Uretritida

Uretritida - zánět sliznice močové trubice.

Urogenitální bakteriální infekce představují jeden z nejnaléhavějších problémů moderní urologie, venerologie, gynekologie a dalších oblastí medicíny.

Informace o jejich četnosti jsou protichůdné, což je způsobeno závislostí tohoto ukazatele na charakteristikách zjištěného kontingentu, místem a časem výzkumu, úrovní laboratorní diagnostiky.

Příčiny uretritida

Rozmanitost klinických forem nešpecifické uretritidy je způsobena různými etiologickými faktory. Výskyt významné části je spojen s infekcí. V souladu s moderním konceptem uretritid může způsobit mikroorganismy běžně přítomné v mikrobiální flóry dolního genitálního traktu nebo spadající do nich zvenčí při pohlavním styku nebo změnou složení poševní mikroflóry a močové trubice se virulentní mikroorganismy.

Bakteriální uretritida - onemocnění, při kterém jsou detekovány bakterie "triviální" mikroflóry různých rodů: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Próteus, Citrobacter, Providenci, Staphylococcus aureus. Poslední vládne a hraje roli při vyvolání uretritidu, a to nejen jako monokultury, ale také v mikrobiálních sdružení, které se vážou přetrvávající průběh onemocnění u těchto pacientů.

Nejčastější patogeny uretritidy u mužů jsou Chlamydia trachomatis a Neisseria gonorrhoeae. Avšak u významné části pacientů s klinikou uretritidy (až do 50%) tyto mikroorganizmy neodhalují. V takových případech je diagnostikována non-chlamydiální negonokoková uretritida, která se přesto připisuje STI. I přes početné studie dosud nebyla prokázána převládající role jakéhokoli mikroorganismu ve vývoji non-chlamydiální negonokokové uretritidy.

Vysoký výskyt Chlamydia trachomatis u pacientů s urogenitální kapavou vedl k doporučení pro profylaktické podávání antichlamydických léků pacientům trpícím kapavou.

Vyvoláním nejen nešpecifické uretritidy, mykoplazma může způsobit onemocnění ledvin a močových cest. Studie potvrzují. že infekce způsobená Mycoplasma genitalium je poměrně častá u mužů, kteří hledají ambulantní péči s příznaky uretritidy. U pacientů s klinickými příznaky non-chlamydiální negonokokové uretritidy byl M. Genitalium detekován u 25%. U pacientů bez příznaků uretritidy byla frekvence M. Genitalium signifikantně nižší a byla pouze 7% (p = 0,006). Incidence M. Genitalia u mužů s gonokokovou a chlamydiální uretritidou byla 14% a 35%.

Současně je úloha jiných intracelulárních patogenů, zejména Ureaplasma urealyticum, ve vývoji postgonokokové uretritidy stále nejasná.

Trichomonas urethritis trvá 2-3 měsíce po kapavce a chlamýdiích. Ve většině případů dochází k onemocnění bez jasně definovaných klinických příznaků a všech znaků, které ji odlišují od uretritidy jiné etiologie. Příčinný faktor trichomonií se připisuje rodu Trichomonads, sjednocené ve třídě flagel. Trichomonas vaginalis je považován za patogenní ze všech typů Trichomonas. U žen žije v močové trubici a v pochvě, u mužů v močové trubici, prostaty a semenných váčků. U 20-30% pacientů může trichomonasová infekce postupovat podle typu přechodného a asymptomatického transportu

Viry herpes simplex typu 2 (genitální) a špičaté kondilomy se vztahují k patogenům virové uretritidy. V posledních letech dochází k tendenci k rozsáhlé distribuci. Oba viry způsobují onemocnění pouze u lidí. Infekce se vyskytuje u blízkých, důvěrných kontaktů. Současně je možné infikovat z infikovaného pacienta jak za přítomnosti příznaků onemocnění, tak za nepřítomnosti. Primární infekce je často doprovázena závažnými příznaky, po nichž virus prochází do latentního stavu. Opakovaná exacerbace onemocnění je pozorována u 75% pacientů.

Hubové léze močové trubice se nejčastěji objevují u pacientů s imunitní a endokrinní poruchou (diabetes mellitus) nebo jako komplikace dlouhodobé antibiotické léčby. K houbové kandidóze postihuje močovou trubici, jejíž příčinou je kvasnicovitá houba Candida. To se vyskytuje u výtoku z močové trubice ve formě velkého množství pseudomyelií v hustém hustém hlenu. U žen se kandidální uretritida vyskytuje kvůli porážce genitálního systému Candida kvůli rozšířenému použití antibakteriálních látek. U mužů je izolovaná kandidální uretritida a infekce dochází sexuálně.

Gardnerellova choroba močové trubice zaujímá určité místo mezi onemocněními přenášenými pohlavním stykem. V posledních letech infekce způsobené gardnerellou stále více přitahují pozornost výzkumníků.

Gardnerellae urethritis je v současné době věnována pozornost různým odborníkům, kteří uznávají zapojení gardnerelly do vývoje uretritidy, stejně jako u žen. A u mužů. Onemocnění se vyvíjí v důsledku infekce vagíny Gardnerella vaginalis - fixní gram-negativní tyčinka, přenášená sexuálně. Často je zaznamenána smíšená infekce chlamydií, ureaplasami, protozoí, houbami a anaerobními mikroorganismy.

S rozvojem nespecifické uretritidy významnou roli mezi rizikovými faktory hraje zhoršení celkového stavu těla, příjem alkoholu, nedostatek fyzické aktivity, stejně jako žilní kongesce v submukózní vrstvy močové trubice, často způsobených sexuálních excesů.

Významnou roli v patogenezi nespecifické uretritidy hrát autoimunitní procesy, a to zejména po smíchání specifické a nespecifické infekce, což často vede k nízké účinnosti a prodlouženého monoterapie antibiotikum přetrvávající průběhu onemocnění.

[1], [2], [3], [4], [5]

Symptomy uretritida

Infekční uretritida mohou být přenášeny sexuálně, a v případě, že inkubační doba je dobře známá pro kapavky a Trichomonas uretritidy, ještě není zcela pro většinu z nespecifické uretritidy. Jeho trvání se pohybuje od několika hodin (alergická uretritida) po několik měsíců (u virové a jiné uretritidy). Klinicky podle závažnosti příznaků onemocnění existují tři hlavní formy uretritidy:

• ostrý;
• torpid;
• chronické.

Symptomy uretritidy jsou charakterizovány následujícími příznaky:

U akutní uretritidy se vyznačuje hojnost výtoku z močové trubice na hlavě penisu, mohou se vznášet na nažloutlé kůry. Houby močové trubice se stávají jasně červené, otoky, uretry se mohou trochu vyklouznout.

U pacientů s palpací je močová trubice zahojená a bolestivá, což je zvláště patrné u periurethritidy. Dotčené velké paraverlerální žlázy se nacházejí ve formě malých útvarů podobných velkým pískům. Prudce vyjádřené subjektivní poruchy - pálení a bolesti na počátku močení, frekvence. První část moči je zakalená, může obsahovat velké vlákna, které se rychle usadí na dně nádoby. V zadní uretry lézí klinických změn obrazu - snížení množství propuštění z močové trubice, což je výrazně zvýšená frekvence močení, objeví ostrá bolest na konci močení, a někdy krve.

Symptomy torpédy a chronické uretritidy jsou přibližně stejné. Subjektivní příznaky uretritidy jsou mírné, vyznačující se tím, nepohodlí, parestézie, svědění v močové trubici, zejména v oblasti člunkové fossa. Zpravidla se uvolňování z močové trubice neobjeví, ale může dojít k hromadění houb uretry. U některých pacientů je symptomová retinitida negativní emoční barva, která je spojena s individuálními charakteristikami zkušeností samotné nemoci. V první části moči, obvykle průhledné, malé nitě mohou plout a usadit se na dně.

S výše popsanými příznaky v prvních 2 měsících se uretritida nazývá torpéda, zatímco v průběhu dalšího průtoku se nazývá chronická.

Formuláře

V klinické praxi je obvyklé klasifikovat uretritidu do dvou velkých skupin.

• Infekční:
  • specifické:
  • • tuberkulární;
    • gonorea;
    • trichomonazice;
  • nešpecifické:
    • bakteriální (kvůli mykoplazmatům, ureaplasámům, gardnerella atd.);
    • virové (kandidóza močové trubice);
    • chlamydial;
    • Mykotická (kandida, atd.);
    • uretritida způsobená zmíněnou infekcí (Trichomonas, Skrytá atd.);
    • krátkodobé (s rozšířením urogenitální infekce močovou trubicí do prostaty).
• Neinfekční:
  • alergický;
  • výměna;
  • traumatické;
  • městnavé;
  • způsobené onemocněním močové trubice.

Existují také zbytkové, psychogenní, iatrogenní záněty močové trubice.

Kromě toho se bakteriální uretritida často dělí na gonokokovou a negonokokovou (nešpecifickou). Tato klasifikace však v současné době nepoužívá většina výzkumných pracovníků. Samostatně je nutné rozlišovat uretritidu způsobenou nozokomiální infekcí, která může být náhodně zavedena do močové trubice různými manipulacemi:

• uretroskopie;
• cystoskopie;
• katetrizaci močového měchýře;
• instalace.

Když přechodné uretritida případ fulminantní uretritidy během průchodu urogenitálního latentní infekce (chlamydie, Ureaplasma, Mycoplasma, gardnerelly, mnohem méně - genitální herpes virus typ 2) v okamžiku infekce pacienta po pohlavním styku s nemocným partnerem. U těchto pacientů jsou klinické příznaky sotva znatelné. Tito pacienti jsou identifikováni mezi těmi, kteří měli sexuální styk s pochybným partnerem bez kondomu. Obvykle je to muž s velkým sexuální zkušenosti a plně lechivshiesya se zotavila z skrytých, a dokonce i sexuálně přenosných nemocí.

V posledním desetiletí došlo k nárůstu počtu případů se nespecifické uretritidy, jejichž počet se s ohledem na všechny ostatní druhy uretritidy se zvýšila, podle různých STI klinik 4-8 krát.

[6], [7], [8], [9], [10]

Diagnostika uretritida

Hlavní metody diagnostiky uretritidy:

• bakterioskopický;
• bakteriologické;
• imunologické, včetně sérologických;
• klinické.

Počátečním a jedním z nejdůležitějších stadií etiologické diagnostiky infekcí močového měchýře je sběr a transport biologického materiálu.

Základní pravidla užívání materiálu od žen:

• materiál se shromažďuje nejdříve hodinu po močení;
• Oddělená od močové trubice se shromažďuje sterilním bavlněným tamponem;
• V případě, že materiál neobdrží, zavede se do močové trubice tenké sterilní „močové trubice“, tampón do hloubky 2-4 cm, opatrně otočit jej během 1-2 sekund, odstraněny, které ve speciálním transportním médiu a dopraveny do laboratoře.

Základní pravidla pro shromažďování materiálu od mužů:

• materiál se shromažďuje nejdříve 2 hodiny po močení;
• zavádí do močové trubice tenké sterilním tampónem do hloubky 2-4 cm, opatrně otočit jej během 1-2 sekund, odstraněny, které ve speciálním transportním médiu a dopraveny do laboratoře.

U torpédních a chronických forem uretritidy lze materiál pro vyšetření získat opatrným odškrabáním z hlenu přední močové trubice lžící Folkman.

Bacterioscopic metoda vyšetřování zahrnuje výtok z močové trubice pomocí barvení (Gram, Romanowského-Giemsa a kol.), A pro zjišťování mikrobů (především gonokok) a prvoky. Zjišťovat trichomonias, studium nativních léků

Tato metoda nám umožňuje kromě mikrobů a prvoků také identifikovat buněčné elementy - leukocyty, epiteliální buňky, stejně jako různé verze asociací mikroorganismů. Kromě detekce přímých patogenů uretritidy je to také indikováno detekcí 5 nebo více polymorfonukleárních leukocytů v oblasti výhledu.

Bakterioskopická metoda nejen umožňuje zjistit přítomnost infekčního procesu v močové trubici, ale pomáhá určit jeho etiologii, stejně jako další taktiky řízení pacienta. Při absenci příznaků a příznaků uretritidy nebo polymorfonukleárních leukocytů v případě bakterioskopického vyšetření je provádění terapeutických a někdy dodatečných diagnostických opatření odloženo.

V klinické praxi pro diagnostiku kapavky se navíc k bakterioskopické metodě používají bakteriologické metody, méně imunofluorescenčních, imunochemických a sérologických testů. Při bakterioskopii nátěrů z močové trubice zjistí gramnegativní diplokoky. Umístěné intracelulárně, charakterizované polychromasií a polymorfismem, stejně jako přítomnost kapsle. Bakteriologická studie spočívá v izolaci čisté kultury gonokoků na agaru z masa a peptonu.

Diagnóza trichomoniózní uretritidy je založena na klinických příznacích onemocnění a detekci trichomonád v testovaném materiálu. K tomuto účelu se provádí bakterioskopie nelakovaného čerstvého přípravku a vyšetření Gramově zbarveného přípravku, méně často se provádí bakteriologické vyšetření za použití pevných živných médií.

Diagnóza uretritidy na gardnereloze je založena na bakterioskopickém studiu nativních léků, stejně jako na preparátech obarvených Gramem. V přirozených přípravcích jsou nalezeny ploché epiteliální buňky, na jejichž povrch jsou připojeny zahradní dříky, což jim dává charakteristický "připoutaný" vzhled. Toto je považováno za patognomický znak zahradníka. Pro cytologický obraz v barvených skvrnách je přítomnost odděleného, rozptýleného z hlediska leukocytů zřetelného množství malých gramnegativních tyčí umístěných na epiteliálních buňkách.

Klinické projevy uretritida, ve které vykazují různá provedení stafylokoky, streptokoky, Escherichia coli, enterokoky a některé jiné oportunní mikroorganismy jsou závislé na lokalizaci patologického procesu, a nelze odlišit od infekcí způsobených jinými patogeny. V těchto případech se považuje za povinný vícečetný vzorek moči. Bakteriologické metody umožňují určit počet choroboplodných zárodků v 1 ml čerstvého moči, jejich druhu a typu členství, a citlivosti na antibiotika.

Mezi klinické metody patří také uretroskopie, u které se ukazuje, že objasňuje povahu sliznice močové trubice, komplikace prostatitidy, vesikulitidy apod.

Základní principy diagnostiky chlamydiové infekce jsou stejné jako u jiných bakteriálních onemocnění. Zkušební postupy zahrnují:

• přímá vizualizace činidla v klinických vzorcích při barvení bakterioskopickou metodou;
• stanovení specifických chlamydiových antigenů v klinických vzorcích;
• přímá izolace od tkání pacienta (bakteriologická metoda):
• sérologické testy, v nichž jsou stanoveny protilátky (prokázání měnících se titrů);
• stanovení specifických chlamydiových genů ve vzorcích klinického materiálu.

Bakterioskopická metoda pro detekci chlamydií zahrnuje identifikaci morfologických struktur chlamydií v postižených buňkách. V současné době se používá zřídka kvůli nízké citlivosti (10-20%).

K detekci bakterioskopie v klinických vzorcích chlamydiových antigenů lze použít jak přímé, tak nepřímé imunofluorescenční metody. Při přímé imunofluorescenci je léčivo léčeno specifickými mono- nebo polyklonálními protilátkami značenými fluoresceinem. Při nepřímém imuno-fluorescenčním způsobu se nejprve přípravek ošetří sérem obsahujícím neznačené anti-Chlamydiové protilátky a poté s antifluorescenčním sérem. Prohlížení se provádí fluorescenčním mikroskopem. Citlivost tohoto bakterioskopického vyšetření je 70-75% u cervikálního hlenu u žen a 60-70% u odškrabávání z močové trubice u mužů.

Bakteriologické Způsob diagnostikování infekce Chlamydia založené na izolaci testovaného materiálu chlamydie infikováním primární nebo kontinuálních buněčných kultur, protože chlamydie neproliferují v umělém médiích. Během kultivace se identifikuje patogen a stanoví citlivost na antibiotika. Metoda diagnostické izolace chlamydií v buněčné kultuře může být použita po celou dobu onemocnění s výjimkou období antibiotické terapie a do měsíce po ní. V současné době je však tato metoda používána hlavně při kontrole léčení k detekci chlamydií, která je schopná plného cyklu vývoje. Citlivost metody se pohybuje od 75 do 95%.

Metody sérologické diagnostiky chlamydií jsou založeny na stanovení specifických protilátek v krevním séru pacientů nebo kteří podstoupili chlamydiovou infekci. Sérologické testy pro stanovení IgG v séru jsou informativní ve všeobecných formách infekce, stejně jako v případech, kdy infikované orgány nejsou k dispozici k přímému vyšetření (například panvové orgány). Při lokalizované urogenitální infekce informativní studii lokální imunity (v hlenu děložního hrdla u žen, prostaty a semenné plazmě u mužů v tajnosti). Ve studii neplodných párů je IgA v těchto prostředích více informativnější než ve studiích séra. IgA se však v těchto médiích objevuje nějaký čas po nástupu zánětlivého procesu, a proto tyto testy nejsou vhodné pro diagnózu akutní infekce chlamydií. 

Lokální imunitu (IgA v sekretu) o významu obecně srovnatelné s humorální imunity (IgG v séru) u žen, a statisticky stejných mužů, zřejmě v důsledku přítomnosti krve varlaty bariéry. Sérologické testy by se neměly používat jako test na kontrolu vyléčení, protože titry protilátek zůstávají dostatečně vysoké po dobu několika měsíců po léčbě. Jsou však informativní pro diferenciální diagnostiku chlamydií. Hodnota této metody je obzvláště vysoká u chronických asymptomatických forem chlamydiové infekce pánevních orgánů. Citlivost a specificita takových testovacích systémů pro detekci protilátek proti chlamydiím není menší než 95%.

Nukleové amplifikační metody kyselina (DNA), diagnostické metody jsou založeny na interakci komplementárních nukleových kyselin, které umožňuje téměř 100% přesnost určení nukleotidové sekvence v genech požadovaného mikroorganismu. Z mnoha modifikací této metody v klinické praxi byla široce používána PCR. Pro diagnostiku chlamydiové infekce amplifikací nukleových kyselin je vhodný jakýkoliv materiál tkáňového původu. Velkou výhodou metody je možnost vyšetření materiálu získaného neinvazivním způsobem, například vyšetření první části ranního moči. Je třeba poznamenat, že u mužů je tato studie více informativní než u žen (je lepší použít cervikální vzorky).

Stanovení chlamydiových nukleových kyselin by neměl být použit jako kontrolní, lék, protože je možné, že definice fragmentů nukleové kyseliny neživotaschopným mikroorganismů během několika měsíců po ošetření provádí. Jak bylo uvedeno výše, pro tento účel by měla být použita kultivační diagnostická metoda. Výhodou PCR je schopnost detekovat širokou škálu patogenů v jednom klinickém vzorku, tj. Získat úplné informace o přítomnosti patogenů v klinickém hodnocení studie (Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum a Ureaplasma urealyticum). Současně je třeba si uvědomit, že použití metody molekulární biologické diagnostiky nemůže být považováno za záruku proti chybným výsledkům. Vysoká citlivost PCR vyžaduje přísné dodržování zvláštních požadavků na pracovní režim laboratoře.

To znamená, že základní diagnostické metody uretritida způsobená N. Gonorrhoeae, zvažte studie kultura a způsob amplifikace nukleové kyseliny, a pro uretritidy způsobené C. Trachomatis. M. Genitalium, U. Urealyticum, herpes simplex virus typu 1 a typu 2 - metoda amplifikace nukleových kyselin.

[11], [12]

Léčba uretritida

Léčba uretritidy musí být především etiotropní a patogenetické. Na rozdíl od jiných urologických onemocnění v léčbě bakteriálních a virových uretritid hodně záleží na epidemiologická opatření pro obnovu re-infekce epidemie, které mohou vyvolat sexuální partnera, pokud nejsou ošetřeny zároveň.

U mikrobiálních forem uretritidy je etiotropní terapie možná pouze s bakteriologickou detekcí patogenu. Virová nešpecifická uretritida je léčena citlivostí patogenů. Pokud kandidózní terapie uretritidou musí být antifungální. U metabolické nešpecifické uretritidy by měla být brána v úvahu etiotropní opatření k eliminaci metabolických poruch (fosfatury a oxalurie, uvarury, cystinurie). Traumatická a "nádorová" uretritida může být vyléčena eliminací etiologických faktorů, tj. Trauma a nádor.

Patogenní terapie je odstranit uretritida a dalších anatomických faktorů predisponujících k rozvoji onemocnění. Mezi nimi - striktury močové trubice, hnisavé onemocnění individuální lakunárním zhelozok nachází v submukózní vrstvy močové trubice a valvulae fossae navicularis v závěsné části močové trubice u mužů, u žen - porážka Lakunární mrtvice a velké žlázy vestibulu. Patogenní a měly by být považovány za opatření ke zvýšení imunoreaktivity organismu, který může být obecně nebo specifických.

Léčba nešpecifické uretritidy by měla být obecná a lokální. Použití určitého typu léčby závisí do značné míry na fázi a stadiu onemocnění. V akutní fázi by obecné metody léčby měly převládat nebo být jediné; V chronické fázi onemocnění může být přidána lokální léčba.

Léčba nešpecifické uretritidy

Léčba nešpecifické uretritidy se dělí na:

• léky;
• provozní;
• Fyzioterapeutické.

Uretritida bakteriální antibiotická léčba se výhodně provádí s ohledem na citlivost mikroorganismu izolovaného přednost při coccal flóry polosyntetické peniciliny a cefalosporiny, na nezáporné planě rostoucích rostlin - aminoglykosidy a fluorochinolony. Mějte na paměti, některé makrolidy a tetracykliny tropismus k mužských pohlavních orgánů. Výběrem léky k léčbě nespecifické uretritidy, je třeba vzít v úvahu možnost nitrofuranů, zejména furazolidonu. Jsou docela aktivní ve vztahu k nejjednodušším trichomonádům. Největší obtíže při léčbě stafylokokové uretritidy, když se kmeny bakterií se zjistilo, že jsou odolné vůči všem antibiotikům a chemoterapeutické léky. Takoví pacienti léčeni ukazuje stafylokokovou toxoid, stafylokoková y-globulin (lidský imunoglobulin antistafylokového), intramuskulárně, a na svém neúčinnosti autovakcíny by měla přijímat a dvakrát zavést ji.

S Reiterovým syndromem, když je poškození kloubů tak těžké. Které vedou k rozvoji ankylózy, je indikována léčba glukokortikoidy. Přiřaďte také léky, které zlepšují mikrocirkulaci (dipyridamol), NSAID (indomethacin, diklofenak atd.).

Antibiotická léčba u chronicky se vyskytujících forem uretritidy by měla být doplněna metodami nešpecifické imunoterapie.

Je možné předepisovat pyrogenní a protože všichni pacienti s uretritidou jsou obvykle léčeni jako ambulantní, denní podávání je možné v denní nemocnici v polyklinice. Místo pyrogenní látky můžete použít prodigiozan intramuskulárně.

Nespecifická imunologická léčba chronické uretritidy mohou být doplněny zavedením extraktu prostaty (prostatilen) 5 mg rozpuštěné ve 2 ml sterilního izotonického roztoku chloridu sodného nebo 0,25% roztoku prokain intramuskulárně 1 krát za den během 10 injekcí, s možným opakováním v průběhu 2- 3 měsíce

V chronické fázi uretritidy a zřídka v subakutním stavu je někdy indikována lokální léčba uretritidy. Při zavádění léků do močové trubice je třeba mít na paměti, že vzhledem k dobré vaskularizaci submukózy má sliznice významnou absorpční kapacitu. Umytí močové trubice se provádí roztoky nitrofuralu (furacilinu) 1: 5000. Ortuťový oxykyanid 1: 5000, dusičnan stříbrný 1: 10000, protargola 1: 2000. V poslední době instilace do močové trubice a jeho promytí oceli k výrobě 1% vodný roztok nebo dioksidina miramistinom a hydrokortison 25-50 mg v glycerolu nebo v vazelínového oleje. Postoj k lokální léčbě by však měl být omezen.

Je vhodné provádět kombinovanou léčbu močové trubice, která musí obsahovat fyzioterapeutických technik (ultravysoké dopad diatermii. Elektroforéza antibiotika, vířivky a další.). Fyzioterapie je zvláště indikována u komplikací (prostatitida, epididymitida). Při léčbě nespecifické uretritidy zakázat pohlavní styk, užívání alkoholických nápojů, koření horké koření.

Hospitalizace pacientů s uretritidy, znázorněné na vývoji následků (akutní retence moči, akutní prostatitida, epididymitida, epididimorhit, akutní zánět močového měchýře, atd).