Chronická prostatitida

Pokud je situace s infekční (nebo přesněji bakteriální) prostatitidou víceméně jasná, pak je abakteriální chronická prostatitida stále závažným urologickým problémem s mnoha nezodpovězenými otázkami. Možná se pod maskou onemocnění zvaného chronická prostatitida skrývá celá řada onemocnění a patologických stavů charakterizovaných různými organickými změnami v tkáních a funkčními poruchami nejen prostaty, orgánů mužského reprodukčního systému a dolních močových cest, ale i dalších orgánů a systémů obecně.

Absence jednotné definice chronické prostatitidy negativně ovlivňuje účinnost diagnostiky a léčby tohoto onemocnění.

Podle definice Národního institutu zdraví USA diagnóza chronické prostatitidy znamená přítomnost bolesti (nepohodlí) v pánevní oblasti, hrázi a urogenitálních orgánech po dobu nejméně 3 měsíců. V tomto případě může chybět dysurie a bakteriální flóra v sekretu prostaty.

Hlavním objektivním příznakem chronické prostatitidy je přítomnost zánětlivého procesu v prostatě, potvrzená histologickým vyšetřením tkáně prostaty (získané v důsledku punkční biopsie nebo chirurgického zákroku) a/nebo mikrobiologickým vyšetřením sekretu prostaty; nebo charakteristické změny v prostatě odhalené ultrazvukem, příznaky poruch močení.

Kódy MKN-10

• N41.1 Chronická prostatitida.
• N41.8 Jiná zánětlivá onemocnění prostaty.
• N41.9 Zánětlivé onemocnění prostaty, NS.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie chronické prostatitidy

Chronická prostatitida je nejčastějším zánětlivým onemocněním mužského reprodukčního systému a jedním z nejčastějších mužských onemocnění vůbec. Je to nejčastější urologické onemocnění u mužů mladších 50 let. Průměrný věk pacientů trpících chronickým zánětem prostaty je 43 let. Do 80 let trpí chronickou nebo akutní prostatitidou až 30 % mužů.

Prevalence chronické prostatitidy v běžné populaci je 9 %. V Rusku je chronická prostatitida podle nejpřibližnějších odhadů důvodem návštěvy urologa u mužů v produktivním věku v 35 % případů. U 7–36 % pacientů je komplikována vezikulitidou, epididymitidou, poruchami močových cest, reprodukčních a sexuálních funkcí.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Co způsobuje chronickou prostatitidu?

Moderní lékařská věda považuje chronickou prostatitidu za polyetiologické onemocnění. Výskyt a recidiva chronické prostatitidy je kromě působení infekčních faktorů způsobena neurovegetativními a hemodynamickými poruchami, které jsou doprovázeny oslabením lokální a celkové imunity, autoimunitními (vliv endogenních imunomodulátorů - cytokinů a leukotrienů), hormonálními, chemickými (reflux moči do prostatických vývodů) a biochemickými (možná role citrátů) procesy, jakož i aberacemi peptidových růstových faktorů. Mezi rizikové faktory pro rozvoj chronické prostatitidy patří:

• faktory životního stylu, které způsobují infekci urogenitálního systému (promiskuitní pohlavní styk bez ochrany a osobní hygieny, přítomnost zánětlivého procesu a/nebo infekce močových a pohlavních orgánů u sexuálního partnera):
• provádění transuretrálních manipulací (včetně TUR prostaty) bez profylaktické antibakteriální terapie:
• přítomnost permanentního uretrálního katétru:
• chronická hypotermie;
• sedavý životní styl;
• nepravidelný sexuální život.

Mezi etiopatogenetickými rizikovými faktory chronické prostatitidy mají velký význam imunologické poruchy, zejména nerovnováha mezi různými imunokompetentními faktory. V první řadě se to týká cytokinů - nízkomolekulárních sloučenin polypeptidové povahy, které jsou syntetizovány lymfoidními a nelymfoidními buňkami a mají přímý vliv na funkční aktivitu imunokompetentních buněk.

Velký význam se přikládá intraprostatickému refluxu moči jako jednomu z hlavních faktorů rozvoje tzv. chemické nebakteriální prostatitidy.

Rozvoj funkční diagnostiky umožnil detailnější studium nervového systému a diagnostiku neurogenních poruch pánevních orgánů a prostaty. To se týká především svalů pánevního dna a hladkých svalových prvků stěny močového měchýře, močové trubice a prostaty. Neurogenní dysfunkce svalů pánevního dna je považována za jednu z hlavních příčin nezánětlivé formy chronické abakteriální prostatitidy.

Syndrom chronické pánevní bolesti může být také spojen s tvorbou myofasciálních spouštěcích bodů umístěných v místech úponu svalů ke kostem a fasciím pánve. Vliv na tyto spouštěcí body, které se nacházejí v těsné blízkosti urogenitálního systému, způsobuje bolest vyzařující do suprapubické oblasti, hráze a dalších projekčních zón genitálií. Tyto body se zpravidla tvoří při onemocněních, úrazech a chirurgických zákrocích na pánevních orgánech.

Příznaky chronické prostatitidy

Mezi příznaky chronické prostatitidy patří bolest nebo diskomfort, poruchy močení a sexuální dysfunkce. Hlavním příznakem chronické prostatitidy je bolest nebo diskomfort v pánevní oblasti, který trvá 3 měsíce nebo déle. Nejčastější lokalizací bolesti je hráz, ale diskomfort se může objevit i v suprapubické oblasti, tříslech, anální oblasti a dalších oblastech pánve, na vnitřní straně stehen, stejně jako v šourku a lumbosakrální oblasti. Jednostranná bolest varlat obvykle není známkou prostatitidy. Bolest během a po ejakulaci je nejspecifičtější pro chronickou prostatitidu.

Sexuální funkce je narušena, včetně potlačení libida a zhoršení kvality spontánní a/nebo adekvátní erekce, ačkoli většina pacientů nevyvíjí těžkou impotenci. Chronická prostatitida je jednou z příčin předčasné ejakulace (PE), ale v pozdějších stádiích onemocnění může být ejakulace pomalá. Je možná změna („vymazání“) emočního zabarvení orgasmu.

Poruchy močení se častěji projevují iritačními příznaky, méně často příznaky močové inkontinence.

U chronické prostatitidy lze také zjistit kvantitativní a kvalitativní poruchy ejakulátu, které jsou zřídka příčinou neplodnosti.

Chronická prostatitida je vlnovité onemocnění, které se periodicky zhoršuje a ustupuje. Obecně platí, že příznaky chronické prostatitidy odpovídají fázím zánětlivého procesu.

Exsudativní stadium je charakterizováno bolestí v šourku, v tříslech a suprapubické oblasti, častým močením a nepříjemnými pocity na konci močení, zrychlenou ejakulací, bolestí na konci nebo po ejakulaci, zvýšenou a bolestivou adekvátní erekcí.

V alternativním stádiu může pacienta obtěžovat bolest (nepříjemné pocity) v suprapubické oblasti, méně často v šourku, tříselné oblasti a křížové kosti. Močení obvykle není narušeno (nebo je častější). Na pozadí zrychlené, bezbolestné ejakulace je pozorována normální erekce.

Proliferativní stádium zánětlivého procesu se může projevit oslabením intenzity proudu moči a častým močením (při exacerbacích zánětlivého procesu). Ejakulace v této fázi není narušena nebo je poněkud zpomalena, intenzita dostatečné erekce je normální nebo mírně snížená.

Ve stádiu jizevnatých změn a sklerózy prostaty pacienty trápí tíha v suprapubické oblasti, v křížové kosti, časté močení ve dne i v noci (totální polakisurie), slabý, přerušovaný proud moči a imperativní nutkání k močení. Ejakulace je pomalá (až k absenci), dostatečná a někdy jsou spontánní erekce oslabené. Často se v této fázi upozorňuje na „vymazaný“ orgasmus.

Samozřejmě, striktní staging zánětlivého procesu a korespondence klinických symptomů s ním se neprojevují vždy a ne u všech pacientů, stejně jako rozmanitost symptomů chronické prostatitidy. Častěji se pozoruje jeden nebo dva příznaky, které jsou vlastní různým skupinám, například bolest v hrázi a časté močení nebo imperativní nutkání se zrychlenou ejakulací.

Dopad chronické prostatitidy na kvalitu života je podle jednotné škály pro hodnocení kvality života srovnatelný s dopadem infarktu myokardu, anginy pectoris nebo Crohnovy choroby.

[ 12 ]

Klasifikace chronické prostatitidy

Stále neexistuje jednotná klasifikace chronické prostatitidy. Nejpohodlnější pro použití je klasifikace prostatitidy navržená v roce 1995 americkým Národním institutem zdraví.

• Typ I - akutní bakteriální prostatitida.
• Typ II - chronická bakteriální prostatitida, zjištěná v 5-1 případech.
• Typ III - chronická abakteriální prostatitida (syndrom chronické pánevní bolesti), diagnostikovaná v 90 % případů;
• Typ IIIA (zánětlivá forma) - se zvýšením počtu leukocytů v sekretu prostaty (více než 60 % z celkového počtu chronické prostatitidy;
• Typ IIIB (nezánětlivá forma) - bez zvýšení počtu leukocytů v sekretu prostaty (asi 30 %);
• Typ IV - asymptomatický zánět prostaty, zjištěný náhodně při vyšetření na jiná onemocnění na základě výsledků analýzy sekretu prostaty nebo její biopsie (histologická prostatitida). Četnost této formy onemocnění není známa.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnóza chronické prostatitidy

Diagnóza manifestní chronické prostatitidy není obtížná a je založena na klasické triádě symptomů. Vzhledem k tomu, že onemocnění často probíhá asymptomaticky, je nutné použít komplex fyzikálních, laboratorních a instrumentálních metod, včetně stanovení imunitního a neurologického stavu.

Dotazníky mají velký význam při posuzování subjektivních projevů onemocnění. Bylo vyvinuto mnoho dotazníků, které vyplňuje pacient a které pomáhají lékaři vytvořit si představu o četnosti a intenzitě bolesti, poruchách močení a sexuálních poruchách, postoji pacienta k těmto klinickým projevům chronické prostatitidy a také posoudit psychoemoční stav pacienta. Nejoblíbenějším dotazníkem v současnosti je Škála symptomů chronické prostatitidy (NIH-CPS). Dotazník byl vyvinut americkým Národním institutem zdraví a je účinným nástrojem pro identifikaci symptomů chronické prostatitidy a určení jejího vlivu na kvalitu života.

[ 18 ], [ 19 ]

Laboratorní diagnostika chronické prostatitidy

Právě laboratorní diagnostika chronické prostatitidy nám umožňuje stanovit diagnózu „chronické prostatitidy“ (od roku 1961, kdy Farman a McDonald stanovili „zlatý standard“ v diagnostice zánětu prostaty - 10-15 leukocytů v zorném poli) a provést diferenciální diagnostiku mezi jejími bakteriálními a nebakteriálními formami.

Laboratorní diagnostika nám také umožňuje odhalit možnou infekci prostaty atypickou, nespecifickou bakteriální a plísňovou flórou, stejně jako viry. Chronická prostatitida je diagnostikována, pokud sekret prostaty nebo 4 vzorky moči (3-4 vzorky moči navrhli Meares a Stamey v roce 1968) obsahují bakterie nebo více než 10 leukocytů v zorném poli. Pokud v sekretu prostaty není patrný bakteriální růst se zvýšeným počtem leukocytů, je nutné provést vyšetření na chlamydie a další pohlavně přenosné infekce.

Během mikroskopického vyšetření výtoku z močové trubice se stanoví počet leukocytů, hlenu, epitelu, ale i trichomonád, gonokoků a nespecifické flóry.

Při vyšetření seškrábání sliznice močové trubice metodou PCR se stanoví přítomnost mikroorganismů, které způsobují pohlavně přenosné choroby.

Mikroskopické vyšetření sekretu prostaty stanoví počet leukocytů, lecitinových zrn, amyloidních tělísek, Trousseau-Lallemandových tělísek a makrofágů.

Provádí se bakteriologické vyšetření sekretu prostaty nebo moči získané po její masáži. Na základě výsledků těchto studií se určí povaha onemocnění (bakteriální nebo abakteriální prostatitida). Prostatitida může způsobit zvýšení koncentrace PSA. Odběr krve ke stanovení koncentrace PSA v séru by měl být proveden nejdříve 10 dní po digitálním rektálním vyšetření. Navzdory této skutečnosti je při koncentraci PSA nad 4,0 ng/ml indikováno použití dalších diagnostických metod, včetně biopsie prostaty k vyloučení rakoviny prostaty.

V laboratorní diagnostice chronické prostatitidy má velký význam studium imunitního stavu (stav humorální a buněčné imunity) a hladiny nespecifických protilátek (IgA, IgG a IgM) v sekretu prostaty. Imunologické vyšetření pomáhá určit stádium procesu a sledovat účinnost léčby.

[ 20 ], [ 21 ]

Instrumentální diagnostika chronické prostatitidy

TRUS prostaty u chronické prostatitidy má vysokou senzitivitu, ale nízkou specificitu. Studie umožňuje nejen provést diferenciální diagnostiku, ale také určit formu a stadium onemocnění s následným sledováním v průběhu léčby. Ultrazvuk umožňuje posoudit velikost a objem prostaty, echostrukturu (cysty, kameny, fibrosklerotické změny v orgánu, abscesy, hypoechogenní oblasti v periferní zóně prostaty), velikost, stupeň expanze, hustotu a echo-homogenitu obsahu semenných váčků.

UDI (UFM, stanovení tlakového profilu uretry, studie tlaku/průtoku, cystometrie) a myografie svalů pánevního dna poskytují další informace, pokud existuje podezření na neurogenní poruchy močení a dysfunkci svalů pánevního dna, stejně jako IVO, která často doprovází chronickou prostatitidu.

U pacientů s diagnózou IVO by mělo být provedeno rentgenové vyšetření, aby se objasnila příčina jejího výskytu a určila taktika další léčby.

CT a MRI pánevních orgánů se provádějí pro diferenciální diagnostiku s rakovinou prostaty, stejně jako v případech podezření na nezánětlivou formu abakteriální prostatitidy, kdy je nutné vyloučit patologické změny v páteři a pánevních orgánech.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diferenciální diagnostika chronické prostatitidy

Stanovení povahy dominantního patologického procesu v prostatě je obzvláště důležité, protože pod „maskou“ chronické prostatitidy se projevují různé poruchy trofismu, inervace, kontraktilních, sekrečních a dalších funkcí tohoto orgánu. Některé z nich lze připsat projevům abakteriální prostatitidy, například její atonické formě.

Chronická abakteriální prostatitida by měla být také diferencována:

• s psychoneurologickými poruchami - deprese, neurogenní dysfunkce močového měchýře (včetně detruzor-sfinkterové dyssynergie), pseudodyssynergie, reflexní sympatická dystrofie;
• se zánětlivými onemocněními jiných orgánů - intersticiální cystitida, osteitida stydké kosti;
• se sexuální dysfunkcí;
• s jinými příčinami dysurie - hypertrofie hrdla močového měchýře, symptomatický adenom prostaty, striktura močové trubice a urolitiáza;
• s onemocněními konečníku.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Léčba chronické prostatitidy

Léčba chronické prostatitidy, stejně jako u jakéhokoli chronického onemocnění, by měla být prováděna v souladu se zásadami důslednosti a integrovaného přístupu. V první řadě je nutné změnit životní styl pacienta, jeho myšlení a psychologii. Eliminací vlivu mnoha škodlivých faktorů, jako je nedostatek fyzické aktivity, alkohol, chronická hypotermie a další. Tímto způsobem nejen zastavíme další progresi onemocnění, ale také podpoříme uzdravení. Toto, stejně jako normalizace sexuálního života, stravy a mnoho dalšího, je přípravnou fází léčby. Poté přichází na řadu hlavní, základní kúra, která zahrnuje užívání různých léků. Takový postupný přístup k léčbě onemocnění umožňuje kontrolovat jeho účinnost v každé fázi, provádět potřebné změny a také bojovat s nemocí podle stejného principu, na kterém se vyvinula - od predisponujících faktorů až po ty, které ji vyvolávají.

Indikace k hospitalizaci

Chronická prostatitida zpravidla nevyžaduje hospitalizaci. V závažných případech přetrvávající chronické prostatitidy je komplexní terapie prováděná v nemocnici účinnější než léčba ambulantně.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Léčba chronické prostatitidy léky

Je nutné používat několik léků a metod současně, působících na různé články patogeneze, aby se eliminoval infekční faktor, normalizoval krevní oběh v pánevních orgánech (včetně zlepšení mikrocirkulace v prostatě), zajistila adekvátní drenáž prostatických acinusů, zejména v periferních zónách, normalizovala hladina hlavních hormonů a imunitní reakce. Na základě toho lze doporučit antibakteriální a anticholinergní léky, imunomodulátory, NSAID, angioprotektory a vazodilatancia, stejně jako masáž prostaty při chronické prostatitidě. V posledních letech se chronická prostatitida léčí léky, které se dříve k tomuto účelu nepoužívaly: alfa1-adrenergní blokátory (terazosin), inhibitory 5-a-reduktázy (finasterid), inhibitory cytokinů, imunosupresiva (cyklosporin), léky ovlivňující metabolismus urátů (alopurinol) a citráty.

Základem léčby chronické prostatitidy způsobené infekčními agens je antibakteriální léčba chronické prostatitidy, prováděná s ohledem na citlivost specifického patogenu na konkrétní lék. Účinnost antibakteriální terapie nebyla prokázána u všech typů prostatitidy. U chronické bakteriální prostatitidy je antibakteriální léčba chronické prostatitidy účinná a vede k eliminaci patogenu v 90 % případů, za předpokladu, že jsou léky vybrány s ohledem na citlivost mikroorganismů na ně, stejně jako na vlastnosti samotných léků. Je nutné správně zvolit jejich denní dávku, frekvenci podávání a délku léčby.

U chronické abakteriální prostatitidy a zánětlivého syndromu chronické pánevní bolesti (v případě, že patogen není detekován pomocí mikroskopických, bakteriologických a imunologických diagnostických metod) lze podat krátkodobou empirickou antibakteriální léčbu chronické prostatitidy a v případě klinického účinku v ní pokračovat. Účinnost empirické antimikrobiální terapie u pacientů s bakteriální i abakteriální prostatitidou je přibližně 40 %. To naznačuje nedetekovatelnou bakteriální flóru nebo pozitivní roli jiných mikrobiálních agens (chlamydie, mykoplazma, ureaplazma, plísňová flóra, trichomonády, viry) ve vývoji infekčního zánětlivého procesu, což v současnosti nebylo potvrzeno. Flóru, která není stanovena standardním mikroskopickým nebo bakteriologickým vyšetřením sekretu prostaty, lze v některých případech detekovat histologickým vyšetřením biopsií prostaty nebo jinými subtilními metodami.

U nezánětlivého syndromu chronické pánevní bolesti a asymptomatické chronické prostatitidy je potřeba antibakteriální terapie kontroverzní. Délka antibakteriální terapie by neměla přesáhnout 2–4 týdny, poté se v případě pozitivních výsledků pokračuje po dobu 4–6 týdnů. Pokud nedojde k žádnému účinku, lze antibiotika vysadit a předepsat léky z jiných skupin (například alfa1-adrenergní blokátory, bylinné extrakty ze Serenoa repens).

Léky volby pro empirickou terapii chronické prostatitidy jsou fluorochinolony, protože mají vysokou biologickou dostupnost a dobře pronikají do žlázové tkáně (koncentrace některých z nich v sekretu prostaty převyšuje koncentraci v krevním séru). Další výhodou léků této skupiny je jejich účinnost proti většině gramnegativních mikroorganismů, stejně jako proti chlamydiím a ureaplasmám. Výsledky léčby chronické prostatitidy nezávisí na použití žádného specifického léku ze skupiny fluorochinolonů.

Pro chronickou prostatitidu se nejčastěji používají:

• norfloxacin v dávce 400 mg 2krát denně po dobu 10-14 dnů;
• pefloxacin v dávce 400 mg 2krát denně po dobu 10-14 dnů;
• ciprofloxacin v dávce 250-500 mg 2krát denně po dobu 14-28 dnů.

Pokud jsou fluorochinolony neúčinné, měla by být předepsána kombinovaná antibakteriální terapie: amoxicilin + kyselina klavulanová a klindamycin. Tetracykliny (doxycyklin) neztratily svůj význam, zejména při podezření na chlamydiovou infekci.

Nedávné studie ukázaly, že klarithromycin dobře proniká do tkáně prostaty a je účinný proti intracelulárním patogenům chronické prostatitidy, včetně ureaplazmy a chlamydií.

Antibakteriální léky se také doporučují k prevenci relapsů bakteriální prostatitidy.

Pokud dojde k relapsům, může být předchozí kúra antibakteriálních léků předepsána v nižších jednorázových a denních dávkách. Neúčinnost antibakteriální terapie je obvykle způsobena nesprávnou volbou léku, jeho dávkováním a frekvencí, nebo přítomností bakterií přetrvávajících v kanálcích, acinech nebo kalcifikacích a pokrytých ochrannou extracelulární membránou.

Vzhledem k důležité roli intraprostatického refluxu v patogenezi chronické abakteriální prostatitidy, pokud po antibakteriální terapii (a někdy i společně s ní) přetrvávají obstrukční a iritativní příznaky onemocnění, jsou indikovány alfa-blokátory. Jejich použití je dáno skutečností, že až 50 % intrauretrálního tlaku u lidí je udržováno stimulací alfa-1-adrenergních receptorů. Kontraktilní funkce prostaty je také řízena alfa-1-adrenergními receptory, které jsou lokalizovány převážně ve stromálních prvcích žlázy. Alfa-blokátory snižují zvýšený intrauretrální tlak a uvolňují krček močového měchýře a hladké svalstvo prostaty, čímž snižují tonus detruzoru. Pozitivní účinek se projevuje ve 48–80 % případů, bez ohledu na použití specifického léku ze skupiny alfa-blokátorů.

Používají se následující alfa-blokátory:

• tamsulosin - 0,2 mg/den,
• terazosin - 1 mg/den se zvýšením dávky na 20 mg/den;
• alfuzosin - 2,5 mg 1-2krát denně.

Koncem 90. let se objevily první vědecké publikace o použití finasteridu při prostatodynii. Účinek tohoto léku je založen na potlačení aktivity enzymu 5-α-reduktázy, která přeměňuje testosteron na jeho prostatickou formu, 5-α-dihydrotestosteron. Její aktivita v buňkách prostaty je 5krát nebo vícekrát vyšší než aktivita testosteronu. Androgeny hrají hlavní roli v věkem podmíněné aktivaci proliferace stromálních a epiteliálních složek a dalších procesů vedoucích ke zvětšení prostaty. Užívání finasteridu vede k atrofii stromální tkáně (po 3 měsících) a žlázové tkáně (po 6 měsících užívání léku), přičemž objem druhé tkáně v prostatě se snižuje přibližně o 50 %. Snižuje se také poměr epitelu a stromu v přechodové zóně. V souladu s tím je inhibována i sekreční funkce. Provedené studie potvrdily snížení závažnosti bolesti a iritačních symptomů u chronické abakteriální prostatitidy a syndromu chronické pánevní bolesti. Pozitivní účinek finasteridu může být způsoben snížením objemu prostaty, doprovázeným snížením závažnosti edému intersticiální tkáně, snížením napětí žlázy a v důsledku toho snížením tlaku na její kapsli.

Bolest a iritativní příznaky jsou indikací k předepsání NSAID, které se používají jak v komplexní terapii, tak i jako alfa-blokátory samostatně, pokud je antibakteriální terapie neúčinná (diklofenak v dávce 50-100 mg/den).

Některé studie prokázaly účinnost bylinné medicíny, ale tato zjištění nebyla potvrzena multicentrickými, placebem kontrolovanými studiemi.

V naší zemi jsou nejrozšířenější léčivé přípravky na bázi Serenoa repens (palma sabalová). Podle moderních údajů je účinnost těchto léčivých přípravků zajištěna přítomností fytosterolů v jejich složení, které mají komplexní protizánětlivý účinek na zánětlivý proces v prostatě. Tento účinek Serenoa repens je dán schopností extraktu potlačovat syntézu zánětlivých mediátorů (prostaglandinů a leukotrienů) inhibicí fosfolipázy A2, která se aktivně podílí na přeměně membránových fosfolipidů na kyselinu arachidonovou, a také inhibicí cyklooxygenázy (zodpovědné za tvorbu prostaglandinů) a lipoxygenázy (zodpovědné za tvorbu leukotrienů). Kromě toho mají přípravky Serenoa repens výrazný protiedémový účinek. Doporučená délka léčby chronické prostatitidy přípravky na bázi extraktu Serenoa repens je nejméně 3 měsíce.

Pokud klinické příznaky onemocnění (bolest, dysurie) přetrvávají i po užívání antibiotik, alfa-blokátorů a NSAID, měla by být následná léčba zaměřena buď na úlevu od bolesti, nebo na řešení problémů s močením, případně na úpravu obou výše uvedených příznaků.

V případě bolesti mají tricyklická antidepresiva analgetický účinek díky blokování H1-histaminových receptorů a anticholinesterázovému působení. Nejčastěji se předepisují amitriptylin a imipramin. Je však třeba je užívat s opatrností. Mezi nežádoucí účinky patří ospalost a sucho v ústech. Ve velmi vzácných případech lze k úlevě od bolesti použít narkotická analgetika (tramadol a další léky).

Pokud v klinickém obraze onemocnění převládá dysurie, je třeba před zahájením medikamentózní terapie provést UDI (UFM) a pokud možno videourodynamické vyšetření. Další léčba je předepsána v závislosti na získaných výsledcích. V případě zvýšené citlivosti (hyperaktivity) hrdla močového měchýře se léčba provádí jako u intersticiální cystitidy, tj. předepisuje se amitriptylin, antihistaminika a instilace antiseptických roztoků do močového měchýře. V případě hyperreflexie detruzoru se předepisují anticholinesterázové léky. V případě hypertonicity zevního svěrače močového měchýře se předepisují benzodiazepiny (např. diazepam), a pokud je medikamentózní terapie neúčinná, předepisuje se fyzioterapie (úleva od spasmů), neuromodulace (např. sakrální stimulace).

Na základě neuromuskulární teorie etiopatogeneze chronické abakteriální prostatitidy lze předepsat antispasmodika a svalové relaxancia.

V posledních letech se na základě teorie o zapojení cytokinů do rozvoje chronického zánětu zvažuje možnost použití inhibitorů cytokinů u chronické prostatitidy, jako jsou monoklonální protilátky proti tumor nekrotizujícímu faktoru (infliximab), inhibitory leukotrienů (zafirlukast, který patří do nové třídy NSAID) a inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Neléková léčba chronické prostatitidy

V současné době se velký význam přikládá lokální aplikaci fyzikálních metod, které umožňují nepřekračovat průměrné terapeutické dávky antibakteriálních léků v důsledku stimulace mikrocirkulace a v důsledku toho zvýšené akumulace léků v prostatě.

Nejúčinnější fyzikální metody léčby chronické prostatitidy:

• transrektální mikrovlnná hypertermie;
• fyzioterapie (laseroterapie, bahenní terapie, fono- a elektroforéza).

V závislosti na povaze změn v tkáni prostaty, přítomnosti či nepřítomnosti městnavých a proliferativních změn, jakož i souběžného adenomu prostaty, se používají různé teplotní režimy mikrovlnné hypertermie. Při teplotě 39–40 °C jsou hlavními účinky mikrovlnného elektromagnetického záření, kromě výše uvedených, antikongestivní a bakteriostatický účinek a také aktivace buněčné imunity. Při teplotě 40–45 °C převládají sklerotizující a neuroanalgetické účinky, přičemž analgetický účinek je způsoben potlačením citlivých nervových zakončení.

Nízkoenergetická magneto-laserová terapie má na prostatu podobný účinek jako mikrovlnná hypertermie při 39-40 °C, tj. stimuluje mikrocirkulaci, má antikohezní účinek, podporuje akumulaci léčiv v tkáni prostaty a aktivaci buněčné vazby imunity. Kromě toho má laserová terapie biostimulační účinek. Tato metoda je nejúčinnější při převládajících kongestivní-infiltrativních změnách v orgánech reprodukčního systému, a proto se používá k léčbě akutní a chronické prostatovesikulitidy a epididymorchitidy. Při absenci kontraindikací (kameny v prostatě, adenom) masáž prostaty neztratila svou terapeutickou hodnotu. Při léčbě chronické prostatitidy se úspěšně používá sanatorní a rekreační léčba a racionální psychoterapie.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Chirurgická léčba chronické prostatitidy

Přestože je chronická prostatitida rozšířená a známé obtíže v diagnostice a léčbě, není považována za život ohrožující onemocnění. Dokazují to případy dlouhodobé a často neúčinné terapie, která z léčebného procesu dělá čistě komerční podnik s minimálním rizikem pro život pacienta. Mnohem vážnější nebezpečí představují její komplikace, které nejen narušují proces močení a negativně ovlivňují reprodukční funkci muže, ale vedou také k závažným anatomickým a funkčním změnám horních močových cest – skleróze prostaty a krčku močového měchýře.

Tyto komplikace se bohužel často vyskytují u mladých a pacientů středního věku. Proto je použití transuretrální elektrochirurgie (jako minimálně invazivní operace) stále relevantnější. V případě těžké organické IVO způsobené sklerózou hrdla močového měchýře a sklerózou prostaty se provádí transuretrální incize v 5, 7 a 12 hodin na konvenčním ciferníku, neboli ekonomická elektroresekce prostaty. V případech, kdy je výsledkem chronické prostatitidy skleróza prostaty s těžkými příznaky, které nereagují na konzervativní terapii, se provádí nejradikálnější transuretrální elektroresekce prostaty. Transuretrální elektroresekci prostaty lze použít i u banální kalcifikační prostatitidy. Kalcifikace lokalizované v centrální a tranzitorní zóně narušují trofismus tkání a zvyšují kongesci v izolovaných skupinách acini, což vede k rozvoji bolesti, kterou je obtížné konzervativně léčit. V takových případech by měla být elektroresekce prováděna, dokud nejsou kalcifikace co nejúplněji odstraněny. V některých klinikách se k řízení resekce kalcifikací u těchto pacientů používá TRUS.

Další indikací pro endoskopickou operaci je skleróza semenného tuberkulu, doprovázená uzávěrem ejakulačních a vylučovacích kanálků prostaty. Tito pacienti zpravidla vyhledávají lékařskou pomoc se stížnostmi sexuální povahy: bledé emocionální zbarvení orgasmu až po úplnou absenci pocitů, bolest při ejakulaci nebo absenci spermií (anejakulační syndrom). Obstrukce odvodňovacích kanálků prostaty ztěžuje evakuaci prostatického sekretu, což způsobuje jeho stagnaci v aciniích a tím zhoršuje nejen sekreční funkci žlázy (produkce kyseliny citronové, zinku, lytických enzymů a dalších látek), ale také bariérovou funkci. V důsledku toho se snižuje syntéza humorálních a buněčných obranných faktorů, což ovlivňuje stav lokální imunity. V těchto případech je pro obnovení průchodnosti chámovodu a prostatických kanálků jednou z možností resekce semenného tuberkulu, incize ejakulačních kanálků a semenných váčků.

Dalším problémem je diagnostika a léčba chronické prostatitidy u pacientů s adenomem prostaty podstupujících chirurgický zákrok. Průběh adenomu prostaty je u 55,5–73 % pacientů komplikován chronickou prostatitidou různé závažnosti. Z celé této skupiny pacientů je chronická prostatitida diagnostikována pouze u 18–45 % pacientů v přednemocniční fázi během ambulantních vyšetření a dalších 10–17 % je diagnostikováno v nemocnici v rámci běžného předoperačního vyšetření. Zbývající pacienti jsou operováni s dříve nediagnostikovanou chronickou prostatitidou, často v akutním stádiu, s výraznými zánětlivými změnami v parenchymu a acinech, které se stávají chirurgickými nálezy.

Během transuretrální elektroresekce prostaty se často uvolňuje obsah prostatických vývodů a dutin otevřených během resekce, který může mít buď hustou, viskózní konzistenci (v případě hnisavého procesu v prostatě) a uvolňovat se jako „pasta z tuby“, nebo tekutě-serózně-hnisavou. A to i přesto, že jakékoli transuretrální endoskopické manipulace při exacerbaci chronických zánětlivých procesů orgánů mužského reprodukčního systému jsou kontraindikovány kvůli riziku vzniku sekundární sklerózy prostaty a krčku močového měchýře v pooperačním období, stejně jako striktury zadní části močové trubice. Řešení tohoto problému je komplikováno obtížností získání objektivních laboratorních a instrumentálních údajů potvrzujících úplnou sanaci prostaty po léčbě. Jinými slovy, nestačí odhalit přítomnost zánětu prostaty v předoperačním období; je také nutné prokázat účinnost následné antibakteriální a protizánětlivé terapie, což může být poněkud obtížnější.

Pokud je během transuretrální intervence diagnostikována exacerbace chronického zánětlivého procesu (hnisavý nebo serózně-hnisavý výtok z prostatických dutin), musí být operace dokončena odstraněním celé zbývající žlázy. Prostata se odstraní elektroresekcí s následnou bodovou koagulací krvácejících cév kulovou elektrodou a instalací trokarové cystostomie ke snížení intravezikálního tlaku a zabránění resorpci infikované moči do prostatických vývodů.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Jaká je prognóza chronické prostatitidy?

Vyléčení chronické prostatitidy, stejně jako u jakéhokoli chronického onemocnění, znamená dosažení nekonečně dlouhé remise. Kritéria pro vyléčení pacientů s diagnózou chronické prostatitidy, navržená Dimmingem a Chittenhamem v roce 1938, jsou stále relevantní. Patří mezi ně úplná absence symptomů, normální hladina leukocytů v sekretu prostaty, absence klinicky významné koncentrace patogenních (a/nebo oportunních) bakterií v bakteriologické studii a v nativním preparátu sekretu prostaty, eliminace všech ložisek infekce, normální nebo téměř normální hladina protilátek.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]