Nedostatečný vývoj dolní čelisti (mikrogenie, retrognácie): příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Vrozená úplná absence dolní čelisti nebo jejích jednotlivých fragmentů, stejně jako „dvojitá“ čelist, jsou v praxi extrémně vzácné. Obvykle se chirurg setkává buď s nedostatečným vývojem, nebo s nadměrným vývojem dolní čelisti, tj. s mikrogenií nebo progenií.

Prevalence a závažnost těchto deformací se u různých pacientů značně liší. Může být totální, subtotální, parciální; symetrická (oboustranná) a asymetrická. Proto se při analýze deformace dolní čelisti v naší klinice navrhuje rozlišovat její složky: mikroramii (zkrácení čelistní větve), mikrobodii (zkrácení těla čelisti) a také makroramigo a makrobodii. To nám umožňuje přesně určit podstatu deformací a cíleně specifikovat léčebný plán.

Diagnostické příznaky a léčbu těchto deformací podrobně studovali a popsali V. F. Rudko, A. T. Titova a další. V. F. Rudko zdůrazňuje, že při diagnostice nedostatečného vývoje dolní čelisti je třeba se řídit třemi hlavními kritérii: vnějšími projevy deformace, stavem skusu a radiologickými projevy.

Vrozená jednostranná mikrogenie je obvykle kombinována s nedostatečným vývojem celé poloviny obličeje, makrostomem atd. A u mikrogenie získané v raném dětství je primární zkrácení čelisti kombinováno se sekundárními deformacemi sousedních zdravých částí obličeje.

Příznaky nedostatečného vývoje dolní čelisti (mikrognatie, retrognatie)

Při kombinovaných deformacích čelistí podle typu mikrogenie lze pozorovat patologické změny v ORL orgánech ve formě vychýlené nosní přepážky, chronické rýmy a sníženého čichu.

Nejvýznamnější změny v zevním uchu jsou pozorovány u vrozené mikrogenie. Tito pacienti mají někdy zcela chybějící boltec a zevní zvukovod, zhoršenou průchodnost sluchové (Eustachovy) trubice, adhezivní nebo chronický hnisavý zánět středního ucha, výrazné zhoršení sluchu a individuální ukazatele funkce zevního dýchání (snížený VC a zvýšený MV).

Léčba nedostatečného vývoje dolní čelisti (mikrognatie, retrognatie)

Chirurgicky lze léčit nedostatečný vývoj dolní čelisti až poté, co se lékař ujistí, že ortodontická léčba nemůže přinést požadovaný výsledek. Proto je nutné pacienta ještě před hospitalizací konzultovat s vysoce kvalifikovaným ortodontistou. V tomto případě je nutné nejprve stanovit stupeň funkčních a kosmetických poruch, aby bylo možné jej porovnat se stupněm vždy nevyhnutelného chirurgického rizika a očekávaným účinkem plánovaného chirurgického zákroku. Tuto okolnost je nutné zohlednit u všech rekonstrukčních operací v maxilofaciální oblasti.

Za druhé je nutné rozhodnout o optimálním čase pro plánovaný zásah. V tomto ohledu jsou názory vědců zcela jasné. Například A. A. Limberg doporučuje včasné zásahy v případě nedostatečného vývoje dolní čelisti.

V. F. Rudko se právem domnívá, že včasná korekce tvaru čelisti umožňuje vyřešit následující problémy:

1. vytváření podmínek pro jeho správnější další růst;
2. prevence vzniku sekundární deformace horní čelisti a celé obličejové části lebky;
3. odstranění stávající kosmetické vady obličeje. Pokud je nedostatečný vývoj dolní čelisti kombinován s ankylózou temporomandibulárního kloubu, musí chirurg současně eliminovat mikrogenii a ankylózu.

Existují různé metody chirurgické léčby nedostatečného vývoje dolní čelisti. V některých případech se chirurgické zákroky provádějí formou posunutí celé dolní čelisti dopředu umístěním kousku žeberní chrupavky mezi zadní okraj kloubní hlavice a přední okraj kostěného výběžku u zevního zvukovodu; pokud je retrognatie kombinována s deformující artrózou, V. Heiss (1957) umístil kloubní ploténku za kloubní hlavici bez poškození vazu ploténky.

Bohužel takový retrokondylární spacer (chrupavka, ploténka) může narušit funkci kloubu a v konečném důsledku způsobit zánět celého kloubu a jeho ankylózu. To nám nedává důvod k doporučení takového zákroku. Slibnější možností může být prodloužení celého alveolárního výběžku dle O. Hofera (1942) nebo H. Koleho (1959).

Často se používají operace schopné prodloužit tělo dolní čelisti: podle metody G. Eiselsperga (1913), M. Grayra (1913), P. Gadda (1910), V. Kasanjiana (1924) nebo jiné zákroky, které současně řeší dva problémy: prodloužení těla dolní čelisti a odstranění otevřeného (nebo obráceného) skusu.

Bohužel všechny jsou spojeny s nevyhnutelnou disekcí sliznice dásní, a tedy s infekcí disekované kostní tkáně, možností vzniku pooperační osteomyelitidy a nepředvídatelným výsledkem. Proto je lze provádět pouze „pod rouškou“ účinné antibakteriální profylaxe před a po operaci.

V tomto ohledu jsou méně „hrozivé“ operace na větvi čelisti, ale prováděné submandibulárním přístupem, tj. extraorálně: osteotomie dle V. Blaira (1920), A. A. Limberga (1924), A. Lindemanna (1922), G. Pertese (1958), M. Wassmunda (1953), G. Perthese, E. Sclossmanna (1958), A. I. Evdokimova (1959), A. Smitha (1953) (obr. 277).

Další rozvoj myšlenky intervencí na větvích dolní čelisti byl nalezen v pracích V. Caldvella, W. Amorala (1960), H. Obwegessera (1960), Dal Ponta (1961; obr. 276, 279), stejně jako v pracích na toto téma v letech 1961-1996: K. Thoma (1961), K. Chistensen (1962), V. Convers (1963), NP Gritsaya, VA Sukachev (1977, 1984), AG Katz (1981, 1984) a dalších.

Extraorální přístup má také značné nevýhody: možnost poranění větví lícního nervu, větví zevní karotické tepny, parenchymu příušní slinné žlázy; zanechání „stopy“ po operaci - jizvy na kůži. Proto se v posledních letech operace na větvích stále častěji provádějí intraorálním přístupem, ale na pozadí studia (před operací) citlivosti ústní mikroflóry na antibiotika a zavedení nejvhodnějších z nich bezprostředně před a po operaci.

MM Solovjov, VN Trizubov a kol. (1991) v případě meziálního skusu, kdy mezera podél sagitální linie mezi centrálními řezáky dosahuje 10 mm nebo více, se za účelem normalizace skusu provádí současně zákrok na obou čelistech - horizontální osteotomie horní čelisti a bilaterální osteotomie v oblasti větví dolní čelisti s jejich následným protipohybem. Domníváme se, že to lze provést za dvou nezbytných podmínek: absence ukazatelů snížení celkové odolnosti těla (základní onemocnění) u pacienta a přítomnost nejen rozsáhlých zkušeností chirurga, ale také všech potřebných nástrojů, aby operace byla dokončena v co nejkratším čase, s minimální ztrátou krve pacienta, na pozadí vysoce profesionální anesteziologické podpory pro tak traumatickou operaci, během níž bude reagovat všech 12 párů hlavových nervů. V tomto případě je vhodné použít co nejšetrnější techniky osteotomie.

V případě kombinace mikrogenie s ankylózou temporomandibulárního kloubu se současně prodlužuje větev dolní čelisti a kloubní hlavice se tvoří pomocí lyofilizované homobony nebo autograftu - koronoidního výběžku, metatarzální kosti s metatarzofalangeálním kloubem nebo žebra.

V posledních letech se také často používají endoprotézy vyrobené z tantalu nebo titanu atd.

Různé defekty pouze v oblasti brady lze odstranit metodou H. Obwegessera, V. Converse a D. Smitha, s použitím kosti odebrané z oblasti brady nebo těla čelisti, plastového implantátu, drcené chrupavky, Filatovova dříku, tuku atd.

Pokud není pacientovi narušen skus, je možné se omezit na odstranění výčnělku bradové kosti na nedostatečně vyvinuté straně a posunutí kožně-svalového laloku požadovaným směrem; bohužel u pacientů mladších 15-16 let taková operace nedosahuje požadovaného výsledku: po 2 letech se odhalí určité zploštění zdravé strany (v důsledku jejího pokračujícího růstu a zpoždění ve vývoji opačné strany), což pak vyžaduje korekci.

Chirurgický zákrok je často doplněn ortodontickou a ortopedickou léčbou.

Aby se předešlo různým chybám a komplikacím během operací s nedostatečným vývojem dolní čelisti, je nutné dodržovat následující doporučení.

1. Po důkladné analýze všech výsledků získaných při vyšetření pacienta (anamnéza, palpace, laboratorní testy, panoramatická rentgenka, tomografie atd.) je nutné vypracovat dobře podložený a jasně formulovaný léčebný plán s přihlédnutím k věku a pohlaví pacienta, jeho celkovému stavu, stupni deformace dolní čelisti a přilehlých oblastí obličeje.
2. Pokud je pacientovi více než 15 let a zkrácení dolní čelisti nepřesahuje 1 cm, při absenci vyčnívání horní čelisti a zachování skusu by měla být konturální plastická chirurgie omezena.
3. Pokud je dolní čelist zkrácena o více než 1 cm, což způsobuje vnější znetvoření obličeje a malokluzi, je nutné upravit postavení dolní čelisti (v jakémkoli věku) a následně provést konturní plastickou chirurgii a ortodontickou korekci skusu.
4. Prodloužení těla čelisti pomocí kostního štěpu by mělo být provedeno po dokončení hlavního období formování obličejové části lebky, tj. u dětí starších 12-13 let.
5. Pokud je nutné prodloužit dolní čelisti, je třeba zodpovědět následující otázky:
   • Kterou část čelisti je třeba prodloužit?
   • Stačí v tomto případě provést plastickou osteotomii, nebo bude nutná transplantace kosti?
   • Jaký bude zdroj transplantátu (auto-, xeno-, alograft)?
   • Bude během operace spojení mezi ránou a ústní dutinou? Bude nutná antibakteriální terapie?
   • Jaká je mikroflóra ústní dutiny a na která antibiotika je nejcitlivější?
   • Jak bude mandibula a transplantát znehybněny po operaci?
   • Jak bude pacient krmen a jakou dietu bude dodržovat (hrníček na popíjení, Nesmeyanovova lžička atd.)?
   • Jaký typ úlevy od bolesti je pro tohoto pacienta optimální?
   • Kdo přesně bude v prvních dnech po operaci zajišťovat individuální péči a krmení pacienta?

Horizontální osteotomie čelistní větve

Horizontální osteotomii čelistní větve je lepší provést vertikálním intraorálním řezem před ní. Fragmenty větve lze upevnit polyamidovou nití nebo chromovým katgutem. V posledních letech chirurgové vertikální osteotomii čelistní větve téměř nepoužívají.

Stupňovitá osteotomie těla čelisti

Stupňovitou osteotomii těla čelisti lze provést intraorálním přístupem, čímž se vyhneme vnějším řezům, možnému poranění marginální větve mandibuly lícního nervu a znatelnému pooperačnímu zjizvení kůže.

Jedná se o poměrně traumatickou a složitou operaci, takže ji musí provádět zkušený chirurg.

Vertikální osteotomie těla čelisti

Vertikální osteotomie těla čelisti (s následnou osteoplastikou) se nejlépe provádí bezprostředně za zubním obloukem, kde je sliznice pokrývající retromolární oblast a přední okraj větve dostatečně pohyblivá a také snadno oddělitelná. Tím se zabrání komunikaci rány s dutinou ústní. Pro zpevnění kostního stromku lze použít chromovaný (dlouhotrvající) katgut č. 6-8 a k fixaci oddělených fragmentů zubní drátěné dlahy s háčky pro intermaxilární upevnění nebo titanové minidlahy.

Vertikální osteotomie větve a těla čelisti ve tvaru L

Vertikální osteotomie ve tvaru L začíná v oblasti přední části čelistní větve na úrovni mandibulárního foramen, poté vede dolů podél projekce mandibulárního kanálu a rozděluje pod ní ležící část větve a úhel čelisti na přední a zadní fragmenty a v případě zákroku na těle čelisti na horní a dolní; na úrovni druhého premoláru nebo prvního moláru se disekční linie otočí dolů a přivede k dolnímu okraji čelisti. Podobný zákrok se provede na opačné straně. Poté se brada posune dopředu na požadovanou úroveň a po vyvrtání otvorů nad a pod linií řezu těla čelisti se její fragmenty spojí ocelovým drátem, polyamidovou nití nebo dlouhodobě nevstřebatelným katgutem.

Artroplastika s použitím dvojitého nebo trojitého deepidermizovaného kožního laloku dle Yu. I. Vernadského

Artroplastika s použitím dvojité nebo trojité deepidermizované kožní laloky podle Yu. I. Vernadského je indikována pouze v případech relativně mírného (do 5 mm) nedostatečného vývoje čelisti v důsledku ankylózy.

Interosseální podložka z Filatovova dříku dle A. A. Limberga

Interosseální podložka z Filatovova kmene podle A. A. Limberga vyžaduje vícestupňovou chirurgickou léčbu, proto je lepší ji nepoužívat, zejména u dětí a oslabených dospělých.

Pokud je nutný výraznější posun čelistní větve vpřed, je lepší použít kostní nebo kostně-chrupavčitý štěp místo měkkotkáňových polštářků.

Kosmetická a funkční účinnost operací (pro mikrogenii a ankylózu) s použitím kostní plastické transplantace je i dlouhodobě výrazně vyšší.

Obnova čelistní větve volnou transplantací autologního žebra s vytvořením kloubu v oblasti dlaždicové vrstvy spánkové kosti dle A. T. Titovové

Operace je indikována v případech mikrogenie způsobené syndromem branchiálního oblouku II nebo osteomyelitickou destrukcí čelistní větve v dětství.

Po izolaci zbývající části čelistní větve od jizvy (pokud existuje) se věncový výběžek vodorovně zkříží, větev se spustí dolů a čelist se posune dopředu, dokud brada nedosáhne správné polohy.

V oblasti věncového výběžku se z měkkých tkání vytvoří kapsa se slepým dnem. Pro vytvoření lůžka pro umístění autorebrového štěpu (chrupavčitou částí nahoru) se měkké tkáně v oblasti subkoronoidní jamky spánkové kosti mezi zygomatickým výběžkem a šupinkou spánkové kosti stratifikují.

Kostní konec stromku se umístí na úhel čelisti, předem zbavený kortikální kostní ploténky, a zašije se. Rána se sešívá vrstvu po vrstvě, poté se aplikuje kostní svorka k natažení čelisti po dobu 10-12 dnů (pokud je mezi zuby distanční vložka) a zhotoví se dlaha M. M. Vankevicha.

U této formy mikrogenie lze použít i artroplastiku podle V. S. Yovcheva.

Po osteoplastice z důvodu mikrogenie musí být pacient odeslán k ortodontistovi nebo ortopedovi k nápravě skusu.

Výsledky a komplikace léčby nedostatečného vývoje dolní čelisti (mikrogenie, retrognatie)

Podle dostupných údajů je uchycení štěpu po konturní plastické operaci s rozdrcenou autochrupavkou pozorováno u 98,4 % pacientů a obnovení přirozených kontur obličeje nebo maximálního kosmetického efektu je dosaženo u 80,5 % pacientů.

Při implantaci autodermálních subkutánních transplantátů a xenogenních proteinových membrán je kosmetický efekt v bezprostředním období (1-2 roky) po operaci uspokojivý, ale postupně klesá v důsledku resorpce transplantátu a jeho nedostatečné náhrady pojivovou tkání.

Po chirurgickém prodloužení čelisti se u průměrně 20 % pacientů vyskytují komplikace ve formě sekvestrace konců segmentů dolní čelisti, nekrózy celého nebo části semene. Příčinou těchto komplikací je infekce semene v důsledku perforace ústní sliznice při obnažení konců kostního defektu a jeho posunutí do správné polohy.

Prevence komplikací nedostatečného vývoje dolní čelisti (mikrognatie, retrognatie)

Prevence zánětlivých komplikací spočívá v cílené antibakteriální terapii, která začíná od prvních hodin po operaci.