Koronavirová infekce (SARS): příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Koronavirová infekce - ARVI, která se vyznačuje obrazem rýmy a benigním průběhem onemocnění.

SARS (atypická pneumonie) je těžká forma koronavirové infekce, charakterizovaná cyklickým průběhem, těžkou intoxikací, převážným poškozením alveolárního epitelu a rozvojem akutního respiračního selhání.

Těžký akutní respirační syndrom (SARS) je způsoben koronavirem, který se šíří, pravděpodobně vzduchem, kapénkami a má inkubační dobu 2–10 dní. Rozvíjejí se příznaky podobné chřipce, které někdy vedou k těžkému respiračnímu selhání. Úmrtnost je přibližně 10 %. Diagnóza je klinická. Aby se zabránilo šíření, pacienti jsou izolováni.

Kód MKN-10

U04.9. SARS.

Epidemiologie

Zdrojem patogenu ARVI je pacient a nosič koronavirů. Přenosová cesta je vzdušná, náchylnost k viru je vysoká. Onemocní převážně děti, humorální imunita se vytváří po nemoci, sezónnost je zima. 80 % dospělých má protilátky proti koronavirům.

První případ atypické pneumonie byl registrován 11. února 2003 v Číně (provincie Guangdong), poslední - 20. června 2003. Během tohoto období bylo registrováno 8461 případů onemocnění ve 31 zemích, 804 (9,5 %) pacientů zemřelo. Zdrojem viru SARS jsou pacienti, předpokládá se, že virus se může vylučovat již na konci inkubační doby a je možné rekonvalescentní nosičství. Hlavní cestou přenosu viru atypické pneumonie je také vzduchem, je hnací silou epidemického procesu. Kontaminace předmětů v okolí pacienta virem je přijatelná. Možnost šíření viru ze zdroje infekce je určena mnoha faktory: závažností katarálních příznaků (kašel, kýchání, rýma), teplotou, vlhkostí a rychlostí vzduchu. Kombinace těchto faktorů určuje specifickou epidemiologickou situaci. Ohniska byla popsána v bytových domech, kde se lidé přímo nekontaktovali a k šíření viru s největší pravděpodobností docházelo prostřednictvím ventilačního systému. Pravděpodobnost infekce závisí na infekční dávce viru, jeho virulenci a náchylnosti nakažené osoby. Infekční dávka viru je zase určena množstvím viru uvolněného zdrojem infekce a vzdáleností od něj. Navzdory vysoké virulenci je náchylnost k viru SARS nízká, což je dáno přítomností protilátek proti koronavirům u většiny lidí. Důkazem toho je malý počet případů onemocnění a také skutečnost, že ve většině situací k infekci došlo blízkým kontaktem s nemocnou osobou v uzavřené místnosti. Dospělí jsou nemocní, u dětí nejsou registrovány žádné případy vzniku onemocnění, což je pravděpodobně způsobeno vyšší úrovní imunitní ochrany v důsledku nedávno prodělané infekce.

Na konci roku 2019 svět šokovala málo prozkoumaná virová infekce – tzv. „čínský virus“ neboli koronavirus COVID-19. Mluvíme o akutní virové patologii, která se vyznačuje převážným poškozením dýchacího systému a v menší míře trávicího traktu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Co způsobuje SARS?

Atypickou pneumonii způsobují koronaviry. Virus byl poprvé izolován v roce 1965 od pacienta s akutní rýmou a v roce 1968 byla organizována čeleď Coronaviridae. V roce 1975 koronavirus objevili E. Caul a S. Clarke ve stolici dětí trpících gastroenteritidou.

Koronaviry jsou velké viry obsahující RNA sférického tvaru o průměru 80-160 nm. Povrch virionu je pokryt kyjovitými výběžky glykoproteinu, které mu dodávají vzhled snadno rozpoznatelný pod elektronovou mikroskopií, připomínající sluneční korónu během zatmění Slunce, odtud název této čeledi virů. Virion má složitou strukturu, uprostřed se nachází spirálovitá jednovláknová molekula RNA, nukleokapsida je obklopena proteinově-lipidovou membránou, která obsahuje 3 strukturní proteiny (membránový protein, transmembránový protein a hemaglutinin). Replikace viru probíhá v cytoplazmě postižených buněk.

Koronaviry mají složitou antigenní strukturu; dělí se do antigenních skupin, které se liší antigenními kříženími.

• První skupinou je lidský koronavirus 229 E a viry, které infikují prasata, psy, kočky a králíky.
• Druhou skupinou je lidský virus OC-43 a viry myší, krys, prasat, skotu a krůt.
• Třetí skupinou jsou lidské střevní koronaviry a viry kuřat a krůt.

Původcem SARS je dříve neznámý typ koronaviru.

Sekvenování viru SARS ukázalo, že jeho nukleotidové sekvence se liší od dříve známých skupin koronavirů o 50-60 %. Výsledky sekvenování izolátů viru provedené čínskými vědci se výrazně liší od údajů získaných kanadskými a americkými výzkumníky, což naznačuje schopnost viru rychle mutovat. Koronaviry jsou v prostředí nestabilní, okamžitě hynou při zahřátí na 56 °C, a to pod vlivem dezinfekčních prostředků. Existují důkazy o vyšší rezistenci viru SARS. Na plastovém povrchu tak může virus přežít až 2 dny, v odpadní vodě až 4 dny. Během těchto období však počet virových částic neustále klesá. Předpokládá se, že virus atypické pneumonie je výsledkem mutací dříve známých typů koronaviru.

Koronaviry 229EI a OC43 jsou již dlouho známé jako způsobovatelé běžného nachlazení. Koncem roku 2002 byla zaznamenána epidemie respiračního virového onemocnění zvaného SARS. SARS byl způsoben koronavirem, který se geneticky lišil od známých lidských a zvířecích virů.

Předpokládá se, že se jedná o lidský patogen, který byl poprvé hlášen v provincii Kuang-tung v Číně v listopadu 2002. Virus byl nalezen u cibetek palmových, psíků mývalovitých a jezevců fretek. SARS se rozšířil do více než 30 zemí. Do poloviny července 2003 bylo hlášeno více než 8 000 případů a více než 800 úmrtí (úmrtnost asi 10 %); od roku 2003 byly všechny případy hlášeny v Číně.

K přenosu infekce pravděpodobně dochází kapénkami ve vzduchu a vyžaduje blízký osobní kontakt. K přenosu však může dojít i náhodně, aerosolem. Postihnuti jsou lidé ve věku 15 až 70 let.

Propuknutí koronaviru v roce 2013

Vláda Saúdskoarabského království, stejně jako experti WHO, jsou znepokojeni vypuknutím nového, dosud neprobádaného onemocnění způsobeného koronavirem nCoV. První případ neznámého onemocnění byl zaznamenán v roce 2012, ale od května letošního roku bylo v zemi během prvního týdne hospitalizováno již 13 pacientů, sedm lidí doposud zemřelo. Podle aktualizovaných informací na webových stránkách Světové zdravotnické organizace se virus může přenášet z člověka na člověka, tedy kontaktem.

Koronavirus nCoV je kmen, který se u lidí dosud nevyskytl, geneticky se liší od viru, který způsobuje SARS - atypickou pneumonii. Nový kmen viru není selektivní, co se týče věkových hranic, nejmladšímu pacientovi bylo 24 let, nejstaršímu - 94 let, nakažení jsou převážně muži. Ještě před měsícem se experti WHO domnívali, že hlavním rozdílem mezi koronavirem a SARS je nízká přenosnost a rychlý rozvoj selhání ledvin. V květnu však francouzští lékaři ohlásili případ nákazy člověka po pobytu na stejném oddělení s pacientem s koronavirovou infekcí, stejnou informaci potvrdili i britští experti. Na nedávné tiskové konferenci v Rijádu zástupce generálního ředitele Světové zdravotnické organizace K. Fukuda oficiálně oznámil možnost kontaktního přenosu nového nebezpečného koronaviru. Vzhledem k tomu, že pan Fukuda je zodpovědný za zdravotní bezpečnost a kontrolu epidemií, jeho slova byla brána velmi vážně.

Příznaky, které může koronavirus nCoV způsobit, začínají akutními respiračními komplikacemi. Klinický obraz je velmi podobný obrazu SARS – SARS neboli SARI (těžký akutní respirační syndrom nebo těžká akutní respirační infekce), příznaky se rozvíjejí rychle a jsou doprovázeny selháním ledvin. Vakcína proti nCoV dosud nebyla vyvinuta, protože samotný virus je stále ve fázi studia.

Mezitím 9. května 2013 poskytl saúdskoarabský ministr zdravotnictví WHO informace o dvou dalších laboratorně potvrzených případech. Oba pacienti jsou naživu, jeden již byl propuštěn. Stav druhého pacienta je hodnocen jako stabilizovaný, ale vážný.

Vzhledem k alarmující současné situaci WHO důrazně doporučuje, aby všechny země, zejména země v jihozápadní Asii, prováděly důkladný epidemiologický dohled, zaznamenávaly a informovaly WHO o všech atypických případech infekce. K dnešnímu dni není identifikovaný kmen vysoce přenosný, nicméně prudké propuknutí onemocnění v Saúdské Arábii v květnu letošního roku je důvodem k oprávněným obavám.

Oficiální statistiky o počtu lidí nakažených koronavirem nCoV jsou následující:

• Od září 2012 do května 2013 bylo zaznamenáno 33 laboratorně potvrzených případů koronavirové infekce nCoV.
• Jeden případ onemocnění v Jordánsku stále vyvolává pochybnosti o tom, zda patogen patří do skupiny koronavirů.
• Od září 2012 do 9. května 2013 zemřelo na koronavirus nCoV 18 lidí.

Specialisté WHO nadále koordinují činnost lékařů v zemích, kde je diagnostikována většina onemocnění. Kromě toho odborníci vypracovali směrnice pro epidemiologický dohled, s jejichž pomocí mohou lékaři rozlišit příznaky infekce; směrnice pro kontrolu infekcí a algoritmy pro postup lékařů se již distribuují. Díky společnému úsilí mikrobiologů, lékařů, analytiků a expertů byly vytvořeny moderní laboratorní testy pro stanovení kmene viru; všechny hlavní nemocnice v asijských a evropských zemích jsou zásobeny činidly a dalšími materiály pro provádění analýz, které identifikují nový kmen.

Patogeneze

Koronaviry postihují epitel horních cest dýchacích. Hlavními cílovými buňkami pro virus SARS jsou alveolární epitelové buňky, v jejichž cytoplazmě se virus replikuje. Po sestavení virionů přecházejí do cytoplazmatických váčků, které migrují k buněčné membráně a exocytózou vstupují do extracelulárního prostoru, a předtím nedochází k expresi virových antigenů na povrchu buněk, takže tvorba protilátek a syntéza interferonu jsou stimulovány relativně pozdě. Adsorpcí na povrchu buněk virus podporuje jejich fúzi a tvorbu syncytia. To zajišťuje rychlé šíření viru do tkáně. Působení viru způsobuje zvýšení propustnosti buněčných membrán a zvýšený transport tekutiny bohaté na bílkoviny do intersticiální tkáně plic a lumen alveolů. Současně dochází k ničení povrchově aktivní látky, což vede ke kolapsu alveolů, což má za následek prudké narušení výměny plynů. V závažných případech se rozvíjí syndrom akutní respirační tísně, doprovázený těžkým respiračním selháním. Poškození způsobené virem „otevírá cestu“ bakteriální a plísňové flóře a rozvíjí se virově-bakteriální pneumonie. U některých pacientů se brzy po propuštění jejich stav zhorší v důsledku rychlého rozvoje fibrózních změn v plicní tkáni, což naznačuje, že virus iniciuje apoptózu. Je možné, že koronavirus postihuje makrofágy a lymfocyty a blokuje všechny články imunitní odpovědi. Lymfopenie pozorovaná u těžkých případů SARS však může být také způsobena migrací lymfocytů z krevního oběhu do léze. V patogenezi SARS se tedy v současné době rozlišuje několik článků.

• Primární virová infekce alveolárního epitelu.
• Zvýšená propustnost buněčných membrán.
• Ztluštění interalveolárních sept a hromadění tekutiny v alveolách.
• Přidání sekundární bakteriální infekce.
• Vývoj těžkého respiračního selhání, které je hlavní příčinou úmrtí v akutní fázi onemocnění.

Příznaky atypické pneumonie

Atypická pneumonie má inkubační dobu 2-5 dní, podle některých údajů až 10-14 dní.

Hlavním příznakem akutních respiračních infekcí (ARVI) je profuzní serózní rýma. Tělesná teplota je normální nebo subfebrilní. Délka trvání onemocnění je až 7 dní. U malých dětí je možný zápal plic a bronchitida.

Atypická pneumonie má akutní nástup, prvními příznaky atypické pneumonie jsou zimnice, bolest hlavy, bolest svalů, celková slabost, závratě, zvýšení tělesné teploty na 38 °C a výše. Tato horečnatá fáze trvá 3–7 dní.

Respirační příznaky atypické pneumonie, bolest v krku, nejsou typické. Většina pacientů má mírnou formu onemocnění a zotaví se během 1–2 týdnů. U ostatních pacientů se po 1 týdnu rozvine akutní respirační tíseň, která zahrnuje dušnost, hypoxémii a méně často ARDS. Smrt nastává v důsledku progrese respiračního selhání.

Kromě výše uvedených příznaků se u některých pacientů objevuje kašel, rýma, bolest v krku a hyperémie sliznice patra a zadní části krku. Možné jsou také nevolnost, jednorázové nebo dvojité zvracení, bolesti břicha a řídká stolice. Po 3–7 dnech, někdy i dříve, onemocnění přechází do respirační fáze, která se vyznačuje opakovaným zvýšením tělesné teploty, přetrvávajícím neproduktivním kašlem, dušností a potížemi s dýcháním. Vyšetření odhaluje bledou kůži, cyanózu rtů a nehtových plotének, tachykardii, tlumené srdeční ozvy a sklon k arteriální hypotenzi. Poklep na hrudník odhaluje oblasti otupělosti poklepového zvuku a jemné bublavé chřesty. U 80–90 % pacientů se stav do týdne zlepší, příznaky respiračního selhání ustoupí a dochází k uzdravení. U 10–20 % pacientů se stav progresivně zhoršuje a rozvíjejí se příznaky podobné syndromu respirační tísně.

Atypická pneumonie je tedy cyklická virová infekce, jejíž vývoj lze rozdělit do tří fází.

• Horečnatá fáze. Pokud průběh onemocnění v této fázi končí, je onemocnění považováno za mírné.
• Respirační fáze. Pokud respirační selhání charakteristické pro tuto fázi rychle odezní, je onemocnění považováno za středně těžké.
• Fáze progresivního respiračního selhání, která vyžaduje dlouhodobou mechanickou ventilaci, často končí smrtí. Taková dynamika průběhu onemocnění je typická pro těžké SARS.

Diagnóza atypické pneumonie

Vzhledem k tomu, že počáteční příznaky atypické pneumonie jsou nespecifické, lze za odpovídající epidemiologické situace a klinických příznaků vést k podezření na SARS. Podezřelé případy by měly být hlášeny státním zdravotnickým orgánům a měla by být přijata veškerá opatření jako u těžké komunitní pneumonie. Rentgenové snímky hrudníku jsou na začátku onemocnění normální; s progresí respiračních příznaků se objevují intersticiální infiltráty, které někdy splývají s následným rozvojem ARDS.

Klinicky se koronavirová infekce neliší od rhinoviru. Diagnostika atypické pneumonie představuje také velké obtíže, protože neexistují žádné patognomonické příznaky atypické pneumonie; charakteristická dynamika onemocnění má určitý význam, ale pouze v typických těžkých a středně těžkých případech.

V tomto ohledu se jako vodítko používají kritéria vyvinutá CDC (USA), podle kterých mezi respirační onemocnění neznámé etiologie, která se vyskytují s podezřením na SARS, patří:

• se zvýšením tělesné teploty nad 38 °C;
• s přítomností jednoho nebo více příznaků respiračního onemocnění (kašel, zrychlené nebo obtížné dýchání, hypoxémie);
• u osob, které cestovaly do 10 dnů před onemocněním do oblastí světa postižených SARS nebo které byly v tomto období v kontaktu s pacienty s podezřením na SARS.

Z klinického hlediska je důležitá také absence vyrážky, polyadenopatie, hepatosplenického syndromu, akutní tonzilitidy, poškození nervového systému, přítomnost lymfopenie a leukopenie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Specifická a nespecifická laboratorní diagnostika atypické pneumonie

Laboratorní nálezy jsou nespecifické, ale počet bílých krvinek je normální nebo snížený a absolutní počet lymfocytů je někdy snížený. Transaminázy, kreatinfosfokináza a laktátdehydrogenáza mohou být zvýšené, ale funkce ledvin je normální. CT může odhalit periferní subpleurální opacity. Známé respirační viry mohou být přítomny ve výtěrech z nosohltanu a orofaryngu a laboratoř by měla být upozorněna na SARS. Ačkoli se pro SARS vyvíjejí sérologické a genetické diagnostické testy, jejich klinická použitelnost je omezená. Z epidemiologického hlediska by se měla testovat párová séra (odebraná s odstupem 3 týdnů). Vzorky séra by měly být odeslány do státních zdravotnických zařízení.

Periferní krevní obraz u SARS je charakterizován středně těžkou trombocytopenií, leukopenií a lymfopenií, anémií: často se pozoruje hypoalbuminémie, méně často hypoglobulinémie, která je spojena s uvolňováním bílkovin do extravaskulárního prostoru v důsledku zvýšené propustnosti. Možná je zvýšená aktivita ALT, AST a CPK, což naznačuje pravděpodobnost poškození orgánů (játra, srdce) nebo rozvoj generalizovaného cytolytického syndromu.

Imunologická diagnostika atypické pneumonie umožňuje spolehlivou detekci protilátek proti viru SARS po 21 dnech od začátku onemocnění a ELISA po 10 dnech od začátku onemocnění, proto jsou vhodné pro retrospektivní diagnostiku nebo pro populační studie k identifikaci IIP.

Virologická diagnostika atypické pneumonie umožňuje detekovat virus ve vzorcích krve, stolice, respiračních sekretech na buněčných kulturách a následně jej identifikovat pomocí dalších testů. Tato metoda je nákladná, pracná a používá se pro vědecké účely. Nejúčinnější diagnostickou metodou je PCR, která umožňuje detekovat specifické fragmenty virové RNA v biologických tekutinách (krev, stolice, moč) a sekretech (výtěry z nosohltanu a průdušek, sputum) v nejranějších stádiích onemocnění. Bylo identifikováno nejméně 7 primerů - nukleotidových fragmentů specifických pro virus SARS.

Instrumentální diagnostika atypické pneumonie

V některých případech rentgenové vyšetření odhalí 3. nebo 4. den onemocnění jednostranné intersticiální infiltráty, které se později generalizují. U některých pacientů se v respirační fázi odhalí obraz bilaterální konfluentní pneumonie. U menšího počtu pacientů chybí rentgenové změny na plicích po celou dobu onemocnění. Pokud je pneumonie potvrzena rentgenem nebo je u dospělých, kteří zemřeli při pitvě bez zjevného etiologického faktoru, zjištěn RDS, jsou podezřelé případy převedeny do kategorie „pravděpodobné“.

Diferenciální diagnostika atypické pneumonie

Diferenciální diagnostika atypické pneumonie v první fázi onemocnění by měla být prováděna s chřipkou, jinými respiračními infekcemi a enterovirovými infekcemi skupiny Coxsackie-ECHO. V respirační fázi by měla být v první řadě vyloučena atypická pneumonie (ornitóza, mykoplazmóza, respirační chlamydie a legionelóza).

• Ornitóza je charakterizována silnou horečkou a rozvojem intersticiální pneumonie, nejčastěji postihující osoby, které mají profesní nebo domácí kontakt s ptáky. Na rozdíl od SARS ornitóza často způsobuje pleurální bolest, zvětšení jater a sleziny, možný je meningismus, ale těžké respirační selhání se nepozoruje. Rentgenové vyšetření odhaluje převážně léze dolních částí plic. Pravděpodobná je intersticiální, drobnohnisková, velkohnisková a lobární pneumonie, charakterizovaná rozšířením kořenů plic a zvětšením mediastinálních lymfatických uzlin, prudkým zvýšením sedimentace erytrocytů (ESR) v krvi.
• Mykoplazmová pneumonie se vyskytuje hlavně u dětí starších 5 let a dospělých mladších 30 let. Onemocnění se vyvíjí postupně, počínaje katarálními příznaky, subfebrilií, méně často akutně, charakterizováno oslabujícím neproduktivním kašlem od prvních dnů onemocnění, který se po 10–12 dnech stává produktivním. Horečka je mírná, intoxikace slabě vyjádřená, nejsou patrné žádné známky respiračního selhání. Rentgenové vyšetření odhaluje segmentální, fokální nebo intersticiální pneumonii, možný je pleurální výpotek a interlobitida. Regrese pneumonie je pomalá v období od 3–4 týdnů do 2–3 měsíců, časté jsou extrapulmonální léze: artritida, meningitida, hepatitida.
• Legionelózní pneumonie se vyznačuje těžkou intoxikací, vysokou horečkou (39-40 °C) trvající až 2 týdny a pleurální bolestí. Pozorován je kašel se strohým sputem, často s krevními pruhy, a extrapulmonální léze (průjmový syndrom, hepatitida, selhání ledvin, encefalopatie). Fyzikální údaje (zkrácený perkusní zvuk, jemně bublající šelest) jsou zcela jasné, radiologicky odhalují pleuropneumonii, obvykle rozsáhlou jednostrannou, méně často oboustrannou, krevní testy odhalují neutrofilní leukocytózu, významné zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR). Může se rozvinout těžké respirační selhání vyžadující umělou plicní ventilaci.

U syndromu respirační tísně u dospělých se diferenciální diagnostika provádí na základě identifikace výše uvedených etiologických faktorů syndromu. Ve všech podezřelých případech je vhodné použít laboratorní testy k vyloučení výše uvedených infekcí.

[ 13 ], [ 14 ]

Léčba atypické pneumonie

Režim a dieta

Pacienti s koronavirovou infekcí jsou léčeni symptomaticky ambulantně, pacienti s podezřením na SARS jsou hospitalizováni a izolováni ve speciálně vybavených nemocnicích. Režimem v akutním období onemocnění je klid na lůžku, není nutná žádná specifická dieta.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Léčba atypické pneumonie léky

Neexistuje specifická léčba atypické pneumonie, jejíž účinnost byla potvrzena metodami medicíny založené na důkazech.

Léčba atypické pneumonie je symptomatická, v případě potřeby s mechanickou ventilací. Lze použít oseltamivir, ribavirin a glukokortikoidy, ale o jejich účinnosti nejsou žádné údaje.

Během epidemie byl ribavirin používán v dávce 8-12 mg/kg každých 8 hodin po dobu 7-10 dnů. Lék byl předepsán s ohledem na kontraindikace, byl také použit interferon alfa-2b, interferon alfa a jeho induktory. Doporučuje se provádět kyslíkovou terapii inhalací směsi kyslíku a vzduchu nebo umělou plicní ventilací v režimu asistovaného dýchání, detoxikace dle obecných pravidel. S ohledem na aktivaci autoflóry je nutné používat širokospektrální antibiotika, jako je levofloxacin, ceftriaxon atd. Slibné je použití inhalací léků obsahujících surfaktant (curosurf, surfaktant-BL) a také oxid dusnatý.

Přibližná doba pracovní neschopnosti

Pacienti jsou propouštěni po úplné regresi zánětlivých změn v plicích, obnovení jejich funkce a stabilní normalizaci tělesné teploty do 7 dnů.

[ 20 ], [ 21 ]

Prevence atypické pneumonie

Prevence atypické pneumonie zahrnuje izolaci pacientů, zavedení karanténních opatření na hranicích a dezinfekci vozidel. Individuální prevence zahrnuje nošení gázových roušek a respirátorů. Pro chemoprofylaxi se doporučuje předepisovat ribavirin, stejně jako interferonové přípravky a jejich induktory.

Jaká je prognóza SARS?

Smrtelné následky koronavirové infekce jsou extrémně vzácné. Atypická pneumonie má příznivou prognózu v lehkých a středně těžkých případech (80-90 % pacientů), v těžkých případech vyžadujících umělou plicní ventilaci je úmrtnost vysoká. Podle nejnovějších údajů je úmrtnost hospitalizovaných pacientů 9,5 %, úmrtí jsou možná v pozdních stádiích onemocnění. Většina zemřelých jsou lidé starší 40 let s doprovodnými onemocněními. U pacientů, kteří onemocnění prodělali, jsou možné nežádoucí účinky v důsledku jizevnatých změn v plicích.