Suchá gangréna

Lokalizované odumírání nebo nekróza tkáně spojená s nedostatečným prokrvením způsobuje stav definovaný jako suchá gangréna a ve většině případů se jedná o suchou gangrénu dolních končetin. [ 1 ]

Epidemiologie

Podle CDC (Centra pro kontrolu a prevenci nemocí, USA) se ischemická/suchá gangréna nejčastěji vyskytuje u pokročilého onemocnění periferních tepen, které se vyskytuje u 1 % Američanů starších 50 let a u 2,5 % lidí starších 70 let.

Suchá a vlhká gangréna nohy u pacientů s diabetem vede ve více než 80 % případů k amputaci části končetiny. Například od roku 2010 do roku 2019 se roční počet amputací u diabetiků v Polsku zvýšil jedenapůlkrát na téměř 7,8 tisíce případů.

Příčiny suchá gangréna

Mezi klíčové příčiny vedoucí k ischemické/suché gangréně patří cévní onemocnění, při kterých měkké tkáně trpí nedostatkem kyslíku v důsledku obstrukce distálních periferních cév a špatného krevního oběhu. Specialisté zahrnují chronické onemocnění periferních tepen:

• Ateroskleróza cév dolních končetin;
• Diabetická angiopatie;
• Obliterativní onemocnění dolních končetin, jako je trombangiitida - obliterativní endarteritida nebo Buergerova choroba;
• Systémová vaskulitida ve formě polyarteritis nodosa;
• Tromboembolická choroba s ucpáním periferních malých cév uvolněným trombem.

Také suchá gangréna prstů na nohou, patě, prstech ruky může být důsledkem omrzlin 3. až 4. stupně.

Kromě suché gangrény existují i další typy gangrény, jako je vlhká a plynová gangréna, jejichž vývoj je spojován hlavně s infikovanými ranami. [ 2 ]

Viz také - gangréna nohy

Rizikové faktory

Nejvyšší riziko vzniku suché gangrény je u diabetu mellitus a aterosklerózy postihující cévy v nohou. U diabetických pacientů hyperglykémie (vysoká hladina cukru v krvi), která poškozuje cévy, způsobuje zpomalení nebo blokování průtoku krve do dolních končetin. Suchá gangréna u aterosklerózy je vyvolána zúžením jejich lumen usazeninami cholesterolu se zhoršením periferního krevního oběhu.

Mezi další rizikové faktory patří kouření, které může vést k obliterační trombangiitidě (s tvorbou krevních sraženin v malých a středních cévách a progresivní ischemií), a obezita, u které je poměrně časté zhoršení krevního oběhu v nohou.

Patogeneze

Pokud je u plynové a vlhké gangrény mechanismus odumření tkáně způsoben působením bakteriální infekce s rychlým rozvojem zánětlivého procesu, pak je patogeneze suché gangrény odlišná.

Suchá gangréna a nekróza v ní mají ischemický původ, spojený s lokálním zastavením krevního oběhu a tkáňovou hypoxií - nedostatkem kyslíku. A destrukce tkáně zbavené kyslíku neprobíhá proteolýzou (štěpením bílkovin) poškozených buněk, ale nevratnou denaturací bílkovin a tkáňových lysozomálních enzymů. To znamená, že nekrotické tkáně u suché gangrény jsou výsledkem lokální dehydratace měkkých tkání a koagulace molekul bílkovin tvořících jejich buňky.

Protože je lokální krevní oběh v noze nebo prstech blokován a nedochází k přísunu kyslíku krví, patogenní bakterie nemohou přežít a hniloba, kterou vyvolávají, se neobjevuje. Z tohoto důvodu je suchá gangréna nejčastěji aseptická. Praktická absence rozkladu odumřelé tkáně a absorpce jejích toxických produktů také vysvětluje, že intoxikace u suché gangrény se zpravidla nepozoruje.

Symptomy suchá gangréna

U ischemické gangrény mohou být prvními příznaky lokalizovaná intenzivní bolestivá bolest. Kromě toho je v první fázi suché gangrény postižená oblast bledá a kůže se stává chladnou a necitlivou.

Postupem času se objevuje zarudnutí a mohutné zbarvení kůže, která v místě nekrózy ochabuje a scvrkává se a objem podkožní tkáně se výrazně zmenšuje.

V tomto případě se gangrenózní oblast pomalu šíří a je pokryta zelenohnědým nebo černým strupem. V oblastech, kde může krev stále protékat anastomózami, se vytvoří demarkační linie mezi poškozenou a zdravou tkání – demarkační linie u suché gangrény.

Dále končetina ztrácí citlivost, ale bolest při suché gangréně může být delší, protože zakončení periferních nervů v poškozených tkáních neodumírají okamžitě.

V pozdějších stádiích se může odlupovat odumřelá tkáň, u suché gangrény se mohou vyskytovat nehojící se vředy a pokud není postižená tkáň odstraněna, dochází nakonec k spontánnímu odhojení neživotaschopné tkáně od životaschopné tkáně v důsledku tzv. autoamputace. [ 3 ]

Suchá gangréna u diabetu se vyvíjí a projevuje stejným způsobem, podrobněji v publikaci - suchá a mokrá gangréna prstů u diabetu mellitus.

Komplikace a důsledky

Pokud se ischemická/suchá gangréna neléčí, může postupovat a způsobovat negativní důsledky, které však nejsou tak život ohrožující jako u jiných typů této patologie.

Hlavní komplikace se týká transformace suché gangrény a hlavní otázkou (na kterou lékaři dávají kladnou odpověď) je, zda se suchá gangréna může změnit na vlhkou? Taková komplikace je skutečně možná, když je poškozena oblast nekrózy, dochází k její bakteriální kontaminaci - infekci.

A sepse u suché gangrény je možná pouze v případech její infekce během transformace do vlhké gangrény.

Diagnostika suchá gangréna

Jak se diagnostikuje suchá gangréna? Provádí se anamnéza a fyzikální vyšetření postižené části; výsledky vyšetření a popis stavu tkáně se písemně zaznamenají a určí se lokální stav suché gangrény.

Laboratorní testy zahrnují krevní testy: obecné, biochemické, na hladinu glukózy a cholesterolu, C-reaktivní protein, koagulační faktory a dimery D.

Provádí se také instrumentální diagnostika: angiografie a ultrazvuk cév, radioizotopová scintigrafie, laserová Dopplerovská flowmetrie a ultrazvuková Dopplerovská sfygmomanometrie (poskytující představu o stavu průtoku krve v cévách končetin). [ 4 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza vylučuje jiné typy gangrény, gangrenózní pyodermii a kompartmentový syndrom.

Léčba suchá gangréna

Tkáně poškozené gangrénou nelze zachránit. Léčba by však měla pomoci předcházet jejím komplikacím a zmírnit stav pacientů.

A pro zlepšení kvality života pacientů by měl být zvolen časný chirurgický zákrok - operace suché gangrény.

Indikace k operaci suché gangrény - její typ a objem - závisí na stavu průtoku krve a perfuze životaschopné tkáně kolem ložiska nekrózy, přítomnosti okluze nebo trombu v cévách, jakož i na úrovni perfuzního tlaku a cévního odporu kůže.

Pokud je zachován hlavní průtok krve v distálních částech končetiny, lze ji léčit bez amputace: nekrektomií, tj. vyříznutím veškeré odumřelé tkáně s následnou rekonstrukční operací (kožní štěp) s obnovením průtoku krve bypassem nebo angioplastikou (balónkovým stentováním).

V případech rozsáhlé a hluboce penetrující nekrózy s neschopností obnovit průtok krve s ireverzibilní ischemií končetiny je však amputace suché gangrény nevyhnutelná. Stupeň amputace je určen vyšetřením a klinickými nálezy a k minimalizaci jejího rozsahu a zlepšení hojení může být nutná předchozí revaskularizace a reperfuze postižené končetiny.

Více podrobností o technikách chirurgické léčby v publikaci - gangréna nohy

Sezení hyperbarické oxygenace. Může pomoci zvýšit hladinu kyslíku v krvi a urychlit hojení.

Pro suchou gangrénu lze použít antibiotika (ciprofloxacin, amoxicilin, doxycyklin, meropenem, vankomycin) – k prevenci infekce zbývající životaschopné tkáně; analgetika – analgetika; antikoagulancia (heparin, fenindion); antiagregační látky (aspirin, klopidogrel, pentoxifylin). [ 5 ]

Prevence

Suchá gangréna se obvykle rozvíjí v distálních končetinách u špatně kontrolovaného diabetu a onemocnění periferních tepen, proto by se preventivní opatření měla zaměřit na normalizaci hladiny cukru v krvi a kontrolu hladiny cholesterolu.

Také byste měli přestat kouřit a zbavit se nadváhy. [ 6 ]

Předpověď

Prognóza ischemické/suché gangrény závisí na rozsahu nekrózy, základní příčině a vhodné léčbě. Pokud je ztráta tkáně v důsledku nekrektomie zanedbatelná, pacienti se zotaví s minimální ztrátou funkce končetin.