Uretritida

Uretritida je zánět sliznice močové trubice.

Urogenitální bakteriální infekce patří k nejpalčivějším problémům v moderní urologii, venerologii, gynekologii a dalších oblastech medicíny.

Informace o jejich četnosti jsou protichůdné, což je dáno závislostí tohoto ukazatele na charakteristikách vyšetřovaného kontingentu, místě a čase studií a úrovni laboratorní diagnostiky.

Příčiny uretritida

Rozmanitost klinických forem nespecifické uretritidy je dána různými etiologickými faktory. Výskyt významné části z nich je spojen s infekcí. Podle moderních představ může být uretritida způsobena mikroorganismy, které jsou obvykle přítomny v mikrobiální flóře dolních částí genitálního traktu, nebo se do nich dostávají zvenčí během pohlavního styku či při změně složení vaginální a močové mikroflóry ve prospěch virulentních mikroorganismů.

Bakteriální uretritida je onemocnění, při kterém se detekují bakterie „běžné“ mikroflóry různých rodů: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Citrobacter, Providenci, Staphylococcus aureus. Ten převládá a hraje roli ve výskytu uretritidy nejen jako monokultura, ale také v mikrobiálních asociacích, s nimiž je spojen přetrvávající průběh onemocnění u těchto pacientů.

Nejčastějšími patogeny uretritidy u mužů jsou Chlamydia trachomatis a Neisseria gonorrhoeae. U významné části pacientů s klinickou uretritidou (až u 50 %) však tyto mikroorganismy nejsou detekovány. V takových případech je diagnostikována nechlamydiová negonokoková uretritida, která je však pravděpodobně klasifikována jako pohlavně přenosná infekce. Přestože navzdory četným studiím nebyla dosud prokázána dominantní role jakéhokoli mikroorganismu ve vzniku nechlamydiové negonokokové uretritidy.

Vysoký výskyt Chlamydia trachomatis u pacientů s urogenitální kapavkou vedl k doporučením profylaktického podávání antichlamydiových léků pacientům s kapavkou.

Mykoplazmata mohou způsobovat nejen nespecifickou uretritidu, ale také onemocnění ledvin a močových cest. Studie potvrzují, že infekce způsobená Mycoplasma genitalium je poměrně častá u mužů vyhledávajících ambulantní péči s příznaky uretritidy. U pacientů s klinickými příznaky nechlamydiové negonokokové uretritidy byl M. genitalium detekován u 25 %. U pacientů bez příznaků uretritidy byla frekvence izolace M. genitalium významně nižší a činila pouze 7 % (p=0,006). Frekvence izolace M. genitalium u mužů s gonokokovou a chlamydiovou uretritidou byla 14 %, respektive 35 %.

Současně zůstává nejasná role dalších intracelulárních patogenů, zejména Ureaplasma urealyticum, ve vývoji postgonokokové uretritidy.

Trichomonasová uretritida se řadí na 2.–3. místo po kapavce a chlamydiové uretritidě. Ve většině případů probíhá onemocnění bez jasně vyjádřených klinických příznaků a jakýchkoli znaků, které by jej odlišovaly od uretritidy jiných etiologií. Původce trichomonií je klasifikován jako rod Trichomonas, které jsou sjednoceny ve třídě bičíkovců. Ze všech druhů trichomonií je Trichomonas vaginalis považována za patogenní. U žen žije v močové trubici a pochvě, u mužů v močové trubici, prostatě a semenných váčcích. U 20–30 % pacientů se trichomonasová infekce může vyskytovat jako přechodné a asymptomatické nosičství.

Virová uretritida je způsobena virem herpes simplex typu 2 (genitální) a špičatými kondylomy. V posledních letech existuje tendence k jejich širokému rozšíření. Oba viry způsobují onemocnění pouze u lidí. K infekci dochází blízkým, intimním kontaktem. V tomto případě se můžete nakazit od infikovaného pacienta s příznaky onemocnění i bez nich. Primární infekce je často doprovázena výraznými příznaky, po kterých virus přechází do latentního stavu. Opakované zhoršení onemocnění je pozorováno u 75 % pacientů.

Plísňové infekce močové trubice se nejčastěji vyskytují u pacientů s poruchami imunity a endokrinního systému (diabetes mellitus) nebo jako komplikace dlouhodobé antibiotické terapie. Mezi plísňové infekce patří kandidózní infekce močové trubice, jejichž příčinou je kvasinkovitá houba Candida. Nachází se ve výtoku z močové trubice ve formě velkého množství pseudomycelia v hustém, hustém hlenu. U žen vzniká kandidózní uretritida v důsledku poškození reprodukčního systému kvasinkou Candida v důsledku širokého používání antibakteriálních látek. U mužů je kandidózní uretritida izolovaná a k infekci dochází sexuálně.

Gardnerelóza v močové trubici zaujímá mezi pohlavně přenosnými chorobami určité místo. V posledních letech gardnerelóza stále více přitahuje pozornost výzkumníků.

Gardnerelózní uretritida je v současné době předmětem pozornosti různých specialistů, kteří uznávají účast gardnerely na rozvoji uretritidy u žen i mužů. Onemocnění se rozvíjí v důsledku infekce pochvy bakterií Gardnerella vaginalis, nepohyblivou gramnegativní tyčinkou přenášenou sexuálně. Často jsou zaznamenány smíšené infekce chlamydiemi, ureaplasmou, prvoky, houbami a anaerobními mikroorganismy.

Při rozvoji nespecifické uretritidy hraje významnou roli mezi rizikovými faktory zhoršení celkového stavu těla, konzumace alkoholu, nedostatečná fyzická aktivita a také žilní kongesce v submukózní vrstvě močové trubice, často způsobená sexuálními excesy.

Autoimunitní procesy hrají významnou roli v patogenezi nespecifické uretritidy, zejména u smíšených specifických a nespecifických infekcí, což často vede k nízké účinnosti monoterapie antibiotiky a dlouhodobému perzistujícímu průběhu onemocnění.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomy uretritida

Infekční uretritida se může přenášet sexuálně a pokud je inkubační doba u kapavky a trichomonádové uretritidy dobře známá, pak u většiny nespecifických uretritid nebyla definitivně stanovena. Její trvání se pohybuje od několika hodin (alergická uretritida) do několika měsíců (virová a jiná uretritida). Klinicky se podle závažnosti příznaků onemocnění rozlišují tři hlavní formy uretritidy:

• ostrý;
• strnulý;
• chronický.

Příznaky uretritidy jsou charakterizovány následujícími znaky:

Akutní uretritida je charakterizována hojným výtokem z močové trubice na hlavě penisu, který může vyschnout do nažloutlých krust. Pysky močové trubice se stávají jasně červenými, oteklými a hlen z močové trubice se může mírně vychýlit ven.

Při palpaci je močová trubice ztluštělá a bolestivá, což je zvláště patrné u periuretritidy. Postižené velké parauretrální žlázy se nacházejí ve formě malých útvarů podobných velkým zrnkům písku. Subjektivní poruchy jsou ostře vyjádřeny - pálení a bolest na začátku močení, jeho frekvence. První porce moči je zakalená, může obsahovat velké nitě, které se rychle usazují na dně cévy. Při poškození zadní části močové trubice se klinický obraz mění - množství výtoku z močové trubice se snižuje, frekvence močení se prudce zvyšuje, na konci močového aktu se objevuje ostrá bolest, někdy krev.

Příznaky torpidální a chronické uretritidy jsou přibližně stejné. Subjektivní příznaky uretritidy jsou slabě vyjádřené, charakteristické jsou diskomfort, parestézie a svědění v močové trubici, zejména v oblasti člunkové jamky. Z močové trubice zpravidla není volný výtok, ale může docházet k adhezi močových hub. U některých pacientů mají příznaky uretritidy negativní emocionální zabarvení spojené s individuálními charakteristikami prožívání samotného onemocnění. V první porci moči, obvykle průhledné, mohou plavat drobné nitky, které se usazují na dně.

S výše uvedenými příznaky v prvních 2 měsících se uretritida nazývá torpidní a s další progresí - chronická.

Formuláře

V klinické praxi je obvyklé dělit uretritidu do dvou velkých skupin.

• Infekční:
  • konkrétní:
  • • tuberkulóza;
    • kapavka;
    • trichomonády;
  • nespecifické:
    • bakteriální (způsobené mykoplazmaty, ureaplazmaty, gardnerellou atd.);
    • virová (kandidóza močové trubice);
    • chlamydiová choroba;
    • mykotické (kandidózní atd.);
    • uretritida způsobená smíšenou infekcí (trichomoniáza, latentní atd.);
    • přechodné krátkodobé (když se urogenitální infekce šíří přes močovou trubici do prostaty).
• Neinfekční:
  • alergický;
  • výměna;
  • traumatický;
  • městnavý;
  • způsobené onemocněním močové trubice.

Možné jsou také zbytkové, psychogenní a iatrogenní záněty močové trubice.

Kromě toho se bakteriální uretritida často dělí na gonokokovou a negonokokovou (nespecifickou). Většina výzkumníků však tuto klasifikaci v současnosti nepoužívá. Samostatně je třeba zdůraznit uretritidu způsobenou nozokomiální infekcí, která může být náhodně zanesena do močové trubice během různých manipulací:

• uretroskopie;
• cystoskopie;
• katetrizace močového měchýře;
• instalace.

U přechodné uretritidy hovoříme o bleskově rychlém průběhu uretritidy během průchodu latentní urogenitální infekce (chlamydie, ureaplasma, mykoplasma, gardnerella, mnohem méně často - genitální herpes virus typu 2) během infekce pacienta po pohlavním styku s nemocným partnerem. U těchto pacientů jsou klinické příznaky sotva znatelné. Tito pacienti jsou identifikováni mezi těmi, kteří měli pohlavní styk s pochybným partnerem bez kondomu. Zpravidla se jedná o muže s významnými sexuálními zkušenostmi, kteří byli léčeni a zcela se zotavili z latentních a dokonce i pohlavně přenosných onemocnění.

V posledních desetiletích došlo k nárůstu počtu lidí trpících nespecifickou uretritidou, jejichž počet se ve vztahu ke všem ostatním typům uretritidy zvýšil podle údajů z různých klinik pohlavních chorob 4–8krát.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Léčba uretritida

Léčba uretritidy by měla být v první řadě etiotropní a patogenetická. Na rozdíl od jiných urologických onemocnění závisí léčba bakteriální a virové uretritidy do značné míry na epidemiologických opatřeních k dezinfekci zdroje reinfekce, kterou mohou způsobit sexuální partneři, pokud nebyli léčeni současně.

U mikrobiálních forem uretritidy je etiotropní terapie možná pouze při bakteriologické detekci patogena. Virová nespecifická uretritida se léčí s ohledem na citlivost patogenu. V případě kandidózní uretritidy by měla být terapie antimykotická. U metabolické nespecifické uretritidy by se za etiotropní opatření měla považovat opatření zaměřená na odstranění metabolických poruch (fosfaturie a oxalurie, uraturie, cystinurie). Traumatickou a „nádorovou“ uretritidu lze vyléčit odstraněním etiologických faktorů, tj. traumatu a nádoru.

Patogenetická léčba uretritidy spočívá v eliminaci anatomických a dalších faktorů predisponujících k rozvoji tohoto onemocnění. Mezi ně patří striktury močové trubice, hnisavá onemocnění jednotlivých parauretrálních žláz umístěných v submukózní vrstvě močové trubice a ve valvulae fossae navicularis v visící části močové trubice u mužů, u žen - poškození parauretrálních průchodů a velkých žláz vestibulu pochvy. Za patogenetickou je třeba považovat i opatření zaměřená na zvýšení imunoreaktivity organismu, která může být obecná a specifická.

Terapie nespecifické uretritidy by měla být obecná a lokální. Použití jednoho či druhého typu léčby do značné míry závisí na fázi a stádiu onemocnění. V akutní fázi by měly převažovat nebo být jedinými obecnými metodami terapie; v chronické fázi onemocnění lze přidat lokální léčbu.

Léčba nespecifické uretritidy

Léčba nespecifické uretritidy se dělí na:

• léčivý;
• provozní;
• Fyzioterapie.

Antibakteriální terapie bakteriální uretritidy by měla být prováděna s ohledem na citlivost izolovaného mikroorganismu, přičemž by se upřednostňovaly polosyntetické peniciliny a cefalosporiny pro kokovou flóru a aminoglykosidy a fluorochinolony pro nenegativní flóru. Je třeba vzít v úvahu určitý tropismus tetracyklinů a makrolidů k mužským pohlavním orgánům. Při výběru léků k léčbě nespecifické uretritidy je nutné vzít v úvahu možnosti nitrofuranů, zejména furazolidonu. Jsou také poměrně účinné proti prvokům a trichomonádám. Největší obtíže vznikají při léčbě stafylokokové uretritidy, kdy se vyskytnou bakteriální kmeny rezistentní na všechna antibiotika a chemoterapeutika. Těmto pacientům je předepsána léčba stafylokokovým anatoxinem, stafylokokovým gamaglobulinem (lidským antistafylokokovým imunoglobulinem), podávaným intramuskulárně, a pokud je to neúčinné, je třeba provést autovakcínu a podat ji dvakrát.

U Reiterova syndromu, kdy je poškození kloubů tak závažné, že vede k rozvoji ankylózy, je indikována glukokortikoidní terapie. Předepisují se také léky zlepšující mikrocirkulaci (dipyridamol), NSAID (indomethacin, diklofenak atd.).

Antibakteriální léčba chronických forem uretritidy by měla být doplněna metodami nespecifické imunoterapie.

Je možné předepsat pyrogenal a vzhledem k tomu, že všichni pacienti s uretritidou jsou obvykle léčeni ambulantně, je jeho každodenní podávání možné v podmínkách denního stacionáře na poliklinice. Místo pyrogenalu lze intramuskulárně použít prodigiosan.

Nespecifickou imunologickou léčbu chronické uretritidy lze doplnit podáním extraktu z prostaty (prostatilenu) v dávce 5 mg, zředěného ve 2 ml sterilního izotonického roztoku chloridu sodného nebo 0,25% roztoku prokainu intramuskulárně jednou denně, v 10 injekcích, s možným opakováním po 2-3 měsících.

V chronické fázi uretritidy a méně často v subakutní fázi je někdy indikována lokální léčba uretritidy. Při zavádění léčivých látek do močové trubice je třeba mít na paměti, že díky dobré vaskularizaci submukózní vrstvy má její sliznice značnou absorpční kapacitu. Výplach močové trubice se provádí roztoky nitrofuralu (furacilinu) 1:5000, oxykyanidu rtuťnatého 1:5000, dusičnanu stříbrného 1:10000, protargolu 1:2000. V poslední době se instilace do močové trubice a její výplach začaly provádět 1% roztokem dioxidinu nebo miramistinu, stejně jako hydrokortizonem 25-50 mg v glycerinu nebo vazelínovém oleji. Postoj k lokální léčbě by však měl být zdrženlivý.

Je vhodné provádět kombinovanou léčbu uretritidy, která by měla zahrnovat fyzioterapeutické metody (ultrafrekvenční expozice, diatermie, antibiotická elektroforéza, horké koupele atd.). Fyzioterapie je zvláště indikována v případě komplikací (prostatitida, epididymitida). Při léčbě nespecifické uretritidy je zakázán pohlavní styk, konzumace alkoholických nápojů, koření a pálivých pochutin.

Hospitalizace pacientů s uretritidou je indikována při vzniku komplikací (akutní retence moči, akutní prostatitida, epididymitida, epididymorchitida, akutní cystitida atd.).