Vady a deformace v oblasti úst: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Vady a deformace rtů a celé periorální oblasti - tváře, brada - mohou vzniknout v důsledku náhodného traumatu, chirurgického zákroku (v důsledku vrozené vady, novotvaru, čerstvého traumatu, zánětu), specifického (syfilis, lupus erythematodes, antrax atd.) a nespecifického (nom, karbunkl, furunkl, flegmona) zánětu.

Podle lokalizace rozlišujeme střední, laterální a celkové defekty rtů a podle hloubky a stupně poškození tkáňových složek - pouze v rámci červeného okraje, všech tří vrstev samotného rtu (kožní, střední a slizniční) nebo jedné z nich. Jinými slovy, defekty mohou být povrchové i skrz, a někdy i skryté.

Spolu s tím se vyskytují vady rtu, kombinované s vadou nebo deformací čelisti (celé nebo pouze její čelní části), tváře, brady, nosu, očních víček, celého obličeje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příznaky defektů a deformací rtů a oblasti úst

Poškození ústní oblasti je doprovázeno různými funkčními poruchami, které se projevují kosmetickým znetvořením obličeje, obtížemi s výslovností zvuků (zejména labiálních a zubních), narušením procesu příjmu potravy a někdy i dýcháním. Nosní dýchání se stává noso-orálním, což vede k suchosti ústní dutiny, změnám v její sliznici a zvýšené žízni.

Ošetření defektů a deformací rtů a oblasti úst

Operační technika závisí na povaze a velikosti defektu. Mnohé z nich vznikají během operace a lze je okamžitě odstranit lokální plastickou chirurgií. Ve většině případů je možné lokální plastickou chirurgií obnovit tvar rtů, koutků úst, tváří a brady. Liší se také chirurgická technika pro odstranění čerstvých traumatických defektů a starých defektů obklopených jizvami.

Čerstvé traumatické defekty lze eliminovat širokou mobilizací okrajů rány, tvorbou a použitím reverzibilních laloků kůže a podkožní tkáně, pohybem protilehlých trojúhelníkových laloků, uzavíráním a otevíráním rohů rány, tvorbou kožně-podkožních laloků na noze a kombinací několika uvedených technik lokální plastické chirurgie.

Staré vady a deformace ohraničené jizvami se korigují různými metodami: A. A. Limberg, Yu. K. Shimanovsky, VP Filatov, G. V. Kruchinsky, Abbe, Bruns, Burian, Burow, Diffenbach, Estlander, Gnus, Lexer atd. Chirurgové během operace často používají několik plastických metod, například se uchylují k transplantaci Filatovova kmene, volné transplantaci kůže a sliznice nebo kombinaci těchto dvou tkání.

Pojďme se zabývat nejběžnějšími metodami lokální plastické chirurgie na rtech.

Plastická chirurgie s protilehlými trojúhelníkovými laloky metodou Serre-AA Limberg

Tento typ plastické operace se obvykle používá u jizevnatých deviací (deformací) ústní štěrbiny, snížení nebo zvýšení koutku úst atd. Pro odstranění těchto vad se v oblasti rtu nebo tváře vytvářejí trojúhelníkové laloky kůže (45 a 90°, 45 a 135°, 45 a 120° nebo v jiných poměrech - v závislosti na stavu okolních tkání). Indikací pro tento typ plastické operace jsou také lineární jizvy a deformace rtů.

Plastická operace obdélníkových rtů metodou Yu. K. Shimanovského - N. A. Shnibireva

Plastika obdélníkových rtů metodou Yu. K. Shimanovského-NA Shinbireva může být použita u defektů poloviny nebo 1/3 rtu, které vznikly v důsledku novotvaru, nebo u traumatických defektů, které mají relativně pravidelný obdélníkový tvar. Nevýhodou metody je, že na bradě vzniká vyčnívající kužel, který lze eliminovat pouze vyříznutím poměrně velké trojúhelníkové plochy kůže a svalů brady.

N. A. Šinbirev vylepšil Šimanovského techniku takto: od spodního okraje defektu rtu se v obou směrech provedou relaxační řezy, jejichž délka by měla být alespoň polovina šířky defektu rtu. Z konců relaxačních řezů se provedou další řezy směrem nahoru celou tloušťkou tváře, rovné 1/4 šířky defektu nebo o něco větší; výsledkem jsou dva řezy pod úhlem připomínajícím pohrabáč. Na sliznici a svaly se aplikuje steh „držák“, jehož tahem se laloky sblíží a posunou ke středové čáře. Tím se otevírají úhly v oblasti dalších řezů („pohrabáč“). Sliznice rtů a tváří se fixuje katgutovými stehy, počínaje od tváří a postupně se posouvají směrem ke středové čáře, nejprve na jedné straně, poté na druhé. Stehy se aplikují na svaly katgutem, na kůži - nylonem. Při šití rány, otevřením rohů „pohrabáče“, dosáhneme růstu tkáně, který je nezbytný k uzavření defektu rtu bez napětí ve stezích. Malé vyčnívající kužely, které se tvoří na tvářích, se odstraní, což zlepšuje kosmetický efekt operace přímo na operačním stole.

Roubování tkáně z opačného rtu

Tato metoda je indikována zejména tehdy, když je v důsledku dlouhodobé existence defektu horního rtu dolní ret kompenzačně výrazně hypertrofován a jeví se jako velmi masivní a v klidu ochabuje.

Abbeho operace

Abbeho operace je nejvíce indikována u průchozího defektu horního rtu, který má trojúhelníkový tvar se základnou větší než 1,5-2 cm. Je třeba vzít v úvahu, že u podobného defektu spodního rtu může výpůjčka tkáně ze středu horního rtu vést k eliminaci nebo deformaci filtru na něm; to je omezujícím faktorem při použití této techniky. Operace probíhá následovně. Vertikálně se měří vzdálenost od základny trojúhelníkového defektu k předpokládané linii uzavření rtu. Stejná vzdálenost se od této linie vyznačí dolů a na bradě se methylenovou modří nakreslí vodorovná čára. Na spodním rtu se od této linie modře vyznačí také rovnoramenný trojúhelník. Jedna z jeho stran se přivede pouze k červenému okraji (aby nedošlo k poškození dolní retní tepny) - oblasti stopky předpokládaného trojúhelníkového laloku.

Trojúhelníkový lalok na noze se přišije vrstvu po vrstvě k okrajům defektu (slizniční membrána laloku je spojena se sliznicí okrajů defektu katgutem; svalové vrstvy jsou také spojeny katgutem a kůže je spojena polyamidovou nebo polypropylenovou nití).

V důsledku transplantace trojúhelníkového laloku se na dárcovském rtu objeví stejný trojúhelníkový defekt, který je sešit třemi vrstvami stehů až k samotnému pedikulu laloku.

Po první fázi operace se ústní štěrbina poněkud zúží a rozdělí se na dvě části. Mezi fázemi operace je pacient krmen pomocí kalíšku s úzkou gumovou drenážní hadičkou na hubičce.

Poté, co se transplantovaná lalok uchytí (obvykle po 8-10 dnech a u dětí po 6-7 dnech), se provede druhá fáze léčby - odříznutí stonku laloku a vytvoření červeného okraje na obou rtech.

Na základě vlastních zkušeností doporučujeme odříznout nožičky můstkového laloku v dřívější době - 3-5 dní po přišití jeho horního konce do vzniklého defektu horního rtu. Možnost tohoto urychlení nedávno potvrdili autoři, kteří navrhli volnou transplantaci celovrstvého fragmentu dolního rtu do horního rtu.

Operace podle metody G. V. Kruchinského

Operace podle metody G. V. Kručinského je dalším vývojem Abbeho metody. Používá se v následujících případech:

1. v případě kombinovaných vad horního rtu po opakovaných operacích jeho vrozených nesrůstů;
2. při zkracování jizvami změněného rtu v horizontálním a vertikálním směru;
3. když je vada horního rtu kombinována se zúžením nosní dírky na straně bývalého nesrůstu.

Od Abbeho operace se liší tím, že místo obvyklého klínovitého laloku na spodním rtu se vyřízne tvarovaný kožně-svalově-slizniční lalok, jehož obrysy odpovídají konturám defektu vzniklého po disekci horního rtu a repozici jeho fragmentů do správné polohy. V důsledku transplantace takového laloku se horní ret zvětší nejen v příčné, ale i ve vertikální velikosti a dříve přerušená Amorova linie se normalizuje.

Operace podle Estlanderovy metody

Estlanderovská operace je indikována u subtotálního defektu horního rtu. Na dolním rtu, 1-2 cm od koutku úst, se provede 2,5-3 cm dlouhý řez skrz všechny tkáně šikmo dolů od rumělkového lemu horního rtu. Od spodního konce tohoto řezu se provede druhý 1-2 cm dlouhý řez skrz celou tloušťku rtu až k bodu umístěnému na tváři podél vodorovné linie uzavření úst (odpovídající velikosti defektu rumělkového lemu horního rtu). Výsledkem je vytvoření trojúhelníkového laloku zahrnujícího kůži, svaly, sliznici rtu a částečně tvář. Pedikul je část nezkříženého rumělkového lemu dolního rtu. Lalok se umístí do oblasti defektu a sešije se vrstvou po vrstvě (katgutovými stehy - sliznice a svaly, vlascem - kůže). Rumělkový lemu horního rtu je tvořen rumělkovým lemu samotného laloku a jeho sliznice. Okraje defektu vytvořeného na dárcovské půdě jsou odděleny a sešity vrstvu po vrstvě.

Operace podle metody A. F. Ivanova

Operace podle metody A. F. Ivanova je vylepšením operace podle metody Estlandera. V souladu s tvarem a velikostí defektu A. F. Ivanov přesouvá z jednoho rtu na druhý nikoli trojúhelníkové, ale obdélníkové laloky ve tvaru L nebo T, jejichž velikost může dosáhnout 5x3 cm. Metoda A. F. Ivanova je obzvláště vhodná, když je nutné defekt zvětšit odstraněním rozsáhlých jizev kolem něj.

Chirurgická technika je následující: okraje defektu se vyříznou, aby se mu dal definovanější tvar a zajistilo se lepší srůst s lalokem. Dalšími lineárními řezy a oddělením okrajů defektu se dosáhne určitého zmenšení defektu posunutím a sešitím přilehlých tkání. Vyřízne se lalok na pedikulu vhodné velikosti a tvaru (na opačném rtu), posune se do oblasti defektu a vrstvu po vrstvě sešije. Po 14–17 dnech se vyřízne krmný pedikul, vymodeluje se červený okraj v oblasti koutku úst a pečlivě sešije.

Operace podle metody N. M. Alexandrova

Příčné zúžení spodního rtu, které vytváří dojem ostré mikrogenie-retrognatie, lze eliminovat modifikací Abbeho operace, kterou vyvinul N. M. Aleksandrov, jenž navrhl transplantaci dvou laloků z horního rtu na spodní ret a jeho vertikální disekci na jednom nebo dvou místech.

Operace Flaneginovou metodou

Flaneginova operace spočívá v volné transplantaci všech vrstev dolního rtu za účelem rozptýlení a zvětšení šířky horního rtu. Autor pro transplantaci použil úzký klínovitý štěp (1 cm široký červený okraj) ze střední části dolního rtu. Podle dostupných údajů je operace účinná při transplantaci štěpu o šířce maximálně 1,2-1,5 cm.

Podle G. V. Kruchinského je transplantát v prvních dnech světle bílý, poté namodralý, ale po 3-4 dnech se opět zesvětlí a postupně získá téměř normální barvu.

Doporučuje se odstranit stehy na kůži 6. den a na sliznici 8. den po operaci.

Operace Dieffenbachovou-Bergmanovou metodou

Je indikována k totální resekci dolního rtu v důsledku rakoviny nebo starého traumatického defektu celého rtu. Další průchozí řezy na tvářích se provedou od koutků úst směrem ven v obou směrech - k přednímu okraji žvýkacích svalů; odtud směřují řezy dolů a dopředu - do středu brady. Kožní, svalově-hlenové laloky se oddělí od vnějšího povrchu dolní čelisti a zachová se na ní periost. Přesunutím těchto lícních laloků do střední čáry a jejich sešitím se defekt dolního rtu eliminuje (c).

V případě úplného defektu horního rtu lze s úspěchem aplikovat Bransovu nebo Sedillotovou metodu.

Brunsova operace

Brunsova operace se provádí následovně. V případě symetrického defektu rtu se na tvářích vyříznou dva laloky stejné délky (šířka - asi 3-4 cm, délka - 5-6 cm). Pokud je defekt asymetrický, odeberou se laloky odpovídajících délek. Při vytváření laloků se provede řez ve tvaru L, aby spodní okraj laloku, ohraničený sliznicí, mohl být použit k vytvoření červeného okraje. Závěrečná část vnějšího řezu by neměla být provedena celou tloušťkou tváře, aby se nepoškodila tepna, která lalok vyživuje. Oba laloky se bez napětí spojí a sešijí se vrstvou po vrstvě (sliznice a svaly - katgutem, kůže - syntetickou nití). Pokud spodní okraj laloků není ohraničen sliznicí, ale jizvami, odříznou se a po oddělení sliznice na spodních okrajích laloků se otočí zpět, čímž se napodobí červený okraj.

Operace Sedillot

Operace Sedillot se provádí na stejném principu jako operace Bruns, s jediným rozdílem, že báze laloků nesměřuje dolů (k okraji dolní čelisti), ale nahoru.

Operace Josephovou metodou

V případě jizevnaté kontrakce a insuficience spodního rtu, projevující se jeho poklesnutím, lze použít Josephovu metodu; k jeho správnému umístění se provede průchozí horizontální řez pod zachovaným červeným lemem nebo pruhem sliznice na spodním rtu. Na obou tvářích se vyříznou dva symetrické špičaté laloky, které v případě potřeby zahrnují i sliznici tváře. Oba laloky se otočí mediálně a dolů, umístí se do oblasti defektu rtu, sešijí se k sobě po vrstvách a zachovaná část spodního rtu se přišije k hornímu laloku. Spodní okraj sliznice spodního laloku se přišije k okraji sliznice dolního fornixu předsíně ústní za nově vytvořeným rtem. Rány na obou tvářích se sešijí třívrstvým stehem.

Plastická operace s chlopní hledí Lexer-Burian

Je vhodné jej použít pouze u mužů s totálním defektem rtu, kdy je nutné zajistit růst ochlupení v této oblasti. Za tímto účelem se dva laloky na nohou směřující k okraji defektu po 2–3 týdnech vrátí na původní místo. Tím se natrénuje jejich výživa přes nohy. Poté se laloky opět oddělí a vytvoří se z nich vnitřní výstelka rtu. Rána v místě výpůjčky laloků se pokud možno zmenší oddělením a sešitím okrajů.

Podle Lexerovy metody se na temene (v temporálních oblastech) připraví kožní lalok na dvou nožkách a přesune se do oblasti defektu rtu. Rána na temene se dočasně překryje sterilním mastovým obvazem.

Poté, co se střední část laloku uchytí v oblasti defektu rtu, se jeho boční části odříznou a vrátí na původní místo v temporálních oblastech. Střední část rány na temeni se uzavře volným kožním štěpem.

Operace podle metody O. P. Chudakova

Eliminace průchozích defektů rtů epitelizovaným kožním lalokem podle metody O. P. Čudakova je založena na myšlence L. K. Tyčinkiny - použití laloku vytvořeného předem za imerzních podmínek. V oblasti nasolabiálního záhybu (pokud je nutné eliminovat defekt horního rtu), brady (u defektů dolního rtu), horní části přední plochy hrudníku nebo ramenního pletence (u kombinovaných defektů rtů, koutků úst a tváří) se vyřízne kožní lalok ve tvaru jazyka nebo můstku (tloušťky až 1 cm), jehož povrch rány se epidermizuje volně transplantovaným autodermatomovým štěpným lalokem (z vnitřní plochy ramene) o tloušťce 0,35 mm, vrátí se na původní místo a sešije se k okrajům rány uzlovými stehy z polyamidové nitě. Po 12-14 dnech se vytvořený epitelizovaný lalok (s dobře usazeným štěpem dermatograftu na vnitřní straně) znovu vyřízne a přesune přímo na okraj defektu, kde se sešije třívrstvými stehy: okraje defektu sliznice - s štěpem na epitelizovaném laloku, okraje svalové vrstvy - s podkožní tkání laloku, kožní okraje defektu - s kůží laloku.

V případech, kdy jsou tkáně dolního rtu a brady obklopující defekt jizvami pozměněny nebo byly dříve vystaveny záření, což znemožňuje horizontální posunutí tkáně pomocí přímých řezů, a také pokud neexistuje jistota o životaschopnosti epidermizovaného laloku na jedné noze, by měly být částečné průchozí defekty dolního rtu odstraněny lalokem na dvou nohách a úplné defekty dvěma „proti“ laloky, z nichž každá má jednu nohu.

Plastická operace rtů Filatovovým dříkem a Bernardovou metodou (Bernard) - HI Shapkiia

Plastická operace rtů Filatovovým stonkem se provádí pouze v případech rozsáhlých kombinovaných defektů měkkých tkání obličeje, kdy pro tento účel není možné použít metody Šimanovského, Brunse, Sedillota, O. P. Čudakova a dalších. Bernardova metoda (1852) v modifikaci N. I. Šapkina zahrnuje široké oddělení lícních tkání spolu se žvýkacími svaly od těla a větve dolní čelisti. Aby se eliminovalo výrazné napětí lícních laloků, které se v tomto případě často pozoruje, navrhl S. D. Sidorov dodatečně oddělit měkké tkáně od zadního okraje větve dolní čelisti.