Infekce koronavirem (atypická pneumonie): příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Coronavirové infekce - ARVI, která se vyznačuje obrazem rinitidy a benigním průběhem onemocnění.

SARS (SARS) - obtížně tekoucí forma koronavirů infekce, vyznačující se tím, cyklické proudu, těžké intoxikace, primární lézí alveolárního epitelu a rozvoji akutního respiračního selhání.

Závažný akutní respirační syndrom (SARS) je způsoben koronavirem, který se pravděpodobně šíří vzdušnými kapkami, má inkubační dobu 2 až 10 dní. Vznikají symptomy podobné chřipce, což někdy vede k rozvoji těžké respirační insuficience. Úmrtnost je asi 10%. Diagnostika je klinická. Aby se zabránilo šíření, pacienti jsou izolovaní.

Kód ICD-10

U04.9. SARS.

Epidemiologie

Zdrojem patogenu ARVI je pacient a nosič koronavirů. Trasa přenosu je ve vzduchu, náchylnost k viru je vysoká. Většinou jsou děti nemocné, po přenesené nemoci vzniká humorální imunita, sezónnost je zima. 80% dospělých má protilátky proti koronavírusům.

První případ SARS byl zaznamenán 11. února 2003 v Číně (Guangdong), poslední - 20. června 2003 Během této doby zaznamenal 8461 případ této nemoci v 31 zemích, 804 zemřel (9,5%) pacientů. Zdroj viru SARS je nemocný, věří, že virus může být uvolněn na konci inkubační doby a možná i rekonvalescence. Hlavní způsob přenosu viru SARS je také vzdušný, je hnací silou epidemického procesu. Objekty mohou být kontaminovány virem v prostředí pacienta. Možnost šíření viru ze zdroje infekce závisí na mnoha faktorech: závažnosti katarálních jevů (kašel, kýchání, výtok z nosu), teplota, vlhkost a rychlost vzduchu. Kombinace těchto faktorů určuje specifickou epidemiologickou situaci. Ohniská jsou popsány v bytových domech, kde se lidé přímo nedotýkali a šíření viru bylo nejspíše prostřednictvím ventilačního systému. Pravděpodobnost infekce závisí na infekční dávce viru, jeho virulence a náchylnosti infikovaných. Infekční dávka viru je následkem množství viru uvolněného zdrojem infekce a vzdáleností od ní. Navzdory vysoké virulence je náchylnost k viru SARS nízká, kvůli přítomnosti protilátek proti koronavírusům u většiny lidí. O tom svědčí malý počet případů onemocnění, stejně jako skutečnost, že ve většině případů došlo k infekci v blízkém kontaktu s pacientem uvnitř. Dospělí jsou nemocní, případy vývoje onemocnění u dětí nejsou registrovány, což je pravděpodobně způsobeno vyšší úrovní imunitní ochrany v důsledku nedávno přenesené infekce.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Co způsobuje atypickou pneumonii?

Atypická pneumonie je způsobena koronaviry. Poprvé byl v roce 1965 izolován virus od pacienta s akutní rýmou a v roce 1968 byla organizována rodina Coronaviridae. V roce 1975 detekoval koronavírus E. Caul a S. Clarke ve stolici dětí trpících gastroenteritidou.

Koronaviry - velké viry RNA obsahující kulovitý tvar o průměru 80-160 nm. Virion povrch pokrytý kyjovité procesy glykoproteinu, který je snadno rozpoznatelný elektronovou mikroskopií vzhled připomínající koróny dávají při zatmění Slunce, odtud název této rodiny virů. Virion má složitou strukturu, která se nachází ve středu spirály, jednovláknové molekuly RNA obklopen nukleokapsidový protein-lipid s obalem, složené ze tří strukturních proteinů (membránový protein, transmembránový protein a hemaglutininu). Replikace viru se vyskytuje v cytoplazmě postižených buněk.

Koronaviry mají složitou antigenní strukturu, jsou rozděleny do antigenních skupin, které mají různé antigenní křížení.

• První skupinou je lidský koronavírus 229 E a viry, které infikují g prasata, psy, kočky a králíky. S
• Druhou skupinou je virus lidského OS-43 a viry myší, krys, prasat, skotu a krůt.
• Třetí skupina se skládá z střevních lidských koronavirů a virů kuřat a krůt.

Příčinou vzniku SARS je dříve neznámá varianta koronaviru.

Sekvence viru SARS ukázala, že se liší nukleotidovými sekvencemi z dříve známých skupin koronavirů o 50-60%. Výsledky sekvencování virových izolátů vedených čínskými vědci se značně liší od údajů získaných kanadskými a americkými výzkumníky, což naznačuje, že schopnost viru rychle zmutovat. Koronaviry jsou v prostředí nestabilní, okamžitě zemřou při zahřátí na 56 ° C, pod vlivem dezinfekčních prostředků. Existuje důkaz vyšší rezistence viru SARS. Takže. Na plastickém povrchu virus může přetrvávat až 2 dny. Do odpadních vod do 4 dnů. Během těchto termínů však počet virových částic neustále klesá. Předpokládá se, že virus SARS byl výsledkem mutací dříve známých druhů koronaviru.

Koronaviry 229EI, OC43 jsou dlouho známé jako způsobující nachlazení. Na konci roku 2002 bylo hlášeno vypuknutí virové respirační choroby nazývané SARS. SARS byl způsoben koronavirem, který byl geneticky odlišný od známých lidských a zvířecích virů.

Předpokládá se, že jde o lidský patogen, který byl poprvé registrován v provincii Guangdong (Čína) v listopadu 2002. Virus byl nalezen v palm viver, psících mývalů, jezevčíkovití. SARS se šíří ve více než 30 zemích. Od poloviny července 2003 bylo hlášeno více než 8 000 případů onemocnění a více než 800 úmrtí (úmrtnost přibližně 10%); V závěru roku 2003 byly v Číně identifikovány všechny případy onemocnění.

Prenos infekce se pravděpodobně provádí vzdušnými kapkami a vyžaduje těsný osobní kontakt. Nicméně přenos může být proveden náhodně aerosolem. Lidé jsou postiženi od 15 do 70 let.

Vypuknutí infekce koronavirem v roce 2013

Vláda Království Saúdské Arábie, stejně jako experti WHO, je znepokojena vypuknutím nové, přesto nevysvětlitelné choroby vyvolané koronavirem z nCov nebo nCoV. První případ neznámého onemocnění byl zaznamenán v roce 2012, ale od měsíce května tohoto roku bylo 13 pacientů hospitalizováno v zemi v prvním týdnu, nyní zemřelo sedm lidí. Podle aktualizovaných informací na internetových stránkách Světové zdravotnické organizace může být virus přenášen z člověka na člověka, to znamená prostřednictvím kontaktu.

Coronavirus nCoV (nCoV) je kmen, který nebyl dříve nalezen u lidí, je geneticky odlišný od viru, který způsobuje atypickou pneumonii SARS. Nový kmen viru je nejednoznačný z hlediska věkových omezení, nejmladší pacient byl 24 let, nejstarší - 94 let, většinou infikovaný muži. Doslova před měsícem byli experti WHO přesvědčeni, že hlavní rozdíl mezi koronavirem a SARS je nízká přenositelnost a rychlý vývoj selhání ledvin. V květnu však francouzští lékaři hlásili případ lidské infekce poté, co byli ve stejné místnosti se špatnou infekcí koronavirem, stejné informace potvrdila britská odbornost. Na nedávné tiskové konferenci v Rijádu oficiálně oznámil zástupce generálního ředitele Světové zdravotnické organizace K. Fukuda možnost kontaktních cest pro přenos nového nebezpečného koronaviru. Jelikož pan Fukuda je odpovědný za bezpečnost v oblasti zdravotní a epidemiologické kontroly, jeho slova byla přijata velmi vážně.

Symptomy, které mohou způsobit koronavírus nCov, začínají s akutními respiračními komplikacemi. Klinický obraz je velmi podobný obrazu SARS - SARS nebo Tori (těžký akutní respirační syndrom nebo těžká akutní respirační infekce), symptomatologie se rychle rozvíjí a doprovází renální nedostatečnost. Vakcína proti nCoV (nCoV) dosud nebyla vyvinuta, protože samotný virus je stále studován.

Mezitím 9. Května 2013 poskytl minister zdravotnictví Saúdské Arábie informace WHO o dvou pravidelných laboratorně potvrzených onemocněních. Oba pacienti jsou naživu, jeden je již propuštěn. Stav druhého pacienta je stanoven jako stabilní.

Analyzovat současnou alarmující situaci, který naléhavě vyzývá všechny země, zejména těch, které se nachází v oblasti jihozápadní Asii, aby provedla důkladnou epidemiologický dozor, stanovit a sdělit WHO všech případů atypických infekcí. K dnešnímu dni zjištěný kmen nemá vysokou přenositelnost, nicméně ostrý výskyt onemocnění v Saúdské Arábii v květnu tohoto roku způsobuje poměrně legitimní úzkost.

Oficiální statistické údaje o počtu případů postižených koronavirem nCoV (nCoV) jsou následující: 

• Od září 2012 do května 2013 bylo zaznamenáno 33 případů koronavirových infekcí s nCoV, které byly potvrzeny laboratorními testy.
• Jeden případ onemocnění v Jordánsku stále vyvolává pochybnosti ve smyslu patřičnosti patogenu vůči skupině s koronavirem. 
• Od září 2012 do května 9, 2013 z koronaviru nCov (nCoV) zabilo 18 lidí.

Specialisté WHO nadále koordinují činnost lékařů zemí, ve kterých je diagnostikována většina nemocí. Navíc odborníci vypracovali průvodce sledováním, díky němuž mohou klinické lékaři odlišit příznaky infekce, návod na kontrolu infekce a algoritmy lékařských akcí již jsou distribuovány. Prostřednictvím společného úsilí mikrobiologů, lékaři, analytici a odborníci jsou pokročilé laboratorní testy, které určují kmen viru, všechny hlavní nemocnice v Asii a Evropě jsou opatřeny činidel a jiných materiálů pro analýzu, se identifikují nový kmen.

Patogeneze

Koronaviry ovlivňují epiteli horních cest dýchacích. Hlavními cílovými buňkami pro viru SARS jednat alveolární epiteliální buňky v cytoplazmě, kde replikace viru dochází. Po sestavení virionů, které přecházejí do cytoplasmatických váčků, které migrují do buněčné membrány a jsou umístěny exocytózou do extracelulárního prostoru, přičemž toto nenastane, dokud se exprese virového antigenu na buněčném povrchu, a tak produkce protilátek a syntéza interferonu jsou stimulovány poměrně pozdě. Sorbováním na povrchu buněk přispívá virus k jejich fúzi a vzniku syncycia. Tímto způsobem se virus rychle rozšiřuje do tkání. Účinek viru způsobuje zvýšení permeability buněčné membrány a lepší transport kapaliny, bohaté na protein, v plicní intersticiální tkáně a lumen plicních sklípků. Tato povrchově aktivní zničí, což vede ke zhroucení alveolů, což vede k výrazně zhoršené výměny plynů. V těžkých případech se objevuje syndrom akutní respirační tísně. Spolu s těžkým NAM. Poškození způsobené virem "otevírá cestu" k bakteriální a houbové flóře, vede k virové bakteriální pneumonii. Řada zhoršení pacientů dochází brzy po propuštění z důvodu rychlého rozvoje fibrózy v plicní tkáni, což naznačuje, iniciaci apoptózy virem. Možná, že koronavirus postihuje makrofágy a lymfocyty a blokuje všechny vazby imunitní odpovědi. Nicméně, pozorované v těžkých případech SARS lymfopenie může být také důsledkem a migrace lymfocytů z krve do léze. V současné době je tedy izolováno několik vazeb v patogenezi SARS.

• Primární infekce virem alveolárního epitelu.
• Zvyšte propustnost buněčných membrán.
• Zahuštění interalveolárních septa a akumulace tekutiny v alveoli.
• Přístup sekundární bakteriální infekce.
• Vývoj závažného respiračního selhání, který je hlavní příčinou úmrtí v akutní fázi onemocnění.

Symptomy SARS

Atypická pneumonie má inkubační dobu, která je podle některých údajů 2-5 dní až do 10-14 dnů.

Hlavním příznakem ARI je vysoká serózní rýma. Teplota těla je normální nebo subpříznivá. Trvání nemoci až do 7 dnů. U dětí v raném věku je možné pneumonii a bronchitidu.

Atypická pneumonie má akutní nástup, první příznaky SARS jsou zimnice, bolesti hlavy, bolesti svalů, celková slabost, závratě, horečka 38 ° C nebo vyšší. Tato febrilní (febrilní) fáze trvá 3-7 dní.

Respirační příznaky atypické pneumonie, pocení v krku nejsou charakteristické. Většina pacientů má mírnou formu onemocnění a po 1-2 týdnech se zotaví. Deprese pacientů po 1 týdnu vyvíjí akutní respirační potíže, které zahrnují dušnost, hypoxemii a zřídka ARDS. Smrt nastává v důsledku progrese respiračního selhání.

Kromě výše uvedených příznaků se u některých pacientů objevuje kašel, rýma a bolest v krku, zatímco je zaznamenána hyperémie sliznice na patře a zadní stěna hltanu. Může také nastat nevolnost, jedno nebo dvakrát zvracet, bolesti břicha, uvolněné stolice. Za 3-7 dny. A někdy dříve onemocnění přechází do respirační fáze, která se vyznačuje opakovaným zvýšením tělesné teploty, výskytem přetrvávajícího neproduktivního kašle, dušnosti a obtížemi dýchání. Při vyšetření se objeví bledost kůže, kyanóza rtů a nehtů, tachykardie, tlumení srdečních zvuků, tendence k arteriální hypotenzi. Při nárazu hrudníku jsou určeny oblasti prokrvení bzučákového zvuku a slyší se malé bublinky. V 80-90% případů, které se vyvíjejí během týdne, se stav zlepšuje, objevují se příznaky selhání respiračního selhání a zotavení. U 10-20% pacientů se stav postupně zhoršuje a rozvíjí příznaky podobné syndromu respirační tísně.

Atypická pneumonie je tedy cyklicky se rozvíjející virová infekce, u které lze rozlišovat tři fáze.

• Horečka. Pokud je průběh onemocnění dokončen v této fázi, je zjištěn mírný průběh onemocnění.
• Respirační fáze. Pokud je charakteristika respirační nedostatečnosti pro tuto fázi rychle vyřešena, zjistí se mírný průběh onemocnění.
• Fáze progresivního respiračního selhání, která vyžaduje prodloužené větrání, často končí smrtelným výsledkem. Tato dynamika průběhu onemocnění je charakteristická pro silný průběh SARS.

Diagnóza SARS

Vzhledem k tomu, že počáteční příznaky SARS nejsou specifické, může dojít k podezření na SARS s odpovídající epidemiologickou situací a klinickými příznaky. Podezřelé případy by měly být hlášeny veřejným zdravotním orgánům a všem činnostem, jako je tomu u těžké komunitní pneumonie. Rentgenová data plic na začátku onemocnění jsou normální; s progresí respiračních symptomů se objevují intersticiální infiltráty, které se někdy spojují s následným vývojem ARDS.

Klinicky se infekce koronavirem neliší od infekce rhinovirem. Diagnostika atypické pneumonie také představuje velké potíže, protože neexistují patognomické symptomy atypické pneumonie; určitá hodnota, ale pouze v typických závažných a středních případech má charakteristickou dynamiku nemoci.

V této souvislosti jsou kritéria vyvinutá CDC (USA), podle nichž jsou respirační onemocnění neznámé etiologie, mezi které patří:

• se zvýšením tělesné teploty nad 38 ° C;
• s přítomností jednoho nebo více příznaků onemocnění dýchacích cest (kašel, rychlé nebo těžké dýchání, hypoxémie);
• pro osoby, které cestují do oblastí světa 10 dní před onemocněním postiženým SARS nebo komunikují s pacienty podezřelými ze SARS v těchto termínech.

Z klinické pozice je rovněž důležitá absence vyrážky, polyadenopatie, hepatolienálního syndromu, akutní tonzilitida, poškození nervového systému, přítomnost lymfopenie a leukopenie.

[8], [9], [10], [11], [12],

Specifická a nespecifická laboratorní diagnostika atypické pneumonie

Laboratorní údaje nejsou specifické, ale počet bílých krvinek je normální nebo se sníží, někdy se sníží absolutní počet lymfocytů. Může být zvýšena aktivita transamináz, kreatinfosfokinázy, laktátdehydrogenázy, ale funkce ledvin je normální. Při provádění CT lze identifikovat periferní subpleurální matné stíny. Z tamponů úst a nosohltanu mohou být známy respirační viry a laboratoř by měla být varována před SARS. Ačkoli SARS aktivně vyvíjí serologické a genetické metody diagnostiky, jejich užitečnost pro kliniku je nízká. Z epidemiologického hlediska je nutné zkoumat párová séra (užívaná v intervalech 3 týdny). Vzorky séra by měly být předkládány veřejným zdravotnickým zařízením.

Lakování periferní krve SARS je charakterizován mírným trombocytopenie, leukopenie a lymfopenie, anémie: často pozorované hypoalbuminemia, gipoglobulinemiyu méně, vzhledem k výtěžku proteinu do extravaskulárního prostoru v důsledku zvýšené propustnosti. Může dojít ke zvýšení aktivity ALT. ACT a CK. , který udává pravděpodobnost poškození orgánů (játra, srdce), nebo rozvoj generalizované cytolytické syndromu.

Imunologická diagnostika SARS může spolehlivě detekovat protilátky proti viru SARS po 21 dnech od začátku onemocnění, ELISA po 10 dnech od začátku onemocnění, a tak jsou vhodné pro retrospektivní diagnostiky nebo populačních studií k identifikaci SMPS.

Virologické Diagnóza SARS odhaluje virus v krevních vzorcích stolice, respiračních sekretů v buněčných kulturách a potom ji určit pomocí dalších testů. Tato metoda je nákladná, časově náročná a používá se pro vědecké účely. Nejúčinnější způsob diagnózy - PCR, který může detekovat specifické fragmenty virové RNA v biologických tekutinách (krev, stolice, moč) a sekrety (výtěry z nosohltanu, průdušek, sputum) z nejčasnějších stádiích onemocnění. Bylo identifikováno nejméně 7 primerů, nukleotidových fragmentů specifických pro virus SARS.

Instrumentální diagnostika atypické pneumonie

Radiologicky, v některých případech 3. Až 4. Den onemocnění, se objevují jednostranné intersticiální infiltráty, které jsou následně generalizovány. Část pacientů v dýchací fázi odhaluje vzorek bilaterální drenážní pneumonie. U menšiny pacientů během onemocnění nejsou v plicích žádné rentgenové změny. Při radiologickém potvrzení pneumonie nebo detekci dospělých, kteří zemřeli na pitvě RDS bez výslovného etiologického faktoru, jsou podezřelé případy převedeny do kategorie "pravděpodobné".

Diferenciální diagnóza SARS

Diferenciální diagnostika atypické pneumonie v prvním stadiu onemocnění by se měla provést s chřipkou, jinými respiračními infekcemi a enterovirovými infekcemi skupiny Coxsackie-ECHO. V respirační fázi je zapotřebí vyloučit atypickou pneumonii (ornitózu, mykoplazmózu, respirační chlamydii a legionelózu).

• Ornitóza je charakterizována těžkou horečkou a vývojem intersticiální pneumonie, nejčastěji jsou lidé s profesionálním nebo domácím kontaktem s ptáky nemocní. Na rozdíl od SARS, ornitóza není neobvyklá pro pleurální bolesti, zvětšení jater a sleziny, meningismus je možný, ale žádné významné respirační selhání není pozorováno. Radiografické vyšetření odhaluje primární léze dolních částí plic. Pravděpodobné intersticiální, malé fokální, macrofocal a lobární pneumonie, vyznačující se tím, expanze kořenů plic a mediastinální lymfatické uzliny zvýšení v krvi - prudký nárůst ESR.
• Mykoplazmatická pneumonie se pozoruje hlavně u dětí starších 5 let a dospělých do 30 let. Nemoc se vyvíjí postupně, počínaje symptomy nachlazení, subfebrile, méně akutní, vyznačující se tím, oslabující neproduktivní kašel v prvních dnech onemocnění, která se v 10-12 dnů stává produktivní. Horečka je mírná, intoxikace je špatně vyjádřena, nejsou žádné známky selhání dýchání. Rentgenové vyšetření odhaluje segmentální, fokální nebo intersticiální pneumonii, pleurální výpotek, interlobit. Regrese pneumonie je pomalá v období od 3-4 týdnů do 2-3 měsíců, extrapulmonární léze nejsou neobvyklé: artritida, meningitida, hepatitida.
• Legionelloznaya pneumonie je charakterizován těžké intoxikace, horečkou (39-40 ° C) po dobu až 2 týdnů a pleurální bolest. Sledování kašle se expektorace řídkým, často potřísněné krví a extrapulmonárním poškození (průjem syndrom, hepatitidy, renální insuficience, encefalopatie). Fyzikální nálezy (zkrácení bicího zvuku, jemně sípání) zcela jasné, radiograficky detekován pleuropneumonie, obvykle rozsáhlé jednostranné, vzácně bilaterální, na krevní test určuje leukocytóza, významné zvýšení ESR. Možný vývoj těžkého respiračního selhání vyžadujícího použití ventilace.

Vzhledem k syndromu respirační tísně u dospělých se diferenciální diagnostika provádí na základě identifikace výše uvedených etiologických faktorů syndromu. Ve všech podezřelých případech je vhodné použít laboratorní testy k vyloučení výše uvedených infekcí.

[13], [14], [15]

Léčba SARS

Dieta a strava

Pacienti s koronavirovou infekcí jsou léčeni symptomaticky v ambulantním prostředí, pacienti s podezřením na SARS jsou hospitalizováni a izolováni ve speciálně vybavených nemocnicích. Režim v akutní době onemocnění je lůžko, není nutná zvláštní výživa.

[16], [17], [18], [19], [20],

Léčba atypické pneumonie

Zvláštní léčba atypické pneumonie, jejíž účinnost je potvrzena metodami medicíny založené na důkazech, chybí.

Léčba atypické pneumonie je v případě potřeby symptomatická - mechanická ventilace plic. Oseltamivir, ribavirin a glukokortikoidy mohou být použity, ale neexistují žádné důkazy o jejich účinnosti.

Během epidemie byl ribavirin podáván v dávce 8-12 mg / kg každých 8 hodin po dobu 7-10 dnů. Byl lék podáván s kontraindikacím účtu, jak se používá interferon alfa-2b, interferon alfa a induktory. Doporučuje se provést kyslíkovou terapii inhalací kyslíku směsi vzduchu v pomocný ventilátor nebo režim dýchání drží detoxikaci podle obecných pravidel. Je třeba, vzhledem k aktivaci autoflora, použití širokospektrých antibiotik, jako je levofloxacin, ceftriaxonu a kol. Slibné použití inhalačních přípravků, které obsahují povrchově aktivní látku (Curosurf, že povrchově aktivní látka-BL) a oxidů dusíku.

Přibližné podmínky pracovní neschopnosti

Výtok pacientů se provádí po úplné regresi zánětlivých změn v plicích, obnově jejich funkce a stabilní normalizaci tělesné teploty po dobu 7 dnů.

[21], [22]

Prevence atypické pneumonie

Prevence atypické pneumonie zahrnuje izolaci pacientů, provádění karanténních opatření na hranicích, dezinfekci vozidel. Individuální prevence zahrnuje nošení masky a respirátory. Pro chemoprevenci se doporučuje podávání ribavirinu, stejně jako přípravky interferonu a jeho induktorů.

Jaká je prognóza atypické pneumonie?

Smrtelný výsledek infekce koronavirem je extrémně vzácný. SARS má příznivý prognózu plic a průtoku srednetyazholom (80-90% pacientů), v těžkých případech, vyžadující použití mechanické ventilace, vysokou mortalitou. Podle nejnovějších údajů je mortalita u stacionárních pacientů 9,5%, úmrtí je možné v pozdních termínech choroby. Většina zemřelých je starších 40 let se souběžnými nemocemi. Pacienti, kteří utrpěli onemocnění, mohou mít nežádoucí účinky způsobené změnami v plicích.