Dyspareunie

Dyspareunie - bolest při zavádění penisu do pochvy nebo během pohlavního styku; bolest se může objevit v okamžiku penetrace (u vstupu do pochvy), při hlubším zavádění, při pohybech penisu nebo po pohlavním styku.

Pacientka se o problému sama nemusí zmínit, proto se jí zeptejte na její pocity během pohlavního styku. Postoj pacientky ke gynekologickému vyšetření vám může napovědět stejně mnoho jako samotné vyšetření. Požádejte ji, aby ukázala, kde cítí bolest. Pokud se jedná o skutečný vaginismus, na vyšetření netrvejte a omezte se na konzultaci a psychoterapii.

Dyspareunie může být povrchová (kolem poševního otvoru). Příčinou je často infekce, proto při vyšetření hledejte vředy a výtok. Je prítomna vaginální suchost? Pokud ano, mohl by být příčinou nedostatek estrogenu nebo nedostatek sexuální stimulace? Podstoupila pacientka nedávno po porodu perineální šití? Steh nebo jizva mohou být příčinou lokalizované bolesti, kterou lze zmírnit odstraněním jizvy a lokálním podáním analgetik? Pokud se poševní otvor v důsledku operace příliš zúžil, je nutná druhá operace.

Hluboká dyspareunie se projevuje uvnitř. Je způsobena endometriózou a septickým procesem v pánevní oblasti; pokud je to možné, pokuste se ovlivnit příčinu. Pokud se vaječníky nacházejí v rektovaginální kapse nebo byla provedena hysterektomie, mohou být vaječníky poraněny při pohlavních pohybech, doporučte vyzkoušet jinou polohu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny dyspareunie

Hypertonicita a vysoká rigidita pánevních svalů jsou charakteristické pro všechny typy chronické dyspareunie. Nejčastější příčinou povrchové dyspareunie je vestibulitida. Vestibulitida (zánět vulvy) je nejčastější formou syndromu chronické pánevní bolesti, při kterém jsou z neznámých důvodů remodulovány impulsy přicházející do nervového systému z periferních receptorů a mozkové kůry. V důsledku této senzibilizace pacientka vnímá tento podnět nikoli jako normální kontakt, ale jako významnou bolest (alodynie). Mnoho žen má souběžné urogenitální poruchy (např. vulvovaginální kandidóza, hyperoxalurie), ale etiologická role těchto poruch není prokázána. Některé ženy mají i další bolestivé poruchy (například syndrom dráždivého tračníku). Výskyt bolesti při vestibulitidě je zaznamenán bezprostředně po zavedení penisu do pochvy, během pohybu a u mužů během ejakulace. U vestibulitidy se po pohlavním styku může objevit pálení a dysurické poruchy. Při vaginismu se bolest objevuje po zavedení penisu do pochvy, ale bolest ustává, jakmile se pohyby penisu zastaví, a znovu se objeví; bolest může přetrvávat i po zastavení pohybů penisu; bolest může během pohlavního styku zmizet, a to i přes pokračující pohyby penisu.

Mezi další příčiny povrchové dyspareunie patří atrofická vaginitida, vulvální léze nebo poruchy (např. lichen sclerosus, vulvální dystrofie), vrozené vady, fibróza po radioterapii, pooperační stenóza vaginálního vestibulu a ruptura zadní komisury stydkých pysků.

Mezi příčiny hluboké dyspareunie patří hypertonus pánevních svalů a poruchy dělohy nebo vaječníků (např. myomy, endometrióza). Velikost a hloubka zavedení penisu ovlivňují výskyt a závažnost symptomů. Poškození senzorických nebo autonomních nervových svazků genitálu, stejně jako užívání selektivních inhibitorů serotoninu, může vést k získané orgasmické dysfunkci.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnóza dyspareunie

Pro diagnostiku povrchové dyspareunie se provádí vyšetření celé vulvy, včetně kůže, záhybů mezi malými a velkými stydkými pysky (oblasti charakteristické výskytem trhlin typických pro chronickou kandidózu), klobouku klitorisu, ústí močové trubice, panenské blány, otevřených vývodů velkých žláz poševní předsíně (v případě atrofie, známek zánětu a kožních lézí typických pro sklerotizaci lichenů). Vestibulitidu lze diagnostikovat pomocí vatového tamponu k detekci alodynie (bolest při dotyku); nebolestivé vnější zóny se ovlivňují pohybem vatového tamponu do typičtějších bolestivých oblastí (k ústí panenské blány, k ústí močové trubice). Hypertonicitu pánevních svalů lze podezřívat, pokud se během pohlavního styku objeví bolest; lze ji diagnostikovat palpací hlubokých svalů, které zvedají anus, zejména kolem sedacích trnů. Patologickou bolest lze detekovat palpací močové trubice a močového měchýře.

Diagnóza hluboké dyspareunie vyžaduje důkladné bimanuální vyšetření k detekci bolesti při pohybu děložního čípku, dělohy a palpaci přívěsků. Bolest je charakteristicky pociťována při detekci uzlíků v uterorektálním prostoru a v poševní klenbě. Doporučuje se rektální vyšetření k palpaci rekto-vaginální přepážky, zadní plochy dělohy a přívěsků.

[ 12 ], [ 13 ]

Léčba dyspareunie

Léčba je indikována u specifických příčin (např. endometrióza, lichen sclerosus, vulvární dystrofie, vaginální infekce, vrozené vady pohlavních orgánů, radiační fibróza – viz příslušné části Pokynů). Optimální léčba vestibulitidy není jasná; v současné době se používá mnoho přístupů, ale stále existují nedefinované podtypy poruchy, které vyžadují různé léčebné metody. K přerušení cyklu chronické bolesti se běžně používají systémové léky (např. tricyklická antidepresiva, antikonvulziva) nebo lokální látky (např. 2% kromoglykát nebo 2–5% lidokain v krému Glaxal). Chromoglykát stabilizuje membrány leukocytů, včetně žírných buněk, a přerušuje neurogenní zánět, který je základem vestibulitidy. Chromoglykát nebo lidokain by měly být aplikovány do oblasti alodynie pomocí 1ml injekční stříkačky bez jehly. Doporučuje se provádět tuto manipulaci pod dohledem lékaře a s použitím zrcadel (alespoň zpočátku). Někteří pacienti s vestibulitidou mohou mít prospěch z psychoterapie a sexuální terapie.

U pacientek s atrofickou vaginitidou a rupturami zadní komisury se doporučují lokální estrogeny. Ženy s hypertonicitou pánevních svalů mohou svůj stav zlepšit cvičením na posílení svalů pánevního dna, případně s biofeedbackem k uvolnění pánevních svalů.

Po vyléčení specifických příčin by si sexuální páry měly vyvinout uspokojivé formy nepenetrativního sexu a měly by být léčeny z poruch sexuální touhy (zájmu) a sexuálního vzrušení.