Sedlo nosu: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Vady a deformace nosu lze rozdělit na vrozené a získané. Mezi vrozenými vadami a deformacemi nosu se rozlišují následující skupiny (G. V. Kruchinsky, 1964);

1. sedlovité zatažení nosního hřbetu;
2. příliš dlouhý nos;
3. nadměrně hrbatý nos;
4. kombinace nadměrné délky nosu a jeho nadměrného hrbolu;
5. deformace špičky nosu.

Jiní autoři rozlišují také deformaci nosní přepážky, kombinované deformace nosu, a také nos s pokleslou špičkou, širokou špičkou, soudkovitý a křivý nos.

Podle V. M. Ezrokhina (1996) lze všechny nosní deformity vrozené a získané povahy rozdělit do 5 stupňů složitosti:

• I - deformace v jedné části nosu (například vyčnívání a určité prodloužení koncové části);
• II - ve dvou částech (například vyčnívání zad + mírný hrb nebo prodloužení špičky nosu);
• III - ve třech částech (například vyčnívání zad + kostěno-chrupavčitý hrb + prodloužení špičky nosu + zakřivení chrupavčité části septa doleva);
• IV. a V. stupně - kombinované deformace lokalizované ve 4-5 nebo více úsecích.

Sedlovitá prohlubeň nosního hřbetu může být lokalizována pouze v kostěné nebo membránové části septa nebo současně v obou.

Recese v kostěné části nosu se obvykle vyznačuje širokým uspořádáním čelních výběžků horních čelistí a zploštěním nosních kostí, jejichž úhel spojení je přibližně 170°. Tyto kosti a membránová část nosní přepážky jsou zkráceny. Kůže v oblasti kořene nosu je pohyblivá, nezměněná a volně se shlukuje do velkého záhybu.

Recese membránové části nosní přepážky se navenek projevuje přítomností sedlovitého zářezu na její hranici s kostěnou částí. To se vysvětluje skutečností, že přední okraj chrupavky nosní přepážky má v této oblasti sedlovitý defekt, který se rozšiřuje i na další nosní chrupavky.

Současná recese kostěné a membránové části nosní přepážky je charakterizována zploštěním nosních kůstí, defektem předního okraje chrupavky nosní přepážky a vtlačením obou pomocných nosních chrupavek, což se projevuje ostrým vystrčením špičky nosu, což je pro pacienta nepříjemné.

Kromě kosmetických vad mohou deformace nosu způsobit poruchy čichu, potíže s dýcháním nosem, krvácení z nosu, ztrátu sluchu, bolesti hlavy a zvýšenou duševní a fyzickou únavu. Mnoho pacientů s deformacemi nosu se kvůli svému vzhledu vyhýbá společenskému kontaktu, mění zaměstnání nebo práci úplně opouští.

[ 1 ]

Léčba vrozené deprese sedlastého nosu

Při určování indikací pro korekci nosu a výběru metody je nutné zvážit, zda plánovaný tvar nosu odpovídá celkovému vzhledu pacienta. Například nos s absolutně rovným kořenem a zlomenou špičkou vypadá neatraktivně, protože v tomto případě je obličej zjednodušený a ztrácí svou individualitu; široký, zkrácený nos ladí se zaobleným obličejem; se šikmým čelem a mikrogenií (retrognatií) se i malý nos jeví jako nadměrně velký. Mírně vyvýšená, vzhůru zdvižená špička nosu sluší ženě s ruským typem obličeje a nos s mírným hrbem, který dodává obličeji zvláštní výraznost a mužnost, sluší muži.

Je třeba také vzít v úvahu, že 6-8 měsíců po operaci (během procesu jizvení) dojde k určité deformaci tkání špičky nosu a ta se mírně sníží, proto je v některých případech vhodná „hyperkorekce“.

U dívek se doporučuje provádět korekci nosu nejdříve v 18 letech, tj. po ukončení vývoje obličejové části lebky, a u mužů nejdříve ve věku 21–23 let. Ve věku nad 40 let se korekce nosu nedoporučuje, protože pacienti si obtížně zvykají na změněný vzhled a někdy této změny i litují.

Léčba nosní recese se obvykle provádí převážně zavedením alokartiláty, teflonu nebo silikonu. Nejideálnějším materiálem je autokartilát nebo alokartilát, řádně konzervovaný, například lyofilizací. Při použití lyofilizované chrupavky byly komplikace, jako je její hnisání po operaci, obnažení štěpu nebo nekróza nosního hřbetu v důsledku jeho nedostatečné předoperační rehydratace, velmi vzácné.

Plastické hmoty by se měly používat pouze v extrémních případech, kdy není možné získat alokartilární materiál nebo pacient odmítá „nošení kadaverózního materiálu“. Pokud je chirurg proto nucen použít plast, měl by se rozhodnout pro silikonový kaučuk (polydimethylsiloxan), o jehož výsledcích se OD Nemsalze (1991) velmi vyjadřoval.

Odstranění defektu křídla nosu a přilehlé části lze provést pomocí stopky s její epitelizací pomocí imerzního kožního štěpu podle OP Chudakova (1971-1976), který A. I. Pantyukhin a kol. (1992) vyřízli na čelní nebo ochlupené části hlavy.

Operační technika (podle G. I. Pakoviče)

Po znecitlivění tkání anestetickým roztokem se provede „ptačí“ řez (podle A. E. Rauera). Aby se zabránilo vzniku pooperační retrakce jizvy, je třeba spodní okraj kůže v oblasti rány oddělit o 1–1,5 mm. Kůže v oblasti špičky a kořene nosu se nejprve skalpelem a poté ne příliš ostrou úzkou raspatorou nebo Cooperovými nůžkami oddělí do hloubky 1,5 cm. V tomto případě je třeba se snažit postupovat v jedné vrstvě a oddělovat kůži „s okrajem“: o něco širším než implantovaná chrupavka a s dostatečným množstvím podkožního tuku, aby později nebyly pod kůží viditelné kontury transplantované chrupavky.

V případech, kdy se oddělí příliš tenká vrstva tkáně, bude kůže nad chrupavkou zpočátku bledá a poté namodralá v důsledku nedostatečného krevního oběhu.

Chrupavčitý semenáček se vyřízne z žeberní chrupavky na dřevěné sterilní desce (pro oporu). Vzhledem k tomu, že průřez žebra má oválný tvar, měla by se poloha zpracované chrupavky lišit v závislosti na tom, jaký tvar je třeba vložku vytvořit.

Pro usnadnění modelování požadovaného tvaru transplantátu doporučuje G. I. Pakovich mladým lékařům používat předem připravenou voskovou šablonu, která se před operací na 25–30 minut umístí do 95% alkoholu, poté se vysuší, ošetří roztokem antibiotika a uloží na sterilní stůl.

Pokud není k dispozici šablona, změří se délka sedlové prohlubně před operací sterilní tyčinkou se zářezem. Tato technika eliminuje nutnost, aby chirurg aplikoval kousek ošetřené chrupavky na povrch nosu pro určení délky a tvaru štěpu, a snižuje riziko infekce.

Po vytvoření vložky požadovaného tvaru se gázový tampon odstraní z rány a transplantát se vloží do podkožní kapsy.

Pokud není prohlubeň kostěné části nosní přepážky ostrá, periost se nad nosními kostmi prořízne, odloupne se raspatorem, čímž se vytvoří kapsa, a do ní se zavede horní špičatý konec vložky, díky čemuž je v ráně dobře fixována.

Pokud je sedlovité prohloubení kostěné části nosní přepážky velmi výrazné, není možné zvednout málo elastický periost do požadované výšky a umístit pod něj konec vložky. V takových případech se jeho konec umístí na horní část periostu.

Při odstraňování prohlubně v membránové části nosní přepážky je třeba vzít v úvahu, že sebemenší nepřesnost v nasazení vložky se projeví nerovností nosního hřbetu ihned po vymizení pooperačního otoku. Pokud je vložka větší, než je nutné, její horní konec se umístí na spodní okraj nosních kostí a vytvoří znatelný výstupek. Pokud je vložka menší, než je nutné, nosní kosti se nad ni zvedají. Proto G. I. Pakovič doporučuje vytvořit v oblasti horního konce transplantované chrupavky hrot a výstupek, díky čemuž se pod předním okrajem nosních kostí vytvoří malá slepá kapsa. Za tímto účelem se nejprve skalpelem odřízne část chrupavky nosní přepážky, periost se příčně rozřízne a odloupne se raspatorem. V důsledku toho hrot vložky vstoupí pod spodní okraj nosních kostí, nachází se na odloupnuté periostu a někdy dosahuje až k spodnímu okraji kostěné části nosní přepážky; Přední okraj chrupavky nosní přepážky s k ní připojenými dalšími nosními chrupavkami je umístěn v drážce vložky. Spodní část vložky těsně přiléhá k horním okrajům laterálních bérců velkých chrupavek nosních křídel a spodní okraj nosních kůstek tvoří s vložkou tupý kloub ve tvaru zámku.

Při odstraňování prohlubní kostěných a membránových částí nosní přepážky je nutné za prvé vyrobit delší a tenčí chrupavčitou vložku, na které je bohužel obtížné dělat zářezy, protože se dá řezat. Proto je lepší odebrat takovou úzkou vložku z centrální části kusu chrupavky, stejně vzdáleného od perichondria. V důsledku toho bude tahová síla jednotlivých chrupavčitých vláken vložky na všech stranách stejná, a proto se po operaci nedeformuje. Za druhé je třeba vzít v úvahu, že u sedlovitých prohlubní hřbetu nosu se často pozoruje vrozené nedostatečné vyvinutí chrupavky nosní přepážky v předodolní části. Proto vložka, umístěná pod kůži hřbetu nosu s takovou deformací, spočívá pouze na nosních kostech zespodu ve formě chrupavky nosní přepážky a kvůli nedostatku opory se spadne. Tomu napomáhá tlak kůže v oblasti membránové části nosní přepážky, zejména její špičky, kde je kůže silná a elastická. V důsledku snížení spodního konce vložky se její horní konec zvedne, prolomí periost a znatelně vyčnívá nad povrch nosního hřbetu. Proto je třeba spodní konec vložky podepřít ve formě krokve z obdélníkového kusu chrupavky o tloušťce 2,5-3 mm, jejíž délka by měla odpovídat výšce chybějící chrupavky nosní přepážky, tj. vzdálenosti od nosního hřebene horní čelisti k přechodu mediálních nožiček velkých chrupavek křídel nosu do laterálních. Na konci krokve směřujícím k přední nosní páteři se vytvoří drážka pro opření o páteř (B) hluboká 4-5 mm, aby byla pevně fixována a neklouzala.

Na konci krokve směřujícím ke špičce nosu se vytvoří čtvercový čep, po jehož stranách jsou výstupky (ramena). Podle velikosti průřezu tohoto čepu se na spodním konci chrupavčité vložky vytvoří otvor, připravený k eliminaci prohlubně kořene nosu. Tímto způsobem se spojí dvě chrupavčité vložky.

Pro určení výšky krokve a její umístění na správné místo se pokračuje řezem AE Rauera na špičce nosu dolů po nosní přepážce k dolnímu rtu. Kůže přepážky se rozštěpí k nosnímu hřebenu, změří se výška požadované krokve (ocelovým pravítkem nebo lineárním nástrojem) a začne se s jejím modelováním. Poté se umístí mezi pravou a levou část rozštěpené kůže přepážky, zkontroluje se stabilita a připojí se, jak je uvedeno výše, ke konci hlavní vložky.

Pokud je čep na krokvi delší, než je nutné, a vyčnívá nad povrch otvoru v hlavní vložce, jeho konec se odřízne na úroveň horního povrchu hlavní vložky.

Spodní konec hlavní vložky lze tvarovat tak, aby odpovídal požadovanému tvaru špičky nosu.

Pokud jsou velké chrupavky křídel vyvinuty normálně a špička nosu má správný tvar (na pozadí recese kořene nosu a při absenci membránové části nosní přepážky), lze konec vložky modelovat úzký a umístit do drážky mezi velkými chrupavkami křídel.

Pokud je špička nosu široká a zploštělá, můžete (před vložením vložky) odříznout chrupavky křídel v místě přechodu do mediálního bérce a poté je přišít přes vložku. Tím se špička nosu zvedne a zaobli.

Konečně, když jsou velké chrupavky nosních křídel špatně vyvinuté nebo ostře deformované, měla by být koncová část hlavní vložky tlustá a zaoblená, což poskytne potřebný tvar nosu.

Po zavedení chrupavčité vložky, předem ošetřené 5% alkoholovým roztokem jódu, se podél linie řezu aplikují stehy, oba dolní nosní průchody se tamponují po dobu 1-2 dnů (aby se zabránilo tvorbě hematomu) a na nos se aplikuje kolodiový obvaz, vhodný i pro jiné kosmetické operace. Pro výrobu obvazu se čtvercové gázové ubrousky (15x15 cm) skládají do 4-8 vrstev a pečlivě se uhladí. Aby obě poloviny obvazu měly symetrický tvar, skládají se odebrané vrstvy gázy podél středové čáry. Z kousků gázy přeložených napůl se nůžkami vystřihne postava, která poněkud připomíná profil klobouku. Po rozložení gázy se získá obvaz ve tvaru motýla (B), u kterého se rozlišují dvě lícní části, čelní část a část špičky nosu. Nastříhané vrstvy gázy se ponoří do sklenice s kolodiem a lehce se stlačí, poté se aplikují na suchý povrch kůže nosu a tváří. Prsty vytvarujte obvaz do tvaru nosu a reprodukujte jeho reliéf (B). Zároveň vymačkejte krev zbývající v ráně, jejíž kapky prosakují mezi stehy.

Tento obvaz tvrdne za 5-8 minut, je dostatečně pevný, aby udržel transplantovanou chrupavku v určené poloze a zabránil tvorbě hematomu. Kromě toho zajišťuje aseptický stav podkladové kůže, nezakrývá oči, nebrání při příjmu potravy a hygieně obličeje.

Kolodiový obvaz se odstraňuje 6–10 dní po operaci, a to jeho namočením do éteru nebo alkoholu (podle toho, co pacient snáší lépe). Odstranění obvazu je usnadněno nahromaděním sekretů z mazových a potních žláz nosu a tváří pod ním.

Endonasální metoda zavedení alochondrální vložky

Endonazální metoda zavedení alochondrální vložky je z kosmetických důvodů účinnější než extranazální metoda. Je indikována, když je nosní hřbet propadlý nad velké chrupavky nosních křídel. Pokud je sedlo umístěno níže, není vhodné použít endonazální metodu operace, protože obvykle vede k jizevnaté deformaci nosního křídla.

Chirurgická technika (podle G. I. Pakoviče): provést příčný řez (1,5-2 cm dlouhý) ve sliznici na hranici mezi výše zmíněnými chrupavkami; malými zahnutými nůžkami s tupým koncem odloupnout kůži nad pomocnou nosní chrupavkou a poté v oblasti ústupu kořene nosu, špičky nosu a v oblasti křídel nosu. Pokud je oblast oddělené kůže poněkud delší a širší než oblast transplantátu, umožní to jeho správné umístění.

V případech, kdy se spodní okraj sedla nachází pod slizničním řezem, je třeba kůži odloupnout ještě výše, aby bylo možné štěp zcela zavést pod kůži nad řezem. Teprve poté, co spodní konec štěpu projde slizničním řezem, se umístí do propadlé oblasti obráceným pohybem, obchází se řez.

Horní konec chrupavčité vložky se zavádí pod periost nosních kostí, stejně jako při operacích s vnějším řezem.

Okraje rány na nosní sliznici se sešijí katgutem, nosní průchody se tamponují gázovými proužky po dobu 2-3 dnů. Zevně se aplikuje fixační kolodiový obvaz.

Při korekci defektů nosního hřbetu plastovými vložkami je třeba se vyvarovat transplantace monolitických explantátů, protože to často vede ke stagnaci kůže pokrývající implantát (ta zmodraje, zejména při poklesu okolní teploty). Často se pozoruje sekvestrace takových vložek, zejména po náhodném traumatu nosu.

Data experimentálních studií a klinických pozorování ukazují, že nejlepším materiálem pro explantaci jsou rámcové explantáty vyrobené z teflonové síťoviny o tloušťce 0,6-0,8 mm. Zevní Rauerův řez je při zavádění takového explantátu nutný pouze při dosažení velkých rozměrů; v případě výrazného zakřivení a kombinovaných deformací nosu se provádějí zevní a endonasální (mezi alární a trojúhelníkovou chrupavkou) řezy ostrým očním skalpelem.

Dolní nosní řez nebo vnitřní marginální řez podél křídla nosu se provádí v případech prohlubní membránové a kostěné membránové části nosní přepážky, stejně jako v případech některých deformací křídla nosu.

Léčba vrozených deformací a nesrůstání špičky nosu (podle G. I. Pakoviče)

Deformace špičky nosu se mohou projevovat ztluštěním špičky nosu, poklesnutím nosní přepážky nebo změnami jejího tvaru.