Pneumonitida u dospělých a dětí

Pulmonologové klasifikují pneumonitidu jako intersticiální plicní onemocnění, jehož charakteristickým rysem je poškození tkání, které podporují intralobulární část plic pro výměnu vzduchu a tvoří její nejdůležitější struktury – alveoly.

Epidemiologie

Skutečné statistiky pneumonitidy nejsou známy. Podle některých údajů se prevalence idiopatické intersticiální pneumonie (kterou mnozí definují jako idiopatickou pneumonitidu) na 100 tisíc obyvatel na evropském kontinentu a v Severní Americe odhaduje na 7–50 případů s tendencí k neustálému růstu. [ 1 ]

Chronická pneumonitida je pozorována u téměř 5 % pacientů s tímto onemocněním.

Akutní lupusová pneumonitida postihuje až 10 % pacientů se systémovým lupusem (SLE). Radiační pneumonitida po radioterapii pokročilého karcinomu plic je pozorována u tří z deseti pacientů. [ 2 ]

Podle WHO je pneumonitida jednou ze tří hlavních příčin úmrtí starších lidí v důsledku respiračního selhání. [ 3 ]

Příčiny pneumonitida

Vzhledem k nedostatku terminologické jasnosti někteří lékaři i nadále interpretují název „pneumonitida“ jako obecné označení zánětlivých procesů v plicích, ale je třeba ihned vysvětlit, jaký je rozdíl mezi pneumonitidou a pneumonií. V první řadě se jedná o etiologické rozdíly: pokud je zánět při pneumonii způsoben infekcí – bakteriální, virovou nebo plísňovou, pak příčiny pneumonitidy nejsou s těmito infekcemi spojeny a zánět je imunologicky zprostředkován. Virová pneumonitida jako diagnóza tedy odporuje patogenetické podstatě onemocnění identifikované výzkumníky a publikace o pneumonitidě způsobené viry (RSV, Varicella Zoster, HSV nebo cytomegalovirus) pocházejí ze 70. a 90. let minulého století.

Je také nutné vzít v úvahu zvláštnosti alterace plicní tkáně: zánět v případech pneumonie má exsudativní charakter s infiltrací parenchymu a pneumonitida je charakterizována fibrózními změnami v tkáních alveolárního a intralobulárního intersticia.

V závislosti na etiologii existují různé typy nebo druhy tohoto plicního onemocnění, včetně pneumonitidy u dětí, která se vyvíjí ze stejných důvodů.

Zánět intersticia způsobený imunitní reakcí na dlouhodobě vdechované látky ve vzduchu (aeroalergeny) je definován jako hypersenzitivní pneumonitida nebo hypersenzitivní pneumonitida; jednodušší definicí je alergická pneumonitida, která se často nazývá exogenní alergická alveolitida. Spouštěči imunitní reakce vedoucí k poškození plicního intersticia může být prach obsahující živočišné nebo rostlinné bílkoviny (vdechovaný během zemědělské a jiné práce). Tento typ zahrnuje tzv. „plíce chovatele ptáků“ – výsledek imunitní reakce na bílkoviny v ptačím peří a jejich suchém trusu. [ 4 ]

Pokud sérologické vyšetření periferní krve odhalí zvýšené hladiny eosinofilů zapojených do hypersenzitivních reakcí, mohou specialisté diagnostikovat eozinofilní pneumonitidu (nazývanou také Löfflerův syndrom nebo akutní eozinofilní pneumonie ) nebo hypersenzitivní reaktivní pneumonitidu. Chemická pneumonitida se diagnostikuje při vdechování nízkomolekulárních chemikálií přítomných ve vzduchu, ať už ve formě plynů nebo vodných disperzí. A pokud je poškození plic způsobeno vdechováním toxických látek, může se rozvinout toxická pneumonitida. [ 5 ]

Co je léky vyvolaná pneumonitida, více podrobností v publikaci - Léky vyvolané plicní léze. Například pneumonitida je jedním z vedlejších účinků protinádorových léků, jako je azathioprin, nivolumab, cyklofosfamid, tocilizumab, prokarbazin atd. Zahraniční specialisté dále zdůrazňují imunitní pneumonitidu - vedlejší účinek imunoterapie rakoviny s použitím tzv. inhibitorů imunitních kontrolních bodů: léků ipilimumab a tremelimumab.

Samostatně se vyčleňuje aspirační pneumonitida, způsobená vniknutím obsahu žaludku do dolních cest dýchacích (Mendelsonův syndrom neboli kyselá aspirační pneumonitida způsobená potravou, která často doprovází myasthenii gravis), a také ta, která se vyskytuje po nasogastrické intubaci nebo v celkové anestezii a způsobuje zvracení. [ 6 ]

Obstrukční pneumonitida je nejčastěji spojena s obstrukcí dýchacích cest nádorem, například u pacientů se spinocelulárním karcinomem plic.

V důsledku vystavení plic ionizujícímu záření - během radioterapie maligních novotvarů v mediastinální oblasti - dochází k radiační pneumonitidě; další definice jsou postradiační nebo radiační pneumonitida.

Deskvamativní nebo destruktivní pneumonitida – s narušením intersticiální struktury – může mít jakoukoli etiologii, včetně dlouhodobého kouření. [ 7 ]

U pacientů s autoimunitními onemocněními je pozorována nespecifická pneumonitida. U difúzního autoimunitního onemocnění pojivové tkáně – systémového lupus erythematodes – je tedy akutní nebo chronická lupusová pneumonitida či lupusová pneumonitida pozorována téměř v polovině případů. [ 8 ]

Taková komplikace terminálního stádia progresivního selhání ledvin, jako je uremická pneumonitida, je spojena s difúzními poruchami propustnosti alveolárních kapilárních membrán, stejně jako s intersticiálním a intraalveolárním edémem na pozadí poklesu faktorů srážení krve v důsledku vysokého obsahu aminokyselin a produktů metabolismu bílkovin - močovinového dusíku.

Příčiny pneumonitidy poměrně často nelze určit, a proto je diagnostikována idiopatická pneumonitida, která může být nazývána idiopatickou fibrotizující alveolitidou.

Rizikové faktory

Mezi hlavní rizikové faktory pro rozvoj pneumonitidy patří:

• kouření;
• profese související se zemědělstvím (sklízení obilovin, senoseč, chov drůbeže);
• sklon k alergickým reakcím;
• vystavení různým látkám ve vzduchu (na pracovišti nebo v životním prostředí);
• dlouhodobé užívání určitých léků;
• chemoterapie, imunoterapie a radioterapie pro léčbu rakoviny;
• přítomnost systémových autoimunitních onemocnění.

Riziko aspirace žaludku do plic a rozvoje aspirační pneumonitidy je zvýšené u traumatu, epileptických záchvatů, poruch motility jícnu a těžkého gastroezofageálního refluxu. [ 9 ]

Patogeneze

U pneumonitidy je patogeneze poškození intersticia pojivové tkáně, elastických stěn alveol a interalveolárních sept způsobena narušením jejich struktury na buněčné úrovni a progresivní fibrózou.

Intersticium se skládá z vláken (elastických a kolagenních), fibroblastů, makrofágů pojivové tkáně (histiocytů), neutrofilů a některých dalších buněčných složek.

Reakce autoimunitních protilátek na antigen vede ke zvýšenému dělení efektorových T buněk - T-pomocných lymfoidních buněk druhého typu (Th2), které stimulují buněčnou imunitní odpověď na nemikrobiální cizí látky, které jsou alergeny.

Odpověď spočívá ve stimulaci prozánětlivých cytokinů, chemokinů, NK a B lymfocytů alveolárního intersticia a ve zvýšení aktivity transformujícího růstového faktoru (TGF-β) a fibroblastového růstového faktoru (FGFR1-3). To způsobuje intenzivní proliferaci normálních fibroblastů a také mnohonásobné zvýšení počtu myofibroblastů (fibroblastů hladkého svalstva) přítomných v plicních tkáních, které produkují proteiny a proteázy extracelulární matrix. [ 10 ]

Symptomy pneumonitida

Na základě symptomů a instrumentálních diagnostických údajů se klasifikuje akutní, subakutní a chronická pneumonitida.

Prvními příznaky pneumonitidy jsou obvykle dušnost (dušnost) a suchý, dráždivý kašel.

Pneumonitida může u různých pacientů probíhat odlišně, ale mezi nejčastější příznaky patří:

• potíže s dýcháním;
• nepohodlí v mediastinální oblasti;
• celková slabost a zvýšená únava;
• ztráta chuti k jídlu a nevysvětlitelný úbytek hmotnosti;
• plicní krvácení.

Při akutní intersticiální pneumonitidě může kašel způsobit husté hlenovité sputum a dýchací potíže v mnoha případech rychle postupují, což v pozdější fázi vede k těžkému respiračnímu selhání.

Bilaterální nebo oboustranná pneumonitida se vyvíjí, když je poškozeno alveolární intersticium obou plic.

Kromě dušnosti a kašle patří mezi příznaky radiační pneumonitidy horečka, tíha a bolest na hrudi.

U lupusové pneumonitidy se vyskytuje neproduktivní kašel s krvácením.

Pneumonitida u rakoviny plic se projevuje prodlouženým kašlem s dušností a chrapotem hlasu, stejně jako bolestí na hrudi (obzvláště silnou při hlubokém nádechu). A při určité lokalizaci primárního nádoru nebo jeho růstu se může vyvinout obstrukční pneumonitida u rakoviny plic se zmenšením jeho objemu - atelektáza plic, což vede k rozvoji syndromu respirační tísně. [ 11 ]

Komplikace a důsledky

Jaké je nebezpečí pneumonitidy? Pokud se pneumonitida neléčí nebo pokud je s ní zahájeno pozdě, může způsobit komplikace a následky, jako například:

• nevratné poškození plicních alveol ve formě plicní fibrózy, stejně jako pneumoskleróza;
• plicní hypertenze;
• selhání pravé komory srdce (plicní srdeční onemocnění);
• respirační selhání, selhání plic a smrt.

Diagnostika pneumonitida

Klinická diagnóza pneumonitidy zahrnuje odebrání kompletní anamnézy a rozsáhlé vyšetření dýchacích orgánů.

Mezi nezbytné testy patří celkový a biochemický krevní test; imunologický krevní test – na přítomnost antigenně specifických protilátek IgG a dalších cirkulujících imunitních komplexů v krvi.

Provádí se diagnostická bronchoalveolární laváž (promytí) a laboratorní vyšetření výsledné tekutiny.

Instrumentální diagnostika využívá funkční plicní testy (spirometrie a oxymetrie), rentgenové snímky a počítačovou tomografii hrudníku (CT). V pochybných případech je nutná endoskopická bronchoskopie s biopsií plicní tkáně. [ 12 ]

Počítačová tomografie poskytuje mnohem podrobnější informace o změnách v plicích než konvenční rentgenografie a pneumonitida na CT plic se vizualizuje jako různý stupeň zvětšení tloušťky alveolárních stěn a přepážek mezi nimi. Zároveň opacita a zhutnění intersticia připomíná mleté sklo a vzor plic připomíná voštinové buňky (v důsledku malých ložisek fibrózy).

Diferenciální diagnostika

Hypersenzitivní pneumonitida se může podobat některým infekčním a fibrotickým plicním onemocněním. Proto se diferenciální diagnostika pneumonitidy provádí s obliterující bronchiolitidou, bronchiálním astmatem a bronchiektázií; infekční intersticiální pneumonií a pneumokoniózou; idiopatickou fibrózou, hemosiderózou a alveolární proteinózou plic; granulomatózními plicními onemocněními (sarkoidóza, beryllióza, mykobakteriální infekce), Churg-Straussovým syndromem; karcinomatózní lymfangitidou a sarkoidózou. [ 13 ], [ 14 ]

V mnoha případech jsou pneumonitida a alveolitida považovány za synonyma, například alergická alveolitida a hypersenzitivní (alergická) pneumonitida jsou podle všech parametrů totéž onemocnění. [ 15 ]

Pneumonie nebo pneumonitida u koronaviru covid?

Příčinou onemocnění COVID-19 je infekční onemocnění, způsobené virem SARS-CoV-2. Nejčastější komplikací je virová intersticiální pneumonie s vysokou pravděpodobností vzniku syndromu akutní respirační tísně a následného respiračního selhání.

Zároveň má pneumonie u koronaviru covid podobné příznaky a výsledky CT plic jako akutní hypersenzitivní pneumonitida a imunitní pneumonitida (spojená s léčbou rakoviny inhibitory imunitních kontrolních bodů), což komplikuje diagnostiku bez důkladného testování na virus CoV-2.

Pneumonie u COVID-19 je charakterizována horečkou a kašlem, syndrom respirační tísně se rozvíjí později. U pneumonitidy se dušnost a kašel objevují okamžitě, ale horečka je extrémně vzácná.

Více informací v materiálu - Koronavirová infekce (atypická pneumonie): příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Léčba pneumonitida

Léčba pneumonitidy nejčastěji zahrnuje užívání systémových kortikosteroidů, které podporují imunosupresi. Předepisují se perorální GCS Prednisolon nebo Methylprednisolon (standardní dávka je 0,5 mg/kg tělesné hmotnosti po dobu dvou až čtyř týdnů). Dlouhodobé užívání kortikosteroidů zvyšuje riziko infekcí a může vést k osteoporóze.

Imunosupresiva Mycophenolate mofetil (Supresta, MMF-500), Anakinra (Kineret) a Pirfenidon (Esbriet) snižují tvorbu protilátek. Mezi nežádoucí účinky Anakinry patří bolest hlavy, leukopenie a trombocytopenie. Imunosupresivní lék Pirfenidon je kontraindikován při selhání jater a ledvin. Mezi jeho nežádoucí účinky návod uvádí bolest hlavy a závratě; nevolnost, zvracení a průjem/zácpu; ztrátu chuti k jídlu a hmotnosti; bolest v podžebří, kloubech a svalech; hyperémii kůže s vyrážkami a svěděním. [ 16 ]

Používají se i další léky, včetně inhibitoru receptoru fibroblastového růstového faktoru a receptoru transformujícího růstového faktoru Nintedanibu (Vargatef, Ofev) v kapslích k perorálnímu podání. Tento lék může způsobit nevolnost, zvracení, průjem, bolesti břicha, sníženou chuť k jídlu a zvýšené hladiny jaterních transamináz.

Léčba radiační pneumonitidy se provádí kortikosteroidy, dekongestanty a léky, které rozšiřují průdušky.

Problémy s dýcháním vyžadují kyslíkovou terapii a v závažných případech umělou plicní ventilaci. [ 17 ]

U pacientů s progresivní hypersenzitivní pneumonitidou, kdy je konzervativní terapie neúčinná a existuje riziko fatálního respiračního selhání, je indikována chirurgická léčba - transplantace plic.

Prevence

Hypersenzitivní pneumonitidě lze předejít vyhýbáním se známým dráždivým látkám – ochranou dýchacích cest před prachem během práce používáním respirátoru.

Ale v mnoha případech, pokud antigen není identifikován, je prevence expozice dýchacímu systému problematická.

Předpověď

Stádium a závažnost pneumonitidy určují její prognózu. U mírné formy akutní hypersenzitivní pneumonitidy se plicní funkce po léčbě nejčastěji obnoví. A chronická forma onemocnění vede k fibróze, jejíž terminální stádium může vést k těžkému respiračnímu selhání a nakonec k úmrtí (téměř v 60 % případů).