Vrozené patrové adheze: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Nesrůstání patra se dělí na průchozí, neprůchozí a skryté, stejně jako na jednostranné a oboustranné.

Mezi skrz-naskrz patří nesrůstání celého patra a alveolárního výběžku, zatímco mezi neskrz-naskrz patří nesrůstání patra, které není spojeno s nesrůstáním alveolárního výběžku, které se dělí na úplné (defekt čípku, celého tvrdého patra) a neúplné nebo částečné (defekt v měkkém patru).

Skryté nesrůsty jsou vadou ve srůstu pravé a levé poloviny kostěných nebo svalových vrstev patra (s integritou sliznice); nazývají se také submukózní nesrůsty.

Tato klasifikace je spíše schematická a není založena na podrobné analýze a zohlednění topografických a anatomických rysů četných variant vad patra. G. I. Semenčenko, VI. Vakulenko a G. G. Kryklyas (1967) navrhli podrobnější klasifikaci, která umožňuje rozdělení rozštěpů horního rtu a obličeje na střední, boční, šikmé a příčné. Každá z těchto skupin je rozdělena do podskupin, kterých je celkem přes 30. Tato klasifikace je vhodná pro kódování při statistickém zpracování materiálu o vrozených vadách maxilofaciální oblasti jako celku. Pokud jde o vady patra, dělí se do následujících skupin: izolované (nekombinované s rozštěpem rtu), které se dále dělí na úplné, neúplné, skryté a kombinované (kombinované s rozštěpem rtu). Všechny tyto vady se dělí na průchozí (jednostranné nebo oboustranné) a neprůchozí (jednostranné nebo oboustranné).

Tato klasifikace vad patra bohužel zohledňuje pouze tři okolnosti: přítomnost nebo nepřítomnost kombinace vady patra s vadou rtu; rozsah vady v předozadní směru; přítomnost nebo nepřítomnost skrytého nesrůstání zubů.

Uvedené klasifikace bohužel neodpovídají na řadu velmi relevantních a zajímavých otázek, které chirurgům vyvstávají při plánování nadcházející operace nebo během jejího provádění:

1. Je možné odstranit defekt alveolárního výběžku vyříznutím (na okrajích defektu) dvou mukoperiostálních laloků na pedikulu a vytvořením z nich duplikátu?
2. Je možné odstranit úzkou mezeru mezi okraji defektu dásně pouhým osvěžením pouze v epitelu?
3. Existují podmínky pro vznik laloků (obrácených epitelovým povrchem do nosní dutiny) za účelem uzavření přední části defektu tvrdého patra?
4. Je možné vyříznout laloky ze sliznice pro epitelizaci horní plochy tvrdého patra v místě, kde se vytvořily a posunuly mukoperiostální laloky?
5. Jaký je vztah mezi okraji defektu tvrdého patra a zvratkem a umožňuje to využití sliznice zvratku jako dodatečné rezervy plastického materiálu? Atd., atd.

V tomto ohledu jsme vyvinuli (Ju. I. Vernadskij, 1968) a v klinice používáme podrobnou anatomickou a chirurgickou klasifikaci defektů patra, která je popsána níže v části o chirurgické léčbě defektů patra. Je podřízena zájmům přesného plánování a provedení chirurgického zákroku u každého jednotlivého pacienta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příznaky rozštěpu patra

Příznaky rozštěpu patra se značně liší v závislosti na tom, zda je vada patra izolovaná nebo kombinovaná s rozštěpem rtu.

Výše jsou částečně popsána celková, systémová a lokální onemocnění spojená s nesrůstáním patra.

Je třeba poznamenat, že téměř polovina dětí a dospívajících, a to i s izolovanými vadami patra, měla abnormality EKG ve formě sinusové tachykardie, sinusové arytmie, myokardiální dystrofie, známek bloku pravého raménka, extrasystoly atd. Kromě toho měli někteří pacienti na pozadí změn EKG zvýšené revmatické testy a hladiny C-reaktivního proteinu a krev vykazovala erytropenii, hemoglobinopenii, snížený barevný index, leukopenii, eozinofilii nebo eozinopenii, lymfocytofilii nebo lymfocytopenii, monocytofilii nebo monocytopenii.

Špatný celkový stav „prakticky zdravých“ dětí, které pediatři doporučili na naši kliniku k uranostafyloplastice, se projevil pozitivními reakcemi na C-reaktivní protein, hyper-α1 a α2-globulinémii na pozadí hypoalbuminémie, „hyporeaktivním“ typem frakční křivky sedimentace erytrocytů (ESR), nízkými hodnotami posunu monocytů a fagocytárního počtu a indexu E, což si vyžádalo odložení operace a provedení dalších terapeutických opatření.

Pokles množství kationtového proteinu v leukocytech periferní krve a nátěrech ze sliznice tvrdého patra na 0,93+0,03 oproti 1,57+0,05 u zdravých dětí naznačuje narušení imunitního systému dětí s vrozenými vadami maxilofaciální oblasti.

Téměř každá vrozená vada patra je charakterizována topografickými a anatomickými abnormalitami jeho kostní báze a měkkých tkání ústní části hltanu, nosní přepážky a někdy i celé horní čelisti, horního rtu a nosu. Závažnost těchto anatomických abnormalit závisí na stupni předozadní extenze, hloubce a šířce nesrůstání patra.

Nejvýraznější změny jsou pozorovány u pacientů s bilaterálním nesrůstáním horního rtu, alveolárního výběžku a patra. Funkční poruchy a kosmetické vady u těchto pacientů jsou způsobeny závažností anatomických poruch. Při izolovaném nesrůstání pouze měkkého patra se tedy dítě navenek neliší od svých vrstevníků. Teprve později (ve školním věku) lze zjistit určité nedostatečné vyvinutí horní čelisti a retrakci horního rtu. Avšak i při pouze skrytém (submukózním) nesrůstání měkkého patra dítě obvykle mluví nezřetelně a má nosový hlas.

Při zjevném nesrůstu měkkého patra je nosní kvalita ještě výraznější. To se vysvětluje zkrácením a funkční méněcenností měkkého patra jako chlopně, která odděluje (při tvorbě odpovídajících zvuků) nosní část hltanu a ústní část neboli dutinu ústní, dále ztrátou sluchu a hrubými deformacemi zubů a čelistí.

Podle naší kliniky potřebují všechny děti s vadami patra logopedii buď pro silně nezřetelnou řeč s nosovým tónem, nebo pro jasnou, ale nosovou řeč.

V takových případech je výživa dětí obvykle jen mírně narušena, protože mnoho z nich se s použitím jazyka jako „uzávěru“ přizpůsobí své vadě a je schopno sát matčin prs.

V případě nesrůstu tvrdého a měkkého patra se novorozenec navenek neliší od normálně vyvinutých dětí. V prvních hodinách své existence se však objevují závažné funkční poruchy: dítě zpravidla nemůže sát a proud vzduchu vstupující do nosní dutiny okamžitě jako by dopadal do ústní dutiny. Tyto poruchy jsou způsobeny nemožností vytvořit vakuum v ústní dutině dítěte.

Pokud je nesrůstání patra kombinováno s jednostranným nebo oboustranným nesrůstáním dásní a rtu, jsou popsané příznaky ještě výraznější. Navíc je u nesrůstání rtu toto vše doprovázeno výrazným znetvořením dítěte.

Během teleradiografického vyšetření dětí s izolovanými nesrůsty patra a v kombinaci s uni- nebo bilaterálními nesrůsty dásní a rtů byly zjištěny celkové změny v obličejových kostech ve formě retroklinace čelistí, zadního posunutí horní čelisti v kombinaci se zkrácením délky horní čelisti v sagitálním směru a nedostatečného vývoje přední části horní čelisti.

Kompenzační zvětšení alveolárního výběžku dolní čelisti v oblasti řezáků ne vždy obnoví artikulární křivku v přední části.

Většina pacientů má přímý skus nebo obrácené překrytí řezáků, až po prudké posunutí brady vpřed, podobně jako u progenie, v důsledku zvětšení těla dolní čelisti, mezi jejichž trvalými zuby jsou viditelné diastemy a tremy.

Vzhledem ke zpoždění vývoje horní čelisti s nesrůstáním patra, alveolárního výběžku a rtu se často pozoruje zploštění střední třetiny obličeje, horního rtu a propadlé tváře.

Nejvýraznější skeletální deformace se vyskytují u bilaterálních nesrůstů patra v kombinaci s nesrůsty alveolárního výběžku a rtu, a to: zvětšení délky těla horní čelisti ve srovnání s délkou těla dolní čelisti v důsledku posunutí premaxilární kosti vpřed; zvětšení a ostrý dopředný výčnělek předního nosního trnu: dopředná odchylka zubů na premaxilární kosti; přední posunutí báze nosní přepážky; zadní posunutí dolních bočních částí piriformního otvoru ve vztahu k přednímu nosnímu trnu: jasně vyjádřené zúžení horní čelisti.

Od prvních dnů života se u dítěte s vadným patrem objevují katarální změny v nose, nosní části hltanu a dolních cestách dýchacích, které jsou spojeny s vniknutím částic potravy do nich a respiračním selháním. Někdy se vyvine jasně vyjádřená faryngitida, eustachitida, bronchitida nebo bronchopneumonie.

V důsledku narušení výživy a dýchání, výskytu chronických zánětlivých procesů u novorozence se postupně rozvíjí celková dystrofie a poté křivice, dyspepsie a diatéza.

Úmrtnost dětí s vrozenými vadami patra a obličeje dosahuje 20–30 % a často umírají krátce po narození.

Stupeň poškození nosní sliznice u těchto dětí s věkem výrazně roste. Pozorování ukázala, že všechny děti ve věku od jednoho do tří let mají akutní a chronickou katarální rýmu a do šesti let věku se u 15 % dětí již vyvine chronická hypertrofická rýma.

Od 3 let věku se u dětí s vrozeným nesrůstem patra a rtu mohou objevit hrubé změny v horních cestách dýchacích v podobě nosní deformace, poměrně často - zakřivení nosní přepážky, chronická hypertrofická rýma, vedoucí k prudké hypertrofii dolních nosních skořepin a sliznice, která je pokrývají. Tyto změny jsou u téměř poloviny pacientů příčinou obtížného dýchání nosem a nezmenšují se ani po plastické operaci patra. Podle dostupných údajů hypertrofie nosních skořepin začíná ve věku 4-5 let a dosahuje významného stupně do věku 6 let.

Vrozené poruchy žvýkání, polykání a slinění vedou k prudkému zvýšení vylučování patogenních stafylokoků a enterokoků z ústní dutiny, nosu a hltanu, stejně jako k výskytu mikrobiálních druhů neobvyklých pro tyto oblasti: Escherichia coli, bakterie Proteus, Pseudomonas aeruginosa atd. To může samozřejmě vysvětlovat skutečnost, že pacienti s nesrůstáním patra mají často zánět patrových mandlí a zvětšení nosohltanových mandlí, faryngitidu, zhoršenou ventilaci a průchodnost Eustachových trubic, zánět středního ucha a snížený sluch v důsledku eustachitidy a otitidy.

Pneumatizace spánkových kostí u pacientů s nesrůstáním patra je obvykle narušena na obou stranách.

Závažné poruchy se pozorují nejen v horních cestách dýchacích, ale také v celém dýchacím systému; v důsledku toho se snižuje vitální kapacita plic a tlak vydechovaného proudu vzduchu, což je zvláště výrazné u průchozích nesrůstů.

Nedostatečnost funkce dýchacího systému způsobuje narušení mimiky obličeje během konverzace, výskyt navyklých znetvořujících grimas. Děti s poruchami řeči nastupují do školy pozdě a často ji nedokončují, v důsledku čehož nejsou dostatečně intelektuálně rozvinuté.

Poruchy žvýkání, polykání, dýchání a řečových funkcí mají negativní vliv na celkový fyzický vývoj (zpomalení výšky a tělesné hmotnosti ve srovnání s vrstevníky) a kondici (nízká hladina hemoglobinu, dyspepsie atd.).

Léčba rozštěpu patra

Léčba nesrůstání patra by měla začít ihned po narození dítěte. Spočívá především ve vytvoření příznivých podmínek pro krmení dítěte a jeho dýchání, tj. je nutné vyloučit vstup potravy z úst do nosu a vzduch vdechovaný nosem ihned (bez předchozího „zahřátí“ v nose) do úst. To se provádí pomocí výše zmíněné předtvarované patrové destičky neboli obturátoru, který pomáhá oddělit ústní a nosní dutinu a nosní část hltanu. Obturátor by měl být plovoucí; je vhodné jej použít po cheiloplastice v porodnici. Základní část obturátoru je vyrobena z tuhého plastu a zbytek je z elastického materiálu, který umožňuje v případě potřeby obturátor korigovat pomocí styrakrylu nebo jiného rychle tvrdnoucího plastu. Jedním z ukazatelů příznivého účinku obturátoru je skutečnost, že ve věku 1 až 2 let hmotnost dětí, které používaly obturátory, někdy převyšuje průměrnou hmotnost zdravých dětí stejného věku.

V případech značných obtíží nebo úplné nemožnosti kojení u novorozenců by měl být obturátor vyroben v prvních hodinách jejich života v porodnici. Pokud je vada patra kombinována s nesrůstáním rtu a dítě podstoupilo cheiloplastiku, doporučují se pro výrobu obturátoru následující termíny:

1. V případě bilaterálního nesrůstu alveolárního výběžku a patra, pokud je cheiloplastika provedena v prvních dvou dnech, se plovoucí obturátor zhotoví 3.–4. den po odstranění stehů na rtu.
2. Pokud se u dítěte s jednostranným nesrůstem alveolárního výběžku a patra provádí časná cheiloplastika, obturace se odkládá na 3–4 měsíce, protože před tímto věkem je dno dolní nosní dutiny, které je v případě „průchozího“ nesrůstu patra fixačním bodem pro plovoucí obturátor, špatně definované.

U bilaterálních nesrůstů patra u malých dětí není fixačním bodem dno nosní dutiny, ale celý defekt patra v jeho přední části, který má tvar písmene V a směřuje svým vrcholem dozadu. Distální část uzávěru je navíc fixována nesrůstajícími se polovinami měkkého patra, které přiléhají k jeho bočním plochám a brání pohybu směrem dolů. Do určité míry adhezivní faktor zajišťuje také fixaci uzávěru.

1. Pokud dítě s nesrůstáním rtu, alveolárního výběžku a patra podstoupí cheiloplastiku ve věku 6-8 měsíců, obturátor se zhotoví o dva týdny později, kdy se okraje nesrůstajícího alveolárního výběžku spojí.
2. Pokud z nějakého důvodu není cheiloplastika provedena během prvních 24 hodin, obturátor se zhotoví během prvních několika dnů života dítěte.

Během prvního dne po výrobě by se měl obturátor používat tak, že se prošije silnou hedvábnou nití; druhý den lze nit nechat pouze přes noc a třetí den ji lze zcela odstranit. U dětí starších 3 let se doporučuje používat obturátor bez nitě.

Podle AV Kritského (1970) lze kompenzační funkční aktivitu hltanových svalů využít k fixaci obturátoru. Za tímto účelem autor navrhl funkční hltanový obturátor, při jehož použití je nosní část hltanu uzavřena během řeči a polykání díky dosažení přesného a těsného kontaktu mezi stěnami hltanu a fixovanou obturační částí. Autor zhotovuje hltanovou část obturátoru pomocí funkčního otisku získaného pomocí speciální termoplastické hmoty.

Načasování chirurgické léčby nesrůstání patra

Otázku načasování operace řeší autoři různě. Dříve se většina domácích i zahraničních chirurgů domnívala, že operace nesrůstání patra by měla být provedena v období formování řeči (ve 2–4 letech). Operace v raném věku se však obvykle prováděly v anestezii a často byly doprovázeny vysokou úmrtností, a proto byla operace odkládána o mnoho let a někdy se vůbec neprováděla.

V poválečných letech se díky zlepšení chirurgických technik a metod anestezie prudce snížila úmrtnost. Zároveň se však každým rokem objevuje stále více zpráv o tom, že operace v raném věku s sebou nesou rozvoj přetrvávajících anatomických deformací. Většina zahraničních autorů považuje optimální dobu pro operaci za 4–6 let.

Podle dostupných údajů není deformace horní čelisti po včasné léčbě průběžných nezhojených zubů ani tak spojena s uranoplastikou, ale spíše s nesprávnou cheiloplastikou.

Moderní chirurgové se také liší ve svých názorech na načasování operací patra. A. A. Limberg (1951) se tak domnívá, že v případě nesrůstání měkkého patra a částečného nesrůstání tvrdého patra je operace přípustná ve věku 5-6 let a v případě průchozích - v 9-10 letech.

Experimentální data ukázala, že nejen intervence na tvrdém patře, ale i prodloužená tamponáda perifaryngeálního prostoru zpožďuje vývoj obličejové části lebky.

Studiem dlouhodobých výsledků uranoplastiky dospěl M. M. Vankevich k závěru, že stupeň deformace je obvykle úměrný velikosti nesrůstání. Jak však správně zdůrazňuje M. D. Dubov (1960), velikost nesrůstání není pouze kvantitativním pojmem. Koneckonců, forma nesrůstání je určena nejen jeho délkou, ale také stupněm vývoje patrových plotének, zvratku a svalů měkkého patra. Proces formování alveolárního výběžku a tvrdého patra předchází formování měkkého patra a končí přibližně o 2–4 týdny dříve. Podle M. D. Dubova je tedy výskyt průchozích nesrůstání zjevně spojen s dřívějším a intenzivnějším (než v případě neprůchozího) vlivem škodlivých faktorů na vyvíjející se plod. V důsledku toho se liší i stupeň narušení růstu horní čelistní kosti.

AN Gubskaja (1975) na základě četných klinických a anatomických studií doporučuje eliminovat izolované nesrůstání patra ve věku 4-5 let a kombinované s nesrůstáním alveolárního výběžku a rtu ve vyšším věku. Zároveň autor správně zdůrazňuje, že je nutné rozlišovat mezi vrozenými (primárními) a získanými (sekundárními) předoperačními deformacemi maxilofaciální oblasti. Pokud jsou primární důsledkem narušeného vývoje plodu, pak sekundární jsou důsledkem funkce svalů jazyka a obličejových svalů, které při kontrakci dokáží deformovat nesourodé okraje defektu čelisti a rtu. Doprovodné pooperační deformace čelisti jsou spojeny s použitím časné cheiloplastiky iracionální technikou, která zanechává hrubé jizvy na rtu.

G. I. Semenčenko a spoluautoři (1968-1995) považují věk 4-5 let za nejoptimálnější pro provedení operace a při dobrém fyzickém vývoji a absenci zubních a čelistních deformit dokonce 3-3,5 roku. E. N. Samar (1971) připouští možnost eliminace nesrůstání měkkého patra ve věku 1-2,5 roku a všechny ostatní typy nesrůstání - v období od 2,5 do 4 let; nicméně stejně jako ostatní autoři správně považuje časné operace za přijatelné pouze za podmínky možnosti komplexního dispenzárního sledování, prevence a léčby možných pooperačních deformit.

V souvislosti s nahromaděním obrovského množství faktického klinického a experimentálního materiálu a zavedením komplexní dispenzární léčby pacientů s vadami rtu a patra do praxe se stále více objevují zprávy o možnosti poměrně časných operací (Kh. A. Badalyan, 1984 atd.), aby se zabránilo vzniku sekundárních deformací celé obličejové kostry (pod vlivem svalů jazyka) a zhoršení celkového stavu dítěte, aby se urychlila sociální rehabilitace dítěte atd.

Věk dítěte není jediným kritériem pro určení indikace k operaci. Je také nutné vzít v úvahu stupeň jeho fyzického a duševního (intelektuálního) vývoje, závažnost prodělaných onemocnění, povahu a velikost vady. Důležité jsou také sociální a životní podmínky, vztah mezi rodiči po narození dítěte s vadou, dostupnost ortopedické péče pro dítě před operací (zhotovení plovoucího obturátoru) a provedení kompletní logopedické výuky.

Na základě literárních údajů a dlouholetých osobních zkušeností se domníváme, že při určování načasování operace nesrůstání patra je nutné dodržovat následující taktiku: v případě izolovaných nesrůstání měkkého patra je operace možná ve věku 1-2 let, ale po operaci musí dítě absolvovat kurz logopedické výuky a být pod dohledem ortodontisty. Při objevení prvních příznaků rozvíjející se deformace je ortodontista povinen provést vhodná preventivní opatření.

V případě nesrůstu celého tvrdého a měkkého patra by měla být operace provedena ve věku 2-3 let, po níž by následoval logopedický trénink pod dohledem ortopedického zubního lékaře, který sleduje dynamiku vývoje patra a provádí úpravy obturátoru, který se nasazuje během přestávek mezi lekcemi logopedie.

V případě defektů celého patra, alveolárního výběžku a rtu je lepší operaci odložit až na 7-8 let.

Ať už je vadou jakákoli, dítěti by měl být co nejdříve poskytnut obturátor; měl by být pravidelně měněn v závislosti na růstu čelisti a prořezávání zoubků.

Je vhodné zahájit kurz logopedické výuky již od raného dětství, dlouho před operací. Datum zahájení této výuky je určeno stupněm duševního vývoje dítěte, který do značné míry závisí na rodičích, pedagogech, členech rodiny: měli by nemocné dítě povzbuzovat k tvorbě slov, evokovat, posilovat možné a dostupné zvukové kombinace, učit ho onomatopoji, ukazovat a nacházet hračku, jakýkoli předmět, zvykat ho na označování činností předmětů, tj. učit porozumění řeči. Pokud s dítětem od prvních dnů života málo mluví, pak se vývoj řečové funkce zpožďuje.

Příprava pacienta na operaci

Příprava pacienta na operaci by měla začít předem a zahrnovat sanaci ústní dutiny, nosní části hltanu, celkovou posilující léčbu, včetně helmintologické léčby.

Je nutné pečlivě vyšetřit všechny orgány a systémy pacienta, aby se zjistilo, zda existují nějaké kontraindikace k operaci; vyšetřit stěr z krku a nosu na přítomnost záškrtových bacilů a hemolytického streptokoka; určit citlivost mikroflóry krku na antibiotika.

Komplexní laboratorní a biochemické vyšetření krevních parametrů (leukocyty, agranulo- a granulocyty) a lipidové peroxidace před operací defektu patra umožňuje určit stupeň rizika pooperačních komplikací, a tím i potřebu individuální antioxidační korekce imunitního stavu pacienta. Pro integrální modulaci imunologického stavu pacientů s vrozenými nezhojenými chlopněmi patra se doporučuje předoperační premedikace fenazepamem v terapeutické dávce.

Pokud je plánována operace s přeříznutím cévně-nervových svazků patra podle Yu. I. Vernadského, je nutné vyrobit, nasadit a otestovat (do 3-4 dnů) ochranně-tréninkovou patrovou destičku a odstranit v ní zjištěné nedostatky, provést kurz předoperačního logopedického tréninku, který by měl začít druhý den po přijetí dítěte na kliniku a měl by být prováděn spolu se všemi ostatními předoperačními opatřeními (to umožňuje výrazně usnadnit práci logopeda v pooperačním období).

Pokud je to možné, měl by tento předoperační výcvik na klinice navazovat na výcvik, který začal už dávno doma nebo ve školce.

Metody chirurgické léčby nesrůstání patra

Na základě nejjednodušší (nepodrobné) klasifikace vad patra doporučuje MD Dubov (1960) dvě chirurgické možnosti;

1. radikální uranoplastika podle A. A. Limberga (pro průchozí defekty);
2. stejná operace, ale doplněná lalokem podle M. D. Dubova (u neprůchozích defektů). Operace (uranostafyloplastika) zahrnuje vytvoření anatomické celistvosti tvrdého a měkkého patra a také obnovení jeho funkční aktivity. Název operace pochází z řeckých slov „uranos“ – patro a „stafyle“ – „měkké patro, jazyk“.

Metoda radikální uraiostafyloplastiky podle A. A. Limberga

Operace využívající tuto techniku zahrnuje následující fáze (obr. 139):

1. Obnovení okrajů defektu vyříznutím proužku sliznice a preparací periostu.
2. Tvorba mukoperiostálních laloků na tvrdém patře dle Langenbecka-II. P. Lvov.
3. Odstranění cévně-nervových svazků z velkých patrových otvorů (podle P. P. Lvova nebo A. A. Limberga).
4. Laterální řezy podél pterygomaxilárních záhybů sliznice až k lingválnímu povrchu alveolárního výběžku u posledního velkého moláru dolní čelisti (podle Halle-Ernsta) a mezofaryngokonstrikce.
5. Interlaminární osteotomie (podle A. A. Limberga).
6. Obnovení okrajů defektu měkkého patra jejich oddělením nebo vyříznutím proužku sliznice.
7. Sešití polovin měkkého patra třířadým stehem (sliznice ze strany nosu, svaly měkkého patra, sliznice ze strany ústní dutiny).
8. Sešití laloků v tvrdém patru dvouřadým stehem.
9. Tamponáda parafaryngeálních výklenků a pokrytí celého patra jodoformním tamponem.
10. Nasazení ochranné patrové destičky a její připevnění k čelence.

Pro usnadnění odstranění cévně-nervových svazků (podle L. L. Lvova) a interlaminární osteotomie (podle A. A. Limberga) se doporučuje použít dva nástroje: kostní kleště a kleště pro radikální uranoplastiku.

E. S. Tichonov (1983) pro tento účel navrhl speciální dláto, jehož použití eliminuje možnost poranění cévno-nervového svazku vyvedeného z velkého patrového otvoru.

Popsanou metodu operace, i když je prováděna s použitím nejmodernějších nástrojů, lze nazvat radikální pouze podmíněně, protože ne vždy zajišťuje radikální (jednostupňové) odstranění nesrůstání. Za prvé, v případě nesrůstání celého patra a alveolárního výběžku tato metoda umožňuje uzavření defektu v jeho přední části pouze během druhé fáze operace. V tomto ohledu M. D. Dubov, V. I. Zausaev, B. D. Kabakov a další autoři, doplňující „radikální“ operaci A. A. Limberga, navrhli speciální techniky pro odstranění defektu v přední části, čímž se dosáhlo jednostupňové operace.

Za druhé, v případě středních a velmi velkých defektů ve střední a zadní části patra neumožňují odstraněné cévno-nervové svazky (podle P. P. Lvova nebo A. A. Limberga) z otvorů spojení patrových laloků bez napětí. To je důvod často pozorované divergence stehů na hranici tvrdého a měkkého patra. Návrh některých autorů vytáhnout cévno-nervové svazky z kostního otvoru se také ukázal jako neúčinný.

Aby se snížil restriktivní účinek odstraněných cévno-nervových svazků na mukoperiostální laloky, někdy se doporučuje resekce nejen okraje velkého patrového otvoru, ale i zadní stěny pterygopalatinového kanálu. Takové hrubé a traumatické poškození kostní báze tvrdého patra se však obvykle neospravedlní, proto je třeba se mu vyhnout.

Za třetí, i když je celá vada patra odstraněna v jedné fázi, v pooperačním období je téměř vždy pozorováno zkrácení délky měkkého patra, což vede k jeho méněcennosti jako chlopně, a tedy k poruše řeči.

Hlavní důvody pooperačního zkrácení obnoveného (podle A. A. Limberga) měkkého patra a souvisejícího snížení funkčního výsledku operace jsou:

1. návrat mediální ploténky pterygoidního výběžku, která byla oddělena (během operace), do původní polohy, což bylo potvrzeno experimentálními studiemi;
2. zjizvení povrchu měkkého patra směřujícího k nosní části hltanu;
3. tvorba hrubých jizevnatých zúžení v perifaryngeálních výklencích, což je významně usnadněno tamponádou jodoformní gázou, stejně jako nevyhnutelná delaminace konce mediálního pterygoidního svalu, kterým je připojen k pterygoidnímu výběžku.

Koneckonců, během štěpení plotének se křídlo prominentního výběžku automaticky rozdělí a místo připojení skalního svalu k němu.

Za čtvrté, operace podle A. A. Limberga často zanechává hrubé a silné jizvy na sliznici měkkého patra směřující k nosní části hltanu, stejně jako na perifaryngeálních výklencích, což někdy vede ke vzniku kontraktury dolní čelisti a vyžaduje další fázi chirurgického zákroku (například plastická operace sliznice s protilehlými trojúhelníkovými chlopněmi).

Uranostafyloplastiku lze považovat za radikální pouze tehdy, je-li provedena v jednom kroku a nutně přináší stabilní anatomické a funkční výsledky (tj. normalizaci řeči, příjmu potravy a dýchání). Jakákoli opakovaná operace na patře naznačuje její neradikální povahu nebo zpravidla neúspěšný primární zákrok. Defekty v přední části tvrdého patra by neměly být záměrně ponechány v naději, že se během opakované operace uzavřou, protože to je vždy obtížné kvůli jizevnatým změnám v tkáních. Není také možné odsoudit pacienta k celoživotnímu používání obturačních protéz. Použití Filatovova dříku v předškolním věku pro primární plastickou chirurgii patra je neopodstatněné.

Metody radikální (jednostupňové) uranostafyloplastiky podle Yu. I. Vernadského

Klíčem k účinnosti uranostafyloplastiky z anatomického i funkčního hlediska je splnění následujících požadavků: individualizace chirurgického zákroku; využití celého zdroje plastového materiálu; úplná a nerušená konvergence nesrostlých polovin měkkého patra a jejich posunutí zpět k zadní stěně hltanu. Proto je při provádění uranostafyloplastiky nutné zohlednit všechny anatomické a chirurgické rysy defektu patra u každého konkrétního pacienta.

Specifika každé varianty operace jsou popsána níže. Uvedeme obecné manipulace, které jsou povinné pro všechny varianty operace.

1. Úmyslná transekce cévně-nervových svazků vycházejících z velkého a malého patrového otvoru, pokud je třeba je vyjmout z kostěného prstence - velkého patrového otvoru. Potřeba této transekce vzniká téměř u všech dětí po 10-12 letech, dospívajících a dospělých pacientů, kteří nebyli z nějakého důvodu včas operováni (ve věku 1-8 let). Vždy mají více či méně výrazné nedostatečné vyvinutí patra, v takovém případě je nutné výrazně posunout mukoperiostální laloky tvrdého patra nebo polovin měkkého patra dovnitř a v různé míře dozadu, aby se prodloužilo měkké patro nebo zúžil hltan, případně se zvýšila klenba měkkého patra. Možnost úmyslné transekce těchto cévně-nervových svazků je odůvodněna přítomností cévních anastomóz mezi větvemi vzestupné a sestupné patrové tepny.
2. Jednostupňové odstranění celého defektu i při „průchozím“ defektu patra; přední část defektu tvrdého patra se uzavře pomocí dvou tzv. „přední-palatinových“ laloků, otočených do nosu, nebo jedním lalokem podle metod M. D. Dubova, V. I. Zausajeva nebo B. D. Kabakova.
3. Vznik duplikátu sliznice na hranici měkkého a tvrdého patra a v distální části defektu tvrdého patra v důsledku jednoho nebo dvou laloků sliznice dna nosní dutiny. Díky přítomnosti těchto laloků, které nazýváme „zadněpatrové“, je možné zabránit hrubému zjizvení nosní plochy mukoperiostálními laloky a měkkého patra, posunutými dozadu a sešitými dohromady.
4. Dokončení interlaminární osteotomie podle A. A. Limberga (pokud je provedena) vložením klínu (vyrobeného z houbovité alo- nebo xenokoloidní kosti) mezi rozdělené ploténky pterygoidního výběžku, který jim dodává stabilní polohu a stimuluje tvorbu kostního regenerátu mezi nimi, čímž se ploténky v roztažené poloze zpevňují. Navíc se tím zabraňuje návratu vnitřní ploténky do původní polohy, a tím se chirurgem dosahuje zúžení hltanu a prodloužení měkkého patra.

Někteří autoři místo studeného patra používají (ke stejnému účelu) autotransplantát ze zadních částí okraje tvrdého patra, získaný resekcí kosti v oblasti okraje velkého patrového otvoru, což zvyšuje traumatičnost a trvání operace.

5. Provádění mezofaryngokonstrikce bez vertikálních Ernstových řezů. Přístup k parafaryngeálnímu prostoru se provádí „skrytě“ – dvěma horizontálními řezy sliznice (jeden za krajním horním, druhý za krajním dolním zubem).

Pokud je pacientova ústní část hltanu výrazně rozšířena nebo je-li nutné výrazné posunutí nedostatečně vyvinutých polovin nesrostlého měkkého patra dovnitř, pokračuje se horizontální řez za krajním horním zubem k hornímu přechodovému záhybu a zde se vyřízne trojúhelníkový lalok podle V. I. Titareva; řez za krajním dolním zubem pokračuje k dolnímu přechodovému záhybu a podle G. P. Michajlik-Bernadské se vyřízne trojúhelníkový lalok. Mezi těmito řezy se oddělí sliznice a vytvoří se z ní můstkový lalok, k čemuž se použije zakřivená čepel skalpelu ve tvaru T. Po nadzvednutí můstkového laloku sliznice a jeho mírném zatlačení se perifaryngeální tkáně stratifikují Cooperovými nůžkami nebo speciálním raspatorem a perifaryngeální výklenky se vyplní klubky katgutu (ošetřeného vařením) nebo tenkými proužky konzervované membrány býčího varlete. Poté se lalok vrátí zpět a rána se sešije podél linie dvou naznačených horizontálních řezů.

Díky vzniku dvou zmíněných trojúhelníkových laloků, pohybujících se dovnitř (spolu s odpovídající posunutou polovinou měkkého patra), je do značné míry zajištěna nerušená konvergence a sešití nedostatečně vyvinutých polovin měkkého patra (bez napětí ve stezích).

6. Tamponáda perifaryngeálních ranných výklenků katgutem a slepé sešití rány v retromolárních oblastech zbavuje pacienty bolestivých obvazů, hrozby intoxikace jodoformem a alergických reakcí na něj, zabraňuje tvorbě jizev na sliznici a rozvoji kontraktury dolní čelisti. Data klinických a experimentálně-morfologických studií provedených našimi pracovníky nám navíc umožňují dojít k závěru, že tamponáda meziploškových štěrbin (vzniklých v důsledku rozdělení pterygoidních výběžků) a parafaryngeálních výklenků pomalu vstřebatelným materiálem a jejich „těsné“ (co nejvíce) sešití izoluje obrovské povrchy ran (umístěné v těsné blízkosti lebeční báze a hlubokých vrstev krku) od neustálého kontaktu s mikroflórou ústní dutiny, potravinovými hmotami, slinami, gázovými tampony (navíc impregnovanými protoplazmatickým jedem - jodoformem), které jsou schopny způsobit hrubé zjizvení v postranních částech hltanu a tím snížit na nulu výsledky mezofaryngokonstrikce a retrotranspozice měkkého patra dosažené chirurgem. Někteří autoři používají brephoplast k tamponádě parafaryngeálních výklenků.
7. Chirurgická léčba podle kterékoli z níže uvedených možností, jelikož se jedná o jednostupňový postup, nestanoví žádné předběžné (přípravné) ani dodatečné (korekční), předem plánované zásahy do patra; jejich potřeba po operaci vzniká buď v důsledku nešikovného jednání chirurga, nebo divergence stehů v důsledku skutečnosti, že chirurg nezohlednil „skryté“ obecné somatické kontraindikace operace, které se odhalí pouze při hloubkovém vyšetření pacienta, kterého místní pediatr nebo terapeut považoval za prakticky zdravého a bezpochyby ho doporučil k tak obtížné operaci, jako je uranostafyloplastika.
8. Aby se zabránilo vzniku významné tkáňové reakce kolem stehového kanálu, všechny povrchové stehy na sliznici v oblasti tvrdého patra a v retromolárních oblastech se aplikují z tenké (0,15 mm), měkké a co nejvíce elastické plastové nitě (polypropylen, silen, nylon) a v oblasti měkkého patra z tenkého katgutu.
9. Pokud dojde k významnému zvětšení (oproti normě) příčných rozměrů střední části hltanu a šířky defektu, provede se interlaminární osteotomie a do perifaryngeálních výklenků se zavede jedno nebo dvě klubka katgutu nebo proteinové membrány býčího varlete.

Pokud celkový stav dítěte a místní podmínky (správný poměr fragmentů čelisti, příznivý index nesrůstání) umožňují včasnou uranostafyloplastiku, pak je v těchto případech žádoucí současně provést cheiloplastiku, která snižuje počet chirurgických zákroků na polovinu a poskytuje významný ekonomický efekt, včasnou lékařskou a sociální rehabilitaci pacienta; zároveň je nutná obzvláště bdělá pozornost ortodontisty a včasná korekce vztahu mezi čelistmi.

V případech, kdy operujeme dítě pro vadu patra ve vyšším věku, zpravidla s výrazným rozšířením ústní části hltanu, vždy vytvoříme trojúhelníkový lalok sliznice na tváři (poblíž krajních zubů u horní klenby předsíně ústní) podle V. I. Titareva a posuneme ho k ráně v oblasti posterolaterální části tvrdého patra. V dolní klenbě předsíně ústní za krajním dolním zubem vystřihneme lalok podle G. P. Michajlik-Bernadské a posuneme ho dovnitř, čímž uzavřeme dolně-vnitřní část rány.

Na konci operace uzavřeme linii švů jodoformně-gázovými tampony (proužky) nebo pěnovým plastem pouze v rámci tvrdého patra; ochranná destička nemá ocasní část, díky čemuž zůstávají stehy na měkkém patře odkryté a je vyloučena možnost podráždění kořene jazyka destičkou.

V případech, kdy se operace provádí u malých dětí nebo když je ochranná patrová ploténka špatně fixována, se mukoperiostální laloky fixují k tvrdému patru polymerním lepidlem KL-3. Výhody této metody jsou následující:

1. dítě se vyhýbá nepříjemným pocitům spojeným s otiskem horní čelisti;
2. předoperační období se zkracuje o 2–3 dny kvůli době potřebné k výrobě ochranné patrové destičky a jejímu nošení v předoperačním období za účelem adaptace na ni;
3. není nutné používat jodoformní tampony, které u dětí někdy způsobují alergické reakce;
4. péče o pooperační ránu je výrazně zjednodušena;
5. Rána vzniklá (po retrotranspozici patra) v přední části, hojící se sekundárním úponem pod polymerní fólií, je pokryta jemnou, pružnou jizvou; to zabraňuje vzniku hrubých jizev, které deformují horní čelist;
6. To šetří čas lékaře i zubního technika a také materiál potřebný k výrobě ochranné patrové destičky.

Je založen na následujících velmi důležitých kritériích, která musí chirurg vzít v úvahu při plánování a provádění operace v každém konkrétním případě:

1. Existuje jednostranné nebo oboustranné nesrůstání alveolárního hřebene?
2. Jaká je vzdálenost mezi okraji defektu v oblasti gingiválního (alveolárního výběžku) a přední třetinou tvrdého patra?
3. Jsou pravá a levá štěrbina umístěny symetricky u bilaterálního defektu alveolárního hřebene?
4. Jaký je vztah okrajů defektu tvrdého patra k vomeru?
5. Je možné vyříznout laloky ze sliznice dna nosní dutiny?
6. Jaký je stupeň nedostatečného vývoje měkkého patra a rozšíření ústní části hltanu (mezofarynxu)?
7. Jak velký je předozadní rozsah defektu?
8. Existuje skrytá štěrbina tvrdého, měkkého patra nebo čípku?
9. Jaký je vztah mezi latentní a manifestní částí nesourodého spojení?

V souladu s těmito kritérii jsme rozdělili všechny typy rozštěpu patra do pěti hlavních topograficko-anatomických tříd:

• I - jednostranné zjevné nesrůstání alveolárního výběžku, dásní a celého patra;
• II - bilaterální zjevné nesrůstání alveolárního výběžku a celého patra;
• III - zjevné nesrůstání celého měkkého patra v kombinaci se zjevným nebo skrytým nesrůstáním celého nebo části tvrdého patra;
• IV - zjevné nebo skryté nesrůsty pouze měkkého patra;
• V - všechny ostatní nesrůsty, tj. nejvzácnější (včetně skrytých - submukózních), které jsou kombinované nebo nekombinované s nesrůstem rtů, tváří, čela nebo brady.

První čtyři třídy jsou rozděleny do podtříd. Každá podtřída nesjednocení odpovídá specifické variantě operace, která se vyznačuje jedním nebo druhým znakem.

První čtyři třídy zahrnují nejčastější vady patra. Počet kombinovaných znaků v různých částech vady je ve skutečnosti mnohem větší.

Podrobně charakterizujme podtřídy prvních čtyř tříd vad a charakteristiky operací určené topograficko-anatomickou strukturou každé vady.

/ třída. Jednostranné nesrůstání alveolárního výběžku, dásňové tkáně a celého tvrdého a měkkého patra.

Podtřída 1/1. V přední části jsou okraje defektu od sebe dostatečně vzdáleny, což umožňuje vyříznutí dvou mukoperiostálních laloků, nazývaných přední patrové, v rámci dásně a přední třetiny tvrdého patra a jejich epiteliální povrch otočit o 180° do nosní dutiny. Vormer není srostlý s okraji defektu po celé své délce, což umožňuje vyříznutí dvou symetrických, stejně dlouhých, tzv. zadních patrových laloků ze sliznice dna nosní dutiny a jejich následné sešití. Pokud malá šířka defektu neumožňuje vyříznutí dvou předních patrových laloků do nosu, měl by být jeden lalok vyříznut metodou V. I. Zausajeva nebo B. D. Kabakova.

Pro vady související s podtřídou 1/1 je navržena nová, tzv. „metoda šetrné cheilouranostafyloplastiky“. Její hlavní fáze jsou následující: vyříznutí, oddělení a obrácení hlavního a dalších mukoperiostálních laloků, odstranění cévno-nervových svazků vycházejících z velkých patrových otvorů, odstranění šlachy m.tensor veli palatini z hamulu, uvolnění mobilizovaného laloku na patře od zadního okraje tvrdého patra a vnitřního povrchu mediální ploténky pterygoidního výběžku sfénoidní kosti.

Laloky se oddělí od nosní sliznice na hranici tvrdého a měkkého patra. Slizniční řezy v retromolárních prostorech se prodlužují za alveolární výběžek, v této oblasti se preparuje submukózní vrstva a obnaží se háček pterygoidního výběžku, ze kterého se lalok oddělí ve vrstvě interfasciálního prostoru beze změny místa úponu faryngeálně-palatinálního svalu. Pohyblivost laloků je zajištěna oddělením tkání od vnitřního povrchu vnitřní ploténky pterygoidního výběžku klínové kosti k dolnímu pólu, kde se upíná faryngeálně-palatinový sval. Okraje nesrůstání se osvěží a stehy se aplikují vrstvu po vrstvě katgutem a polyamidovou nití, načež se na sešité laloky a horizontální ploténky patrové kosti aplikuje polymerní lepidlo KL-3. Rány v pterygomaxilárních prostorech se sešívají katgutem s ohledem na retrotranspozici patra. Defekt v přední části patra se uzavře buď vzájemně se odklápějícími laloky o 180°, nebo laloky dle M. D. Dubova, B. D. Kabakova, nebo lalokem na pedikulu ze strany sliznice horního rtu.

Podtřída 1/2 se od první liší tím, že vomer je srostlý po celé své délce s jedním z okrajů defektu, což umožňuje vystřihnout jeden poměrně dlouhý a jeden velmi krátký zadopalatální lalok v oblasti dna nosní dutiny. Na vomeru lze vystřihnout středopalatální lalok a přišít jej k výše zmíněnému dlouhému zadopalatálnímu laloku.

Při provádění uranostafyloplastiky u dětí s jednostrannými skrz nesrůstání patra LV Charkov poznamenal, že některé prvky této operace vyžadují vylepšení. Zaprvé, při provádění uranostafyloplastiky (u defektů podtřídy 1/2) se vyříznou dva hlavní mukoperiostální laloky, které mají vždy různou velikost a jsou umístěny na fragmentech čelistí různých oblastí a tvarů: malý fragment je vždy nedostatečně vyvinutý, kratší délky, zatímco velký fragment je „vytočený ven“ opačným směrem od nesrůstání a je umístěn výrazně distálně od střední čáry. Zadruhé, hlavní patrové mukoperiostální laloky, které jsou po retrotranspozici posunuty a fixovány ke kosti, odhalují laterální části tvrdého patra, ve kterých se rána vždy hojí sekundárním úmyslem.

Analýza literárních dat a experimentálních klinických studií provedených L. V. Charkovem ukázala, že v případech odstranění cévně-nervových svazků z velkých patrových otvorů podle P. P. Lvova je zjizvení laterálních částí patra jedním z hlavních důvodů vzniku deformace v pooperačním období. Za třetí, nejčastějším místem vzniku pooperačních defektů patra je hranice tvrdého a měkkého patra, kde laloky zažívají největší napětí, a dále místo nad oblastí nesrůstání, kde není podkladová tkáň.

V souvislosti s těmito okolnostmi vyvinul LV Charkov (1986) techniku operace, která zahrnovala následující fáze: vyříznutí a oddělení hlavní patrové mukoperiostální laloky pouze na větším fragmentu patra, odstranění cévno-nervového svazku z pterygopalatinového kanálu a odříznutí laloku od zadního okraje tvrdého patra, jeho tupé oddělení od háčku a uvolnění od mediálního povrchu vnitřní destičky pterygoidního výběžku sfénoidní kosti; osvěžení okrajů nesrůstajícího se chrupu, oddělení mukoperiostálního laloku na malém fragmentu širokém ne více než 0,5 cm od kostního okraje nesrůstajícího se chrupu, vyříznutí dvou trojúhelníků v oblasti hranice tvrdého a měkkého patra pro Z-plastiku, uvolnění měkkého patra od zadního okraje tvrdého patra na malém fragmentu ze strany nosní sliznice, odstranění defektu patra vrstvením katgutu a nylonové nitě, vyříznutí a oddělení jazykovitého laloku na pedikulu na tváři s bází v pterygomaxilárním prostoru v oblasti většího fragmentu, jeho přesunutí k patru a sešití z distální strany s hlavním patrovým lalokem posunutým do středu a dozadu.

Podle pozorování LV Charkova má popsaná technika následující výhody:

1. vyříznutím a oddělením pouze jednoho mukoperiostálního laloku na tvrdém patře se zkrátí doba operace na polovinu a eliminuje se hrubé trauma nedostatečně vyvinutého malého fragmentu patra, což má příznivý vliv na jeho další vývoj;
2. maximální napětí chlopní na hranici tvrdého a měkkého patra je zcela eliminováno nebo vyrovnáno rozptýlením linie švu pomocí dvou vzájemně se pohybujících trojúhelníků, což umožňuje významně zabránit vzniku pooperačních nebo tzv. „sekundárních“ defektů patra v této oblasti;
3. symetrie tkání měkkého patra po celé délce se dosáhne uvolněním tkání měkkého patra v malém fragmentu od zadního okraje tvrdého patra šikmým řezem na hranici tvrdého a měkkého patra;
4. příznivé hojení ran na patře v oblasti přední a střední části defektu je usnadněno skutečností, že linie švu se nachází na kostní bázi, a nikoli uprostřed defektu patra, tj. mezi dutinami úst a nosu;
5. Posunutím laloku sliznice na stopce z krku s bází v pterygo-maxilárním prostoru, kde je (podle termoviziografických dat) určena oblast nejintenzivnějšího krevního oběhu, se výrazně zmenší zóna hojení rány sekundárním intencí v oblasti báze alveolárního výběžku, což eliminuje tvorbu hrubých jizev.

Uvedené faktory přispívají ke správnému a včasnému formování patrové kopule, urychlují normalizaci funkce tvrdých a měkkých částí patra, zabraňují pooperačnímu nedostatečnému vývoji horní čelisti a v důsledku toho nesprávnému vztahu zubů horní a dolní čelisti.

Od roku 1983 používá L. V. Charkov novou metodu uranostafyloplastiky pro jednostranné skrz nesrůstání patra, které patří do podtřídy 1/2. Podle této metody je defekt tvrdého patra eliminován lalokem zvratku. Operace zahrnuje postupné provedení následujících fází:

1. vyříznutí a oddělení mukoperiostálního laloku na vomeru s podkladem na větším fragmentu; v tomto případě by velikost laloku měla překročit velikost defektu tvrdého patra;
2. disekce sliznice až ke kosti v malém fragmentu rovnoběžně s okrajem defektu tvrdého patra s odchylkou 3-4 mm od něj; v tomto případě se směrem dolů oddělí úzký proužek - zakryje linii švu ze strany nosní dutiny a měkké tkáně opačné strany budou sešity chlopní vomeru;
3. sešití laloku vomeru s vyvýšeným okrajem měkké tkáně na opačné straně podél celého okraje defektu patra;
4. na spodním pólu fragmentu vomeru je vyříznuta „podšívková“ chlopeň otočená o 180°, která je sešita ve stejné rovině jako vomer;
5. na hranici tvrdého a měkkého patra se vyříznou a oddělí dvě úhlové mukoperiostální laloky, které se uvolní od zadního okraje tvrdého patra, háčku a mediálního povrchu vnitřní ploténky pterygoidního výběžku sfénoidní kosti;
6. osvěžit okraje nesrůstání v oblasti měkkého patra a čípku;
7. Stehy se aplikují vrstvu po vrstvě v oblasti čípku, měkkého patra, laloku zvratku a na hranici měkkého a tvrdého patra.

Pooperační období

V prvních 3-4 dnech po operaci je pacientovi předepsán přísný klid na lůžku.

Operace vrozených nezhojených zubů v maxilofaciální oblasti způsobují u kojenců operovaných v místním znecitlivění významné poruchy funkcí organismu; projevují se jak během operace, tak i v bezprostředním pooperačním období. U starších dětí a dospělých, u kterých se plastická operace patra provádí v znecitlivění, jsou největší posuny zaznamenány první den po operaci. V pooperačním období má jejich kardiovaskulární systém větší kompenzační rezervy než dýchací systém. Pokud se hemodynamické posuny spojené s operací zpravidla vyrovnají nejpozději třetí den po ní, pak kompenzace posunů v dýchacím systému obvykle trvá až dva týdny. Studie erytropoetické funkce v souvislosti s chirurgickou ztrátou krve ukázala, že tělo těchto pacientů se vyrovnává se ztrátou červených krvinek ve stejném časovém rámci jako tělo zdravých jedinců. Obnova zásob železa v těle, zejména u kojenců s poruchou správného krmení, je však pomalá a vyžaduje speciální terapii. Autor se proto domnívá, že krevní transfuze nad rámec ztraceného objemu - u kojenců až 5 ml na 1 kg hmotnosti a u starších dětí a dospělých - až 20-30 % objemu krevní ztráty - slouží jako účinný prostředek k doplnění zásob železa v těle pacienta. Doplnění krevní ztráty a kyslíková terapie v pooperačním období pomáhají tělu těchto pacientů kompenzovat respirační poruchy a pomáhají předcházet akutnímu pooperačnímu respiračnímu selhání.

Pozorování jsou přesvědčivá:

• kompenzace chirurgické a pooperační ztráty krve by neměla být prováděna podle principu „objem za objem“, ale až do normalizace centrální a periferní hemodynamiky;
• použití droperidolu a xantinolu umožňuje eliminovat zvracení a škytavku, eliminovat psychoemoční nestabilitu pacientů a vytvořit v oblasti rány dobré podmínky pro její příznivý výsledek;
• V časném pooperačním období po uranostafyloplastice je velmi vhodné používat parenterální výživu, která zahrnuje proteinové přípravky v kombinaci s roztokem glukózy (zajišťujícím energetické potřeby těla), dále hormony, vitamíny a inzulin, regulující metabolismus a zvyšující stravitelnost podávaných proteinových hydrolyzátů. Tato metoda výživy vytváří klid pro operované patro, eliminuje faktor bolesti spojený s příjmem potravy, rána není infikována potravou, je možné provádět plnohodnotnou výživu a tím přispívat k nejrychlejší normalizaci metabolických procesů a normálnímu průběhu pooperačního období. Pokud je ochranná patrová destička špatně fixována na zubech, měla by být znovu založena pomocí rychle tvrdnoucího plastu. K fixaci ochranné destičky na hlavici se uchylujeme pouze ve výjimečných případech (když na horní čelisti nejsou žádné zuby nebo jich je velmi málo).

Po operaci v endotracheálním znecitlivění nebo v lokální potenciovaném znecitlivění může pacient zvracet, což je třeba oznámit osobě, která se o něj stará.

Pokud je dýchání nosem obtížné, použijte dýchací trubici nebo gumovou hadičku o průměru 5-6 mm (MD Dubov doporučuje rozdělit konec hadičky vyčnívající z úst a roztáhnout jej jako prak).

Po dobu několika hodin a dokonce i první den po operaci může z úst a nosu vytékat hlenovitá krvavá tekutina, kterou je třeba osušit gázovými tampony.

Večer v den operace, pokud si to pacient přeje, mu můžete podat malé množství tekuté stravy: želé, tekutou krupičnú kaši, sladký čaj s citronem, různé ovocné a zeleninové šťávy (celkem až 0,5-1 sklenice).

Během prvních 24 hodin po operaci je pacient v sedativním stavu pod vlivem omamných látek obvykle schopen přijímat tekutou stravu; následující den však obvykle odmítá pít nebo jíst kvůli ostré bolesti při polykání (způsobené otokem hltanu, patra a hltanu, který trvá několik dní). Jak ukázaly klinické studie, v důsledku traumatu, nuceného „obranného“ hladovění a nedostatečného krmení lžičkou nebo hrnečkem se v těle operovaného dítěte mění složení bílkovin v krvi (snížení hladiny albuminů a zvýšení a1- a a2-globulinů) a dochází k narušení dusíkové bilance a metabolismu vody a elektrolytů. Proto by měl být pacient během prvních 3–4 dnů krmen tenkou sondou zavedenou do žaludku před operací nebo během ní. Nutriční směsi by měly být tekuté, kalorické a obohacené vitamíny (želé, kaše, vývary, džusy, čaj s citronem, syrová vejce atd.). Podrobný popis diet pro sondovou výživu je uveden níže.

Pokud po operaci dojde k silnému krvácení zpod dlahy, je třeba ji odstranit, najít krvácející cévu, stlačit ji a obvázat. Nedoporučuje se používat těsnou tamponádu pod ochrannou dlahou, protože to může způsobit poruchu krevního oběhu ve vytvořeném patře. Současně je třeba intravenózně podat 10 ml 10% roztoku chloridu vápenatého.

Během obvazu se vyměňují tampony, které jsou hojně nasáklé krví. Po jejich vyjmutí se patro iriguje tenkým proudem roztoku peroxidu vodíku; pěna, oxidující laloky, smyje krevní sraženiny a hlen. Po odstranění pěny gázovými kuličkami se patro překryje čerstvými jodoformovými proužky a znovu se nasadí ochranná patrová destička.

Po dobu 7–10 dnů po operaci je vhodné podávat antibiotika intramuskulárně a do nosu vkapávat 10–15 kapek jejich roztoku.

Při vysoké tělesné teplotě (39-40 °C) se předepisují antipyretika.

Obvazy se mění každé 2–3 dny, střídavě se zavlažuje 3% roztokem peroxidu vodíku a roztokem manganistanu draselného v poměru 1:5000 a z patra se odstraňuje plak (oddělené epitelové buňky, potrava, exsudát).

Dětští pacienti si stěžují na bolest při polykání během prvních 1-2 dnů; u dospělých je bolest silnější a trvá déle. Proto se v případě potřeby předepisují analgetika.

Stehy se odstraňují 10. až 12. den po operaci. Do této doby už částečně prořezané a odpadlé.

Okamžité anatomické výsledky chirurgické léčby

Anatomický výsledek operace patra je určen úplností předoperační přípravy, volbou požadované chirurgické možnosti, operační technikou chirurga, pooperační léčbou a péčí o pacienta, jakož i chováním samotného pacienta.

Při hodnocení výsledků operace autoři obvykle nezohledňují záměrně ponechané defekty v přední části patra. Ale i bez jejich zohlednění se počet případů divergence stehů po operaci a výskyt pooperačních defektů pohybuje od 4 do 50 %. Podle dostupných údajů jsou mezi komplikacemi primární uranoplastiky nejčastější ruptura celé uvuly nebo její perforace, perforace klenby patra, odmítnutí faryngeálního laloku atd.

Podle našeho názoru by za prvé měl počet neúspěšných operací zahrnovat všechny případy, kdy je nutné opakovaně uzavřít záměrně ponechaný defekt v přední části nezhojené kosti. Za druhé považujeme za zcela nepřijatelné hodnotit bezprostřední anatomický výsledek operace bez zohlednění typu (rozsahu) defektu fisury.

Podle naší kliniky byly příznivé anatomické výsledky operací provedených metodou Ju. I. Vernadského pozorovány v 93–100 % případů, což je dáno následujícími faktory: individualizace chirurgického zákroku pro každého pacienta; dostatečná retrotranspozice a mezofaryngokonstrikce, zajištěná průnikem cévno-nervových svazků a širokým oddělením přemosťujících retromolárních laloků; jednostupňová a radikální povaha operace u kterékoli z jejích hlavních variant; pečlivý přístup k hlavním mukoperiostálním lalokům, které jsou drženy hedvábnými „držáky“ a nejsou poraněny pinzetou. Je nutné se vyhnout ukládání velmi častých a těsných stehů, protože to může vést k nekróze tkáně podél linie stehu, kde je již nedostatečně rozvinuté krevní zásobení.

V pooperačním období je příznivý výsledek usnadněn takovými faktory, jako je správná poloha laloků, zajištění jejich dosednutí na dobře (před operací) přiléhající ochrannou patrovou destičku. Jodoformní gázové tampony by měly být umístěny rovnoměrně, ne těsně (volně) na operovaném patře. V případech, kdy dítě po operaci onemocní akutním infekčním onemocněním (spála, spalničky, chřipka, tonzilitida), může dojít k úplnému rozchodu stehů. Tato komplikace naznačuje nedostatečné předoperační vyšetření dítěte.

Vzdálené anatomické výsledky operací

Studie vzdálených anatomických výsledků operací u pacientů, kteří podstoupili chirurgickou léčbu metodami Ju. I. Vernadského a L. V. Charkova, ukazuje, že díky vytvoření duplikátu sliznice v zadní třetině tvrdého patra a na jeho hranici s měkkým patrem, tamponádě perifaryngeálních výklenků biologickým (vstřebatelným) materiálem, zavedení xenokoloidu mezi ploténky pterygoideálních výběžků, jakož i těsnému sešití perifaryngeálních ran a absenci tradiční vertikální disekce sliznice v retromolární oblasti (podle Ganzerovy metody) a dalším vlastnostem použitých metod je možné dosáhnout vysoké funkční kapacity měkkého patra. To je dáno tím, že patro se během hojení ran buď vůbec nezkracuje, nebo se zkracuje nepatrně.

Experimentální morfologická data naznačují, že zavedení alo- nebo xenobonu do interlaminárního prostoru poskytuje stabilnější výsledek interlaminární osteotomie než zavedení jodoformní gázy mezi dlahy. Vložený alo- nebo xenobon se postupně vstřebává a nahrazuje nově vytvořenou kostní tkání, která pevně fixuje dlahu posunutou dovnitř v poloze pro ni (během operace). Vyplnění perifaryngeálních výklenků biologickým vstřebatelným materiálem (katgutové spirály) zajišťuje méně hrubé zjizvení rány než pod krytím jodoformními tampony. To vysvětluje stabilnější anatomický výsledek operace (dlouhé měkké patro, hltan zúžený k normálu), což zase určuje vyšší funkční výsledek léčby, tj. pacient jasně vyslovuje všechny hlásky. Tomu také významně usnadňuje formování patra (nejprve stensilou a poté plastickým výčnělkem navrstveným na ochrannou patrovou dlahu) a logopedický trénink pacienta před a po chirurgickém zákroku.

Vzdálené funkční (řečové) výsledky uranoplastiky a uranostafyloplastiky

Bohužel neexistují žádná obecně uznávaná kritéria pro hodnocení výslovnosti po uranostafyloplastice. Pro objektivizaci posouzení funkčního efektu plastické operace patra se používá metoda spektrální analýzy řeči.

Srozumitelnost řeči je dána nejen anatomickou účinností operace, ale také mnoha dalšími faktory (přítomnost nebo nepřítomnost sluchu u pacienta, deformace zubů a čelistí nebo zkrácení uzdičky jazyka; logopedický trénink a cvičební terapie atd.); proto je možné posoudit účinnost samotných operací podle kvality řeči pouze porovnáním všech ostatních faktorů, které ovlivňují řečovou funkci.

Podle údajů různých autorů se po uranostafyloplastice provedené metodami Ju. I. Vernadského u většiny pacientů výrazně zlepšila řeč (v průměru o 70–80 %). Pouze u malé skupiny pacientů se v důsledku výrazného počátečního zkrácení měkkého patra po operaci mírně zlepšila výslovnost.

Jak ukazují výsledky spirometrie provedené po 6 měsících cvičební terapie, u většiny dětí operovaných pro průběžné nesrůsty patra chybí nebo je výrazně snížen únik vzduchu nosem při výdechu a u dětí operovaných pro izolované defekty měkkého patra únik vzduchu zcela chybí.

Pro posouzení funkčního stavu patrových tkání během operace a predikci výsledku chirurgické léčby se používá metoda zohledňující hodnoty tepelného toku v patrových tkáních. Tato metoda se na rozdíl od obecně uznávaných reografických metod snadno proveditelně provádí, nevyžaduje značné časové a drahé vybavení, je použitelná ve všech fázích operace i v pooperačním období, díky čemuž ji lze použít u pacientů různého věku.

Pro zvýšení efektivity operací z hlediska obnovy řeči je nutné odstranit související vady maxilofaciální oblasti - zkrácení uzdičky jazyka, absence zubů, zejména předních, jizvavá deformace a zkrácení rtů, jizvavé srůsty v nose atd.

Pro snížení počtu pooperačních hnisavě-zánětlivých komplikací se doporučuje provést imunokorekční terapii před operací a po operaci předepsat antibiotika, sulfanilamidy, furazolidon. Imunizace stafylokokovým anatoxinem také přispívá k normalizaci složení mikroflóry ústní dutiny, hltanu a nosní části hltanu.