adenotomie

Odstranění hypertrofované lymfoidní tkáně nosohltanu - adenotomie nebo adenoidektomie - patří k běžným operacím v ORL chirurgii a je jedním z nejčastějších chirurgických zákroků prováděných u dětí.

Anatomie

Adenoid je nadměrný růst lymfoidní tkáně, která vystýlá zadní stěnu nosohltanu a tvoří horní část Waldeyerova lymfatického prstence. [ 1 ] Identifikován od 6. týdne těhotenství, krevní zásobení je zajištěno z větví obličejových a maxilárních tepen a také z kmene štítné žlázy a krku. Adenoidy se v raném dětství rychle zvětšují a dosahují maximální velikosti do sedmi let věku, načež se ztrácejí na hodnotě. [ 2 ] Relativní nesoulad mezi zvětšenou adenoidní polštářkou a malým nosohltanem u dětské populace může vést k obstrukci choan, což má za následek chronické dýchání ústy, poruchy dýchání ve spánku a obstrukční spánkovou apnoe. Neléčené chronické dýchání ústy pravděpodobně ovlivňuje růst střední části obličeje a okluzi zubů, což vede k adenoidní facii. To se projevuje chronicky otevřenými ústy, vyčnívajícími zuby, vysokým klenutým patrem, zdviženým horním rtem a ztrátou nasolabiální rýhy. [ 3 ] Předpokládá se, že obstrukce Eustachovy trubice v kombinaci se zvýšenou bakteriální náloží v adenoidu vede k tvorbě biofilmu, který se podílí na patogenezi zánětu středního ucha s výpotkem. [ 4 ], [ 5 ]

Indikace postupu

Nosohltanová (nasofaryngeální) hypertrofie adenoidů - adenoidy - je typická u malých dětí (s prevalencí až 3 % běžné populace), kdy adenoidní vegetace hrají důležitou roli v boji proti infekcím. S růstem dětí však lymfatická tkáň nosohltanu ztrácí na významu: tělo si vytváří jiné imunitní obranné mechanismy.

Nadměrné růst tkáně nebo hypertrofie faryngeálních (adenoidních) mandlí má však pro děti negativní důsledky: od chronického zánětu vedlejších nosních dutin a ucpaného nosu až po ztrátu sluchu a deformaci maxilofaciálních kostí - s tvorbou malokluze. Hypertrofie této žlázy navíc není vždy přístupná konzervativní léčbě.

A indikace pro operaci odstranění adenoidů zahrnují:

• Adenoidy 2. stupně u dětí;
• Adenoidy 3. stupně u dítěte;
• Opakující se adenoiditida u dětí.

Adenotomie u dětí s adenoidy 1. stupně je indikována v případech neúčinku medikamentózní léčby a fyzioterapie - při častých respiračních onemocněních s progresivní obstrukcí nosních cest, zánětem středního ucha a/nebo vedlejších nosních dutin (což naznačuje, že adenoidy se staly rezervoárem patogenních bakterií způsobujících ušní infekce).

Vzhledem k involuci jsou adenoidní vegetace po 30. roce věku obvykle nedetekovatelné, ale odstranění adenoidů u dospělých může být provedeno v případě přetrvávajícího (nesouvisejícího s akutními respiračními virovými infekcemi) ucpaného nosu, chronického zánětu vedlejších nosních dutin nebo zánětu středního ucha a k odstranění chrápání a noční apnoe způsobené zúžením horních cest dýchacích v důsledku hypertrofie adenoidů. [ 6 ]

Mezi méně časté indikace k adenoidektomii patří komplexní léčba rinosinusitidy, hyposmie nebo anosmie a podezření na malignitu.

Příprava

Před plánovanou operací se provádí standardní přední rhinoskopie, rentgenový snímek nosohltanu, nosní dutiny a vedlejších nosních dutin. Pokud je plánována operace v celkovém znecitlivění, je nutné EKG.

Seznam testů pro adenotomii zahrnuje: obecné a biochemické krevní testy; koagulogram; krevní testy na RW, hepatitidu a HIV; výtěr z nosohltanu.

Vzhledem k tomu, že pro adenotomii je nutná anestezie, anesteziolog na základě všech údajů a věku pacienta rozhodne o metodě anestezie (lokální aplikační anestezie, maska nebo intubační celková anestezie). Více podrobností v materiálu - odstranění adenoidů u dětí: která anestezie je lepší?

Příjem potravy před odstraněním adenoidů se zastaví 10-12 hodin před zákrokem.

Technika adenotomie

Existuje široká škála technik adenoidektomie, včetně laserové ablace, koblace, endoskopické excize a mechanické (mikrodebriderové) excize. Konečné rozhodnutí je na operujícím chirurgovi, protože podobné úspěšné výsledky byly u všech těchto technik dobře zdokumentovány. [ 7 ]

ORL chirurg volí pro každý konkrétní případ nejlepší metodu (typ) tohoto chirurgického zákroku. Různé metody mají různé techniky provedení a délka trvání adenotomie závisí na způsobu jejich odstranění.

Při klasické adenotomii se tedy provádí lokální anestezie a používají se tradiční nástroje pro adenotomii (rotační dilatátor, Beckmanův kličkový adenotom, nosní a nosohltanové kleště, adenoidní kyreta).

Resekce adenoidů pod vizuální kontrolou endoskopu - endoskopická adenotomie (s transnazálním nebo transfaryngeálním zavedením endoskopu) - se provádí v celkové anestezii. Zákrok lze provést prstencovým nožem, elektrochirurgickým koagulátorem (elektronovým nožem) nebo speciálním nástrojem, jako je rhinoskopický shaver nebo mikrodebrider. Řezná tryska rhinoskopického shaveru (hrot umístěný v duté trubici) během rotace rozmělňuje hypertrofické tkáně, které jsou odsávány z nosohltanu vnitřním vývodem hrotu. A jedná se o shaverovou adenotomii.

Nosní mandle se odstraňují pomocí vysokofrekvenčních vln (3,5-4,0 MHz) rádiovlnným skalpelem (adenotomickou elektrodou) chirurgického přístroje Surgitron (Surgitron). Jedná se o metodu radiofrekvenční koagulace - radiofrekvenční adenotomie.

V celkové anestezii endoskopickým přístupem se provádí také studená plazmatická koblace nosních dutin - studená plazmatická adenotomie nebo koblační adenotomie s využitím radiofrekvenčního plazmového generátoru. Elektrický proud, který generuje v radiofrekvenčním rozsahu, procházející fyziologickým roztokem, vytváří kolem koblačních elektrod plazmové pole (s teplotou ne vyšší než +45-60˚C). V tomto případě dochází k destrukci hypertrofické tkáně v důsledku přerušení molekulárních vazeb vodíkovými kationty (H+) a hydroxidovými anionty (OH-). Mezi výhody této metody patří bezkrevnost a bezbolestnost, zatímco mezi hlavní nevýhody patří zjizvení.

Jak se provádí adenotomie laserem (laserovou koagulací nebo valorizací hypertrofické lymfoidní tkáně), přečtěte si v publikaci - chirurgické odstranění adenoidů laserem

Kontraindikace k postupu

Ačkoli neexistují žádné absolutní kontraindikace k adenoidektomii, je nutné pečlivě zvážit patrovou insuficienci. Jedinci se známým rozštěpem patra nebo skrytým submukózním rozštěpem patra mají po adenoidektomii významně zvýšené riziko vzniku patrofaryngeální insuficience, která může vést k přetrvávající hypernasální řeči a nosní regurgitaci. U těchto jedinců byla navržena parciální adenoidektomie omezená na dolní třetinu choan. [ 8 ] Mezi další relativní kontraindikace k adenoidektomii patří významná hemoragická diatéza a aktivní infekce. [ 9 ]

Kontraindikace pro tuto operaci jsou:

• Věk dítěte mladšího dvou let (při absenci naléhavých indikací pro obstrukci nosních dýchacích cest);
• Akutní infekční onemocnění (včetně horečky a kašle) a exacerbace jakýchkoli chronických onemocnění;
• Vrozené anomálie obličejových kostí, stejně jako přítomnost rozštěpu patra;
• Hemoragická onemocnění s nedostatečnou srážlivostí krve;
• Závažné srdeční patologie;
• Přítomnost rakoviny.

Důsledky po postupu

Po adenotomii/adenoidektomii se vždy objevuje bolest v krku (především při polykání) a bolest v oblasti nosohltanu různé intenzity. Mnoho lidí má po adenotomii bolesti hlavy a dítě může pociťovat otalgii (bolest v uších), která se v noci zhoršuje; jedná se o reverzibilní bolesti, které obvykle spontánně odezní. Bolest sama odezní a obvykle postačí krátká kúra jednoduchých analgetik, jako je paracetamol a nesteroidní protizánětlivé léky.

Kromě toho mohou existovat následky, jako například:

• Výtok z nosu (čirý, žlutý nebo zelený) - rýma po adenotomii (po dobu několika dnů). Tento výtok může stékat do zadní části krku a způsobovat kašel;
• Změna hlasu během dvou až šesti týdnů - v důsledku vymizení již existující hyponasální řeči;
• Zápach z úst po adenotomii kvůli strupu;
• Nosní kongesce, dýchání nosem se stává obtížným a dítě po adenotomii chrápe.

Podle otorinolaryngologů může rýma, ucpaný nos, zápach z úst a chrápání po adenotomii trvat přibližně dva týdny. V zásadě je to normální a tyto účinky jsou dočasné a během hojení odezní.

Exsudativní zánět středního ucha po adenotomii se subfebrilní teplotou může být důsledkem exacerbace chronického zánětu středního ucha za přítomnosti výpotku nebo v případě sekundární infekce. A když se zánět rozvine, je po adenotomii zaznamenána vyšší teplota.

Viz také - důsledky po odstranění adenoidů u dětí

Stejně jako u jakéhokoli typu chirurgického zákroku jsou po odstranění adenoidů možné komplikace:

• Krvácení po adenotomii, stejně jako krvácení, ke kterému dochází během zákroku a které může vyžadovat postnasální tamponádu a dokonce i cévní embolizaci diatermií nebo elektrokoagulací za přímé nebo endoskopické vizualizace; Pooperační krvácení je vzácné a s rozšířeným používáním diatermie a technik přímé vizualizace se jeho výskyt snížil na 0,07 %. [ 10 ]
• Zvracení krve a dehydratace;
• Otok měkkých tkání nosohltanu (včetně alergických);
• Pooperační jizvová stenóza hltanu;
• Atlantoaxiální subluxace (krčních obratlů C1-C2);
• Poškození Eustachovy (ušní) trubice.

Atlantoaxiální subluxace (Grisellův syndrom) je vzácná, ale závažná komplikace po adenoidektomii. Preexistující slabost předního míšního vazu (spojená s Downovým syndromem) a nadměrné používání diatermie jsou uznávanými rizikovými faktory. Léčba zahrnuje analgezii, imobilizaci a v refrakterních případech neurochirurgický zákrok. [ 11 ]

Dlouhodobá patrofaryngeální insuficience je vzácná, vyskytuje se u 1 z 1 500 až 1 z 10 000 případů. Výsledkem je hypernasální řeč a nosní regurgitace. Mezi rizikové faktory patří známý rozštěp patra nebo skrytý submukózní rozštěp patra. V těchto případech by měla být zvážena parciální adenoidektomie se zachováním tkáně v oblasti patrofaryngeálního spojení, aby se minimalizovalo riziko. Ve vzácných případech je nutná rekonstrukční chirurgie ke zlepšení závažných poruch řeči a polykání. [ 12 ]

V některých případech je zaznamenán opětovný růst adenoidů s nutností revizní adenoidektomie. [ 13 ] Možná je také hypertrofie dalších lymfoidních tkání Waldeyerova prstence (jehož součástí je nosohltanová mandlí).

Péče o proceduru

Úspěch a rychlost rehabilitace po adenotomii závisí do značné míry na správné péči.

Většina rodičů operovaných dětí se zajímá o to, zda je nutné po adenotomii užívat antibiotika? V jednotlivých případech - při vysoké horečce a hustším výtoku z nosu - může lékař předepsat antibakteriální léky. Kapky Protargol po adenotomii se používají lokálně; obsahují proteinát stříbrný, který má antiseptické, antibakteriální, protizánětlivé a adstringentní účinky.

Ne všechny lokální přípravky ve formě kapek nebo sprejů s antimikrobiálním účinkem jsou však vhodné. Zejména nosní sprej Polydex po adenotomii (obsahující kortikosteroid Dexamethason, vazokonstriktor Fenylefrin a antibiotika Neomycin a Polymyxin B) lze použít pouze u dětí starších 15 let k prevenci zánětu a ke snížení ucpaného nosu.

Také může snížit ucpaný nos protizánětlivý nosní sprej Mometason nebo Nazonex po adenotomii a je povoleno užívat ho dětem starším tří let. Tento lék se však týká kortikosteroidů a ty mohou zpomalit hojení po ORL operaci.

Hlavní doporučení po adenotomii jsou prevence krvácení z nosu používáním protiedémových a potních kapek po adenotomii po dobu tří až pěti dnů: naftisin nebo sanorin, stejně jako kapky a spreje na ucpaný nos s oxymetazolinem, například nazivin, Nazol nebo Rinazolin.

Na otázku, zda můžete po adenotomii chodit, lékaři nedoporučují chodit s dítětem na procházky v prvních 7-8 dnech po operaci. Dítě potřebuje doma odpočinek (maminka nebo táta po adenotomii u dítěte dostanou nemocenskou na 10-12 dní) a během týdne by měla být vyloučena fyzická aktivita, koupání v horké vodě a pobyt na slunci.

Kromě toho je nutné sledovat tělesnou teplotu a dítěti poskytnout šetrnou stravu, to znamená, že je nutná dieta po adenotomii, více informací - co jíst po odstranění adenoidů u dětí?

Rodiče se často ptají lékařů: „Bude dítě po adenotomii onemocnět akutními respiračními viry?“ Je třeba vzít v úvahu, že odstranění adenoidů není spojeno se snížením pravděpodobnosti infekce respiračními viry, ale řeší důležitější problémy spojené s patologickou hypertrofií adenoidních vegetací.

Užitečné informace v článku - adenoidy u dítěte: léčit nebo odstranit?