Intersticiální cystitida

Intersticiální cystitida je klinický syndrom, jehož hlavní příznaky jsou chronická panvová bolest, časté močení, naléhavost a noktury (se sterilním močem). U většiny pacientů je při absenci charakteristického vředu Gunnerova diagnostika výjimky.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologie

Vzhledem ke složitosti a nejednoznačnosti diagnostických kritérií je provádění epidemiologických studií mimořádně obtížné. Podle Oravisto, ve Finsku v roce 1975, je výskyt žen s intersticiální cystitidou byl 18,1 případů na 100 tisíc .. Celkového výskytu mužů a žen - 10,6 na 100 tisíc obyvatel .. U 10% pacientů byl zjištěn závažný průběh intersticiální cystitidy. V roce 1989 bylo v populační studii nalezeno 43 500 pacientů s potvrzenou diagnózou intersticiální cystitidy. O něco později, v roce 1990, bylo diagnostikováno 36,6 případů na 100 000. V roce 1995 bylo v Nizozemsku nalezeno 8 až 16 případů intersticiální cystitidy na 100 000 obyvatel. Neexistují však žádné údaje o jeho prevalenci v naší zemi.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Příčiny intersticiální cystitida

Rizikovým faktorům intersticiální cystitida patří chirurgické intervence v gynekologii chirurgii, porodnictví, spastická kolitida, syndrom dráždivého tračníku, revmatoidní artritida, astma, alergické reakce na léky, autoimunitních a některé další nemoci.

Tak, i přes různých teorií intersticiální cystitidy (narusheniya propustnost urothelové buňky, autoimunitní mechanismus, genetická predispozice, neurogenní a hormonální faktory nebo vystavení toxických látek), etiologie a patogeneze, jsou neznámé. Z tohoto hlediska je léčba této kategorie pacientů obtížným úkolem a z mnoha léků používaných při léčbě onemocnění není žádný z nich 100% účinný.

[11], [12], [13], [14]

Symptomy intersticiální cystitida

Hlavními příznaky intersticiální cystitidy - bolesti v pánevní oblasti, a časté močení (až stokrát za den bez přítomnosti inkontinence) a jsou uloženy v noci, což vede k sociálnímu vyloučení pacientů: 60% pacientů vyhnout pohlavní styk; počet sebevražd u pacientů je dvakrát vyšší než u populace.

Intersticiální cystitida je jednou z příčin chronické pánevní bolesti u žen a chronické bakteriální prostatitidy nebo prostatodynie u mužů.

Přijaté multifaktoriální teorie mění stěnou močového měchýře u pacientů s intersticiální cystitidou, které obsahují změny v povrchu urotelu a extracelulární matrix, zvýšenou propustnost urotelu, vliv žírných buněk a mění aferentní inervace stěny močového měchýře (nejroimmunnyh mechanismus).

Formuláře

Vředy jsou praskliny, často pokryté fibrinem pronikajícím do lamina propria, ale ne hlubší než svalová vrstva. Kolem vředu je zánětlivý infiltrát, tvořený lymfocyty a plazmatickými buňkami. Ulcerativní léze močového měchýře s intersticiální cystitidou musí být diferencovány s radiačními poraněními, tuberkulózou a nádory močového měchýře a pánvových orgánů.

Pouze přítomnost Hunnerova vředu močového měchýře je považována za indikaci pro endoskopickou léčbu (TUR, koagulace, transuretrální laserová resekce).

Se sníženou kapacitou močového měchýře doprovázené porušením urodynamiky horních močových cest provádíme různé typy augmentačních střevních plastů nebo cystektomii s náhradním plastem močového měchýře.

Výsledky multicentrických studií ukázaly, že monoterapie nelze použít při léčbě intersticiální cystitidy (syndrom bolestivého močového měchýře). Úspěšná může být pouze složitá terapie založená na individuálních charakteristikách pacienta, užívání léků s prokázanou účinností, ovlivňující známou vazbu patogeneze onemocnění. Tak, navzdory rozmanitosti léků používaných k léčbě intersticiální cystitidy, žádný z nich nemůže být považován za zcela účinný.

Je nutné provést multicentrické randomizované placebem kontrolované studie s cílem určit vhodnost použití určité metody léčby. A jak řekli v roce 1969 Hanash a Pool o intersticiální cystitidě: "... Příčina je neznámá, diagnóza je obtížná a léčba je paliativní, účinek je krátkodobý."

[15], [16], [17], [18]

Diagnostika intersticiální cystitida

Milníky diagnostika intersticiální cystitidy: analýza stížností pacientů (včetně různých typů dotazníků - pánevní bolest a naléhavost / Frekvence pacienta Příznak stupnice), kontrolní data, cystoskopie (přítomnost gunnerovskoy vředů, glomerulací) a DIM; Test draselný, vyloučení jiných chorob dolních močových cest, které se vyskytují s podobným klinickým obrazem.

NIH / NIDDK kritéria pro diagnostiku intersticiální cystitidy

Kritéria vyloučení	Pozitivní faktory	Kritéria inkluze
Věk je mladší 18 let; Nádor močového měchýře; Kameny močovodu, močového měchýře; Tuberkulózní cystitida; Bakteriální cystitida; Post-radiální cystitida, Vaginita; Genitální bradavice; Genitální herpes; Divertikulum močové trubice; Frekvence močení méně než 5krát za hodinu; Nokturie méně než 2 krát; Trvání nemoci je kratší než 12 měsíců	Bolest v močovém měchýři, když je naplněna, se zastaví, když močíte. Konstantní bolest v projekci malé pánve, nad lýtkem, v perineu, vagině, urethře. Cystometrická kapacita močového měchýře je menší než 350 ml, nedostatek detrusory nestability. Glomeruli v cystoskopii	Přítomnost Hunnerova vředu v močovém měchýři

Podle cystoskopického obrazu se rozlišují dvě formy intersticiální cystitidy: ulcerózní (vývoj Gunnerova vředu), pozorované v 6-20% případů, ne-vředy, které se objevují mnohem častěji.

Jak bylo uvedeno výše, jedna z teorií vývoje intersticiální cystitidy je považována za ovlivněnou glykosaminoglykanovou vrstvou. Používá se při diagnostice tohoto onemocnění draslíkem, který indikuje přítomnost zvýšené propustnosti urothelium draslíku, což. Na druhé straně vede k vzniku silné bolesti v močovém měchýři, když se injektuje. Je třeba poznamenat, že tento test má nízkou specifičnost a negativní výsledek nevylučuje pacienta, který má intersticiální cystitidu.

Způsob provádění testu draslíku

• Roztok 1: 40 ml sterilní vody. Během 5 minut pacient vyhodnotí bolest a přítomnost naléhavého nutkání močit na pětibodovém systému.
• Roztok 2: 40 ml 10% chloridu draselného ve 100 ml sterilní vody. Během 5 minut vyhodnotí pacient bolest a přítomnost naléhavého nutkání na močení v pětibodovém systému.

Korelace pozitivního testu draslíku a vyhodnocení skóre pomocí stupnice PUF během testu draslíku

Body podle stupnice PUF	Pozitivní výsledek testu,%
10-14	75
15-19	79
> 20	94

Vzhledem k přerušované postupného zvyšování a příznaky onemocnění, stejně jako nespecifických symptomů, které mohou být v důsledku jiných gynekologické a urologické onemocnění, intersticiální cystitida diagnostika je obtížná.

[19], [20], [21], [22], [23]

Léčba intersticiální cystitida

Principy léčby intersticiální cystitidy:

• obnovení integrity urotelia;
• snížení neurogenní aktivace;
• Potlačení kaskády alergických reakcí.

Podle mechanismu účinku jsou hlavní typy konzervativní léčby intersticiální cystitidy rozděleny do tří kategorií:

• léky, a to buď přímo, nebo nepřímo měnit nervové funkce: omamné nebo ne-narkotická analgetika, antidepresiva, antihistaminika, protizánětlivé, anticholinergika, spazmolytika;
• cytodestruktivní metody, které ničí deštníkové buňky močového měchýře a vedou k remisi po jejich regeneraci: hydroblockování močového měchýře, instalace dimethylsulfoxidu, dusičnan stříbra;
• cytoprotektivní metody, které chrání a obnovují vrstvu mucínu v močovém měchýři. Mezi tyto léky patří polysacharidy: heparin sodný, polysulfát pentosan sodný a případně kyselina hyaluronová.

Evropská asociace urologie vyvinula důkazy a doporučení pro léčbu intersticiální cystitidy (syndrom bolestivého močového měchýře).

• Úrovně důkazů:
  • 1a - metaanalýza nebo randomizované studie;
  • 1c - údaje z alespoň jedné randomizované studie;
  • 2a - jedna dobře organizovaná kontrolovaná studie bez randomizace;
  • 2c - jedna dobře organizovaná studie jiného typu;
  • 3 experimentální studie (srovnávací studie, série pozorování);
  • 4 - výbory odborníků, odborná stanoviska.
• Stupeň doporučení:
• A - Klinická doporučení jsou založena na vysoce kvalitních studiích, včetně alespoň jedné randomizované studie:
• B - Klinická doporučení jsou založena na studiích bez randomizace;
• C - absence vhodných klinických hodnocení správné kvality.

Léčba intersticiální cystitidy: použití antihistaminik

Histamin je látka uvolňovaná žírnými buňkami a vyvolává vývoj bolesti, vazodilataci a hyperémii. Předpokládá se, že infiltrace žírnými buňkami a jejich aktivace je jedním z četných vazeb v patogenezi vývoje intersticiální cystitidy. Tato teorie také sloužila jako základ pro použití antihistaminií při léčbě intersticiální cystitidy.

Hydroxyzin je antagonista tricyklického receptoru piperazin-histaminu-1. T.S. Theoharides a kol. Nejprve poukázala na účinnost jeho užívání v dávce 25-75 mg denně u 37 ze 40 pacientů s intersticiální cystitidou.

Cimetidin je blokátor H2 receptorů. Klinická účinnost cimetidinu (400 mg dvakrát denně) byla prokázána ve dvojitě zaslepené, randomizované placebem kontrolované prospektivní studii u 34 pacientů s ne-ulcerativní formou intersticiální cystitidy. Bylo dosaženo významného snížení závažnosti klinického obrazu u skupiny léčených pacientů (z 19,7 na 11,3) ve srovnání s placebem (19,4 až 18,7). Bolest nad lýtkem a nokturií jsou příznaky, že u většiny pacientů došlo k regresi.

Je třeba poznamenat, že během biopsie před a po léčbě antihistaminiky nedošlo ke změně sliznice močového měchýře, takže mechanismus účinku těchto léčiv zůstává nejasný.

Léčba intersticiální cystitidy: použití antidepresiv

Amitriptylin je tricyklický antidepresivum, které ovlivňuje centrální a periferní anticholinergní aktivitu, která má antihistaminový, sedativní účinek a inhibuje zpětné vychytávání serotoninu a norepinefrinu.

V roce 1989 Nappo et al. Nejprve poukázala na účinnost amitriptylinu u pacientů s bolestí nad kostí a častým močením. Bezpečnost a účinnost léku po dobu 4 měsíců v dávce 25-100 mg byla prokázána ve dvojitě zaslepené, randomizované placebem kontrolované prospektivní studii. Bolest a močení v léčené skupině výrazně poklesly, kapacita močového měchýře vzrostla, ale nevýznamně.

Po 19 měsících po ukončení léčby přetrvávala dobrá reakce na užívání léku. Amitriptylin má výrazný analgetický účinek v doporučené dávce 75 mg (25-100 mg). Je nižší než dávka používaná k léčbě deprese (150-300 mg). Regrese klinických příznaků se vyvíjí spíše rychle - 1-7 dní po začátku léčby. Použití dávky vyšší než 100 mg je spojeno s rizikem náhlé koronární úmrtí.

Glykosaminoglykanová vrstva je součástí zdravé urotheliální buňky, která zabraňuje jejich poškození různými činidly, včetně infekčních agens. Jednou z hypotéz vývoje intersticiální cystitidy je poškození glykosaminoglykanové vrstvy a difúze poškozujících látek do stěny močového měchýře.

Pentosan sodný polysulfát je syntetický mukopolysacharid, dostupný ve formě pro příjem. Jeho působení spočívá v korekci defektů glykosaminoglakonické vrstvy. Aplikujte 150-200 mg dvakrát denně. V placebem kontrolovaných studiích došlo k poklesu močení, poklesu naléhavosti, ale žádné noktury. Nickel a kol., Použití různých dávek léčiva ukázalo, že jejich zvýšení nevede k výraznějšímu zlepšení kvality života pacienta. Určitá hodnota má trvání léku. Podávání polysulfátu pentosanu sodného je vhodnější pro ne-ulcerativní formy intersticiální cystitidy.

Nežádoucí účinky léku v dávce 100 mg třikrát denně jsou pozorovány poměrně zřídka (méně než 4% pacientů). Mezi nimi lze zaznamenat reverzibilní alopecii, průjem, nevolnost a vyrážku. Velmi zřídka dochází k krvácení. Vzhledem k tomu, že lék in vitro zvyšuje proliferaci buněk rakoviny prsu MCF-7, měl by být používán s opatrností u pacientů s vysokým rizikem vzniku tohoto nádoru a u žen v premenopauzálním věku.

Jiné léky pro orální, někdy používané při léčbě intersticiální cystitidy patří nifedipin, misoprostolu, methotrexát, montelukast, prednisolon, cyklosporin. Skupiny pacientů užívajících léky jsou však relativně malé (od 9 do 37 pacientů) a účinnost těchto léčivých přípravků nebyla statisticky prokázána.

Podle L. Parsons (2003) může být léčba intersticiální cystitidy pomocí následujících léků úspěšná u 90% pacientů:

• . Pentosan polysulfát sodný (vnitřní) z 300-900 mg / den, nebo heparin sodný (intravezikálně) 40000 ME v 8 ml 1% lidokainu a 3 ml izotonického roztoku chloridu sodného;
• hydroxyzin v dávce 25 mg za noc (50-100 mg každý na jaře a na podzim);
• amitriptylin v dávce 25 mg / noc (50 mg každé 4-8 týdny) nebo fluoxetin 10-20 mg / den.

Léčba intersticiální cystitidy: heparin sodný

Vzhledem k tomu, že poškození glykosaminoglykanové vrstvy je jedním z faktorů vývoje intersticiální cystitidy, používá se jako analog pro mukopolysacharidovou vrstvu heparin sodný. Navíc má protizánětlivý účinek, inhibuje angiogenezi a proliferaci fibroblastů a hladkého svalstva. Parsons a kol. Naznačte účinnost 10 000 IU sodného heparinu 3krát týdně po dobu 3 měsíců u 56% pacientů; remise trvala po dobu 6-12 měsíců (u 50% pacientů).

Použití sodné soli heparinu po intravezikálním podání dimethylsulfoxidu se považuje za účinný způsob léčby.

Dobré výsledky byly dosaženy při intravezikální injekci heparinu sodného s hydrokortizonem v kombinaci s oxybutyninem a tolterodinem. Účinnost metody byla 73%.

Léčba intersticiální cystitidy: kyselina hyaluronová

Kyselina hyaluronová je složka glykosaminoglykanové vrstvy obsažené ve vysoké koncentraci v subepiteliální vrstvě stěny močového měchýře a je navržena tak, aby chránila její stěnu před dráždivými složkami moči. Kromě toho kyselina hyaluronová váže volné radikály a působí jako imunomodulátor.

Morales a kol. Byla zkoumána účinnost intravezikálního podání hyaluronové kyseliny (jednou týdně pro 40 mg po dobu 4 týdnů). Zlepšení bylo definováno jako snížení závažnosti příznaků o více než 50%. Účinnost užívání se zvýšila z 56% po podání po dobu 4 týdnů na 71% po aplikaci po dobu 12 týdnů. Účinek trval 20 týdnů. Nebyl nalezen žádný důkaz toxicity.

Léčba intersticiální cystitidy: dimethylsulfoxid

Účinek léčiva je založen na zvýšené propustnosti membrán, protizánětlivém a analgetickém účinku. Navíc podporuje disociaci kolagenu, relaxaci svalové stěny, uvolňování histaminu žírnými buňkami.

Ve třech studiích bylo zjištěno snížení závažnosti příznaků u 50-70% pacientů s použitím dimethylsulfoxidu v 50% koncentraci. Perez Marrero a kol. V placebem kontrolované studii 33 pacientů potvrdilo účinnost (v 93% případů) intravesikálního podávání dimethylsulfoxidu ve srovnání s placebem (35%). Data potvrzená UDI, dotazníky, deníky močení. Nicméně po čtyřech léčebných postupech byla míra recidivy 59%.

Léčba intersticiální cystitidy: použití BCG terapie

Patogenetické ospravedlnění použití vakcíny pro imunoterapii karcinomu močového měchýře BCG zahrnuje imunitní dysregulaci s možným vývojem nerovnováhy mezi pomocnými buňkami T2 a T2. Intravesické podání vakcíny je metoda imunoterapie pro povrchní rakovinu močového měchýře.

Údaje o účinnosti léčby BCG jsou velmi kontroverzní - od 21 do 60%. Studie ICCTG naznačuje, že léčba intersticiální cystitidy s použitím vakcíny pro imunoterapii BCG nádoru močového měchýře s mírnými a závažnými klinickými příznaky není praktická.

V srovnávací studii týkající se použití dimethylsulfoxidu a vakcín pro imunoterapii rakoviny BCG bylo prokázáno, že léčba BCG nebyla přínosná.

Jeho činnost je založena na ischemické nekrózy senzorických nervových zakončení ve stěně močového měchýře zvyšujících se koncentrací růstového faktoru heparinem spojené a modifikačních mikrovaskulyarizatsii, ale v současné době důkaz tohoto způsobu léčby - ZS.

Nedoporučuje se provádět sakrální neuromodulaci mimo odborné oddělení (úroveň důkazů - ZV).