• pacienti s polychemorezistentní formou onemocnění s převážně jednostrannou lokalizací kaveren v horním laloku o průměru 2-4 cm;
• Dále pacienti s pomalu progredující bilaterální tuberkulózou s malými až středně velkými kavernami.

Ve složitých a pokročilých případech jsou pacienti indikováni ke komplexním operacím – torakoplastice s kavernoplastikou, kavernotomií nebo podvazem bronchu. Obvykle jsou indikace pro kombinované operace charakterizovány přítomností obřích jeskyní, jejichž velikost pokrývá více než jeden nebo dva segmenty plic.

Korekční intrapleurální torakoplastika je indikována u pacientů s kaseózními nekrotickými lézemi ve zbývajících částech plic po resekci. Volba jednofázového nebo odloženého chirurgického zákroku je diktována dalšími podmínkami, jako je doba trvání operace pneumonektomie, množství krevních ztrát u pacienta a tak dále. V současnosti je preferována odložená torakoplastika, 2-3 týdny po pneumonektomii, protože jednostupňová kombinovaná intervence se vyznačuje vysokým traumatismem.

Indikací k další korekční limitované torakoplastice je nediferencovaná intervalová dutina v případech, kdy nelze plíci dekortikovat (Delormeova operace); v tzv. „ztuhlé plíci“; přítomnost imunity vůči mykobakteriální terapii;emfyzém apneumoskleróza ze zbývajících částí plic.

Korekční ektrapleurální operace je indikována jako prevence vzniku reziduální pleurální dutiny, protože dříve operovaná plíce částečně ztratila schopnost expandovat a v podmínkách opakované resekce je takové přetahování nejen nežádoucí, ale i nepravděpodobné.

2. Torakoplastika v pleurální empyém (hnisavá pleuristika), stav, který se často rozvíjí po resekci plic, je indikován ve formě torakomyoplastiky. Část indikací ke kombinovaným zákrokům vzniká již v průběhu operací díky vizuální kontrole. U pacientů s omezeným pleurálním empyémem jsou indikovány méně rozsáhlé intervence. [2], [3]
3. Terapeutická torakoplastika pro deformity hrudníku, převážně diagnostikovanénálevkovitý hrudník, je jistě indikován v případech, kdy má pacient výrazné poruchy životně důležitých orgánů kardiovaskulárního systému a dýchacích orgánů, tedy pro vitální indikace. Operace se často provádí v dětství a dospívání - čím větší jsou porušení, tím dříve je indikována chirurgická intervence. S deformitami, které nenarušují normální funkci vnitřních orgánů, se provádí kosmetická torakoplastika. Zvláště často jsou stížnosti na estetické nedostatky přední nebo zadní části hrudníku přijímány od pacientek, protože vzhled těla je pro tuto skupinu pacientů velmi důležitý, což je také podmíněná indikace k operaci.
4. Podobně, pokud je komplexní konzervativní léčba neúčinná, provádí se i torakoplastikaskolióza páteře. Chirurgická léčba je předepisována pacientům, kteří dokončili formování páteře (kolem 13-16 let). Účelem torakoplastiky u skoliózy je odstranit abnormality ve fungování hrudních orgánů a také z estetických důvodů. [4]

Příprava

Předoperační pacienti jsou vyšetřováni komplexně, což znamená jmenování laboratorních i instrumentálních diagnostických studií.

V podstatě série standardizovaných testů:

• celkový krevní obraz;
• rozbor moči;
• Biochemie krve;
• Koagulogram ke stanovení parametrů srážení krve;
• testy na nebezpečné infekční nemoci - HIV, syfilis, hepatitida.

Instrumentální diagnostika zahrnujeelektrokardiogram, ultrazvuk srdce, radiografie a/nebo počítačová tomografie hrudníku, testování externích respiračních funkcí (spirometrie nebo spirografie).

Individuálně se rozhoduje o otázce dočasného vysazení léků ovlivňujících proces srážení a také o vhodnosti užívání/vysazení dalších léků, které pacient pravidelně užívá. Pijícím a kouřícím pacientům se doporučuje vzdát se špatných návyků měsíc před intervencí.

Kromě toho jsou pacienti s plicní tuberkulózou připravováni na operaci od jednoho týdne do několika měsíců, v závislosti na závažnosti intoxikace a respirační dysfunkci. Samotný přípravek se skládá z antituberkulózní medikamentózní terapie, která je vybírána individuálně pro každého pacienta.

Pacienti s empyémem pohrudnice jsou povinně přiděleni k provedení sanace pleurální dutiny k odstranění hnisavé sekrece její punkcí.

V noci bezprostředně před operací se po půlnoci nedoporučuje žádné jídlo ani pití, včetně vody.

Pacient vstoupí na operační sál po odstranění brýlí, kontaktních čoček, sluchadel, snímatelných zubních protéz, hodinek, šperků a náboženských předmětů, odstranění umělých nehtů nebo odstranění laku z nehtů.

Kontraindikace k postupu

Inoperabilní pacienti jsou lidé s těžkými duševními poruchami, t.j. neschopní pochopit a přijmout pravidla chování před, během a po operaci, dále ti, kteří trpí chronickým renálním, jaterním, srdečním, multiorgánovým selháním, které nelze kompenzovat, tzn. lidé, kteří prostě nebudou tolerovat chirurgický zákrok.

Ostatní kontraindikace jsou relativní. Jedná se o akutní onemocnění a exacerbace chronických onemocnění, u žen - období menstruace. Operace se provádí po zotavení nebo během remise.

Obecné kontraindikace terapeutické torakoplastiky jako samostatné intervence u plicní tuberkulózy:

• polykavernózní plicní léze;
• lokalizace kaveren v dolním laloku;
• stenóza velkých průdušek, bronchiektatické onemocnění, bronchiální tuberkulóza ²²-²²² stupně, rozšířená purulentní endobronchitida;
• tuhé (silnostěnné) kaverny libovolné velikosti;
• multiorgánové selhání;
• Přítomnost obřích jeskyní (více než 6 cm);
• kaverny lokalizované v oblasti mediastina;
• proces diseminované bilaterální tuberkulózy;
• tendence k lobulárnímu nebo centrálnímu šíření obřích kaveren s cirhotickou deformací úseků zbývajícího plicního parenchymu po resekci;
• recidivující plicní krvácení z kavernózní deformované, ale nezkolabované časně po operaci.

Ošetřující lékař by měl být v této souvislosti upozorněn na alergie, špatnou srážlivost krve, spánkovou apnoe a používání dýchacího přístroje.

Důsledky po postupu

Při torakoplastice může dojít k náhodnému poranění vnitřních orgánů, které po zákroku způsobí nežádoucí následky. Nejtypičtější intraoperační komplikace jsou:

• traumatický pneumotorax a hemotorax;
• poškození míšního nervu;
• trauma vagusového nervu;
• poškození hvězdicového uzlu;
• krvácení následované svalovými hematomy;
• Náhodná kavernózní disekce u pacientů s plicní tuberkulózou.

Proto, aby se vyloučily výše uvedené nehody, je bezprostředně po operaci provedena rentgenová snímkování hrudníku a v případě potřeby jsou obě pleurální dutiny punktovány.

Komplikace po zákroku mohou nastat i při dokonalém provedení operace. Všichni pacienti po prodělané anestezii trpí syndromem silné bolesti.

Kromě toho jsou nejtypičtějšími následky chirurgického zákroku na ráně krvácení a hnisání.

Pokud jde o celkový stav, typické komplikace mohou zahrnovat:

• pneumonie, jak specifické, tak nespecifické;
• akumulace sputa v dýchacím traktu a v důsledku toho aspirační pneumonie;
• plicní atelektáza;
• respirační dysfunkce a v důsledku toho rozvoj dušnosti, hypoxie, změny acidobazického stavu a složení krevních plynů;
• hypovolemie;
• kardiovaskulární selhání;
• nežádoucí reakce z periferního nervového systému - neuritida středního, radiálního a ulnárního nervu;
• brachiální plexitida;
• hypodynamie;
• Povislá ramena na operované straně těla;
• zhoršená motorická funkce ruky.

Po intrapleurální torakoplastice u pacienta s plicní patologií nemusí plíce splynout se stěnou hrudní kosti. V tomto případě může dojít k paradoxnímu dýchání v důsledku tvorby plovoucí hrudní stěny.

Péče o proceduru

Pooperační management pacientů zahrnuje soubor preventivních opatření k prevenci rozvoje komplikací. Péče o pacienty v plicní chirurgii ao operované k odstranění vad hrudníku a páteře má společné principy i některé odlišnosti.

Za prvé, běžná je účinná anestezie. Bezprostředně po operaci je pacientovi podána epidurální anestezie, její trvání může být od tří dnů do týdne. Narkotická anestetika se používají až 72 hodin po torakoplastice, nenarkotická anestetika asi týden.

Provádí se péče o rány. První dva dny v dolním rohu operační rány (u otevřené metody) je drén pro odtok krve z drobných svalových cév. Pacient je pravidelně oblečen. Poslední stehy se odstraní po 8-10 dnech.

V pooperačním období neustále měřte krevní tlak, tepovou frekvenci, EKG. Neustálé sledování plicní ventilace, acidobazického složení a složení krevních plynů. V případě potřeby kyslíková terapie, kardiotonická terapie, obnovení reologických vlastností krve.

Téměř bezprostředně po operaci pacienti provádějí dechová cvičení, je jim předepsán léčebný tělocvik. Za 10-12 dní po zákroku by měl pacient začít zvedat a spouštět paži na operované straně. Při určité vytrvalosti pacienta je možné plně obnovit funkci pohybu a vyhnout se zakřivení těla.

Děti a mladiství, kteří podstoupili torakoplastiku ke korekci zakřivení hrudníku nebo páteře, ukládáme do lůžka ihned po operaci na prkně ve vodorovné poloze na zádech. U torakoplastiky s fixací hrudníku mohou pacienti začít sedět na lůžku a chodit již druhý nebo třetí den po operaci. Pokud operace nebyla doprovázena dodatečnou fixací, prodlužuje se klidový režim na tři až čtyři týdny, poté pacient začne sedět na lůžku.

Absence retence sputa a volného dýchání má velký význam pro pacienty operované pro plicní patologie, takže racionální poloha těla je považována za polosed, který je zajištěn pomocí speciálních podpěr. Anestezie má velký význam nejen pro zlepšení celkového stavu pacienta, ale také pro vykašlávání sputa. Pacienti se bojí expektorovat kvůli bolesti a v narkóze je expektorace snadná a bezbolestná. Kromě toho jsou jim předepsána expektorancia a doporučuje se podávat dvakrát až třikrát denně sklenici teplého mléka a také pít hodně tekutin.

V časném pooperačním období je na hrudník aplikován tlakový obvaz, aby se zabránilo paradoxním pohybům dekonstruované části hrudníku. Ponechává se až do osifikace periostu odstraněných žeber.

Pacienti, kteří podstoupili kurativní torakoplastiku pro plicní tuberkulózu, vyžadují poměrně dlouhou konzervativní pooperační léčbu. Léčí se intenzivní polychemoterapií, která umožňuje dosáhnout účinného vyléčení, tedy vymizení kaverny a zastavení vylučování bakterií, rok až dva po operaci.