Vady a deformace patra: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Vady patra mohou vzniknout v důsledku střelných i nestřelných poranění, zánětlivých procesů, a také v důsledku chirurgického odstranění nádoru patra, dříve neúspěšné uranostafyloplastiky atd.

Podle dostupných údajů přetrvávají pooperační defekty a deformace patra u 1,8–75 % pacientů operovaných pro vrozené nesrůstání patra.

[ 1 ]

Co způsobuje vady a deformace patra?

Mezi zánětlivými procesy jsou nejčastějšími příčinami získaných deformací patra syfilis, odontogenní osteomyelitida a také nekróza patra v důsledku chybného zavedení roztoku, který má vlastnosti protoplazmatického jedu (alkohol, formalin, peroxid vodíku atd.).

Defekt tvrdého patra může vzniknout i v důsledku jeho podráždění sací protézou, což způsobí vznik hematomu s následným zánětem sliznice, periostu a kosti s její sekvestrací.

V době míru se zubař nejčastěji setkává s pooperačními vadami. V každé maxilofaciální klinice tak stále tvoří významnou část pacientů lidé s vadami a deformacemi, které vznikly v důsledku uranostafyloplastiky.

Podle našeho názoru jsou důvody pro tak častý výskyt pooperačních průchozích vad následující:

• stereotypní používání stejné chirurgické metody pro různé formy nesrůstání patra;
• nedodržení techniky racionálního provozu;
• trauma chlopní oddělených od tvrdého patra pinzetou;
• příliš časté umisťování stehů na patro;
• nedostatek plastového materiálu u velmi širokých a atypických nezhojených zubů;
• krvácení po operaci a související tamponáda krvácejících oblastí rány;
• nedostatečná retrotranspozice a mezofaryngokonstrikce (v důsledku omezujícího vlivu cévno-nervových svazků, i když jsou odstraněny z kostního lůžka metodou P. P. Lvova);
• použití jednořadého stehu, pokud okraje štěrbinové defekty nejsou dostatečně volně spojeny k sobě atd.

Příčinami jizevnaté deformace a zkrácení nově vytvořeného měkkého patra po uranostafyloplastice je tvorba hrubých jizev na povrchu měkkého patra směřujícího k nosní části hltanu v perifaryngeálních výklencích a interlaminárních prostorech (po interlaminární osteotomii).

Mediální pterygoideální ploténka se vlivem jizev a trakce vnitřní části mediálního pterygoideálního svalu, který je k této odštěpené ploténce přichycen, vrací do původní polohy.

Tvorbu jizevnaté tkáně v perifaryngeálních výklencích a meziplastových prostorech do značné míry usnadňuje těsná tamponáda jodoformovými gázovými proužky.

Příznaky vad a deformací patra

Příznaky průchozích defektů patra do značné míry závisí na jejich umístění, velikosti a přítomnosti souvisejících defektů (rty, tváře, nos, zuby, alveolární výběžky).

U izolovaných vad tvrdého patra si pacienti stěžují na vniknutí jídla (zejména tekutiny) do nosu. Čím rozsáhlejší je vada patra, tím horší je výslovnost. Někteří pacienti zakrývají vady voskem, plastelínou, vatou, gázou atd., aby se těchto bolestivých příznaků zbavili.

Pokud je vada tvrdého patra kombinována s vadou alveolárního výběžku a rtu, přidávají se stížnosti na znetvoření obličeje a potíže s uchopením a držením jídla v ústech.

Při absenci dostatečného počtu podpůrných zubů si pacienti stěžují na špatnou fixaci horní snímatelné zubní protézy; úplné snímatelné zubní protézy se na horní čelisti vůbec neudrží.

Velké průchozí defekty měkkého patra a v oblasti jeho hranice s tvrdým patrem vždy ovlivňují srozumitelnost řeči a vedou k tomu, že se potrava dostane do nosní části hltanu, což způsobuje chronický zánět sliznice.

Malé (bodové nebo štěrbinovité) defekty měkkého patra nemusí být doprovázeny subjektivními poruchami, ale potrava jimi i tak prosakuje do nosní části hltanu, stejně jako u úzkých štěrbinovité defekty tvrdého patra.

Bylo zjištěno, že pacienti s deformací zubního a čelistního systému trpí kazem 2–3krát častěji.

Jizvavé deformace a zkrácení měkkého patra jsou doprovázeny výraznými poruchami řeči (otevřená nosovost), které nelze eliminovat žádnými konzervativními prostředky.

Změna profilu obličeje pacientů se nejčastěji vyskytuje v důsledku převahy spodního rtu nad horním. Tato odchylka je nejvýraznější u jedinců, kteří dříve podstoupili operaci průchozích forem nesrůstání patra.

Hlavním typem deformace horního zubního oblouku je jeho zúžení, zejména v oblasti premolárů, a nedostatečný vývoj podél sagitální osy. Tyto změny jsou nejvýraznější u pacientů, kteří podstoupili operaci s průchozími formami nesrůstání patra a trvalým skusem. Výrazné deformace skusu jsou pozorovány u pacientů s průchozími formami nesrůstání patra, kteří dříve podstoupili operaci patra. Mají falešnou frontální progenii, která vzniká v důsledku nedostatečného vývoje horní čelisti podél sagitální osy, a jednostranný nebo oboustranný zkřížený skus v důsledku jejího zúžení.

Rentgenografická data potvrzují, že u pacientů s průchozími formami nesrůstání patra je bazální část horní čelisti nedostatečně vyvinutá. Příčinou nedostatečného vývoje horního zubního oblouku podél sagitální osy je tlak jizevnatého horního rtu a případně interlaminární osteotomie, která se provádí v pterygomaxilární růstové zóně horní čelisti podél sagitální osy.

Pacienti s traumatickými vadami patra, kteří trpí poruchami řeči, jsou deprimováni skutečností, že jejich okolí má podezření na vadu syfilitického původu. To je jeden z faktorů, které je motivují k vyhledání léčby.

K charakteristikám získaných vad patra, které se do značné míry odrážejí v uvedených klasifikacích, je třeba dodat, že tkáně kolem nich jsou postiženy jizvami, které jsou obzvláště výrazné u syfilisu a často vedou k jizvavé deformaci celého měkkého patra. V některých případech dochází k úplnému nebo částečnému srůstu měkkého patra se zadní a boční stěnou nosní části hltanu, kdy si pacienti stěžují na nosní hlas, nemožnost nosního dýchání a hromadění nosního hlenu, který nelze ani odstranit ven, ani vtáhnout do jícnu.

Klasifikace vad a deformací patra

EN Samar klasifikuje defekty a deformace patra zbývající po uranoplastice následovně.

Podle lokalizace:

I. Tvrdé patro:

1. přední část (včetně alveolárního výběžku);
2. střední část;
3. zadní část;
4. boční sekce.

II. Hranice tvrdého a měkkého patra:

1. podél středové čáry;
2. daleko od středové čáry.

III. Měkké patro:

1. vady (1 - podél středové čáry, 2 - od středové čáry, 3 - jazyk);
2. deformace (1 - zkrácení, 2 - jizvami změněné patro).

IV. Kombinované.

Podle velikosti:

1. Malé (do 1 cm).
2. Střední (do 2 cm).
3. Velké (přes 2 cm).

Podle formuláře:

1. Kolo.
2. Ovál.
3. Rozštěp.
4. Nepravidelný tvar.

Podle tvaru dělíme průchozí vady na štěrbinové, kulaté, oválné a nepravidelné; podle velikosti na malé (do 1 cm v průměru nebo délky, pokud je vada štěrbinová), střední (od 1 do 2 cm) a velké (nad 2 cm v průměru nebo délce).

Podrobnou klasifikaci defektů patra, které vznikají po střelných poraněních, zánětech a onkologických operacích, vypracoval E. A. Kolesnikov.

Podle lokalizace rozlišuje defekty předního, zadního oddělení a oblasti hranice tvrdého a měkkého patra; mohou být jednostranné nebo oboustranné.

Na základě stavu alveolárního výběžku a umístění defektu v něm:

1. bez defektu alveolárního výběžku;
2. s vadou procesu (průchozí nebo neprůchozí);
3. s vadou v předním výběžku;
4. s vadou v laterálním výběžku.

V závislosti na zachování opěrných zubů na horní čelisti:

1. vady v přítomnosti zubů (na jedné straně; na obou stranách; v různých úsecích 1-2 zuby);
2. vady při úplné absenci zubů.

Podle stavu okolních tkání:

1. bez jizevnatých změn v měkkých tkáních v blízkosti defektu;
2. s jizvami (sliznice patra, s defekty měkkých tkání periorální oblasti).

Podle velikosti vady:

1. malé (do 1 cm);
2. střední (od 1 do 2 cm);
3. velké (2 cm a více).

Podle formuláře:

1. ovál;
2. zaoblený;
3. nespecifikované vady.

VI Zausaev rozděluje všechny rozsáhlé střelné defekty tvrdého patra, které nelze uzavřít lokálními tkáněmi, do tří skupin:

1. defekty tvrdého patra a alveolárního výběžku o rozměrech nejvýše 3,5x5 cm;
2. rozsáhlejší defekty tvrdého patra a alveolárního výběžku;
3. vady tvrdého patra a alveolárního výběžku v kombinaci s vadou horního rtu nebo tváře.

Pokud jde o vady traumatického původu, držíme se výše uvedené klasifikace VI Zausaeva.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Komplikace vad a deformací patra

Během operací v přední a zadní části tvrdého patra může dojít k intenzivnímu krvácení z velké patrové tepny. Lze ho zastavit dočasným tlakem nebo zavedením konce uzavřené hemostatické svorky do kostního otvoru a poté kousku houbovité části alograftu nebo katgutu.

Při hrubém vyříznutí mukoperiostálních laloků může dojít k ruptuře sliznice nosní dutiny a otevření dříve korigovaného nesrůstu tvrdého patra.

Pokud se operace provádí v místním znecitlivění, je možná aspirace krevních sraženin. Aby se těmto komplikacím zabránilo, je nutné opatrně odsát obsah úst elektrickým odsáváním.

Po operaci se mohou někdy objevit potíže s dýcháním v důsledku změn dýchacích podmínek, otoku sliznice nosu, nosní části hltanu, hltanu a průdušnice (pokud byla operace provedena v eschutracheální anestezii) a také v důsledku posunutí tamponu zpod dlahy. Může dojít ke krvácení z bočních ran, které je spojeno s rozpadem trombů v cévách poškozených během operace.

Pokud je volba chirurgické metody neúspěšná, může dojít k divergenci stehů, zejména po operacích provedených metodami Axhausena, V.A. Aronsona, N.M. Mikhelsona. V takových případech je zpravidla opakovaná operace nevyhnutelná, pokud defekt na patře není pokryt vzniklými jizvami.

Výsledky a dlouhodobé výsledky

Výsledky a vzdálené výsledky závisí na lokalizaci a velikosti defektu, pooperační péči, logopedickém tréninku, masáži patra atd. Pokud byla porucha řeči spojena pouze s pronikáním vzduchu defektem a byla chirurgicky odstraněna, dochází k normalizaci řeči několik dní po odstranění stehů a otok vymizí. V tomto ohledu jsou nejslibnější náhodně vzniklé traumatické defekty tvrdého patra u dospělých. Situace je horší u defektů a deformací měkkého patra, které vznikly u dítěte po uranostafyloplastice: normalizace řeči u nich probíhá pomaleji, je nutný logopedický trénink, masáž patra, cvičební terapie, elektrická stimulace atd.

U mnoha pacientů jsou po operacích Schenborn-Rosental (prodloužení měkkého patra pomocí faryngeálního laloku na pedikulu) pozorovány nepříznivé výsledky: lalok se zmenší, v důsledku čehož řeč zůstává nosová. Tato metoda by se měla používat pouze v případech, kdy nelze použít jinou metodu, včetně sešití patrofaryngeálních oblouků (podle A. E. Rauera), po kterém jsou výsledky výrazně lepší než po operaci Schenborn-Rosental.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Léčba defektů a deformací patra

Léčba získaných vad a deformací patra je chirurgická nebo ortopedická. Jedinou indikací k ortopedické léčbě je špatný zdravotní stav a závažný celkový stav pacienta, který neumožňuje chirurgický zákrok, zejména vícestupňový a složitý.

Pokud je celkový stav pacienta s deformovanou (po uranoplastice) horní čelistí uspokojivý, lze použít chirurgicko-ortopedickou metodu léčby zúžení horní čelisti vyvinutou E. D. Babovem (1992): po osteotomii maxilárních protisil se střední část obličeje rozšíří pomocí ortodontického aparátu aplikovaného v den operace. Osteotomii zygomatických oblouků provádí autor metodou G. I. Semenčenka a kol. (1987), která spočívá v transverzální osteotomii zygomatických oblouků v oblasti temporozygomatických švů.

Defekt patra by měl být uzavřen jednostupňovou lokální plastickou operací. Pouze pokud není možné vadu tímto způsobem odstranit, měla by být použita plastická operace Filatovovým dříkem.

Taktika lékaře pro odstranění defektů a deformací zbývajících po neúspěšné uranostafyloplastice závisí na umístění, velikosti, tvaru defektu, stavu a množství okolní tkáně.

Neexistuje standardní metoda pro odstranění všech defektů, už jen proto, že stav okolních tkání, a to i kolem defektu stejné lokalizace, se může u různých pacientů lišit. Například i tkáně různých částí patra, které nejsou změněny jizvami, se u stejného pacienta velmi liší. V přední části tvrdého patra se tedy submukózní tkáň vůbec nenachází; v průměru je pouze kolem alveolárních výběžků, ale v nevýznamném množství; hranice tvrdého a měkkého patra se vyznačuje výrazným napětím měkkých tkání. Defekty měkkého patra mohou být kombinovány s jeho jizvami způsobeným zkrácením a někdy s absencí čípku nebo s jeho inverzí do nosní části hltanu.

V tomto ohledu se na patře rozlišuje 7 částí: přední část, ohraničená čarou od 31 do 13 zubů; dvě boční části, přibližně o 543| a |345 zubech; střední část (4) - mezi boční, přední a zadní částí, ohraničená vpředu čarou mezi 6| a |6 zuby a vzadu čarou od 8| do |8 zubů, přerušenou v tupém úhlu; „hraniční“ část - mezi touto přerušovanou čarou a čarou spojující středy korunek 8_18 zubů; měkké patro.

Metody pro odstranění defektů přední části tvrdého patra a alveolárního výběžku, jakož i nedostatečnosti měkkého patra

V případě zbytkového nesrůstání alveolárního výběžku, pokud je mezi okraji nesrůstání mezera 1-3 mm, se doporučuje použít metodu PP Lvova, která spočívá v následujícím. Podél okrajů nesrůstání se vytvoří mukoperiostální laloky dásně (na pedikulu), které se oddělí a sešijí podél spodního okraje a poté sešijí k měkkým tkáním tvrdého patra a vestibulu ústní dutiny.

Pokud okraje fisurového defektu dásně těsně přiléhají k sobě, měly by být deepitelizovány fisurovým vrtákem a po mobilizaci tkáně řezy v blízkosti okrajů defektu sešity, jako u primární uranoplastiky.

Metoda DI Zimonta

Pokud je defekt předního patra malé nebo střední velikosti, zejména pokud má štěrbinovitý tvar, je nejlepší použít metodu dle D. I. Zimonta (obr. 169). Okraje defektu se vyříznou úzkým a ostrým skalpelem, provede se obloukovitý řez ke kosti v blízkosti papil zubů 4321|1234 a oddělí se mukoperiostální lalok s bází směřující do střední části patra. Okraje defektu se sešijí katgutem ze strany nosu, lalok se nasadí a okraje rány se sešijí ze strany sliznice patra. Vzhledem k tomu, že metoda nezajišťuje vytvoření nosní epiteliální výstelky, navrhl E. N. Samar její vytvoření pomocí štěpeného autodermálního štěpu, přišitého k okrajům periostálního defektu 4 katgutovými stehy.

Metody E. N. Samary

1. V případě defektů předního patra v kombinaci s absencí řezáků nebo premaxilární kosti se provede řez ve tvaru písmene M podobný Langenbeckovu řezu, kterým se vytvoří široký lalok ze sliznice a periostu celého předního patra s pediklem ve střední části (obr. 170), který se oddělí, ohne dolů a jeho konce se sešijí; lalok vyříznutý z rtu a alveolárního výběžku (s pediklem na předním okraji defektu) se otočí epiteliálním povrchem směrem k defektu a přišije se k povrchu rány otočeného mukoperiostálního laloku ve tvaru písmene M. Vytvořená duplikace se umístí na defekt tvrdého patra a fixuje se stehy. Rána na rtu se sešije. Lalok by měl být vyříznut v mukozálně-submukózní vrstvě; v případech bezzubého alveolárního výběžku je pokračováním labiálního laloku jeho sliznice a periost.

Pro vytvoření duplikátu bez napětí ve švech by délka této chlopně měla přesáhnout délku defektu o 1,5-2 cm.

2. V případě defektů přední části tvrdého patra, kombinovaných se dvěma defekty alveolárního výběžku (po stranách premaxilární kosti), se na premaxilární kosti provede řez ve tvaru T, s bází směřující k zubům; dva trojúhelníkové mukoperiostální laloky se oddělí a převrátí o 180°, čímž se vytvoří vnitřní výstelka. Provedou se Langenbeckovy řezy (až do 6 | 6 zubů) a spojí se na spodním okraji defektů. Oddělený mukoperiostální patrový lalok se umístí na obrácené trojúhelníkové laloky a fixuje se stehy.

Při vytváření patrového laloku podle Langenbecka je nutné jej velmi opatrně oddělit ve střední části, aby se neotevřel kostně-hlenový defekt, který chirurg dříve odstranil (během uranoplastiky).

Metody pro odstranění defektů přední a střední části patra

Metoda Spanier-Kriemer-PH Čechovskij

Metoda Spanier-Kriemer-PH dle Čechovského je použitelná v případech, kdy průchozí defekt tvrdého patra má oválný tvar a nepřesahuje 1x0,5 cm. V tomto případě, pokud to tkáňová rezerva dovolí, se okraje mukoperiostálního laloku označí a ohraničí brilantně zelenou barvou na jedné z bočních stran defektu tak, aby po odříznutí, oddělení a otočení o 180° mohl defekt zakrýt s přebytkem 3-4 mm po obvodu. Tento periferní proužek laloku se podrobí deepitelizaci pomocí frézy; neepitelizovaná zůstává pouze část, která je schopna opakovat tvar a velikost defektu a po otočení laloku o 180° uzavřít celý jeho lumen.

Na opačné straně, stejně jako nad a pod defektem, se horizontálním rozvrstvením měkkých tkání vytvoří mezitkáňová nika. Hloubka niky by měla být 4-5 mm.

Poté se vyřízne mukoperiostální lalok, oddělí se od kostní báze, otočí se epitelem do nosní dutiny a deepitelizovaný okraj laloku se zavede do mezitkáňového výklenku a fixuje se několika stehy ve tvaru U z polyamidové nitě, které se uvážou v blízkosti báze alveolárního výběžku. V případě nedostatečně těsného přilnutí okraje mezitkáňového výklenku (ze strany ústní dutiny) k povrchu rány otočeného laloku je třeba je spojit aplikací 1-2 uzlových katgutových stehů.

Pokud je defekt tvrdého patra malý (ne větší než 1 cm v průměru nebo délce), operace se ukončí. Rána se uzavře jodoformním tamponem, vyztuženým ochrannou patrovou destičkou vyrobenou před operací. Po 3–4 dnech se tampon a destička vyjmou, rána se proplachuje roztokem peroxidu vodíku a poté se ošetří otevřeně. Stehy ve tvaru U se odstraní 9.–10. den. Rána laloku otočeného o 180° se epitelizuje od okrajů.

Pokud velikost průchozího defektu tvrdého patra přesáhne 1 cm, pak se během operace na povrch rány laloku směřující do ústní dutiny aplikuje štěpený kožní lalok, který se obvykle připravuje na přední břišní stěně.

Poté se oblast operace na patře zakryje pěnovou destičkou namočenou v deoxykortikosteronacetátu a na ni se aplikují 2–3 vrstvy jodoformní gázy a ochranná destička.

První převaz a odstranění stehů se provádí 10. den, kdy je povrch rány již pokryt ostrůvky epitelu. Samotný odštěpený lalok, který sloužil jako zdroj epitelizace, se nikdy zcela nezakoření. Jeho nezachycené okraje musí být opatrně odříznuty a odstraněny. V této době je patrná i okrajová epitelizace povrchu rány. V budoucnu se rána ošetřuje otevřeně.

Pokud je defekt tvrdého patra trojúhelníkového tvaru a tak velký, že jej nelze zakrýt jedním lalokem, měla by se použít metoda se dvěma laloky - převrácení a sešití dvou laloků střižených podél okrajů defektu. Některé z okrajů takových laloků, převrácené epitelem do nosní dutiny, musí nevyhnutelně skončit v mezitkáňových výklencích (nad a pod místem, kde byly laloky vyříznuty). Proto musí být oblast volného překrytí dvou laloků (tj. jejich vzájemné překrytí), stejně jako okraje, které mají být zavedeny do mezitkáňových výklenků, podrobeny deepitelizaci pomocí vrtáku. Nedeepitelizované oblasti na obou lalocích musí po přeložení odpovídat oblasti průchozího defektu. Po proříznutí, oddělení od kosti a otočení o 180° se laloky sešijí stehy ve tvaru U. Okraje laloků zavedených do mezitkáňových výklenků se fixují stejnými stehy. Pro spolehlivější a rychlejší epitelizaci lze povrch rány obrácených laloků překrýt štěpeným kožním lalokem.

Aby se odstranily rozsáhlé průchozí defekty přední části tvrdého patra, které zůstávají po operaci bilaterálního nesrůstání patra a alveolárního výběžku, doporučuje R. N. Čechovskij také výše popsanou metodu inverze dvou laloků ze stran defektu. K jejich zakrytí však autor používá mukoperiostální lalok vyříznutý na vomeru a premaxilární kosti; jeho pedikul směřuje dopředu - k incizivnímu otvoru na premaxilární kosti. Lalok se zvedne od své základny a umístí se na invertované a sešité boční laloky.

Pro odstranění zbytkových defektů v přední části tvrdého patra doporučuje EN Samar metodu dle D. I. Zimonta. Pro odstranění malých a středních defektů v oblasti tvrdého patra používají EN Samar a Burian dva laloky: jeden je nakloněn do nosu (s pedikulem na okraji defektu) a druhý je posunut z přilehlého úseku patra (na pedikulu směřujícím k cévnímu svazku). První lalok je vytvořen na jedné straně defektu, druhý na opačné straně.

Použití této metody je založeno na předpokladu, že tkáně ohraničující defekt jsou ve stavu chronického zánětu, a proto je jejich regenerační schopnost snížena. Tyto obavy nesdílíme; zkušenosti naší kliniky ukazují vysokou životaschopnost laloků proříznutých na okraji defektu a otočených epitelem o 180° do nosní dutiny, což potvrzují i experimentální studie.

Metoda Y. I. Vernadského

Pro odstranění rozsáhlého polygonálního defektu tvrdého patra můžeme doporučit lokální plastickou metodu jeho uzavření, u nás konvenčně nazývanou „vícelaloková“, která nám umožňuje vyhnout se použití vícestupňové plastické operace s Filatovovým dříkem. Podle každé fazety defektu se vyřízne a otočí deepitelizovaný mukoperiostální lalok (na pedikul směřující k okraji defektu). Vzájemným překrytím několika (3-4-5) laloků se celý defekt kompletně uzavře. Pro zvýšení životaschopnosti laloků, pravděpodobnosti jejich „slepení“ a „přežití“ doporučujeme pacientovi provádět masáž okrajů defektu prsty po dobu 2-3 předoperačních dnů.

Pokud je defekt tvrdého patra velmi rozsáhlý, není vždy možné jej odstranit napoprvé, a to ani při použití vícelalokové techniky. V takových případech je nutné operaci opakovat stejnou technikou každé 2–3 měsíce, čímž se pokaždé dosáhne postupného zmenšování velikosti defektu, dokud není zcela odstraněn. Zkušenosti ukazují, že 2–3násobná operace je pacienty snášena mnohem lépe než vícestupňová plastická operace s použitím Filatovova dříku.

Metoda A. E. Rauera

Pro odstranění pooperačních průchozích a kombinovaných defektů měkkého patra, zkrácení (nedostatečnosti) a jizevnaté deformace měkkého patra se mnoho chirurgů uchyluje k opakované radikální uranostafyloplastice.

V případě jizevnatých změn v předních částech tvrdého patra a zkrácení měkkého patra na 2 cm doporučuje EN Samar operaci dle A. E. Rauera - sešití patrofaryngeálních oblouků. V naší klinice se tato operace používá velmi zřídka.

Pokud jde o operaci Schenborn-Rosental (plastická operace měkkého patra s lalokem na pedikulu ze zadní stěny hltanu), nepoužíváme ji vůbec, považujeme ji za nefyziologickou (vytváří nevyhnutelné podmínky pro uzavřenou nosní řeč) a z hlediska důsledků - za nehygienickou kvůli neustálému narušování normální ventilace nosní části hltanu.

Metoda G. V. Kručinského

Velmi praktický zájem představuje návrh na odstranění defektů v oblasti tvrdého patra (včetně těch, které zasahují až k alveolárnímu výběžku) nebo na hranici tvrdého a měkkého patra pomocí laloku z jazyka na stopce podle Vuerrero-Santos. G. V. Kručinský tuto metodu zdokonalil a považuje ji za vhodnou pro odstranění defektů o velikosti od 1x1,5 do 1,5x2 cm. Operace podle metody G. V. Kručinského se provádí v intratracheálním znecitlivění. Výstelka ze strany nosní dutiny se obnovuje převrácením mukoperiostálních laloků z okrajů defektu. Poté se v oblasti zadní části jazyka vyřízne lalok, počínaje před slepým otvorem; jeho stopka by měla být umístěna v oblasti špičky jazyka. Lalok sliznice spolu s vrstvou podélných svalů jazyka se oddělí téměř až ke špičce jazyka; postupným sešitím okrajů rány se lalok přemění na trubici. Takto vytvořená chlopeň je pokračováním jazyka a má silný výživný stonek.

Na konci operace se jazyk fixuje dvěma matracovými stehy (na gumových trubičkách) k malým stoličkám horní čelisti. Lalok se přišije k okrajům rány v oblasti defektu patra. Jazyk se vytáhne nahoru a fixuje se zavázáním předem připravených matracových stehů na obou stranách.

Po 14–16 dnech se stopka odřízne od jazyka, nakonec se rozprostře na ráně patra a část stopky se vrátí na původní místo. Autor se domnívá, že výživná stopka se může tvořit nejen na špičce, ale i u kořene jazyka nebo jeho boční plochy.

Závěrem posouzení problematiky plastické chirurgie zbytkových defektů tvrdého patra po dříve provedené uranoplastice je třeba poznamenat, že lyofilizovaná tvrdá plena (dura mater), která se ukázala jako slibný plastický materiál, se úspěšně používá k nahrazení defektu kostní tkáně.

Chirurgické obnovení funkce velofaryngeálního svěrače u pacientů dříve podrobených uranostafyloplastice

Metody EN Samara a NA Miroshnichenko

Pomocí rentgenové tomografické a spektrální metody analýzy řeči pacientů před a po uranostafyloplastice, vyvinuté E. N. Samarem (1986), N. A. Miroshnichenko (1991) prokázal potřebu korekce velofaryngeálního svěrače u 120 pacientů.

Pokud to bylo způsobeno výraznou atrofií patrofaryngeálních svalů a horního faryngeálního konstriktoru, byla korekce provedena následující technikou (EN Samar, NA Miroshnichenko, 1984, autorské osvědčení č. 1524876): spodní části mediálních pterygoideálních svalů na vnitřní ploše dolní čelisti byly izolovány z řezů podél pterygomaxilárních záhybů na obou stranách, načež byly z dolního okraje úhlů dolní čelisti odříznuty mediální svazky těchto svalů široké až 2,0 cm. Připravené svazky svalů byly zavedeny do oblasti dolní části měkkého patra a sešity podél středové čáry katgutem.

Výsledky funkčních studií palatofaryngeálního svěrače ukázaly, že existují předpoklady pro rekonstrukci palatofaryngeálního svěrače po primární plastice patra nikoli retrotranspozicí měkkého patra, ale přiblížením svalů horního faryngeálního konstriktoru k němu. Touto technikou bylo operováno celkem 54 pacientů. Z nich 20 bylo ve věku 5 až 9 let; 19 bylo ve věku 10 až 13 let; 16 bylo starších 13 let; před operací bylo provedeno rentgenové tomografické vyšetření palatofaryngeálního svěrače.

U pacientů se submukózními nezhojenými chlopněmi patra byla na rentgenových tomogramech zaznamenána insuficience velofaryngeálního uzávěru; jejich chirurgická léčba byla provedena s povinnou retrotranspozicí měkkého patra nebo s rekonstrukcí velofaryngeálního svěrače. Proto bylo 11 pacientů se submukózním defektem patra operováno dle Waugh-Kilnera a 4 pacienti dle metody těchto autorů: při vyříznutí mukoperiostálních laloků na tvrdém patře byl cévno-nervový svazek preparován na jedné straně do střední části, načež byla přední třetina laloku na arteriálním pedikulu přesunuta do kosočtvercového defektu nosní sliznice na hranici tvrdého a měkkého patra, vytvořeného pro retrotranspozici.

Zbytek nosní sliznice zůstal neporušený. Poté byly svaly měkkého patra, sliznice a mukoperiostální laloky sešity vrstvu po vrstvě. U všech 15 pacientů byl anatomický výsledek operace pozitivní, zatímco funkční výsledek byl u 9 osob dobrý; u zbývajících 6 se řeč zlepšila, ale nedosáhla normy. Autoři poznamenávají, že i při úplné obnově tkáně patra není vždy pozorována funkční aktivita patrového svěrače.