Distální skus u dětí a dospělých

Nesprávné umístění horní a dolní čelisti s porušením uzavření zubních oblouků je častým ortodontickým problémem a za nejčastější typ patologické okluze se považuje distální skus (kód K07.20 podle ICD-10).

Epidemiologie

Podle statistik WHO je výskyt skeletální distální okluze u bělošských pacientů s problémy s okluzí 38 %, zatímco u lidí s tmavou pletí nepřesahuje 20 %. Podle jiných údajů výskyt prognátní distální okluze v populaci nepřesahuje 26 %.

Navíc se tento typ poruchy skusu pozoruje v 80–85 % případů v dětství – v období prořezávání mléčných zubů a jejich nahrazování trvalými. A pouze v 15–20 % případů se u dospělých vytvoří distální skus. [ 1 ]

Příčiny distální chrup

Anatomické příčiny malokluze ve formě distální okluze mohou souviset s:

• se zvětšením horní čelisti - makrognatie (gnathos v řečtině znamená čelist);
• s nadměrným vývojem horní čelisti (horní prognatismus) a jejím předsunutím dopředu, při kterém je pozorován výstupek horních čelních zubů;
• s mandibulární mikrognatií, hypoplazií, mikrogenií nebo nedostatečným vývojem dolní čelisti (která se latinsky nazývá mandibula);
• s dolní čelistí zapuštěnou do ústní dutiny a horní čelistí ve správné poloze - mandibulární retrognatie;
• se současnou retrognatií dolní čelisti a prognatií horní čelisti;
• s posteriorní odchylkou zubního oblouku dolní čelisti nebo zadní polohou jejího alveolárního výběžku - mandibulární alveolární retruze.

Mnoho z uvedených vad zubního systému je výsledkem nesprávného formování viscerální (obličejové) kostry během období nitroděložního vývoje. Kromě toho má vrozený kosterní (čelistní) distální a meziální skus (u kterého je naopak horní čelist nedostatečně vyvinutá a dolní čelist je posunuta dopředu) konstitučně dědičný charakter a lze jej pozorovat v rodině. [ 2 ], [ 3 ]

Hluboký distální skus u dítěte může být způsoben:

• bilaterální rozštěpy patra - vrozené nesrůstání patra, stejně jako alveolárního výběžku horní čelisti a rtu;
• vrozená dolní mikrognatie, která se vyskytuje izolovaně pouze ve 20 % případů a je známkou velkého počtu syndromických poruch s různým stupněm vývojového opoždění, zejména Marfanova, Seckelova, Noonanova, Apertova, Crouzonova, Pierre Robinova syndromu, trisomie 13 ( Patauův syndrom ), hemifaciální mikrosomie, syndromu cri du chat, maxilofaciální dysostózy ( Treacher-Collinsův syndrom ) atd. [ 4 ], [ 5 ]

Přečtěte si také:

• Anomálie a deformace čelistí
• Malokluze u dítěte

Distální skus u dospělých může vzniknout v důsledku poranění maxilofaciální oblasti nebo patologických zlomenin čelistí a/nebo jejich alveolárních částí za přítomnosti anamnézy chronické osteomyelitidy nebo fibrotické ostitidy, stejně jako v důsledku degenerativních změn v temporomandibulárním kloubu (například při deformující osteoartróze).

Rizikové faktory

Mezi skutečné a možné rizikové faktory pro vznik distálního skusu patří:

• dědičnost, tj. přítomnost této ortodontické patologie v rodinné anamnéze;
• patologie těhotenství a různé teratogenní účinky na plod, zvyšující pravděpodobnost vrozených vad obličejové lebky;
• nesprávné umělé krmení v kojeneckém věku, dlouhodobé používání dudlíku;
• dysfagie (poruchy polykání);
• dětský zvyk cucání prstu, jazyka nebo rtu;
• anomálie jazyka (glossoptóza) nebo zkrácení jeho uzdičky;
• nesprávná erupce mléčných zubů a narušení jejich pořadí;
• chronické zvětšení mandlí a adenoidů;
• zvykové dýchání ústy;
• změny v zubním oblouku – předčasná ztráta prvních stálých stoliček nebo řezáků;
• abnormální růst stálých řezáků;
• poranění obličejových kostí, čelistí a zubů;
• slabost žvýkacích a kruhových (orbicularis) svalů v ústech.

Patogeneze

Ortodontisté vysvětlují patogenezi distálního skusu genetickými anomáliemi nebo vrozenými disproporcemi viscerální kostry, které se projevují posunem horní čelisti dopředu (prognatismus) nebo posunem dolní čelisti dozadu (retrognatismus) takovým způsobem, že horní zuby jsou nadměrně vyčnívající dopředu.

Mechanismus vzniku mandibulární prognatie-retrognatie u malých dětí může být navíc způsoben výše uvedenými fyziologickými a funkčními faktory. U kojenců je tedy dolní čelist zpočátku mírně posunuta dozadu a poté – s nástupem prořezávání prvních mléčných zubů – zaujme normální polohu; krmení z láhve neposkytuje potřebnou zátěž žvýkacím svalům, a proto může dolní čelist zůstat nedostatečně vyvinutá s fixací mandibulární retrognatie. V tomto případě se situace zhoršuje, pokud se jedná o dědičný konstituční rys viscerální lebky. [ 6 ]

Pokud jde o dýchání ústy, ovlivňuje to polohu jazyka v ústní dutině: nemůže plnit podpůrnou funkci pro horní zubní oblouk a během formování zubního systému dítěte to vede k bočnímu zúžení horní čelisti, jejímu prognatismu a následnému vychýlení horních řezáků směrem dopředu.

Symptomy distální chrup

Jsou zaznamenány následující vnější a ortodontické příznaky nesprávného skusu zubů s distálním skusem:

• přední čelní posunutí horní čelisti;
• rozšíření horního zubního oblouku a zkrácení přední části dolního zubního oblouku;
• posunutí dolní čelisti dozadu nebo posunutí (retruze) dolních řezáků dovnitř;
• překrytí dolního zubního oblouku horními předními zuby;
• zvětšení interokluzální mezery mezi horními a dolními frontálními zuby, což brání normálnímu uzavření zubních oblouků;
• tlak řezných hran dolních řezáků na sliznici tvrdého patra.

Při hlubokém distálním skusu je spodní část obličeje zkrácena a horní řada zubů může téměř úplně zakrýt spodní řadu zubů.

Zjevné vnější známky prognatického distálního skusu: obličejová část lebky je konvexní; brada je zkosená a posunutá dozadu; může být přítomna dvojitá brada; spodní retní a nasolabiální rýhy jsou vyhlazené a rýha mezi bradou a spodním rtem je hluboká; horní ret je zkrácený a při úsměvu vyčnívá alveolární výběžek horní čelisti směrem ven. Pacienti s horním prognatismem mohou mít také mezery (tremy) mezi korunkami horních frontálních zubů. [ 7 ]

A se silně vyčnívající horní čelistí má pacient ústa neustále mírně otevřená (kvůli nemožnosti zavřít rty) a spodní ret se může nacházet za horními řezáky.

Formuláře

Typy nebo druhy distálního skusu identifikované specialisty závisí na povaze anomálie: může se jednat o čelist, a v případě abnormální polohy horní čelisti (prognatismus) se definuje jako prognatický distální skus.

Existuje také dentoalveolární typ distální okluze: kdy dochází k přednímu vyčnívání maxilárního zubního oblouku a/nebo alveolárního výběžku (alveolární prognatismus) nebo jsou horní řezáky nakloněny dopředu. Stejný typ okluze je diagnostikován, když je mandibulární zubní oblouk nebo alveolární část dolní čelisti nakloněna dozadu nebo je dochází k odchylce předních dolních zubů do dutiny ústní.

Kromě toho může existovat kombinovaný skus - zubní.

Když horní řezáky při sevřených zubech překrývají korunky dolních řezáků o více než třetinu, je definován hluboký distální skus. Distální otevřený skus je charakterizován absencí sevření části horních a dolních molárů a přítomností velké svislé mezery mezi jejich žvýkacími plochami. [ 8 ]

Komplikace a důsledky

Hlavní negativní důsledky a komplikace v přítomnosti distální okluze a zejména v případech hlubokého nebo otevřeného distálního skusu jsou:

• potíže s kousáním a žvýkáním (a následné žaludeční problémy v důsledku nedostatečného žvýkání pevné stravy);
• potíže s polykáním;
• funkční porucha temporomandibulárního kloubu (s bolestí při otevírání úst a křupáním při žvýkání);
• trauma měkkého patra dolními řezáky;
• hypertonicita žvýkacího svalu a bruxismus;
• zvýšená tvorba zubního kamene;
• zvýšené opotřebení zadních molárů a jejich zhoršení;
• problémy s artikulací a dikcí.

Diagnostika distální chrup

Diagnóza začíná vizuálním vyšetřením zubů a čelistí pacienta, zaznamenáním jeho stížností a sběrem anamnézy.

Provedením teleradiografie (nebo počítačové 3D cefalometrie) a provedením příslušných měření se určují anatomické parametry obličejové lebky a zubního systému: výška obličeje; velikost nasolabiálního úhlu; poměr polohy horní a dolní čelisti vzhledem k přední části lebeční báze; úhly sklonu alveolárních výběžků čelistí, samotné zuby a jejich okluzní rovina.

Instrumentální diagnostika zahrnuje také:

• ortopantomogram – panoramatický rentgenový snímek maxilofaciální oblasti;
• počítačová tomografie nebo magnetická rezonance maxilofaciální oblasti;
• studium tonusu čelistních svalů (elektromyografie).

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika založená na datech cefalometrické analýzy by měla jasně určit typ malokluze, aby bylo možné zvolit optimální metodu její korekce.

Léčba distální chrup

Pro korekci distální okluze existují různé modifikace ortodontických struktur a zařízení. V první řadě se u dentoalvelárního typu distální okluze instalují rovnátka, která korigují polohu zubů a zubních oblouků u dětí (po výměně mléčných zubů za trvalé), dospívajících a dospělých.

Dále se u závorkových systémů, které vyvíjejí tlak na zubní oblouk, používá individuálně vyrobený vícesmyčkový oblouk pro distální skeletální skus. S jeho pomocí je možné korigovat defekty zubního oblouku, často doprovázející prognatismus. Závorky a smyčka se nosí neustále a dlouhodobě a po jejich odstranění - pro upevnění výsledků korekce - se na vnitřní povrch zubů na určitou dobu umisťují snímatelné nebo stacionární retenční aparáty: ortodontické retenční destičky nebo ortodontické dlahy (retainery).

A pro změnu abnormálního sklonu předních zubů horní řady a stimulaci kruhového svalu se u dětí praktikuje instalace vestibulárních desek.

Místo dlah se někdy používá trenažér pro distální okluzi dentoalvelárního typu, což je silikonový zarovnávací rovnátka-trenažér, který se nasazují na zuby pro jejich správné umístění. Před ortodontickou léčbou (protože instalace rovnátek se provádí pouze na trvalé zuby) si děti s problémy se skusem od šesti let (se začátkem období smíšené okluze) mohou nainstalovat trenažér preortodontického typu. [ 9 ]

V některých případech distální okluze čelistního původu v období viscerálního růstu lebky je možné distální okluzi léčit bez chirurgického zákroku. K tomuto účelu lze použít funkční ortodontické aparáty pro distální okluzi:

• bionátory (Balters a Janson), sestávající z desek a oblouků, jejichž nastavitelné silové působení přispívá ke zvětšení těla a větve dolní čelisti a jejímu přednímu posunu;
• Frenkelův funkční regulátor (dvě modifikace), používaný k nápravě této poruchy okluze během aktivního růstu dětí na konci období prořezávání mléčných zubů a na začátku jejich nahrazování trvalými zuby;
• Aparáty Herbst a Katz s oporou zubů, stimulující růst dolní čelisti korekcí kontrakce orofaciálních svalů;
• Stacionární zařízení Forsus pro horní a dolní zubní oblouky, které umožňuje současné zasunutí vyčnívajících horních řezáků dozadu a vytažení dolních zubů dopředu u dospívajících pacientů;
• polotuhý korekční aparát TwinForce fixovaný na oba zubní oblouky pro hluboký distální skus s mandibulární retrognatií. Podobně se používá aparát Twin Block pro distální skus s mandibulární hypoplazií; konstrukce je připevněna k zubním obloukům tak, aby byla zajištěna přední poloha dolní čelisti a normalizovány okluzní vztahy zubních oblouků. [ 10 ]

Mohou rovnátka nebo fazety korigovat distální skus? Průhledná rovnátka, vyrobená z odlitku pacientovy čelisti, jsou v podstatě modernizované chrániče zubů a dokáží fixovat chrup bez ovlivnění alveolárního výběžku horní čelisti. Proto tyto zubní onlaye (nosí se 24 hodin denně a před jídlem se sundávají) mohou pomoci snížit přední sklon horních řezáků. [ 11 ]

Fasety, které zlepšují vzhled předních zubů, se však na distální skus neinstalují: jedná se o estetický stomatologický zákrok, který nedokáže narovnat abnormálně umístěnou řadu zubů. Jejich instalace může být provedena pouze po ortodontické léčbě, například ke změně tvaru korunek předních zubů v přítomnosti velkých mezizubních mezer.

Chirurgická léčba, operace

Podle zahraničních klinických statistik se chirurgická léčba distální okluze provádí u přibližně 5 % pacientů se skeletálním typem prognatického skusu s výraznými maxilofaciálními defekty, ankylózou a degenerativními změnami v temporomandibulárním kloubu. [ 12 ]

Ortognátní chirurgie zahrnuje provedení operace distální okluze, jejímž cílem je korekce patologických změn v zubním systému - prognatie nebo mikrognatie, které jsou zřídka léčitelné pomocí rovnátek, dlah a dalších pomůcek pro korekci okluze.

Maxilofaciální operace se provádějí pro rozštěp rtu a patra, osteotomie horní čelisti - s retrotranspozicí (posunem dozadu) její frontální části a fixací v požadované poloze (permanentními titanovými spojovacími prvky). U dospělých pacientů s otevřeným distálním skusem lze provést kompaktní osteotomii.

V případě mandibulární retrognatie lze použít různé techniky osteotomie dolní čelisti. [ 13 ]

Cvičení pro distální skus

Pro normální funkci orofaciálních svalů a temporomandibulárních kloubů se doporučuje provádět cvičení pro distální skus a další poruchy zubního systému. Cvičení pro žvýkací, pterygoideální, orbicularis a další maxilofaciální svaly souvisí s myofunkční terapií, která pomáhá zvýšit efektivitu používání ortodontických aparátů. [ 14 ]

Speciální myogymnastika pro distální skus by se měla provádět denně - dvakrát po dobu pěti až deseti minut. Zde je několik základních cviků:

• široké otevírání a zavírání úst (několik opakování);
• maximální možné předsunutí dolní čelisti;
• energicky nafoukněte tváře, zadržte vzduch po dobu 10 sekund a pomalu ho vydechněte (toto cvičení lze provádět s vodou);
• našpulení rtů a jejich následné natažení (jako by se usmíval);
• stažení jazyka k kořeni patra (při zavřených ústech).

Prevence

V případě dědičných rysů anatomie viscerální lebky a u dětí se syndromickými anomáliemi čelistí, které jsou vrozené a geneticky podmíněné, je prevence distálního skusu nemožná.

Odborníci se domnívají, že hlavními preventivními faktory pro rozvoj distálního skusu u dítěte jsou přirozené kojení (a pokud umělé, tak správně organizované), odmítnutí dudlíku, odvykání od výše uvedených návyků atd. Je nutné neprodleně léčit vše, co může dítěti bránit ve volném dýchání nosem.

Předpověď

U dentoalveolárního typu distální okluze je prognóza ohledně výsledků hardwarové ortodoncie mnohem lepší než u čelistního typu, kdy je nutné se uchýlit k ortognátní chirurgii.

U dospělých je náprava vad zubního systému velmi obtížná, časově náročná a drahá a předvídání výsledku jejich korekce je ještě obtížnější.