adenotomie

Odstranění hypertrofované lymfoidní tkáně nosohltanu - adenotomie nebo adenoidektomie - patří k běžným výkonům v ORL chirurgii a je jedním z nejčastějších chirurgických výkonů prováděných u dětí.

Anatomie

Adenoid je přerůstání lymfoidní tkáně lemující zadní stěnu nosohltanu, tvořící horní část Waldeyerova lymfatického kruhu. [1]Identifikováno od 6. týdne těhotenství, krevní zásobení je z větví obličejových a maxilárních tepen a také kmene štítné žlázy a krku. Adenoidy se rychle zvětšují v raném dětství a dosáhnou své maximální velikosti ve věku sedmi let a poté ustoupí. [2]Relativní nesoulad mezi zvětšenou adenoidní vložkou a malým nosohltanem u dětské populace může vést k choanální obstrukci, což má za následek chronické dýchání ústy, poruchy dýchání ve spánku a obstrukční spánkovou apnoe. Má se za to, že neléčené chronické dýchání ústy ovlivňuje růst střední části obličeje a okluzi zubů, což vede k adenoidním faciím. To se projevuje chronicky otevřenými ústy, vyčnívajícími zuby, vysokým klenutým patrem, vytočeným horním rtem a ztrátou nosoústní rýhy. [3]Obstrukce otvoru Eustachovy trubice v kombinaci s přítomností zvýšené bakteriální zátěže v adenoidu se předpokládá, že vede k tvorbě biofilmu podílejícího se na patogenezi zánětu středního ucha s výpotkem. [4], [5]

Indikace postupu

Nasofaryngeální (nosohltanová) adenoidní hypertrofie -adenoidy - je typický u malých dětí (s prevalencí do 3 % běžné populace), kdy adenoidní vegetace hrají důležitou roli v boji s infekcemi. Ale jak děti rostou, lymfatická tkáň nosohltanu se stává méně důležitou: tělo tvoří další imunitní obranu.

Ale přerůstání tkáně nebo hypertrofiefaryngeální (adenoidní) mandlemá pro děti negativní důsledky: od chronického zánětu vedlejších nosních dutin a ucpaného nosu až po ztrátu sluchu a deformaci maxilofaciálních kostí - s tvorbou malokluze. Navíc hypertrofie této žlázy není vždy přístupná konzervativní léčbě.

A indikace prooperace odstranění adenoidůzahrnout:

• Adenoidy 2. stupně u dětí;
• Adenoidy 3. stupně u dítěte;
• opakující seadenoiditida u dětí.

Adenotomie u dětí atadenoidy 1 stupeň je indikován v případech bez efektu medikamentózní léčby a fyzikální terapie - při častých respiračních onemocněních s progresivní obstrukcí nosních cest, zánětem středního ucha a/nebo vedlejších nosních dutin (což naznačuje, že adenoidy se staly rezervoárem patogenních bakterie způsobující ušní infekce).

Vlivem involuce jsou adenoidní vegetace po 30. roce života většinou nedetekovatelné, ale odstranění adenoidů u dospělých lze provést v případě přetrvávajícího (nesouvisejícího s akutními respiračními virovými infekcemi) ucpaného nosu,chronická sinusitida nebo zánět středního ucha, a zbavit se chrápání anoční apnoe způsobené zúžením horních cest dýchacích v důsledku hypertrofie adenoidů. [6]

Mezi méně časté indikace adenoidektomie patří komplexní léčba rinosinusitidy, hyposmie nebo anosmie a podezření na malignitu.

Příprava

Před plánovanou operací standardní přednírhinoskopie, je proveden RTG snímek nosohltanu, nosní dutiny a vedlejších nosních dutin. Pokud je plánována operace v celkové anestezii, je nutné EKG.

Seznam testů pro adenotomii zahrnuje: obecné a biochemické krevní testy; koagulogram; krevní testy na RW, hepatitidu a HIV; výtěr z nosohltanu.

Vzhledem k tomu, že pro adenotomii je nutná anestezie, na základě všech údajů a věku pacienta rozhoduje anesteziolog o způsobu anestezie (anestezie lokální aplikace, maska ​​nebo intubační celková anestezie). Více podrobností v materiálu -Odstranění adenoidů u dětí: která anestezie je lepší?

Příjem potravy před odstraněním adenoidů je zastaven 10-12 hodin před výkonem.

Kontraindikace k postupu

Přestože neexistují žádné absolutní kontraindikace adenoidektomie, je třeba pečlivě zvážit palatinovou insuficienci. Jedinci se známým rozštěpem patra nebo skrytým submukózním rozštěpem patra jsou vystaveni významně zvýšenému riziku rozvoje palatofaryngeální insuficience po adenoidektomii, která může vést k přetrvávající hypernazální řeči a nosní regurgitaci. U takových jedinců byla navržena částečná adenoidektomie omezená na dolní třetinu choanae. [7]Mezi další relativní kontraindikace adenoidektomie patří významná hemoragická diatéza a aktivní infekce. [8]

Kontraindikace této operace jsou:

• věk dítěte do dvou let (při absenci naléhavých indikací pro obstrukci nosních dýchacích cest);
• akutní infekční onemocnění (včetně horečky a kašle) a exacerbace jakýchkoli chronických onemocnění;
• Vrozené anomálie kostí obličeje, stejně jako přítomnost rozštěpu patra;
• hemoragická onemocnění s nedostatečnou srážlivostí krve;
• závažné srdeční patologie;
• přítomnost rakoviny.

Důsledky po postupu

Po adenotomii/adenoidektomii je vždy bolest v krku (primárně při polykání) a bolesti v oblasti nosohltanu různé intenzity. Mnoho lidí má po adenotomii bolesti hlavy a dítě může pociťovat otalgii (bolest v uších), která se zvyšuje v noci; jedná se o podané bolesti, které obvykle spontánně odezní. Bolest odezní sama a obvykle postačí krátká kúra jednoduchých analgetik, jako je paracetamol a nesteroidní antirevmatika.

Kromě toho mohou existovat důsledky, jako jsou:

• výtok z nosu (čirý, žlutý nebo zelený) - rýma po adenotomii (několik dní). Tento výtok může stékat do zadní části krku a způsobit kašel;
• Změna hlasu během dvou až šesti týdnů - kvůli vymizení již existující hyponazální řeči;
• špatný dech po adenotomii kvůli strupu;
• ucpaný nos, dýchání nosem se ztíží a dítě po adenotomii chrápe.

Podle otolaryngologů může rýma, ucpaný nos, zápach z úst a chrápání po adenotomii trvat asi dva týdny. V zásadě je to normální a tyto účinky jsou dočasné a během procesu hojení pominou.

Exsudativní zánět středního ucha po adenotomii se subfebrilní teplotou může být důsledkem exacerbace chronického zánětu středního ucha v přítomnosti výpotku nebo v případě sekundární infekce. A když se vyvine zánět, je zaznamenána vyšší teplota po adenotomii.

Viz také -Důsledky po odstranění adenoidů u dětí

Stejně jako u jakéhokoli typu chirurgické intervence jsou po postupu odstranění adenoidů možné komplikace:

• krvácení po adenotomii, stejně jako krvácení, ke kterému dochází během výkonu, což může vyžadovat postnazální tamponádu a dokonce vaskulární embolizaci s diatermií nebo elektrokoagulací za přímé nebo endoskopické vizualizace; Pooperační krvácení je vzácné a s rozšířeným používáním diatermie a technik přímé vizualizace se jeho výskyt snížil na 0,07 %. [9]
• zvracení krve a dehydratace;
• otok měkkých tkání nosohltanu (včetně alergických);
• Pooperačnízjizvená stenóza hltanu;
• atlantoaxiální subluxace (krčních obratlů C1-C2);
• poškození Eustachovy (ušní) trubice.

Atlantoaxiální subluxace (Grisellův syndrom) je vzácná, ale závažná komplikace po adenoidektomii. Preexistující slabost předního míšního vazu (spojená s Downovým syndromem) a nadměrné používání diatermie jsou uznávanými rizikovými faktory. Léčba zahrnuje analgezii, imobilizaci a neurochirurgickou intervenci v refrakterních případech. [10]

Prodloužená palatofaryngeální insuficience je vzácná, vyskytuje se u 1 z 1 500 až 1 z 10 000 případů. Výsledkem je hypernazální řeč a nazální regurgitace. Mezi rizikové faktory patří známý rozštěp patra nebo skrytý submukózní rozštěp patra. V těchto případech by měla být zvážena parciální adenoidektomie se zachováním tkáně na palato-faryngeálním spojení, aby se minimalizovalo riziko. Ve vzácných případech je nutná rekonstrukční operace ke zlepšení závažných poruch řeči a polykání. [11]

V některých případech je zaznamenán opětovný růst adenoidů s nutností revizní adenoidektomie. [12]Hypertrofie jiných lymfoidních tkání Waldeyerova prstence (jehož součástí je nosohltanová mandle) je také možná.

Péče o proceduru

Úspěch a rychlost rehabilitace po adenotomii závisí do značné míry na správné péči.

Většinu rodičů operovaných dětí zajímá, zda je nutné po adenotomii užívat antibiotika? V individuálních případech - s vysokou horečkou a silnějším výtokem z nosu - může lékař předepsat antibakteriální léky. Protargol kapky po adenotomii se používají lokálně; obsahují proteinát stříbra, který má antiseptické, antibakteriální, protizánětlivé a adstringentní účinky.

Ne všechny lokální prostředky ve formě kapek nebo sprejů s antimikrobiálním účinkem jsou však vhodné. Zejména Polydex nosní sprej po adenotomii (obsahující kortikosteroid Dexamethason, vazokonstriktor fenylefrin a antibiotika Neomycin a Polymyxin B) lze použít pouze u dětí starších 15 let k prevenci zánětu a snížení ucpaného nosu.

Také může snížit ucpání nosu protizánětlivý nosní sprej Mometason nebo Nazonex po adenotomii a je povoleno užívat děti starší tří let. Ale tento lék se týká kortikosteroidů a mohou zpomalit hojení po operaci ORL.

Hlavními doporučeními po adenotomii je zabránit krvácení z nosu pomocí antiedémových a potřísněných kapek po adenotomii po dobu tří až pěti dnů:Naftisin neboSanorin, stejně jako kapky aspreje na ucpaný nosnapříklad s oxymetazolinemNazivin, Nazol nebo Rinazolin.

V odpovědi na otázku, zda můžete po adenotomii chodit, lékaři nedoporučují chodit s dítětem na procházku v prvních 7-8 dnech po operaci. Dítě potřebuje doma odpočívat (máma nebo táta 10-12 dní dostane nemocenskou po adenotomii u dítěte) a během týdne by měla být vyloučena fyzická aktivita, koupání v horké vodě a pobyt na slunci.

Kromě toho je nutné sledovat tělesnou teplotu a poskytnout dítěti šetrnou dietu, to znamená, že je nutná dieta po adenotomii, více informací -Co jíst po odstranění adenoidů u dětí?

Rodiče se často ptají lékařů: "Bude dítě po adenotomii nemocné akutními respiračními viry?" Je třeba vzít v úvahu, že odstranění adenoidů není spojeno se snížením pravděpodobnosti infekce respiračními viry, ale řeší důležitější problémy spojené s patologickou hypertrofií adenoidních vegetací.

Užitečné informace v článku -Adenoidy u dítěte: léčit nebo odstranit?