Chronická prostatitida: léčba antibiotiky

Antibiotika jsou absolutně indikována u akutní bakteriální prostatitidy, doporučují se pacientům s chronickou bakteriální prostatitidou, včetně latentní, a mohou být použita jako testovací terapie u zánětlivé neinfekční prostatitidy.

Akutní prostatitida probíhá jako těžké infekční onemocnění s příznaky intoxikace, intenzivní bolestí v hrázi, poruchami močení; doprovázeno horečkou. Těmto pacientům se předepisuje parenterální podávání cefalosporinů třetí generace (ceftriaxon) v dávce 1-2 g/den. Během prvních dnů se doporučuje podávat antibiotikum intravenózní kapačkou 1-2krát denně; jakmile se teplota normalizuje, lze přejít na intramuskulární podávání léku. V případě potřeby lze cefalosporiny kombinovat s nitrofuranovými chemoterapeutiky [furazidin (furamag)], aminoglykosidy a makrolidy ve standardních dávkách. Současně se provádí masivní detoxikační a protizánětlivá terapie. Délka antimikrobiální léčby je nejméně 2 týdny, po kterých se pacientovi doporučuje reparativní kúra (tkáňová terapie, vitamíny, antioxidanty, látky zlepšující mikrocirkulaci atd.) trvající 6 týdnů. Otázka chirurgického zákroku se rozhoduje individuálně. Fluorochinolony [levofloxacin (floracid), ciprofloxacin, ofloxin (ofloxin)] lze použít jako alternativní terapii, ale pouze po provedení kultivace na Mycobacterium tuberculosis (MBT).

Antibiotická léčba chronické prostatitidy je absolutně indikována, pokud je ve vzorcích pohlavních žláz zjištěn růst patogenní mikroflóry v titru alespoň 103 CFU na pozadí zvýšeného počtu leukocytů v sekretu prostaty a/nebo pyospermie.

Je velmi důležité pečlivě vybírat antibiotika. V první řadě je třeba mít na paměti, že jen velmi málo antibakteriálních léků se hromadí v dostatečné koncentraci v tkáni prostaty. Patří mezi ně některé fluorochinolony (především levofloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin, sparfloxacin), aminoglykosidy (například gentamicin), trimethoprim (v Rusku má však omezené použití kvůli vysokému stupni rezistence mikroflóry močových cest), makrolidy (azithromycin, klarithromycin) a tetracyklin. Podívejme se na výhody a nevýhody uvedených skupin léků.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Fluorochinolon pro chronickou bakteriální prostatitidu

Dobrá farmakokinetika, vysoká koncentrace v tkáni prostaty, dobrá biologická dostupnost. Ekvivalentní farmakokinetika při perorálním a parenterálním podání (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, sparfloxacin). Ciprofloxacin a ofloxacin mají formu s prodlouženým uvolňováním – OD tablety, což umožňuje rovnoměrné uvolňování léčivé látky po celý den a tím udržuje rovnovážnou koncentraci léčiva. Za optimální pro prostatitidu by měl být považován levofloxacin (floracid), ciprofloxacin, sparfloxacin (zejména ve spojení s intracelulárními pohlavně přenosnými infekcemi) a v menší míře norfloxacin.

Všechny fluorochinolony mají vysokou aktivitu proti typickým i atypickým patogenům, včetně Pseudomonas aeruginosa. Mezi nevýhody patří foto- a neurotoxicita. Fluorochinolony lze obecně považovat za léky první volby v léčbě pacientů s chronickou prostatitidou, ale pouze po vyloučení tuberkulózy.

Doporučené dávky:

• levofloxacin (tavanic, floracid, eleflox) 500 mg/den;
• ciprofloxacin (tsiprobay, tsiprinol) 500 mg/den;
• ciprofloxacin (Tsifran OD) 1 000 mg/den;
• ofloxacin (zanocin OD, ofloxin) 800 mg/den;
• sparfloxacin (sparflo) 200 mg dvakrát denně.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Trimethoprim

Dobře proniká do parenchymu prostaty. Spolu s tabletami existuje i forma léku pro intravenózní podání. V moderních podmínkách lze nízkou cenu trimethoprimu považovat za výhodu. Přestože je lék účinný proti nejvýznamnějším patogenům, nepůsobí na Pseudomonas spp., některé enterokoky a některé zástupce rodu Enterobacteriaceae, což omezuje použití tohoto léku u pacientů s chronickou prostatitidou. Trimethoprim je k dispozici v kombinaci se sulfamethoxazolem (400 nebo 800 mg sulfamethoxazolu + 80 nebo 160 mg trimethoprimu; tableta kombinovaného léku tedy obsahuje 480 nebo 960 mg léčivé látky).

Doporučené dávky:

• kotrimaxazol (biseptol 480) 2 tablety dvakrát denně.

Tetracykliny

K dispozici také ve dvou formách podání, vysoce účinných proti chlamydiím a mykoplazmatům, takže jejich účinnost je vyšší u chronické prostatitidy spojené s pohlavně přenosnými chorobami. Optimální je doxycyklin (Unidox Solutab), který má nejlepší farmakokinetické údaje a snášenlivost.

Doporučené dávky:

• doxycyklin (Unidox Solutab) - 200 mg/den.

Makrolidy

Makrolidy (včetně azalidů) by se měly používat pouze za určitých podmínek, protože existuje jen malý počet vědeckých studií potvrzujících jejich účinnost při prostatitidě a tato skupina antibiotik je neúčinná proti gramnegativním bakteriím. Neměli byste se však zcela vzdát užívání makrolidů, protože jsou poměrně aktivní proti grampozitivním bakteriím a chlamydiím; hromadí se v parenchymu prostaty ve vysokých koncentracích a jsou relativně netoxické. Optimálními léky v této skupině jsou klarithromycin (fromilid) a azithromycin. Doporučené dávky:

• azithromycin (sumamed, zitrolid) 1000 mg/den po dobu prvních 1–3 dnů léčby (v závislosti na závažnosti onemocnění), poté 500 mg/den;
• klarithromycin (fromilid) 500-750 mg dvakrát denně.

Jiné léky

Lze doporučit kombinovaný lék Safocid. Jeho jedinečnost spočívá v tom, že v jednom blistru (4 tablety) obsahuje kompletní kombinovanou jednodenní léčebnou kúru: 1 tabletu flukonazolu (150 mg), 1 tabletu azithromycinu (1,0 g) a 2 tablety seknidazolu A po 1,0 g. Taková kombinace, užívaná současně, umožňuje dosáhnout baktericidního účinku proti Trichomonas vaginalis, grampozitivním a gramnegativním anaerobům, včetně Gardnerella vaginalis (secnidazol), proti Chlorhexidu trachomatis, Mycoplasma genitalium, grampozitivní a gramnegativní mikroflóře (azithromycin), a také proti plísním Candida (flukonazol).

Safocid tak splňuje všechny požadavky WHO na léky používané k léčbě pohlavně přenosných infekcí, včetně léčby chronické prostatitidy: účinnost nejméně 95 %, nízká toxicita a dobrá snášenlivost, možnost jednorázového podání, perorální podání, pomalý rozvoj rezistence na terapii.

Indikace pro užívání přípravku Safocid: kombinované nekomplikované pohlavně přenosné infekce urogenitálního traktu, jako je kapavka, trichomoniáza, chlamydie a plísňové infekce, doprovázené specifickou cystitidou, uretritidou, vulvovaginitidou a cervicitidou.

V případě akutního nekomplikovaného onemocnění postačuje jednorázová dávka komplexu Safocid, v případě chronického procesu je nutné užívat celou sadu po dobu 5 dnů.

Evropské směrnice pro léčbu pacientů s infekcemi ledvin, močových cest a mužských pohlavních cest, sestavené autorským týmem vedeným Naberem KG, trvají na tom, že u bakteriální chronické prostatitidy, stejně jako u chronické prostatitidy se známkami zánětu (kategorie II a III A), by měla být antibiotika předepsána po dobu 2 týdnů od stanovení první diagnózy. Stav pacienta je poté přehodnocen a antibiotická terapie pokračuje pouze v případě pozitivní kultivace před léčbou nebo pokud pacient vykazuje výrazné zlepšení po antibiotické terapii. Doporučená celková délka léčby je 4–6 týdnů. Upřednostňuje se perorální terapie, ale dávky antibiotik by měly být vysoké.

Účinnost antibiotik u tzv. zánětlivého syndromu chronické pánevní bolesti (což považujeme za latentní chronickou prostatitidu) vysvětlují autoři směrnice s odkazem na studie Kriegera JN et al. také pravděpodobnou přítomností bakteriální mikroflóry, která není detekována konvenčními diagnostickými metodami.

Zde jsou některé možnosti základní léčby pacientů s akutní prostatitidou (CIP) a latentní CIP.

Léčebný režim pro akutní prostatitidu

Doporučují se následující léky:

• ceftriaxon 1,0 g na 200 ml 0,9% roztoku chloridu sodného intravenózně kapačkou 2krát denně po dobu 5 dnů, poté intramuskulárně po dobu 5 dnů;
• furazidin (furamag) 100 mg třikrát denně po dobu 10 dnů;
• paracetamol (perfalgan) 100 ml intravenózně kapačkou v noci denně po dobu 5 dnů;
• meglumin sukcinát sodný (Reamberin) 200 ml intravenózně kapačkou obden, celkem 4 infuze;
• tamsulosin 0,4 mg denně;
• další symptomatická terapie - individuálně dle indikací.

Léčebný režim pro chronickou infekční a latentní infekční prostatitidu

Důležité - při úvodní návštěvě je nutné dodržet algoritmus vyšetření. Nejprve se provede odběr tří sklenic moči s bakteriologickým vyšetřením, poté digitální rektální vyšetření, odběr sekretu prostaty k mikroskopii a výsev. Výsev je určen k identifikaci nespecifické mikroflóry a mykobakterií tuberkulózy; dle indikací - pohlavně přenosných infekcí. Pokud je v sekretu prostaty v zorném poli detekováno méně než 25 leukocytů, měla by se po dobu 5-7 dnů provádět testovací terapie tamsulosinem (omnic) s opakovanou masáží prostaty a opakovaným vyšetřením sekretu. Pokud se počet leukocytů nezvyšuje a kultivace jsou negativní, mělo by se onemocnění připsat neinfekční prostatitidě (syndromu chronické pánevní bolesti) a měla by se provést vhodná patogenetická a symptomatická terapie. Pokud se při úvodní analýze v zorném poli zobrazí více než 25 leukocytů nebo se jejich počet po testovací terapii zvýší, mělo by se onemocnění považovat za infekční nebo latentně infekční. V tomto případě je základem léčby antibakteriální terapie - na začátku empirická a korigovaná po obdržení výsledků bakteriologického vyšetření.