Pneumonitida u dospělých a dětí

Pulmonologové připisují pneumonitidu intersticiálním plicním onemocněním, jejichž charakteristickým rysem je poškození tkání, které podporují intralobulární část výměny vzduchu v plicích a tvoří její nejdůležitější struktury - alveoly.

Epidemiologie

Skutečné statistiky pneumonitidy nejsou známy. Podle některých zpráv se prevalence idiopatické intersticiální pneumonie (kterou mnoho lidí definuje jako idiopatickou pneumonitidu) na 100 tisíc obyvatel evropského kontinentu a Severní Ameriky odhaduje na 7-50 případů se sklonem neustále se zvyšovat. [1]

Chronická forma pneumonitidy je pozorována u téměř 5% pacientů s tímto onemocněním.

Až 10% pacientů se SLE trpí akutní lupusovou pneumonitidou. A záření nebo radiační pneumonitida po radiační terapii pokročilého karcinomu plic se vyskytuje u tří z deseti pacientů. [2]

Podle WHO je pneumonitida jednou ze tří hlavních příčin úmrtí starších lidí na respirační selhání. [3]

Příčiny pneumonitida

Kvůli nedostatku terminologické jednoznačnosti někteří lékaři nadále interpretují název „pneumonitida“ jako obecné označení zánětlivých procesů v plicích, je však třeba okamžitě objasnit, jaký je rozdíl mezi pneumonitidou a pneumonií. Nejprve jde o etiologické rozdíly: pokud je zánět u pneumonie způsoben infekcí - bakteriální, virovou nebo plísňovou, pak u pneumonitidy příčiny nejsou spojeny s těmito infekcemi a zánět je imunologicky zprostředkován. Virová pneumonitida jako diagnóza je tedy v rozporu s patogenetickou podstatou onemocnění identifikovanou vědci a publikace o pneumonitidě vznikající z infekce viry (RSV, Varicella Zoster, HSV nebo Cytomegalovirus) odkazují na 70. Až 90. Léta minulého století.

Je také nutné vzít v úvahu zvláštnosti změny plicní tkáně: zánět v případě pneumonie má exsudativní charakter s infiltrací parenchymu a pneumonitida je charakterizována vláknitými změnami v tkáních alveolárního a intralobulárního interstitia.

V závislosti na etiologii existují typy nebo typy tohoto plicního onemocnění, včetně pneumonitidy u dětí, které se vyvíjejí ze stejných důvodů.

Zánět interstitia způsobený imunitní odpovědí na dlouhodobě vdechované látky ve vzduchu (aeroalergeny) je definován jako hypersenzitivní pneumonitida nebo hypersenzitivní pneumonitida; jednodušší definicí je alergická pneumonitida, která se často nazývá  exogenní alergická alveolitida . Prach obsahující živočišné nebo rostlinné bílkoviny (vdechovaný při zemědělských a jiných pracích) může být spouštěčem imunitní odpovědi vedoucí k poškození plicního interstitia. Tento typ zahrnuje takzvané „plíce milovníka ptáků“ - výsledek imunitní reakce na bílkoviny ptačího peří a jejich suchý trus. [4]

Pokud sérologické vyšetření periferní krve odhalí zvýšenou hladinu eosinofilů podílejících se na reakci přecitlivělosti  , mohou odborníci určit eosinofilní pneumonitidu (nazývanou také Loefflerův syndrom nebo  akutní eozinofilní pneumonie ) nebo hypersenzitivní reaktivní pneumonitidu. Při vdechování chemikálií s nízkou molekulovou hmotností přítomných ve vzduchu - plynných nebo ve formě vodných disperzí - je diagnostikována chemická pneumonitida. A s  lézemi plic způsobenými vdechováním toxických látek se může vyvinout toxická pneumonitida. [5]

Co je léková pneumonitida, podrobněji v publikaci -  Drogové léze plic . Například pneumonitida je jedním z vedlejších účinků protinádorových léčiv, jako je azathioprin, nivolumab, cyklofosfamid, tocilizumab, prokarbazin atd. Kromě toho zahraniční odborníci izolují imunitní pneumonitidu, což je vedlejší účinek imunoterapie rakoviny pomocí takzvaných inhibitorů imunitního kontrolního bodu. : léky Ipilimumab a Tremelimumab.

Samostatně je izolována aspirační pneumonitida vyvolaná vniknutím obsahu žaludku do dolních dýchacích cest (Mendelssohnův syndrom nebo kyselá aspirační pneumonitida způsobená potravou, která často doprovází myasthenia gravis hltanu), stejně jako vznikající po nasogastrické intubaci nebo během celková anestézie, která způsobuje zvracení. [6]

Obstrukční pneumonitida je nejčastěji spojována s obstrukcí dýchacích cest nádorem, například u pacientů se spinocelulárním karcinomem plic.

V důsledku účinku ionizujícího záření na plíce - s radiační terapií maligních novotvarů v mediastinální oblasti - existuje radiační pneumonitida; další definice jsou postradiační nebo radiační pneumonitida.

Deskvamativní nebo destruktivní pneumonitida - s porušením struktury interstitia - může mít jakoukoli etiologii, včetně dlouhodobého kouření. [7]

Pacienti s autoimunitními chorobami mají nespecifickou pneumonitidu. Takže s difuzním autoimunitním onemocněním pojivové tkáně - systémovým lupus erythematodes - je téměř v polovině případů pozorována akutní nebo chronická lupusová pneumonitida nebo lupusová pneumonitida. [8]

Taková komplikace terminálního stadia progresivního selhání ledvin, jako je uremická pneumonitida, je spojena s difuzním porušením propustnosti alveolokapilárních membrán, jakož i intersticiálním a intraalveolárním edémem na pozadí poklesu faktorů srážení krve v důsledku vysokého obsah metabolických produktů aminokyselin a bílkovin - močovinový dusík.

Příčiny pneumonitidy nelze často vyjasnit a poté je diagnostikována idiopatická pneumonitida, kterou lze nazvat  idiopatická fibrotizující alveolitida .

Rizikové faktory

Mezi hlavní rizikové faktory pro rozvoj pneumonitidy patří:

• kouření;
• zemědělské profese (sklizeň obilí, výroba sena, chov drůbeže);
• sklon k alergickým reakcím;
• vystavení různým látkám ve vzduchu (na pracovišti nebo v životním prostředí);
• dlouhodobé užívání určitých drog;
• chemoterapie, imunoterapie a radiační terapie rakoviny;
• přítomnost systémových autoimunitních onemocnění.

Riziko aspirace ze žaludku do plic a rozvoj aspirační pneumonitidy se zvyšuje s traumatem, epileptickými záchvaty, poruchami motility jícnu a těžkým gastroezofageálním refluxem. [9]

Patogeneze

U pneumonitidy je patogeneze lézí interstitia pojivové tkáně, elastických stěn alveol a interalveolárních septa způsobena porušením jejich struktury na buněčné úrovni a progresivní fibrózou.

Intersticium se skládá z vláken (elastických a kolagenových), fibroblastů, makrofágů pojivové tkáně (histiocyty), neutrofilů a některých dalších buněčných složek.

Reakce autoimunitních protilátek na antigen vede ke zvýšenému dělení efektorových T buněk - T-pomocných lymfoidních buněk druhého typu (Th2), které stimulují buněčnou imunitní odpověď na nemikrobiální cizí látky, které jsou alergeny.

Odpověď spočívá ve stimulaci prozánětlivých cytokinů, chemokinů, NK a B-lymfocytů tkání alveolárního interstitia a zvýšení aktivity transformujícího růstového faktoru (TGF-β) a růstu fibroblastů (FGFR1-3). To způsobuje intenzivní množení běžných fibroblastů, stejně jako mnohonásobné zvýšení počtu myofibroblastů (fibroblastů hladkého svalstva) přítomných v plicních tkáních, které produkují proteiny a proteázy extracelulární matrice. [10]

Symptomy pneumonitida

Na základě příznaků a údajů instrumentální diagnostiky je klasifikována akutní, subakutní a chronická pneumonitida.

Prvními příznaky pneumonitidy jsou zpravidla dušnost (dušnost) a suchý hackerský kašel.

Pneumonitida se může u různých pacientů vyvíjet odlišně, ale nejčastější příznaky jsou:

• potíže s dýcháním;
• nepohodlí v mediastinální oblasti;
• celková slabost a zvýšená únava;
• ztráta chuti k jídlu a nevysvětlitelná ztráta hmotnosti;
• plicní krvácení.

U akutní intersticiální pneumonitidy může být kašel s vypouštěním husté hlenové hleny a potíže s dýcháním v mnoha případech rychle postupují, což vede k závažnému respiračnímu selhání v pozdější fázi.

Bilaterální nebo bilaterální pneumonitida se vyvíjí, když je poškozena alveolární intersticium obou plic.

Kromě dušnosti a kašle jsou příznaky radiační pneumonitidy horečka, bolest v hrudi.

U lupusové pneumonitidy je neproduktivní kašel s krvácením.

Pneumonitida u rakoviny plic se projevuje prodlouženým kašlem s dušností a chrapotem hlasu a také bolestí na hrudi (obzvláště silná s hlubokým dechem). A s určitou lokalizací primárního nádoru nebo jeho růstem se u rakoviny plic může vyvinout obstrukční pneumonitida se snížením jejího objemu -  plicní atelektáza , která vede k rozvoji syndromu respirační tísně. [11]

Komplikace a důsledky

Proč je pneumonitida nebezpečná? Při absenci léčby nebo jejím pozdním nástupu může pneumonitida způsobit takové komplikace a následky, jako jsou:

• ireverzibilní poškození plicních alveol ve formě plicní fibrózy a  pneumosklerózy ;
• Plicní Hypertenze;
• srdeční selhání pravé komory (cor pulmonale);
• respirační selhání, selhání plic a smrt.

Diagnostika pneumonitida

Klinická diagnóza pneumonitidy zahrnuje kompletní historii a rozsáhlé  vyšetření dýchacího systému .

Nezbytné testy zahrnují obecný a biochemický krevní test; imunologický krevní test - na antigen specifické protilátky IgG a další  cirkulující imunitní komplexy v krvi .

Proběhla  diagnostická bronchoalveolární laváž  (oplach) a laboratorní vyšetření regenerované kapaliny.

Instrumentální diagnostika využívá funkční plicní testy (spirometrie a oximetrie), rentgenové záření a  počítačovou tomografii hrudníku  (CT). V pochybných případech je nutná endoskopická bronchoskopie s plicní biopsií. [12]

Počítačová tomografie poskytuje mnohem podrobnější informace o změnách v plicích než konvenční rentgenografie a pneumonitida na CT plic je vizualizována ve formě různého stupně zvýšení tloušťky stěn plicních sklípků a sept mezi nimi. Zároveň neprůhlednost a zhutnění interstitia připomíná matné sklo a vzor plic připomíná voštinové buňky (kvůli malým ložiskům fibrózy).

Diferenciální diagnostika

Hypersenzitivní pneumonitida může být podobná některým infekčním a fibrotickým plicním onemocněním. Proto se diferenciální diagnostika pneumonitidy provádí s obliterující bronchiolitidou, bronchiálním astmatem a  bronchiektázií ; infekční intersticiální pneumonie a  pneumokonióza ; idiopatická fibróza, hemosideróza a alveolární proteinóza plic; granulomatózní onemocnění plic (sarkoidóza, berylium, mykobakteriální infekce), Churge-Straussův syndrom; karcinomatózní lymfangitida a sarkoidóza. [13], [14]

V mnoha případech jsou pneumonitida a alveolitida považovány za synonyma, například alergická alveolitida a hypersenzitivní (alergická) pneumonitida jsou ve všech ohledech jednou a tou samou chorobou. [15]

Pneumonie nebo pneumonitida s covid coronavirus?

Příčina COVID-19 je infekční způsobená virem SARS-CoV-2. Nejběžnější komplikací je virová intersticiální pneumonie s vysokou pravděpodobností syndromu akutní respirační tísně a následného respiračního selhání.

Současně má pneumonie v covid koronaviru podobné příznaky a výsledky CT vyšetření plic s akutní hypersenzitivní pneumonitidou a imunitní pneumonitidou (spojené s léčbou rakoviny pomocí inhibitorů imunitního kontrolního bodu), které bez důkladného testování CoV-2 virus, komplikuje diagnózu.

Pneumonie u  COVID-19  se projevuje horečkou a kašláním a syndrom respirační tísně se vyvíjí později. Při pneumonitidě se okamžitě objeví dušnost a kašel, ale horečka je extrémně vzácná.

Více informací v materiálu -  Infekce koronaviry (atypická pneumonie): příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Léčba pneumonitida

Nejběžnější léčbou pneumonitidy je použití systémových kortikosteroidů, které podporují imunosupresi. Perorální kortikosteroidy jsou předepisovány prednisolon nebo methylprednisolon (standardní dávka - 0,5 mg / kg tělesné hmotnosti po dobu dvou až čtyř týdnů. Dlouhodobé užívání kortikosteroidů zvyšuje riziko infekcí a může vést k osteoporóze.

Snižte tvorbu protilátek imunosupresiva Mykofenolát mofetil (Supresta, MMF-500), Anakinra (Kinneret), Pirfenidon (Esbriet). Nežádoucí účinky přípravku Anakinra se projevují bolestmi hlavy, leukopenií a trombocytopenií. Činidlo snižující imunitu Pirfenidon je kontraindikováno při selhání jater a ledvin. A mezi jeho vedlejšími účinky pokyny označují bolest hlavy a závratě; nevolnost, zvracení a průjem / zácpa; snížená chuť k jídlu a tělesná hmotnost; bolest v hypochondriu, kloubech a svalech; hyperemie kůže s vyrážkami a svěděním. [16]

Rovněž se používají jiné léky, zejména inhibitor receptorů fibroblastových růstových faktorů a transformující růstový faktor Nintedanib (Vargatef, Ofev) v tobolkách pro orální podávání. Tento lék může způsobit nevolnost, zvracení, průjem, bolesti břicha, zhoršenou chuť k jídlu, zvýšené hladiny jaterních transamináz. 

Léčba radiační pneumonitidy se provádí pomocí GCS, dekongestantů a léků, které rozšiřují průdušky.

Problémy s dýcháním vyžadují kyslíkovou terapii a ve vážných případech umělou ventilaci. [17]

U pacientů s progresivní hypersenzitivní pneumonitidou s neúčinností konzervativní terapie a hrozbou smrtelného respiračního selhání je uvedena chirurgická léčba -  transplantace plic .

Prevence

Hypersenzitivní pneumonitidě lze zabránit vyloučením známých dráždivých látek - ochranou dýchacích cest před prachem při práci s respirátorem.

Ale v mnoha případech, pokud není detekován antigen, je prevence respiračního kontaktu problematická.

Předpověď

Stádium a závažnost pneumonitidy určují její prognózu. U mírné akutní hypersenzitivní pneumonitidy se funkce plic po léčbě nejčastěji obnoví. A chronická forma onemocnění vede k fibróze, jejíž terminální fáze může skončit těžkým respiračním selháním a v důsledku toho smrtí (v téměř 60% případů).