Amyloidóza a poškození ledvin

Amyloidóza je skupinový pojem, který sdružuje onemocnění charakterizovaná extracelulární depozicí specifického nerozpustného fibrilárního proteinu, amyloidu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Prevalence renální amyloidózy nebyla dosud dostatečně studována. V USA se incidence amyloidózy pohybuje od 5,1 do 12,8 případů na 100 000 obyvatel za rok. Tato data se týkají především prevalence AL amyloidózy, primární nebo v kontextu myelomového onemocnění a dalších B-hemoblastóz. V zemích třetího světa je podle PN Hawkinse (1995) úmrtnost na AL amyloidózu 1 na 2000 obyvatel (0,05 %). Výskyt reaktivní AA amyloidózy je v Evropě lépe prozkoumán. Podle PN Hawkinse a kol. (1995) se tak v Evropě AA amyloidóza vyvíjí u 5 % pacientů s chronickými zánětlivými onemocněními; podle jiných zdrojů AA amyloidóza komplikuje průběh revmatoidní artritidy v 6–10 % případů.

V průměru tvoří podíl AA-amyloidní nefropatie ve struktuře onemocnění ledvin v Evropě 2,5–2,8 % a ve struktuře onemocnění vedoucích k chronickému selhání ledvin 1 % (podle Evropské asociace pro dialýzu a transplantaci). Zdá se, že údaje o prevalenci různých typů amyloidózy získané v různých regionech lze obecně extrapolovat i do jiných oblastí světa, přičemž se vytváří dojem o nejrozšířenějším výskytu reaktivní AA-amyloidózy, vezmeme-li v úvahu vysokou frekvenci revmatoidní artritidy (0,4–1 %).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Příčiny amyloidóza a poškození ledvin

Termín „amyloid“ navrhl v roce 1853 německý patolog R. Virchow k označení látky ukládané v orgánech pacientů s „tukovou chorobou“ při tuberkulóze, syfilisu a lepře, kterou mylně považoval za podobnou škrobu kvůli charakteristické reakci s jódem. Výzkum ve 20. století ukázal, že základem amyloidní látky je protein a polysacharidy tvoří maximálně 4 % celkové hmotnosti, ale termíny „amyloid“ a „amyloidóza“ byly zavedeny, mimo jiné i pod vlivem vědecké autority R. Virchowa.

Základem tkáňových depozit amyloidu jsou amyloidní fibrily - speciální proteinové struktury o průměru 5-10 nm a délce až 800 nm, sestávající ze 2 nebo více paralelních filament. Proteinové podjednotky amyloidních fibril se vyznačují specifickou prostorovou orientací molekuly - křížově P-složenou konformací. Právě to určuje tinktoriální a optické vlastnosti, které jsou amyloidu vlastní. Nejspecifičtější z nich je vlastnost dvojlomu paprsku při mikroskopii preparátů obarvených konžskou červení v polarizovaném světle, což dává jablkově zelenou záři. Detekce této vlastnosti je základem pro diagnózu amyloidózy.

Β-složená konfigurace fibrily je spojena s rezistencí amyloidu vůči proteolytickým enzymům mezibuněčné matrix, což způsobuje jeho významnou akumulaci s progresivní destrukcí postiženého orgánu a ztrátou jeho funkce.

Navzdory heterogenitě amyloidních fibril (glykoproteinů) hraje mezi amyloidogenními faktory hlavní roli konformační labilita amyloidních prekurzorových proteinů, specifických pro každý typ amyloidózy, jejichž obsah ve fibrilách dosahuje 80 %.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomy amyloidóza a poškození ledvin

V klinické praxi jsou nejvýznamnější typy systémové amyloidózy AA a AL, které do patologického procesu zahrnují mnoho orgánů, ale častěji se projevují příznaky poškození jednoho orgánu. Typy AA a AL amyloidózy jsou pozorovány u mužů 1,8krát častěji než u žen. Sekundární amyloidóza se vyznačuje časnějším nástupem než primární amyloidóza (průměrný věk pacientů je asi 40, respektive 65 let). Příznaky AL renální amyloidózy jsou rozmanitější: kromě četných klinických projevů společných pro typ AA existují příznaky charakteristické pouze pro typ AL (periorbitální purpura, makroglosie a další svalové pseudohypertrofie). Na druhou stranu jsou možné i jednotlivé příznaky primární renální amyloidózy u ATTR (polyneuropatie, syndrom karpálního tunelu) a Abeta ₂ M amyloidózy (syndrom karpálního tunelu).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika amyloidóza a poškození ledvin

Diagnóza renální amyloidózy je velmi obtížná, protože výsledky vyšetření se u pacientů s různými typy amyloidózy výrazně liší.

U sekundární AA amyloidózy vyhledává 80 % pacientů lékařskou pomoc v době nástupu nefrotického syndromu různé závažnosti. Hlavní stížností těchto pacientů jsou otoky různé závažnosti a příznaky onemocnění predisponujícího k amyloidóze - revmatoidní artritida, osteomyelitida, periodontální onemocnění atd.

Pro AL amyloidózu je charakteristický méně závažný a pestrý klinický obraz. Hlavními obtížemi jsou dušnost různého stupně, ortostatické jevy, synkopální stavy způsobené kombinací srdeční amyloidózy a ortostatické hypotenze; pacienti mají obvykle otoky způsobené nefroitickým syndromem a v menší míře oběhové selhání. U pacientů s periferní amyloidní polyneuropatií je charakteristický významný úbytek hmotnosti (9-18 kg) v důsledku zhoršené svalové trofické poruchy.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Léčba amyloidóza a poškození ledvin

Podle moderních konceptů spočívá léčba renální amyloidózy ve snížení množství prekurzorových proteinů (nebo pokud možno v jejich odstranění) za účelem zpomalení nebo zastavení progrese onemocnění. Nepříznivá prognóza při přirozeném průběhu amyloidózy ospravedlňuje použití některých agresivních léčebných režimů nebo jiných radikálních opatření (vysoké dávky chemoterapie s následnou autologní transplantací kmenových buněk u pacientů s AL amyloidózou).

Klinické zlepšení, kterého lze dosáhnout těmito typy léčby renální amyloidózy, spočívá ve stabilizaci nebo obnovení funkce životně důležitých orgánů a také v prevenci další generalizace procesu, což prodlužuje délku života pacientů. Morfologické kritérium účinnosti léčby renální amyloidózy je považováno za snížení amyloidních depozit v tkáních, což lze v současné době posoudit pomocí radioizotopové scintigrafie se sérovou beta složkou. Kromě hlavních terapeutických režimů by léčba renální amyloidózy měla zahrnovat symptomatické metody zaměřené na snížení závažnosti městnavého oběhového selhání, arytmií, edémového syndromu a korekci arteriální hypotenze nebo hypertenze.

Předpověď

Renální amyloidóza se vyznačuje stabilně progresivním průběhem. Prognóza renální amyloidózy závisí na typu amyloidu, stupni postižení různých orgánů, zejména srdce a ledvin, přítomnosti a povaze predisponujícího onemocnění.

Prognóza AL amyloidózy je nejzávažnější. Podle Mayo Clinic je průměrná délka života pacientů s tímto typem amyloidózy pouze 13,2 měsíce, 5leté přežití je 7 %, 10leté přežití pouze 1 %. Zároveň je nejnižší délka života zaznamenána u pacientů s městnavým oběhovým selháním (6 měsíců) a ortostatickou arteriální hypotenzí (8 měsíců). Průměrná délka života pacientů s nefrotickým syndromem je v průměru 16 měsíců.

V přítomnosti myelomového onemocnění se prognóza amyloidózy typu AL zhoršuje, délka života pacientů se zkracuje (5 měsíců). Nejčastějšími příčinami úmrtí u pacientů s amyloidózou typu AL jsou srdeční selhání a srdeční arytmie (48 %), urémie (15 %), sepse a infekce (8 %). Přestože je úmrtí na urémii zaznamenáno mnohem méně často než na srdeční příčiny, chronické selhání ledvin různé závažnosti je zaznamenáno u více než 60 % zemřelých.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]