Jizvící stenóza hltanu: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Jizvavá stenóza hltanu, která vede k progresivní stenóze, se může vyskytnout na všech třech jeho úrovních. Stenóza horní části hltanu (nosohltanu) je způsobena nejčastěji jizvavým srůstem měkkého patra a zadní stěny hltanu. Stenóza neboli obliterace střední části hltanu (orofaryngu) je způsobena srůsty volných okrajů patrových oblouků nebo měkkého patra s kořenem jazyka. A konečně, stenóza dolní části hltanu (hrtanu) je způsobena tvorbou vláknitých srůstů, které sahají od epiglottis nebo kořene jazyka k zadní stěně hltanu. Tyto jizvavé změny v hltanu jsou však v tomto seznamu prezentovány jakoby v „čisté“ nebo izolované formě. Ve skutečnosti obvykle postihují sousední části hltanu a mohou se šířit do větší hloubky, ovlivňují svalové vrstvy, chrupavku a kostní tkáň, zcela deformují celou architekturu hltanu a způsobují velmi významné narušení jeho funkcí, až po jejich úplné zastavení.

Příčina jizevnaté stenózy hltanu. Jizvavá stenóza hltanu je zřídka vrozená, ale pokud se objeví, je příčinou vrozený syfilis. Nejčastěji se jizevnatá stenóza hltanu vyskytuje jako komplikace traumatických poranění hltanu (rány, zlomeniny jazylka s úlomky pronikajícími do dutiny hltanu, popáleniny třetího stupně). Nejčastěji k poranění hltanu dochází u dětí, které drží v ústech tužku, pero, vidličku nebo jakýkoli ostrý podlouhlý předmět, když na něj náhle spadnou. V důsledku takového traumatu může dojít k poškození měkkého patra, oblasti patrových mandlí, zadní stěny hltanu, s následnou infekcí rány a jejím následným zhojením jizvou.

Chemické popáleniny hltanu často vedou k tvorbě jizevnaté tkáně, která deformuje měkké patro a patrové oblouky prostřednictvím srůstů, jizev a adhezí, které zužují vstup do laryngofaryngu.

U dětí se může po adenotomii a tonzilektomii vyskytnout pooperační jizevnatá faryngeální stenóza. Náhodná amputace zadních oblouků a poranění sliznice zadní stěny hltanu během adenotomie vede ke vzniku tří ranných ploch, jejichž srůst tvorbou jizevnatých pramenů vede ke stenóze orofaryngu.

Postinflamatorní jizvavá stenóza hltanu se vyskytuje po těžkých formách záškrtu hltanu a dalších hnisavě-zánětlivých procesech v této oblasti (flegmóna, abscesy atd.). Získaná syfilis ve stádiu III, časná nebo pozdní vrozená syfilis jsou tedy nejčastěji komplikovány jizvavou stenózou hltanu. Chronická ulcerózní-kazeózní tuberkulóza hltanu, lupus, lepra a rhinosklerom vedou ke stejným důsledkům.

Patologická anatomie. Stenóza hltanu může vzniknout v důsledku vrozeného zúžení nosohltanu, abnormální lordózy krční páteře, atrézie choan atd. Získaná stenóza se nejčastěji pozoruje v prostoru mezi choanami a orofaryngem. Jizvavé změny na úrovni nosohltanových otvorů sluchové trubice vedou k poruchám jejich ventilační funkce. Srůsty mezi měkkým patrem, oblouky a zadní stěnou hltanu nebo kořenem jazyka a epiglotidou, stejně jako v nosohltanu, se skládají ze silné jizvavé tkáně, která po excizi snadno recidivuje.

Příznaky jizevnaté stenózy hltanu se liší v závislosti na lokalizaci a závažnosti jizevnatého procesu. Stenóza v nosohltanu vede k poruchám nosního dýchání, tvorby hlasu (uzavřený nosní hlas), ventilační a drenážní funkce sluchové trubice (eustachitida, tubootitida, ztráta sluchu). Při jizevnatých změnách měkkého patra a zbavení jeho uzavírací funkce se při pokusu o polykání tekutiny pozoruje příznak nosního refluxu. Objektivně se při vyšetření nosohltanu detekují jizevnaté změny.

Jizvavé změny v orofaryngu vedou k výraznějším dysfunkcím, zejména polykání a tvorbu hlasu. Tyto jizvavé změny lze snadno zjistit střední faryngoskopií a jedná se o bělavé, velmi silné a husté útvary, které spojují měkké patro a zadní stěnu hltanu a zanechávají pouze malý štěrbinovitý průchod do nosohltanu. Někdy tyto jizvy vypadají jako masivní srůsty, které zcela blokují vstup do nosohltanu.

Stenóza hrtanu a hltanu se může projevit impozantními příznaky: narůstajícími obtížemi s dýcháním a polykáním, až do bodu úplné nemožnosti přijímat i tekutou stravu. Tito pacienti, pokud nejsou včas léčeni, postupně ztrácejí na váze a rozvíjí se u nich syndrom chronické hypoxie (modré rty, časté mělké dýchání a puls, celková slabost, výrazná dušnost při malé fyzické námaze atd.).

Vývoj jizevnaté stenózy hltanu se vyznačuje pomalou progresí stupně stenózy; samotná léčba je dlouhá, obtížná a často s ne zcela uspokojivými výsledky, a to kvůli sklonu k pooperačním relapsům jizevnaté stenózy hltanu.

Léčba jizevnaté faryngeální stenózy je založena na následujících principech: excize jizevnaté tkáně, uvolnění jí deformovaných faryngeálních elementů (měkké patro, patrové oblouky), plastické techniky pro krytí povrchů rány sliznicí mobilizovanou z přilehlých oblastí a rekalibrace stenózního lumenu dočasnou implantací tubulární protézy do něj. Na základě těchto principů bylo navrženo mnoho metod plastické chirurgie stenotických částí hltanu v závislosti na stupni stenózy s použitím volných laloků nebo laloků na krmných nožkách. Základním pravidlem pro dosažení úspěchu u těchto chirurgických zákroků je co nejdůkladnější odstranění jizevnaté tkáně a úplné pokrytí povrchu rány životaschopnou sliznicí ve formě jejího plastického laloku. Jako příklad jednoho z těchto chirurgických zákroků za předpokladu úplné blokády vstupu do nosohltanu z orofaryngu jizevnatou tkání uvádíme metodu navrženou americkými autory Kazanjianem a Holmesem, která spočívá ve vytvoření vstupu do nosohltanu pomocí dvou laloků vyříznutých ze zadní stěny hltanu.

Vnější lalok sliznice na horním pedikulu se vyřízne ze zadní stěny hltanu ve výši a mírně nad kořenem jazyka a přehne se dopředu. Poté se provede řez pronikající srůstem do nosohltanu, kterým se vytvoří druhý lalok. Poté se přední lalok přehne dozadu a nahoru tak, aby jeho poloviny - dolní a horní - byly spojeny svými zadními plochami a vytvořily tak dvouvrstvý útvar pokrytý z obou stran sliznicí, jako by napodoboval měkké patro. Druhý lalok se poněkud mobilizuje a zvětší, poté se spustí dolů a umístí do lůžka vytvořeného po vyříznutí prvního laloku. V důsledku toho se vytvoří nový otvor, který spojuje orofarynx s nosohltanem. Po jejich umístění se oba laloky sešijí s okolními tkáněmi v dané poloze. V pooperačním období je pacientovi první den předepsána parenterální výživa, poté tekutá strava po dobu 5-7 dnů s postupným přechodem na normální stravu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]