Torakoplastika

Torakoplastika je chirurgická metoda léčby plicní tuberkulózy a komplikací po resekci; používá se také k nápravě deformací hrudníku a páteře. Spočívá v úplném nebo částečném odstranění několika žeber. Rozsah operace závisí na diagnóze pacienta a klinické formě onemocnění.

U plicní tuberkulózy je terapeutická torakoplastika ve srovnání s resekcí plic orgánově zachovávající operací. Ventilační a výměnné schopnosti plic zůstávají prakticky zachovány, objem hemithoraxu se zmenšuje a eliminují se příčiny bránící přirozeným procesům hojení – scvrknutí a cirhóza plic. Ačkoli mnoho klinik považuje torakoplastiku za záložní operaci a dává jí přednost před resekcí plic, v jiných se kléčbě tuberkulózy používá poměrně široce.

Indikace postupu

Chirurgický zákrok je pacientům prokázán, nejprve z vitálních důvodů - pokud je nutné zajistit normální fungování vnitřních orgánů, které byly před operací postiženy nebo se nacházely v nevhodných podmínkách - byly stlačeny, zdeformovány, poškozeny atd.

Za druhé, z čistě kosmetického důvodu, aby se pacientovo tělo dostalo do esteticky přijatelného vzhledu.

1. Torakoplastika pro plicní tuberkulózu je indikována u pacientů s diagnózou fibrotické kavernózní tuberkulózy, stejně jako u kavernózní a infiltrativní tuberkulózy, v případech, kdy je medikamentózní antituberkulózní terapie neúčinná a/nebo existují kontraindikace k radikálnímu zákroku - resekci plic. [ 1 ]

Kurativní torakoplastika je indikována u pacientů s jednostrannou chronickou fibrotickou kavernózní plicní tuberkulózou:

• Osoby ne starší 50 let, které trpí onemocněním déle než dva roky;
• Ve fázi stabilizace zánětlivého procesu s lokalizací kaverny v horním laloku plic o průměru nejvýše 5 cm s mírnou inseminací ostatních laloků.
• Pacienti s polychemorezistentní formou onemocnění s převážně jednostrannou lokalizací kavern v horním laloku o průměru 2-4 cm;
• Dále pacienti s pomalu progredující bilaterální tuberkulózou s malými až středně velkými kavernami.

V komplexních a pokročilých případech jsou pacienti indikováni ke komplexním operacím - torakoplastice s kavernoplastikou, kavernotomii nebo ligaci průdušek. Indikace pro kombinované operace jsou obvykle charakterizovány přítomností obrovských kavern, jejichž velikost pokrývá více než jeden nebo dva segmenty plic.

Korekční intrapleurální torakoplastika je indikována u pacientů s kaseózními nekrotickými lézemi ve zbývajících částech plic po resekci. Volba jednostupňové nebo odložené operace je diktována dalšími podmínkami, jako je délka trvání pneumonektomie, množství krevní ztráty u pacienta atd. V současné době se upřednostňuje odložená torakoplastika, 2–3 týdny po pneumonektomii, protože jednostupňový kombinovaný zákrok se vyznačuje vysokou traumatizací.

Indikací pro další korekční omezenou torakoplastiku je nediferencovaná intervalová dutina v případech, kdy není možné dekortikaci plic (Delormeova operace); v tzv. „ztuhlé plíci“; přítomnost imunity vůči mykobakteriální terapii; emfyzém a pneumoskleróza zbývajících částí plic.

Korekční ektrapleurální operace je indikována k prevenci vzniku zbytkové pleurální dutiny, protože dříve operovaná plíce částečně ztratila schopnost expanze a za podmínek opakované resekce je takové přetažení nejen nežádoucí, ale i nepravděpodobné.

2. Torakoplastika u pleurálního empyému (hnisavé pleuritidy), stavu, který se často rozvíjí po resekci plic, je indikována formou torakomyoplastiky. Část indikací pro kombinované zákroky vzniká již v průběhu operací v důsledku vizuální kontroly. U pacientů s omezeným pleurálním empyémem jsou indikovány méně rozsáhlé zákroky. [ 2 ], [ 3 ]
3. Terapeutická torakoplastika u deformit hrudníku, zejména s diagnostikovaným trychtýřovitým hrudníkem, je bezpochyby indikována v případech, kdy má pacient významné poruchy životně důležitých orgánů kardiovaskulárního systému a dýchacích cest, tj. z životně důležitých indikací. Operace se často provádí v dětství a dospívání - čím větší jsou poruchy, tím dříve je indikován chirurgický zákrok. U deformit, které nenarušují normální funkci vnitřních orgánů, se provádí kosmetická torakoplastika. Obzvláště často se stížnosti na estetické nedokonalosti přední nebo zadní části hrudníku dostávají od pacientek, protože vzhled těla má pro tuto skupinu pacientek velký význam, což je také podmíněnou indikací k operaci.
4. Podobně, pokud je komplexní konzervativní léčba neúčinná, provádí se torakoplastika i u skoliózy páteře. Chirurgická léčba je předepsána pacientům, u kterých došlo k dokončení formování páteře (kolem 13–16 let věku). Účelem torakoplastiky u skoliózy je odstranění abnormalit ve funkci hrudních orgánů a také z estetických důvodů. [ 4 ]

Příprava

Předoperační pacienti jsou komplexně vyšetřeni, což znamená jmenování laboratorních i instrumentálních diagnostických studií.

V podstatě se jedná o sérii standardizovaných testů:

• Celkový krevní obraz;
• Analýza moči;
• Biochemie krve;
• Koagulogram pro stanovení parametrů srážlivosti krve;
• Testy na nebezpečné infekční nemoci - HIV, syfilis, hepatitidu.

Instrumentální diagnostika zahrnuje elektrokardiogram, ultrazvuk srdce, rentgen a/nebo počítačovou tomografii hrudníku, vyšetření zevních dýchacích funkcí ( spirometrie nebo spirografie).

Individuálně se rozhoduje o dočasném vysazení léků, které ovlivňují proces srážení krve, a také o vhodnosti užívání/vysazení jiných léků, které pacient pravidelně užívá. Pacientům s pitím alkoholu a kouřením se doporučuje, aby se měsíc před zákrokem vzdali špatných návyků.

Kromě toho jsou pacienti s plicní tuberkulózou připravováni na operaci od jednoho týdne do několika měsíců, v závislosti na závažnosti intoxikace a respirační dysfunkce. Samotná příprava spočívá v antituberkulózní lékové terapii, která je vybírána individuálně pro každého pacienta.

Pacientům s empyémem pleury je povinně předepsána sanace pleurální dutiny k odstranění hnisavého sekretu její punkcí.

Noc bezprostředně před operací se po půlnoci nedoporučuje jíst ani pít, včetně vody.

Pacient vstupuje na operační sál po sundání brýlí, kontaktních čoček, naslouchátek, snímatelné zubní protézy, hodinek, šperků a náboženských předmětů, po odstranění umělých nehtů nebo laku na nehty.

Technika torakoplastika

V hrudní chirurgii se pacientovi obvykle podává endotracheální anestezie a myorelaxancia. Do průdušnice pacienta se zavádí flexibilní trubice pro intubační anestezii pod intravenózní anestezií, aby se zabránilo bolesti. Po intubaci se pacient otočí na břicho s paží na straně operace dolů, opřenou o šroubovací křeslo nebo zavázanou šátkem, aby se maximalizovala retrakce lopatky. Pod druhým až čtvrtým žebrem se zvedne válec operačního stolu, aby horní žebra více vyčnívala.

1. V této poloze se provádí klasická otevřená extrapleurální torakoplastika, tj. bez vstupu do pleurální dutiny.

U destruktivních forem tuberkulózy se terapeutická operace provádí následovně. Nad horním rohem lopatky, mírně výše (ne více než 1 cm), se začne řezat kůže rovnoběžně s páteří směrem dolů, od linie trnových výběžků hrudních obratlů o šířce 6-7 cm. Řez by měl obepínat spodní roh lopatky a končit v zadní axilární čáře.

Prvním svalem nacházejícím se pod vrstvou kůže je trapézový sval. První centimetry trapézového svalu by se nikdy neměly prořezávat, aby se nenarušila obnova motorické funkce paže a zabránilo se atrofii svalů ramenního pletence. Hlubší je sval, který zvedá lopatku. Vysoký řez zahrnující tento krční sval může vést k torticollis.

Je povoleno rozřezat horní část nejširšího svalu zad, což se provádí pro úplnější stažení lopatky.

Pro zajištění operativního přístupu k horním žebrům se rozřeže malý a velký kosočtverečný sval druhé vrstvy pod trapézovým svalem a poté se protínají svazky horního zubatého svalu.

Resekce žeber se provádí zdola nahoru, počínaje čtvrtým až pátým žebrem.

Umístění kaverny je důležité pro určení rozsahu operace. Pokud se nachází pod úrovní klíční kosti, v prvním mezižeberním prostoru, odstraní se horních šest až sedm žeber; pokud se nachází v supraklavikulární zóně, obvykle stačí odstranit čtyři až pět horních žeber. Úplně se obvykle odstraní první, druhé a třetí žebro spolu s chrupavčitými částmi. Nezbytné je také odstranění hlavic žeber (kromě prvního) a apikolýza (oddělení vrcholu plic od srostlého srůstu). Nedodržení těchto pravidel vede k absenci požadovaného klinického účinku.

Nejsložitější komplexní operace se provádějí u pacientů s obřími kavernami. Neexistuje shoda ohledně vhodnosti takového zákroku a rozhodnutí činí operující chirurg v každém konkrétním případě. Tito pacienti podstupují rozšířenou torakoplastiku s plicní invaginací v oblasti lokalizace kaverny a fixací invaginované části stehy; mikrodrenáž kaverny a fixace plicního hrotu až k osmému žebru (technika A. M. Kiseleva). Snížení plicního hrotu umožňuje dosáhnout nástupu dobrého koncentrického kolapsu kaverny. Rozšířená torakoplastika v kombinaci s kavernoplastikou, kavernotomií a okluzí bronchu se ukázala jako účinná a uznávána jako nejpřijatelnější varianta zákroku.

Tyto operace se provádějí postupně k léčbě pacientů s bilaterální destruktivní tuberkulózou. První torakoplastika se v takových případech provádí na straně nejvíce postižené plíce a po šesti měsících, během kterých se pacient adaptuje po první fázi operace, se zákrok provádí na opačné straně.

2. Korekční intrapleurální torakoplastika (korekce hemithoraxu, zahrnující otevření pleurální dutiny) se obvykle provádí jako druhá fáze po hlavní operaci o dva až tři týdny později, i když ve vzácných případech může být provedena jako jednostupňová operace. Důvody pro její provedení jsou nediferencovaná mezera mezi laloky zbývající plíce, nemožnost provedení Delormova operace z jakéhokoli důvodu, emfyzém a/nebo pneumoskleróza, rezistence na konzervativní léčbu a další indikace.

V takových případech se provádí intrapleurální torakoplastika zahrnující dvě nebo tři žebra. Hlavní podmínkou provedení operace je co nejúplnější odstranění prvního žebra. Základní principy:

• Zdobení se provádí od horního žebra k dolnímu žebru;
• Odstranění prvního žebra se provádí pod plnou vizuální kontrolou;
• Dekortikace se provádí podle tvaru a velikosti hemithoraxu;
• Potřebné korekce se dosáhne odstraněním polovičního počtu žeber oproti extrapleurální torakoplastice, tj. jedno žebro dekonstruované zevnitř odpovídá dvěma žebrům zvenčí.

Hlavní fáze operace - resekce plic se provádí z anterolaterálního přístupu.

3. Pacienti s diagnózou chronické hnisavé pleuritidy (empyému) s rozsáhlými nadměrnými růsty pojivové tkáně mohou podstoupit torakoplastiku podle Shedy, kterou vyvinul na konci 19. století. Operace je traumatická. Proto se provádí zřídka a tehdy, když není možné uchýlit se k šetrnějším metodám.

Operace začíná řezem ve výši čtvrtého žebra. Všechna žebra až po druhé se resekují, zkříží se v chrupavce a zadním rohu. Dutina empyému se otevře v oblasti píštěle, přičemž se provede řez podél mezery mezi žebry. Pomocí elektrického odsávání se z dutiny odstraní hnisavý obsah, produkty rozpadu tkáně, fibrinové sraženiny a granulační tkáň. Zdola nahoru se preparuje stěna pohrudnice spolu s pleurálními srůsty, periostem a mezižeberními svaly. Cévy mezi žebry se svorkují, aplikuje se na ně ligatura, vnější stěna dutiny empyému se sešije a postupně se zcela odstraní. Samotná dutina se ošetří antiseptikem. Muskuloskeletální lalok se vrátí na své místo, sešije se, zavedou se dva drény a přitlačí se obvazem.

Schodišťová torakoplastika je považována za šetrnější a běžnější techniku. Jedná se o techniku intrapleurální chirurgie, při které se zachovává integrita extramurální pleury, protože při úplném nebo částečném odstranění žeber se mezižeberní svaly, předem preparované, přesunou na povrch zbývající plíce. Vizuálně mezižeberní svaly připomínají schody žebříku, odtud pochází i název operace. Jinak se tento zákrok nazývá Linbergova torakoplastika podle jména autora techniky.

4. Při opakovaných resekcích plic se extrapleurální korekční torakoplastika používá také jako profylaktická operace k zabránění vzniku zbytkové pleurální dutiny. Zákrok se provádí z posterolaterálního přístupu. Pokud je nutné výrazně zmenšit objem hrudní dutiny, cíle operace se dosahuje nikoliv tolik počtem odstraněných žeber, ale spíše délkou odstraněných paravertebrálních segmentů. Důležité je, aby objem a tvar dutiny bylo možné při provedení korekční torakoplastiky modelovat „in situ“.

Jelikož hovoříme o korekci komplikací, je podle moderních konceptů vhodnější odložený zákrok, protože v tomto případě není chirurgická zátěž na tělo pacienta tak velká. Během dvou až tří týdnů se zánětlivý tuberkulózní proces významně neaktivuje a také tak krátké rehabilitační období nevede ke zvýšení objemu druhého zákroku. Během krátké doby, která uplynula po resekci plic, se zbytková dutina (i když se vytvořila) nezvětší a bude eliminována stejným způsobem jako při jednostupňové operaci, přesně podél stejného počtu žeber, v jejichž hranicích se vytvořila a byla radiologicky stanovena.

5. Torakoplastiky k nápravě vrozených deformit hrudní dutiny se provádějí v naprosté většině případů v dětství a dospívání. Jedná se o „čisté“ operace (nedochází k bakteriální inseminaci), které se zpravidla týkají resekce části žeber. A ačkoli se v každém konkrétním případě předpokládá jiný objem intervence, použití různých chirurgických technik a metod, způsobů fixace dosažených korekcí, hlavní moderní trendy se omezují na rostoucí využívání minimálně invazivních operací.

Takovou mezinárodně uznávanou metodou je Nassova torakoplastika, což je minimálně invazivní zákrok prováděný dvěma malými řezy ve stěně hrudní kosti vlevo a vpravo pod kontrolou torakoskopu, endoskopického přístroje, který chirurgovi umožňuje sledovat děje v operačním poli.

Kožním řezem se do podkožního prostoru zavede intraducer s připevněným opletením. Zavádí se pod svaly uvnitř hrudní kosti a poté za hrudní kost před osrdečník směrem k protilehlému perkutánnímu řezu. Zavádění zavaděče se provádí pod kontrolou torakoskopu. Na druhé straně se nástroj vytáhne a podél vytvořeného „kmenového“ řezu se zavede (obvykle na pravé straně) dlaha z titanu nebo inertní ocelové slitiny. Jakmile je na místě, otočí se do požadované polohy. Dlaha se při torakoplastice dle Nasse fixuje pomocí speciálních stabilizátorů. Její polohu je možné stabilizovat přišitím ke zbývajícím žebrům a mezižeberním svalům nebo pomocí Parkových fixátorů, paprsků, kostních autotransplantátů nebo homograftů.

Kvalita stabilizace dlahy a absence vnitřního krvácení se sleduje opakovanou torakoskopií. Teprve poté se zašívají stehy a operace se považuje za dokončenou. Celý proces trvá přibližně 60–70 minut.

Torakoplastika, a to i v tom nejnekomplikovanějším případě, je velmi traumatický zákrok, takže pacientovi se během celé operace podává krevní transfuze k doplnění ztráty krve. Toto pravidlo je společné pro všechny typy torakoplastiky.

Kontraindikace k postupu

Neoperovatelní pacienti jsou lidé s těžkými duševními poruchami, tj. neschopní pochopit a přijmout pravidla chování před, během a po operaci, a také ti, kteří trpí chronickým selháním ledvin, jater, srdce, multiorgánovým selháním, které nelze kompenzovat, tj. lidé, kteří jednoduše netolerují chirurgický zákrok.

Ostatní kontraindikace jsou relativní. Jsou to akutní onemocnění a exacerbace chronických onemocnění, u žen - menstruační období. Operace se provádí po zotavení nebo během remise.

Obecné kontraindikace terapeutické torakoplastiky jako samostatného zákroku u plicní tuberkulózy:

• Polykavernózní plicní léze;
• Lokalizace kavern v dolním laloku;
• Stenóza velkých průdušek, bronchiektatické onemocnění, bronchiální tuberkulóza stupně ²²-²²², rozsáhlá hnisavá endobronchitida;
• Pevné (tlusté) jeskyně jakékoli velikosti;
• Multiorgánové selhání;
• Přítomnost obřích kavern (více než 6 cm);
• Kaverny lokalizované v mediastinální oblasti;
• Diseminovaný bilaterální tuberkulózní proces;
• Tendence k lobulárnímu nebo centrálnímu šíření obrovských kavern s cirhotickou deformací úseků zbývajícího plicního parenchymu po resekci;
• Opakované plicní krvácení z deformované, ale nezhroucené kavernózní tkáně brzy po operaci.

Ošetřující lékař by měl být v tomto ohledu upozorněn na alergie, špatnou srážlivost krve, spánkovou apnoe a použití dýchacího přístroje.

Důsledky po postupu

Během torakoplastiky může dojít k náhodnému poranění vnitřních orgánů, což má po zákroku nežádoucí následky. Nejtypičtějšími intraoperačními komplikacemi jsou:

• Traumatický pneumotorax a hemotorax;
• Poškození míšních nervů;
• Trauma bloudivého nervu;
• Poškození hvězdicového uzlu;
• Krvácení následované svalovými hematomy;
• Náhodná kavernózní disekce u pacientů s plicní tuberkulózou.

Proto se za účelem vyloučení výše uvedených nehod ihned po operaci provádí rentgen hrudníku a v případě potřeby se punkce obou pleurálních dutin.

Komplikace po zákroku se mohou vyskytnout, i když je operace provedena perfektně. Všichni pacienti trpí silným bolestivým syndromem po odeznění anestezie.

Kromě toho jsou nejtypičtějšími následky operace týkajícími se rány krvácení a hnisání.

Co se týče celkového stavu, mezi typické komplikace mohou patřit:

• Pneumonie, specifické i nespecifické;
• Hromadění sputa v dýchacích cestách a v důsledku toho aspirační pneumonie;
• Plicní atelektáza;
• Respirační dysfunkce a v důsledku toho rozvoj dušnosti, hypoxie, změn acidobazického stavu a složení krevních plynů;
• Hypovolemie;
• Kardiovaskulární selhání;
• Nežádoucí účinky periferního nervového systému - neuritida středního, radiálního a ulnárního nervu;
• Brachiální plexitida;
• Hypodynamie;
• Pokles ramene na operované straně těla;
• Zhoršená motorická funkce ruky.

Po intrapleurální torakoplastice u pacienta s plicní patologií nemusí plíce srůst se sternální stěnou. V tomto případě může dojít k paradoxnímu dýchání v důsledku vzniku flotující hrudní stěny.

Péče o proceduru

Pooperační péče o pacienty zahrnuje soubor preventivních opatření k prevenci rozvoje komplikací. Péče o pacienty v plicní chirurgii a o pacienty operované k odstranění defektů hrudníku a páteře má jak společné principy, tak i určité rozdíly.

V první řadě je běžná účinná anestezie. Ihned po operaci je pacientovi podána epidurální anestezie, jejíž trvání může být od tří dnů do týdne. Narkotická anestetika se používají až 72 hodin po torakoplastice, nenarkotická anestetika přibližně týden.

Provádí se ošetření rány. První dva dny je v dolním rohu operační rány (u otevřené metody) zaveden drén pro odtok krve z malých svalových cév. Pacient je pravidelně oblékán. Poslední stehy se odstraňují po 8–10 dnech.

V pooperačním období neustále měřit krevní tlak, tepovou frekvenci, EKG. Neustále monitorovat plicní ventilaci, acidobazické rovnováhy a složení krevních plynů. V případě potřeby kyslíková terapie, kardiotonická terapie, obnova reologických vlastností krve.

Téměř ihned po operaci pacienti provádějí dechová cvičení, je jim předepsána terapeutická fyzioterapie. Za 10-12 dní po zákroku by měl pacient začít zvedat a spouštět paži na operované straně. S určitou vytrvalostí pacienta je možné plně obnovit funkci pohybu a vyhnout se zakřivení těla.

Děti a dospívající, kteří podstoupili torakoplastiku k úpravě zakřivení hrudníku nebo páteře, jsou po operaci ihned uloženi do lůžka na prkně v horizontální poloze na zádech. Při torakoplastice s hrudní fixací se pacienti mohou začít posadit v posteli a chodit již druhý nebo třetí den po operaci. Pokud operace nebyla doprovázena další fixací, doba klidu se prodlužuje na tři až čtyři týdny, po kterých pacient začíná sedět v posteli.

Absence retence sputa a volné dýchání má velký význam u pacientů operovaných pro plicní patologie, proto se za racionální polohu těla považuje polosed, který je zajištěn pomocí speciálních podpěr. Anestezie má velký význam nejen pro zlepšení celkového stavu pacienta, ale také pro vykašlávání sputa. Pacienti se bojí vykašlávání kvůli bolesti a v anestezii je vykašlávání snadné a bezbolestné. Kromě toho se jim předepisují expektorans a doporučuje se podávat dvakrát až třikrát denně sklenici teplého mléka a pít dostatek tekutin.

V časném pooperačním období se na hrudník aplikuje tlakový obvaz, aby se zabránilo paradoxním pohybům dekonstruované části hrudníku. Ponechává se do osifikace periostu odstraněných žeber.

Pacienti, kteří podstoupili kurativní torakoplastiku pro plicní tuberkulózu, vyžadují poměrně dlouhou konzervativní pooperační léčbu. Jsou léčeni intenzivní polychemoterapií, která umožňuje dosáhnout účinného vyléčení, tj. vymizení kaverny a zastavení vylučování bakterií, rok nebo dva po operaci.