Chronická cystitida: příčiny, příznaky, prevence

Pokud se infekce močového měchýře neustále opakuje, tj. pravidelně se pozorují relapsy zánětu, lze diagnostikovat chronickou cystitidu, která má kód ICD-10 N30.1-N30.2.

Urologové se domnívají, že pokud se zánět močového měchýře objeví alespoň třikrát ročně nebo dvakrát za šest měsíců, pak má pacient s největší pravděpodobností chronickou recidivující cystitidu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Podle WHO trpí každoročně téměř 150 miliony lidí infekcemi močového měchýře a močových cest. Například v USA navštíví urologa ročně přibližně 8–10 milionů lidí.

Jak ukazují klinické statistiky, chronické formy cystitidy jsou častěji diagnostikovány u žen ve věku 30-50 let, ale ženy v postmenopauzálním období jsou k tomuto onemocnění nejvíce náchylné - až 5 % (u žen v Severní Americe - až 20 %).

Podle odborníků z Mezinárodní urogynekologické asociace se u poloviny všech žen objevují příznaky zánětu močového měchýře a u 20–30 % dochází k relapsům, tedy k opakované infekci.

U starších evropských mužů se chronická prostatitida a cystitida vyskytuje u téměř čtvrtiny urologických pacientů.

Chronická cystitida u dětí se nejčastěji vyskytuje před dosažením věku dvou let, u chlapců a mladých mužů je tato patologie diagnostikována ve vzácných případech. Více se dozvíte v materiálu - Chronická cystitida u dětí

Příčiny chronická cystitida

Hlavní příčiny chronické cystitidy jsou infekce. Například když Escherichia coli (E. coli), která žije v tlustém střevě, vstoupí do močové trubice a migruje do močového měchýře, začne se tam množit a způsobit zánět. Chronická bakteriální cystitida může být navíc důsledkem přetrvávající infekce, včetně Enterobacter (E. cloacae a E. agglomerans), Proteus mirabilis, Klebsiella sp., Pseudomonas aeruginosa, Chlamydia trachomatis, Streptococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus.

Vzhledem ke kratší močové trubici je chronická cystitida mnohem častější u žen než u mužské populace. Chronický zánět močového měchýře u žen je často kombinován s bakteriální vaginózou. Cystitida je možná i na pozadí chronické ureaplazmózy - poškození močové trubice, sliznic děložního čípku nebo pochvy bakteriemi Ureaplasma urealyticum a Ureaplasma parvum. Je důležité, že ve všech případech dochází ke snížení hladiny intravaginální kyselosti, což usnadňuje aktivaci mikroorganismů. A fyziologicky podmíněná imunosuprese (potlačení odmítnutí embrya) vysvětluje, proč je chronická cystitida spojena s těhotenstvím. Tomuto tématu je věnována samostatná publikace - Cystitida v těhotenství

Jednou z příčin chronické cystitidy u žen, lokalizované v oblasti krčku močového měchýře, může být porušení trofismu sliznic v důsledku špatného prokrvení spojeného se změnou polohy pochvy a/nebo dělohy po porodu nebo s gynekologickými patologií.

Infekce může být sestupná: během zánětlivých procesů v ledvinách se dostává do dutiny močového měchýře močí, což vyvolává současný průběh urologických onemocnění, jako je chronická cystitida a pyelonefritida.

Opakované infekce močového měchýře – chronická cystitida u mužů – jsou zjišťovány desetkrát méně často než u žen. Mezi příčinami této patologie jsou hlavní pohlavně přenosné infekce, zejména chlamydie, a také benigní zvětšení prostaty nebo její zánět – prostatitida. Chronická prostatitida a cystitida se obvykle objevují u mužů po 50. roce věku. Infekce se navíc často nejprve vyvíjejí v močové trubici (což může být důsledkem častého zavádění katetrů) a poté postihují močový měchýř, takže chronická uretritida a cystitida jsou spojeny společnou patogenezí. V každém případě stagnace moči při prostatitidě nebo uretritidě vytváří u mužů podmínky pro chronický zánět močového měchýře.

Chronická hemoragická cystitida je vyvolána radioterapií nebo chemoterapií pro rakovinu pánve, ale může být důsledkem urolitiázy nebo aktivace polyomaviru (BKV a JCV).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rizikové faktory

Urologové považují za rizikové faktory pro rozvoj chronického zánětu močového měchýře:

• oslabená imunita;
• dlouhodobá léčba antibakteriálními léky, které potlačují ochrannou obligátní střevní mikrobiotu;
• chronický zánět ledvin (pyelitida, pyelonefritida);
• gynekologická onemocnění (zánětlivé procesy pochvy a děložního čípku);
• změny hladin hormonů u žen v důsledku těhotenství a menopauzy;
• chronická forma prostatitidy, adenom prostaty u mužů;
• kameny v močovém měchýři nebo ledvinách;
• přítomnost vrozených anomálií močových cest nebo močového měchýře, které brání jejich úplnému vyprázdnění;
• metabolická onemocnění, jako je cukrovka nebo diatéza kyseliny močové;
• jizvy a divertikuly v močovém měchýři;
• jakékoli urologické manipulace a chirurgické zákroky (včetně instalace cystostomické drenáže);
• anamnéza autoimunitních onemocnění;
• nádory močového měchýře.

Pacienti podstupující imunosupresivní léčbu jsou vystaveni riziku hemoragické cystitidy v důsledku přímé expozice cytotoxickým protinádorovým lékům nebo aktivace přetrvávající infekce v orgánech močových cest, včetně močového měchýře.

Je také známo, že záchvaty chronické cystitidy se mohou objevit při prodloužené hypotermii těla a častém pohlavním styku.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogeneze

Patogeneze zánětu v močovém měchýři postiženém E. coli, která pronikla do jeho dutiny, se vysvětluje skutečností, že tato bakterie se může vázat na glykolipidy buněčné membrány a pronikat do uroteliálních buněk. V důsledku proliferace mikroorganismu, doprovázené uvolňováním toxinů, se syntéza proteinů zastavuje, což vede k destrukci buněk sliznice močového měchýře a rozvoji zánětlivé reakce.

Patogeneze cystitidy spojené s ureaplazmou byla také dobře prozkoumána. Tyto bakterie žijí extracelulárně v urogenitálním traktu sexuálně aktivních žen a mužů, aniž by způsobovaly příznaky, a zřídka pronikají do buněk, s výjimkou případů imunosuprese. Při oslabení imunitního systému U. urealyticum poškozuje buňky slizničního epitelu, což způsobuje jejich morfologické změny a zvýšenou aktivitu prozánětlivých cytokinů, leukocytů a prostaglandinů, a také expresi tumor nekrotizujícího faktoru (TNF-α).

Hypotézy týkající se etiologie a patogeneze vzácné chronické cystitidy s inkrustací jsou kontroverzní, ale nejpopulárnější z nich naznačují zapojení grampozitivního bacilu Corynebacterium urealyticum. Tato komenzální kožní bakterie se silnou ureázovou aktivitou štěpí močovinu a vytváří v močovém měchýři alkalické prostředí, které je příznivé pro ukládání anorganických solí (struvitových krystalů a fosforečnanu vápenatého) na jeho sliznici.

Byla stanovena role snížené produkce estrogenu v patofyziologii infekcí močových cest a chronické cystitidy u starších žen. Ženský pohlavní hormon stimuluje proliferaci buněk Lactobacillus ve vaginálním epitelu a laktobacily snižují pH a zabraňují mikrobiální kolonizaci pochvy. Kromě toho se při absenci estrogenu snižuje objem vaginálních svalů a elasticita vazů podporujících fundus dělohy a prolaps vnitřních pohlavních orgánů způsobuje stlačení močového měchýře a stagnaci moči.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symptomy chronická cystitida

Podle urologů závisí frekvence nebo závažnost příznaků chronické cystitidy na řadě faktorů. První příznaky jsou však v 80 % případů spojeny se zvýšenou frekvencí močení (polakisurie) a malým objemem moči vylučované s každým močením.

Chronická cystitida zpravidla probíhá v několika fázích, ale některé typy tohoto onemocnění se vyskytují nepřetržitě.

Infekce se obvykle projevuje postupným nástupem zánětu, který se v průběhu měsíců zhoršuje, s jedním nebo více příznaky, včetně:

• nepohodlí v močovém měchýři;
• nutkání k močení (ve dne i v noci);
• bolest a pálení při močení;
• křeče močového měchýře;
• horečka.

Podle klinických pozorování má 60 % pacientek v akutním stádiu chronické cystitidy nutkavé bolesti, které se projevují v podbřišku (nad stydkou kostí), v hrázi a pánvi, u žen také v oblasti dělohy a přívěsků. Dalším příznakem je dyspareunie, tj. sex s chronickou cystitidou může být pro ženy bolestivý.

Prudké chladné náhlé nárůsty, stejně jako období od pozdního podzimu do začátku jara, jsou hlavním obdobím, kdy se chronická cystitida může zhoršit. Navíc, jak se ukázalo, chronická bakteriální cystitida se v 90 % případů zhoršuje v důsledku nové infekce, ke které dochází po přestávce delší než dva týdny po předchozím zánětu.

Po fázi remise, kdy intenzita symptomů výrazně klesá, nastávají asymptomatická období, vnímaná jako remise chronické cystitidy, po kterých po určité době opět dochází k relapsu.

Většina pacientů s chronickou cystitidou má zakalenou moč a testy ukazují významnou bakteriurii. Někteří mohou mít v moči hnis nebo krev ( hematurie ).

[ 20 ], [ 21 ]

Formuláře

Nejprve se rozlišuje mezi chronickou bakteriální cystitidou a mnohem vzácnější nebakteriální cystitidou.

Při definování chronické latentní cystitidy, tj. neprojevující se zjevnými příznaky, se myslí skrytá, tj. latentní období, která charakterizují průběh chronické cystitidy u mnoha pacientů.

Pokud je v moči krev, diagnostikuje se chronická hemoragická cystitida. V případech, kdy je zánětlivý proces lokalizován v krčku močového měchýře (cervix vesicae) - oblasti jeho zúžení a přechodu do močové trubice - se diagnostikuje chronická cervikální cystitida močového měchýře u žen i mužů.

V závislosti na morfologických rysech poškození tkání vnitřní výstelky močového měchýře, odhalených během cystoskopie, se rozlišují následující typy tohoto onemocnění:

• chronická katarální cystitida (povrchová, postihující horní vrstvy slizničního epitelu; doprovázená exsudací).
• Chronická folikulární cystitida je vzácný nespecifický zánět močového měchýře nejasné etiologie; je charakterizován přítomností infiltrátů lymfoidní folikulární tkáně v jeho sliznici. Patologické změny s edémem a hyperémií jsou obvykle lokalizovány v bazální membráně trigonální zóny (vezikální trojúhelník) nebo na bázi močového měchýře.
• Chronická cystická cystitida je vzácná forma onemocnění s útvary (tzv. Brunnova hnízda), které prorůstají do bazální membrány (lamina propria) sliznice močového měchýře a v urothelu stěny močového měchýře se transformují do cystických dutin (často s tekutým obsahem).
• Chronická polypózní cystitida se také týká vzácných forem nespecifické slizniční reakce s polypózními lézemi a edémem. V 75 % případů je zjištěna u mužů s častou katetrizací močového měchýře.
• Chronická bulózní cystitida je reverzibilní zánět s rozsáhlým submukózním edémem močového měchýře, simulujícím nádorové formace. Varianta polypózní cystitidy, ale s většími lézemi. Může být asymptomatická, ale možné jsou i akutní ataky chronické cystitidy.
• Chronická granulární cystitida je difúzní zánět sliznice močového měchýře s mnohočetnými drobnými ložiskovými infiltráty ve formě granulí.

Někteří odborníci rozlišují chronickou glandulární cystitidu, která postihuje lamina propria s formacemi cylindrických epiteliálních buněk, a také chronickou glandulární cystitidu (nazývanou také střevní metaplazie), která má vzhled papilárních formací buněk podobných střevnímu epitelu a je lokalizována v oblasti hrdla močového měchýře a trigonální zóny.

V klinické urologii se rozlišuje chronická intersticiální cystitida neboli syndrom bolestivého močového měchýře. Její etiologie, patogeneze, symptomy a metody léčby jsou diskutovány v publikaci – Intersticiální cystitida.

[ 22 ]

Komplikace a důsledky

Chronické onemocnění, včetně urologického, má vždy určité následky a komplikace.

Jaké je nebezpečí chronické cystitidy? Poškození hlubokých vrstev stěny močového měchýře a její deformace, což vede ke snížení kapacity močového měchýře a jeho částečné dysfunkci. V důsledku toho se objevují problémy s vylučováním moči - až po enurézu.

Infekce se může rozšířit do pánevních orgánů; u žen to může vést k menstruačním nepravidelnostem a zánětu reprodukčních orgánů, takže se často ptají, zda je možné otěhotnět s chronickou cystitidou. Problémy mohou nastat, pokud zánětlivý proces postihuje přívěsky a/nebo dělohu.

Mezi možné komplikace chronické cystitidy patří také zpětný tok moči (vezikoureterální reflux), pyelitida a pyelonefritida.

Nelze vyloučit riziko ucpání ústí močovodu krevní sraženinou u chronické hemoragické cystitidy (s rupturou močového měchýře) nebo močové trubice u chronické bulózní cystitidy (když se zánětlivé ložisko nachází v trigonální nebo periuretrální zóně močového měchýře).

Pacienti s chronickou polypózní cystitidou mají zvýšené riziko vzniku nádorů močového měchýře (urotheliálního karcinomu).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostika chronická cystitida

Pro laboratorní výzkum se předkládají následující testy:

• obecný krevní test;
• krevní test na pohlavně přenosné choroby;
• obecná analýza moči;
• testy moči na leukocyty, erytrocyty a bílkoviny;
• kultivace moči na bakterie.

Instrumentální diagnostika se provádí:

• kontrastní cystografie (rentgen močového měchýře);
• vizualizace močového měchýře a močových cest ultrazvukem; chronická cystitida na ultrazvuku - podrobnosti viz Ultrazvuk močového měchýře
• mikční cystouretrografie (rentgenové vyšetření během močení);
• cystoskopie s biopsií (endoskopické vyšetření se provádí výhradně v remisi onemocnění).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diferenciální diagnostika

Pouze diferenciální diagnostika může vyloučit všechny patologie, u kterých se pozorují poruchy močení. Například hyperaktivní močový měchýř, chronická prostatitida, uretritida nebo pánevní bolest u endometriózy jsou mylně diagnostikovány jako infekce močového měchýře.

Chronická recidivující cystitida může být také příznakem rakoviny močového měchýře, zejména u starších pacientů s hematurií a infekcí močových cest (proto je nutná biopsie).

Léčba chronická cystitida

Přečtěte si v tomto článku o účinných léčebných režimech chronické cystitidy.

Prevence

Prevence infekce močového měchýře není vždy možná. Co můžete udělat pro minimalizaci rizika? Urologové radí:

• pijte více vody;
• dodržovat hygienu (obecnou i intimní);
• nenoste těsné spodní prádlo;
• Zvyšte množství zeleniny a ovoce ve stravě. To dodá tělu více vitamínů, které posilují imunitu, a střevům více vlákniny, která podporuje práci prospěšných laktobacilů, jež potlačují růst patogenních mikroorganismů;
• cvičte alespoň 10 minut denně;
• Nekuřte a nezneužívejte alkohol.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Předpověď

Je obtížné předvídat vývoj chronických forem onemocnění a chronická cystitida je toho důkazem. Existují typy zánětů, které je obtížné vyléčit, protože jsou spojeny s jinými patologií.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]