Suchá gangréna

Lokalizované odumírání tkáně nebo nekróza spojená s nedostatečným prokrvením způsobuje stav, který je definován jako suchá gangréna a ve většině případů jde o suchou gangrénu dolních končetin. [1]

Epidemiologie

Podle CDC (Centers for Disease Control, USA) je ischemická/suchá gangréna nejčastěji pozorována u pokročilého onemocnění periferních tepen, které se vyskytuje u 1 % Američanů starších 50 let a 2,5 % lidí starších 70 let.

Suchá a mokrá gangréna nohy u pacientů s diabetem vede ve více než 80 % případů k amputaci části končetiny. Například od roku 2010 do roku 2019 vzrostl roční počet amputací u diabetiků v Polsku jedenapůlkrát na téměř 7,8 tisíce případů.

Příčiny suchá gangréna

Klíčovými příčinami vedoucími k ischemické/suché gangréně jsou vaskulární onemocnění, při kterých jsou měkké tkáně nedostatkem kyslíku v důsledku obstrukce distálních periferních cév a špatného krevního oběhu. Specialisté zahrnují chronické onemocnění periferních tepen:

• Ateroskleróza cév dolních končetin;
• diabetická angiopatie;
• Obliterativní onemocnění dolních končetinjako je trombangiitida -obliterativní endarteritida nebo Buergerova choroba;
• Systémová vaskulitida ve forměpolyarteritis nodosa;
• tromboembolická nemoc s ucpáním periferních drobných cév odděleným trombem.

Také suchá gangréna prstů na nohou, patě, prstech ruky může být důsledkem omrzlin 3-4 stupně.

Kromě suché gangrény existují typygangréna, jako je mokrá a plynová gangréna, jejíž rozvoj je spojen především s infikovanými ranami. [2]

Viz také -Gangréna na noze

Rizikové faktory

Nejvyšší riziko vzniku suché gangrény je u diabetes mellitus a aterosklerózy postihující cévy v nohou. U diabetických pacientů způsobuje hyperglykémie (vysoká hladina cukru v krvi), která poškozuje cévy, zpomalení nebo zablokování průtoku krve do dolních končetin. A suchá gangréna u aterosklerózy je vyvolána zúžením jejich průsvitu cholesterolovými depozity se zhoršením periferního krevního oběhu.

Mezi další rizikové faktory patří kouření, které může vést kobliterativní trombangiitida (s tvorbou krevních sraženin v malých a středně velkých cévách a progresivní ischémií) a obezitou, u které je zcela běžnézhoršuje oběh nohou.

Patogeneze

Pokud u plynu avlhká gangréna mechanismus odumírání tkáně je způsoben působením bakteriální infekce s rychlým rozvojem zánětlivého procesu, patogeneze suché gangrény je odlišná.

Suchá gangréna anekróza v něm mají ischemický původ, spojený s lokální zástavou krevního oběhu a tkáňovou hypoxií – nedostatkem kyslíku. A k destrukci tkáně zbavené kyslíku nedochází proteolýzou (štěpením bílkovin) poškozených buněk, ale nevratnou denaturací proteinů a tkáňových lysozomálních enzymů. To znamená, že nekrotické tkáně u suché gangrény jsou výsledkem lokální dehydratace měkkých tkání a koagulace proteinových molekul tvořících jejich buňky.

Protože je místní krevní oběh v chodidle nebo prstech blokován a krev není zásobována kyslíkem, patogenní bakterie nemohou přežít a nedochází k jimi vyvolanému hnilobě. Z tohoto důvodu je suchá gangréna nejčastěji aseptická. Praktická absence rozpadu mrtvé tkáně a absorpce jejích toxických produktů také vysvětluje, že intoxikace u suché gangrény zpravidla není pozorována.

Symptomy suchá gangréna

U ischemické gangrény mohou být prvními příznaky lokalizovaná intenzivní bolestivá bolest. V první fázi suché gangrény je navíc postižené místo bledé a kůže chladne a znecitlivuje.

Postupem času dochází k zarudnutí a lividitě kůže, která se v místě nekrózy scvrkává a scvrkává a objem podkoží se výrazně zmenšuje.

V tomto případě se gangrenózní oblast šíří pomalu, pokrytá zelenohnědým nebo černým stroupkem. Dosažením oblastí, kde může krev ještě protékat anastomózami, se vytvoří demarkační čára mezi poškozenou tkání a zdravou tkání - demarkační čára u suché gangrény.

Dále končetina ztrácí citlivost, ale bolest u suché gangrény může být delší, protože zakončení periferních nervů v poškozených tkáních neodumírají ne okamžitě.

V pozdějších stádiích se může odlupovat odumřelá tkáň, u suché gangrény se mohou vyskytovat nehojící se vředy a pokud není postižená tkáň odstraněna, případně dochází ke spontánnímu odmítnutí neživotaschopné tkáně z tkáně životaschopné v důsledku tzv. autoamputace . [3]

Suchá gangréna u diabetu se vyvíjí a projevuje stejně, podrobněji v publikaci -Suchá a mokrá gangréna prstů na nohou u diabetes mellitus.

Komplikace a důsledky

Pokud není ischemická / suchá gangréna léčena, může postupovat, což způsobuje negativní důsledky, ale nejsou tak život ohrožující jako u jiných typů této patologie.

Hlavní komplikace se týká přeměny suché gangrény a hlavní otázkou (na kterou lékaři dávají kladnou odpověď) je, zda se suchá gangréna může změnit ve vlhkou gangrénu? Taková komplikace je skutečně možná, když je poškozena oblast nekrózy, dochází k její bakteriální kontaminaci - infekci.

A sepse u suché gangrény je možná pouze v případech její infekce při transformaci na vlhkou gangrénu.

Diagnostika suchá gangréna

Jak se suchá gangréna diagnostikuje? Odeberte anamnézu a fyzikální vyšetření postižené části; údaje z vyšetření a popis stavu tkáně jsou formalizovány písemně, určující místní stav suché gangrény.

Laboratorní testy zahrnují krevní testy: obecné, biochemické, na hladinu glukózy a cholesterolu, C-reaktivní protein, koagulační faktory a dimer D.

Provádí se také přístrojová diagnostika:angiografiea ultrazvuk cév, radioizotopová scintigrafie, laserová dopplerovská flowmetrie a ultrazvuková dopplerovská sfygmomanometrie (poskytující představu o stavu proudění krve v cévách končetin). [4]

Diferenciální diagnostika

Diferenciálně diagnosticky jsou vyloučeny jiné typy gangrény, gangrenózní pyodermie a kompartment syndrom.

Léčba suchá gangréna

Tkáně poškozené gangrénou nelze zachránit. Léčba by ale měla pomoci předejít jejím komplikacím a pacientům ulevit od jejich stavu.

A pro zlepšení kvality života pacientů by měla být zvolena včasná chirurgická intervence – operace suché gangrény.

Indikace k operaci u suché gangrény – její typ a objem – závisí na stavu prokrvení a perfuze životaschopné tkáně v okolí ložiska nekrózy, přítomnosti uzávěru nebo trombu v cévách, jakož i na hladinách perfuzního tlaku a vaskulární rezistence kůže.

Pokud je zachován hlavní průtok krve v distálních částech končetiny, lze ji léčit bez amputace: nekrektomie, tj. vyříznutí veškeré odumřelé tkáně s následnou rekonstrukcí (kožní štěp) s obnovením průtoku krve bypassem nebo angioplastikou (balonkový stenting ).

V případech rozsáhlé a hluboce pronikající nekrózy s neschopností obnovit průtok krve s nevratnou ischemií končetiny je však amputace suché gangrény nevyhnutelná. Úroveň amputace je určena vyšetřením a klinickým nálezem, k minimalizaci jejího rozsahu a zlepšení hojení může být nutná předchozí revaskularizace a reperfuze postižené končetiny.

Více podrobností o technikách chirurgické léčby v publikaci -Gangréna chodidla

Relacehyperbarická oxygenace. může pomoci zvýšit hladinu kyslíku v krvi a urychlit hojení.

Antibiotika mohou být použita pro suchou gangrénu (Ciprofloxacin, Amoxicillin, Doxycycline, Meropenem, Vancomycin) - k prevenci infekce zbývající životaschopné tkáně; analgetika -analgetika; antikoagulancia (Heparin, Fenindion); antiagregancia (Aspirin, Clopidogrel, Pentoxifylline). [5]

Prevence

Suchá gangréna se obvykle rozvíjí na distálních končetinách u špatně kontrolovaného diabetu a onemocnění periferních tepen, proto by se preventivní opatření měla zaměřit na normalizaci hladiny cukru v krvi a kontrolu hladiny cholesterolu.

Měli byste také přestat kouřit a zbavit se nadváhy. [6]

Předpověď

Prognóza ischemické/suché gangrény závisí na rozsahu nekrózy, základní příčině a vhodné léčbě. Pokud je ztráta tkáně v důsledku nekrektomie zanedbatelná, pacienti se zotaví s minimální ztrátou funkce končetiny.