Defekty a deformace rtů vzniklé v důsledku cheiloplastiky pro vrozené nespojité rty

Vady horního rtu v důsledku nesrůstání jeho fragmentů jsou často doprovázeny deformacemi, které nelze vždy odstranit během cheiloplastiky; mohou být odhaleny ihned po operaci nebo po určité době.

Deformity horního rtu lze rozdělit na reziduální, sekundární a chirurgické.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Co způsobuje defekty a deformace horního rtu?

Zbytková pooperační deformita označuje deformitu, která existovala před operací a nebyla během operace zcela korigována.

Deformace se považuje za sekundární, pokud byla během operace opravena, ale z nějakého důvodu se znovu objeví.

V případech, kdy je deformace způsobena samotnou operací (v důsledku chyb chirurga nebo z jiných důvodů), se nazývá chirurgická.

Toto rozdělení pooperačních deformací nám umožňuje přesněji pochopit jejich genezi, metody prevence a metody léčby.

Zpravidla se kombinují všechny zbytkové deformity rtu a nosu, které vznikají po operacích jednostranných nesrůstů rtu.

V závislosti na stupni primárního nedostatečného vývoje rtu, defektu a deformace měkkých tkání, nosní chrupavky a znetvoření horní čelisti doporučuje IA Kozin rozlišovat čtyři skupiny pacientů.

• Skupina I. Všechny prvky rtu jsou zachovány, podél jizvy jsou pouze drobné deformace; asymetrie nosních dírek, zploštění křídla a špičky nosu jsou nevýznamné a znatelnější v poloze se zakloněnou hlavou.
• Skupina II. Křídlo a špička nosu mají mírný stupeň zploštění, báze křídla je posunuta do strany a dozadu, mírné nedostatečné vyvinutí okraje piriformního otvoru a alveolárního výběžku horní čelisti; nosní přepážka je mírně deformovaná.
• Skupina III. Silně výrazné znetvoření zevního nosu a nosní přepážky, hrubé pooperační jizvy, významný defekt měkkých tkání rtu a nosu, nedostatečný vývoj a deformace horní čelisti, malokluze, často pozorované nosoorální píštěle; nosní dýchání je obtížné v důsledku deformace chrupavek a kostí nosu.
• Skupina IV. Těžký stupeň znetvoření celé střední třetiny obličeje v důsledku těžké deformace a nedostatečného vývoje kostí a tkáňových defektů rtu a nosu; vyžaduje vícestupňové rekonstrukční operace.

Na základě zájmů plánování operací je nutné konkrétněji klasifikovat defekty a deformity horního rtu u dříve operovaných pacientů:

1. zploštění nebo nedostatečný vývoj čelní části horní čelisti, v důsledku čehož se celý horní ret jeví jako propadlý dozadu;
2. příčné zúžení horní čelisti;
3. zploštění a rozvinutí nosního křídla;
4. zobákovité zakřivení špičky nosu v důsledku zkrácení kůže jeho septa;
5. nedostatečná výška horního rtu;
6. nadměrná výška horního rtu (nejčastěji po Hagedornových operacích);
7. klikatá nebo kopulovitá deformace Amorovy linie;
8. ostrovní růst červeného okraje do kožní části rtu a naopak;
9. jizvavá deformace rtu (jizva je široká, pigmentovaná nebo naopak depigmentovaná, a proto velmi nápadná);
10. absence horní klenby vestibulu úst za horním rtem;
11. divergence imerzních stehů umístěných na fragmentech kruhového ústního svalu, což má za následek obraz podobný subkutánnímu (skrytému) nesrůstání rtu;
12. posunutí (posunutí) horního rtu směrem nahoru a posunutí mezičelistní kosti směrem dolů, díky čemuž jsou při úsměvu a dokonce i při omezeném otevírání úst odhaleny dásně a zuby;
13. kombinace několika výše uvedených příznaků.

Příznaky vad a deformací horního rtu

Všechny tyto vady vedou nejen ke kosmetickým, ale i k funkčním poruchám, protože zploštění nosního křídla je často spojeno s obtížemi s dýcháním nosem.

Při zkrácení rtu není přední plocha horních řezáků neustále zvlhčena, v důsledku čehož se začínají zhoršovat (objevují se křídové skvrny a kazivé dutiny).

Obzvláště nepříjemný dojem na ostatní působí deformace křídla a špičky nosu, které se nejčastěji vysvětlují vrozeným nedostatečným vývojem horní čelisti, absencí silného kostního základu pod obnovenou nosní dírkou, přítomností rozštěpové defektu v dásni a v oblasti okraje piriformního otvoru.

Ošetření defektů a deformací horního rtu

Nesprávné zarovnání fragmentů rtů podél linie Cupida lze obvykle snadno napravit pohybem protilehlých trojúhelníkových kožních laloků.

V případě výrazného zploštění křídla nosu a deformace jeho špičky, která vznikla po jednostranné cheiloplastice, je možné uchýlit se k opakované operaci, bez ovlivnění červeného okraje a Cupidovy linie. Pokud je uvedená deformace kombinována se zkrácením vertikální pooperační jizvy a filtrem, odchylkou Cupidovy linie ve tvaru L, je možné provést opakovanou operaci metodou Tennison-AA Limberg nebo rekonstrukci metodou I. A. Kozina.

Pokud se po operaci úplného nesrůstu horního rtu, nekombinovaného s deformací rtových kostí, vyvine deformace typu částečně zjevné (v dolní části rtu) a částečně skryté vady (v horní části rtu), je možné se omezit na úplnou excizi pooperační jizvy, izolaci fragmentů kruhového ústního svalu a jejich sešití tenkým katgutem.

V případě jizvavého zkrácení horního rtu, deformace Cupidovy linie v kombinaci s rozvinutím a zploštěním nosního křídla a nedostatečným vývojem horní čelisti můžeme doporučit modifikovanou metodu cheilorhinoplastiky podle Millarda od I. A. Kozina s předchozí kompenzací kostní tkáně v oblasti nosního křídla (osteoplastika alveolárního výběžku, těla horní čelisti a okrajů piriformního otvoru podle metody našeho zaměstnance A. A. Khalila, 1970).

Při absenci horní klenby vestibulu ústní dutiny lze ji prohloubit vyříznutím laloků sliznice na bočních částech rtu a vyložením nově vytvořeného vestibulu ústní dutiny. Pokud je mobilizace těchto laloků nemožná kvůli jizvové deformaci sliznice, použije se volný transplantát štěpného nebo epidermálního kožního laloku, který se fixuje speciální tvarovací plastovou vložkou. Tuto metodu lze použít k léčbě dětí starších 2 let, protože vložka se musí nosit 4-5 měsíců.

Operace korekce vestibulu ústní je vhodné provést co nejpozději, aby se fixoval kožní štěp a vestibul se vytvořil s plastovou vložkou fixovanou na zubní protézu; bez toho nevyhnutelně dochází k opětovnému „mělknutí“ a „zarůstání“ dosažené klenby.

Zobákovitý, zploštělý tvar špičky nosu, způsobený neúspěšnou cheiloplastikou pro bilaterální nesrůstání nosu, lze odstranit prodloužením kůže v oblasti nosní přepážky (Burianovou metodou) pomocí prakovitého kožního laloku se základnou na špičce nosu, jehož konce se zarovnají a sešijí.

Pokud je zploštění špičky nosu doprovázeno také odchýlením velkých chrupavek nosních křídel, pak se tyto chrupavky během operace oddělí od volné tkáně vložené mezi ně, ta se odstraní a chrupavky se sešijí stehy z katgutu ve tvaru U.

Výrazný deficit příčných a vertikálních rozměrů horního rtu se obvykle vyskytuje v důsledku hojení ran sekundárním úmyslem, stejně jako po operaci s resekcí mezičelistní kosti. Eliminuje se transplantací trojúhelníkového nebo čtyřúhelníkového laloku z dolního rtu metodou Abbeho nebo G. V. Kruchinského.

Prevence pooperačních deformací rtů

Prevence pooperačních deformací spočívá v pečlivém plánování a implementaci nejúčinnějších metod cheiloplastiky. Zejména k zabránění poklesnutí a zploštění křídel nosu je nutné (spolu s jejich širokým oddělením a použitím Limbergova laloku) v některých případech (při obzvláště širokých nesrůstech hruškovitého otvoru a dásně) předběžně použít implantaci alograftu vhodného tvaru. V posledních letech se objevují pokusy o současné provedení kostního štěpu alveolárního výběžku s autožebrem nebo alograftem kosti spolu s cheiloplastikou, ale toto dosud nenašlo široké uplatnění.

IV Berdyuk provádí cheiloplastiku ve dvou fázích u jednostranných kompletních kombinovaných nesrůstů: první je posunutí dolní nosní skořepy k nedostatečně vyvinutému okraji piriformního otvoru, druhou je plastika rtů a korekce nosu. Druhá fáze se provádí 3-4 týdny po pevném srůstu posunuté nosní skořepy.

Podle našeho názoru je nejjednodušším a nejdostupnějším způsobem, jak vytvořit silný základ pro křídlo nosu, implantace (k vyplnění nedostatečně vyvinutého okraje piriformního otvoru) aloštěpu kosti nebo aloštěpu chrupavky.