Subdurální hematom

Subdurální hematom je objemová akumulace krve, která se nachází mezi pevné a arachnoidní medulární membrány a způsobuje kompresi mozku.

Izolované subdurální hematomy představují přibližně 2/5 celkového počtu intrakraniálních krvácení a zaujímají první místo mezi různými druhy hematomů. Mezi oběťmi s kraniocerebrálním traumatem je akutní subdurální hematom 1-5%, dosahuje 9-22% se závažným kraniocerebrálním traumatem. Subdurální hematomy převažují u mužů ve srovnání se ženami (3: 1), jsou splněny ve všech věkových kategoriích, ale častěji u osob starších 40 let.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiologie

Převážná většina subdurálních hematomů je tvořena v důsledku kraniocerebrálního traumatu. Mnohem méně často se vyskytují u cévních onemocnění mozku (např, hypertenze, arteriální aneurysma, arteriovenózních malformací, atd), a v některých případech jsou výsledkem užívajícím antikoagulancia. Izolované subdurální hematomy představují přibližně 2/5 celkového počtu intrakraniálních krvácení a zaujímají první místo mezi různými druhy hematomů. Mezi oběťmi s kraniocerebrálním traumatem je akutní subdurální hematom 1-5%, dosahuje 9-22% se závažným kraniocerebrálním traumatem. Subdurální hematomy převažují u mužů ve srovnání se ženami (3: 1), jsou splněny ve všech věkových kategoriích, ale častěji u osob starších 40 let.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Příčiny subdurální hematom

Převážná většina subdurálních hematomů je tvořena v důsledku kraniocerebrálního traumatu. Mnohem méně často se vyskytují u cévních onemocnění mozku (např, hypertenze, arteriální aneurysma, arteriovenózních malformací, atd), a v některých případech jsou výsledkem užívajícím antikoagulancia.

[13], [14], [15]

Patogeneze

Subdurální hematomy se vyvíjejí s poraněním hlavy s různou intenzitou. Pro akutní subdurální hematomy je častější těžké kraniocerebrální poškození a pro subakutní a (zejména) chronické hematomy - relativně menší trauma. Na rozdíl od epidurálních subdurálních hematomů se vyskytují nejen na straně aplikace traumatického činidla, ale také na opačné straně (přibližně na stejné frekvenci).

Mechanismy tvorby subdurálního hematomu jsou různé. Když homolateral škody do jisté míry to je podobné k tvorbě epidurální hematom, traumatické činidlem, které je malá oblast použití má vliv na stacionární nebo sedavý hlavy, což způsobuje místní poranění mozku a narušení nebo kortikálních pial cévy v místě poranění.

Education subdurální hematom, kontralaterální místě aplikace traumatické činidlo, obvykle kvůli mozkové kompenzovat vznikající při nárazu hlavy, která se nachází v relativně rychlém pohybu masivní stacionární nebo sedavý subjektu (pokles z poměrně velké výšky z jedoucího vozidla na vozovce, kolize automobilů, motocyklů, spadnutí dozadu atd.). Tím se přeruší tzv. Mostové žíly, které proudí do horního sagitálního sinu.

Vývoj subdurálních hematomů je možný i bez přímé aplikace traumatického činidla na hlavu. Náhlá změna rychlosti nebo směru pohybu (při náhlém zastavení rychlého pohybu vozidla, pádu z výšky na špičku, hýžď atd.) Může také způsobit posun v mozkových hemisférách a přerušení odpovídajících žil.

Kromě toho může dojít k subdurální hematom na opačné straně po vystavení traumatické činidlo, které má širokou oblast použití, pevnou hlavu, v případě, že není moc lokální deformace lebky, jako posunutí mozku, často s žíly mezery proudí do sagitální sinus (klesající rána log objekt, sněhový blok, strana motorového vozidla atd.). Často se na formování subdurálních hematomů podílejí různé mechanismy, což vysvětluje významnou četnost jejich dvoustranných uspořádání.

V některých případech se vytvářejí subdurální hematomy způsobené přímým poškozením žilních dutin, což je porušením integrity dura mater s prasknutím jeho cév a také poškozením kortikálních tepen.

Při vývoji subakutní a (zejména) chronické subdurální hematom hrají významnou roli jako sekundární krvácení vyskytující se v důsledku porušení integrity nádoby pod vlivem degenerativních, angioneurotický a angionekroticheskih faktorů.

[16], [17], [18]

Symptomy subdurální hematom

Symptomy subdurálních hematomů jsou velmi variabilní. Spolu s jejich objemem, zdrojem krvácení, rychlostí tvorby, lokalizací, distribucí a dalšími faktory je to častější než u epidurálních hematomů způsobené těžkým současným poškozením mozku; Často (v souvislosti s mechanismem protiútoku) jsou oboustranné.

Klinický obraz se skládá z mozkových, lokálních a sekundárních kmenových příznaků, které jsou způsobeny kompresí a dislokací mozku s rozvojem intrakraniální hypertenze. Typicky existuje takzvaný "lehký" interval - čas po poranění, kdy chybí klinické projevy subdurálního hematomu. Délka „světlo“ období (nebo zametání stortogo) jako subdurální hematom pohybuje ve velmi širokém rozmezí - od několika minut až hodin (akutní jejich rozvoj) do několika dní (v průběhu vývoje subakutní). V chronickém průběhu může tento interval dosáhnout několika týdnů, měsíců a dokonce let. V takových případech, klinické projevy hematomu může být vyvolána různými faktory :. Extra traumatem, kolísání krevní tlak, atd. V souvisejících poranění mozku „lehký“ mezera často chybí. U subdurálních hematomů, které jsou jasnější než u epidurální, dochází k průběhu a postupné změně stavu vědomí. Někdy se však pacienti náhle dostanou do kómatu, stejně jako u epidurálních hematomů.

Tak často je popsáno v charakterizaci klinického průběhu subdurální hematom poruch trohfaznost vědomí (primární ztráty vědomí po úrazu, jeho využití v určitou dobu a pak se znovu-off), mohou být vynechány.

Na rozdíl od epidurální hematom, v němž porucha vědomí se vyskytují hlavně zastavit typ, s subdurální hematom, a to zejména v subakutní a chronické, často poukazují na rozpad vědomí typu kortikální vývojové amential, Oneiric, deliriepodobnyh stavy, poruchy paměti s rysy Korsakova syndromu, a „čelní psychika“ s redukcí kritiky k jeho stavu, aspontannost, euforie, směšného chování, porušení kontroly nad funkcí pánevních orgánů.

V klinickém obrazu subdurálních hematomů je často pozorováno psychomotorické míchání. U subdurálních hematomů se epileptické záchvaty vyskytují poněkud častěji než epidurální. Nejvíce generalizované konvulzivní paroxysmy převládají.

Bolest hlavy u pacientů s kontaktem s subdurálním hematomem je téměř trvalým příznakem. Spolu s cephalgia s obálkou odstínu (ozařování bolesti bulvy, krku, bolest oka o pohybu, fotofobie, atd), a objectifications místní jemná na bicí lebce v subdurální hematom častěji než s epidurální, plní a difuzní hypertenzní bolesti hlavy, doprovázené pocity "prasknutí" hlavy. Doba intenzifikace hlavy s subdurálním hematomem je často doprovázena zvracením.

Přibližně polovina pozorování s subdurálními hematomy zaznamenává bradykardii. Když subdurální hematom, na rozdíl od epidurální, stagnace v fundu jsou častější komprese komponent syndromu. U pacientů s chronickým hematomů může odhalit stojaté kotouče se sníženou zrakovou ostrostí a prvky atrofie zrakového nervu. Je třeba poznamenat, že vzhledem k vážným doprovodné pohmoždění mozku subdurální hematom, zejména akutní, často doprovázená poruchou dříkem jako respirační poruchy, arteriální hyper- nebo hypotenze, hypertermie počátku, rozptýlených změny v svalového tonu a reflexní oblasti.

Pro subdurální hematomy, na rozdíl od epidurální, je charakteristický převaha obecných cerebrálních symptomů na poměrně běžném ohnisku. Současné modřiny, stejně jako dislokační jevy, však někdy způsobují přítomnost komplexních vztahů různých skupin příznaků v klinickém obrazu.

Mezi ohniskovými rysy s subdurálními hematomy nejdůležitější roli hraje jednostranná mydriáza s poklesem nebo ztrátou reakce žáka na světlo. Mydriáza, homolateral subdurální hematom se vyskytuje v polovině případů (případ akutního subdurální hematom - 2/3 případů), které výrazně převyšuje počet podobnými nálezy v epidurální hematom. Dilatace zornice na opačné straně hematomu, říkají mnohem méně často, to je způsobeno zranění nebo porušení opačné polokouli opačné hematomu z mozkového kmene v díře mozečku pfikryvadly. Při akutním subdurálním hematomu převládá omezující dilatace homolaterálního žáka se ztrátou jeho reakce na světlo. U subakutních a chronických subdurálních hematomů je mydriáza častěji mírná a dynamická bez fotoreakce. Často změna průměr zornice je doprovázeno ptóza horního víčka na stejné straně, a omezenou schopností pohybu oční bulvy, což může naznačovat kraniobazalny kořenové geneze okohybných abnormality.

Pyramidový hemisindrom u akutního subdurálního hematomu, na rozdíl od epidurální, je pro diagnostickou významnost nižší než mydriáza. Při subakutním a chronickém subdurálním hematomu se zvyšuje boční úloha pyramidální symptomatologie. Pokud pyramidální hemisindrom dosáhne stupně hluboké parézy nebo paralýzy, je častěji způsoben souběžnou mozkovou kontuzí. Když subdurální hematom vyčnívají v „čisté formě“, obecně pyramidální gemisindrom vyznačující anizorefleksiey, malé zvýšení tónu a mírný pokles v platnosti hematom s kontralaterální končetin. Nedostatek VII kraniálního nervu s subdurálními hematomy obvykle má odstín tváře.

U subdurálních hematomů je pyramidální hemisindrom častěji než epidurální, homolaterální nebo bilaterální kvůli souběžné modřině nebo dislokaci mozku. Způsobuje rychlé rozlišení je významné snížení dislokace, když sud porušení hemiparéza refesse a srovnávací stabilita gemisindroma v důsledku poranění mozku. Je také třeba připomenout, že bilaterální pyramidové a další klíčové symptomy mohou být způsobeny bilaterální subdurální hematomy místě.

U subdurálních hematomů se příznaky podráždění v podobě ohniskových záchvatů zpravidla objevují na opačné straně hematomu.

Při lokalizaci subdurálního hematomu nad dominantní hemisférou jsou často zjišťovány slovní poruchy, často senzorické.

Citlivost poruchy frekvence výrazně nižší než příznaky pyramidových, ale stále s subdurální hematom, se vyskytují častěji než u epidurální, označený nejen hypalgesia, ale také porušování epicritic druhů citlivosti. Specifická zátěž extrapyramidových symptomů u subdurálních hematomů, zejména chronických, je relativně velká. Objevte plastické změny v svalovém tónu, celkové tuhosti a zpomalení pohybů, reflexe orálního automatismu a reflexe uchopení.

Formuláře

Názor na relativně pomalého rozvoje subdurální hematom, ve srovnání s epidurální dlouho převažovala v literatuře. Nyní je prokázáno, že akutní subdurální hematom v rychlém tempu vývoje často nemají připustit, epidurální. Subdurální hematomy v dolní části se dělí na akutní, subakutní a chronické. Akutní zahrnují hematom, komprese mozku, v němž se projevuje klinicky 1-e-třetího dne po traumatickém poranění mozku, subakutní to - 4-10-tého dne a chronické subdurální hematom - projevující se 2 nebo více týdnů po zranění. Neinvazivní zobrazovací metody prokázaly, že tyto podmínky jsou velmi podmíněná, ale rozdělení na akutní, subakutní a chronické subdurální hematom zachovává svůj klinický význam.

[19], [20]

Akutní subdurální hematom

Akutní subdurální hematom v přibližně polovině pozorování se projevuje vzorkem komprese mozku v prvních 12 hodinách po traumatu. Je třeba rozlišovat 3 základní varianty vývoje klinického obrazu akutních subdurálních hematomů.

[21], [22], [23], [24], [25]

Klasické vydání

Klasická varianta je zřídka splněna. Je charakterizována třífázovou změnou stavu vědomí (primární ztráta v době poranění, rozvinutá "lehká" mezera a sekundární vypnutí vědomí).

V době kraniocerebrálního traumatu, který je poměrně mírný (mírný nebo mírný zánět mozku), zaznamenávají krátkou ztrátu vědomí, při jehož zotavení se pozoruje pouze mírná omračování nebo její prvky.

Během doby světla, trvající 10-20 minut až několik hodin, občas 1-2 dny, pacienti si stěžují na bolesti hlavy, nevolnost, závratě, amnézu. S přiměřeností chování a orientace v okolním prostředí se objevuje rychlé vyčerpání a zpomalení intelektuálně-mnezických procesů. Fokální neurologické příznaky v období světelného intervalu, pokud jsou přítomny, jsou obvykle měkké a difúzní.

V budoucnu dochází k prohloubení omráčení tím, že se objeví zvýšená ospalost nebo psychomotorická agitace. Pacienti se stanou nedostatečnými, bolesti hlavy se prudce zvyšují, dochází k opakovanému zvracení. Více zřejmé, jak fokální příznaky homolateral mydriáza, kontralaterální pyramidální nedostatečnost a citlivost poruchy a další poruchy poměrně rozsáhlé kortikální zóny. Spolu se ztrátou vědomí je dřík syndrom sekundární bradykardie, zvýšení krevního tlaku, změny dechové frekvence, dvoustranných vestibuloglazodvigatelnymi a pyramidálních poruch, tonické křeče.

[26], [27]

Možnost s vymazanou "lehkou" mezerou

Tato možnost je často splněna. Subdurální hematom se obvykle kombinuje s těžkými modřinami. Primární ztráta vědomí často dosahuje určitého stupně kómatu. Objevuje se symptomologie ohniskové a stopové linie způsobená primárním poškozením mozkové hmoty. Při dalším známém částečné rekonstrukci vědomí omráčit, obvykle hluboké. Během tohoto období jsou poruchy životních funkcí poněkud sníženy. Oběť, se vynořil z kómatu, někdy označit agitace vyhledávání antalgický pozici. Často je možné identifikovat bolesti hlavy, vyjádřené symptomy meningeal. Po určitou dobu (od několika minut až do 1 až 2 dny) vymazání značky „light“ mezera je nahrazena opakovaným odstavení vědomí do sopor nebo kóma, s prohlubováním porušování vitálních funkcí, rozvoj funkce vestibulární-okulomotorického a decerebrate tuhost. S nástupem bezvědomí zhoršuje působením definovaných hematom ohniskových příznaky, zejména objeví nebo se stává limitujícím jednostranné mydriázu, rostoucí hemiparézou, může někdy vyvinout záchvaty.

Možnost bez "lehké" mezery

Varianta bez "lehké" mezery je často splněna, obvykle s několika těžkými poranění mozku. Sopor (a často kóma) od okamžiku poranění k chirurgickému zákroku nebo smrti pacienta nevykazuje žádnou významnou pozitivní dynamiku.

Subakutní subdurální hematom

Subakutní subdurální hematom na rozdíl od akutní se vyznačuje relativně pomalé nasazení kompresního syndromu a významně delší trvání „světlé“ období. V tomto ohledu je často považována za otřes mozku nebo pohmoždění mozku, a někdy jako neúrazové onemocnění (chřipka, meningitidy, spontánní subarachnoidální onemocnění, intoxikace alkoholem, a další.). Přes často raného vzdělávání subakutnímu subdurální hematom, což ohrožuje jejich klinické projevy obvykle dochází během 3 dnů po úrazu. Závažnost poranění je často nižší než u akutní infekce. Ve většině případů se vyskytují při poměrně lehkých poranění hlavy.

Třífázová změna vědomí je mnohem charakteristická pro subakutní subdurální hematom než pro akutní. Trvání primární ztráty vědomí u většiny obětí se pohybuje od několika minut do jedné hodiny. Následná "lehká" mezera může trvat až 2 týdny, projevující se v typičtější verzi.

Během "lehké" mezery jsou oběti v jasném vědomí nebo jsou tam jen prvky omráčení. Vitalní funkce netrpí, a pokud zaznamenávají zvýšení arteriálního tlaku a bradykardii, pak velmi nevýznamné. Neurologické příznaky jsou často minimální, někdy se projevuje jakýmkoli příznakem.

Dynamika sekundární deenergie v postižených je variabilní.

Někdy existují zvlněné oscilace vědomí v mezích omráčení různých stupňů a někdy i soporů. V jiných případech se postupně rozvíjí sekundární deenergizace vědomí: častěji - postupně přes hodiny a dny, méně často - s bouřlivým vstupem do kómatu. Současně mezi oběťmi s subdurálními hematomy existují ti, kteří s růstem dalších příznaků komprese mozku trvale narušují vědomí v mírném ohromení.

Subakutní subdurální hematomy změnit mysl ve formě snížené kritiky ke stavu dezorientace v místě a čase, euforie, nevhodné chování a apatiko-abulicheskimi jevu.

Subaktivní subdurální hematom se často projevuje psychomotorickou agitací vyvolanou bolesti hlavy. V souvislosti s dostupností pacientů je kontakt výraznější než u akutních hematomů, objevuje se rostoucí bolest hlavy a hraje roli hlavního symptomu. Spolu s vracením, bradykardií, hypertenzí, stagnujícími jevy na podložce jsou důležitou součástí diagnózy kompresního syndromu. Obvykle se začínají rozvíjet na straně místa hematomu.

Symptomy příznaků se suborálním subdurálním hematomem jsou mnohem méně časté než u akutních a téměř vždy jsou sekundární v počátečním - komprese. Mezi postranními znaky jsou homolaterální mydriáza a kontralaterální pyramidální nedostatečnost nejvýznamnější, objevují se nebo rostou v průběhu pozorování. Je třeba mít na paměti, že ve fázi hrubé klinické dekompenzace může dojít ke zvětšení žáby na straně hematomu. Pyramidální hemisindrom v subakutních subdurálních hematomech je obvykle exprimován mírně a mnohem méně často než u akutních hematomů, je to bilaterální. Vzhledem k přístupu pacienta ke kontaktu je téměř vždy možné detekovat fokální hemisférické příznaky, i když jsou mírné nebo selektivně reprezentovány citlivými poruchami, vizuálními poli a poruchami vyšších kortikálních funkcí. Při lokalizaci hematomů nad dominantní hemisférou se v polovině případů vyskytují afázické poruchy. Část pacientů vyvíjí ohniskové křeče na opačné straně těla.

Chronické subdurální hematomy

K chronickým přenosům subdurálních hematomů, pokud jsou detekovány nebo odstraněny po 14 dnech nebo déle po traumatickém poškození mozku. Nicméně jejich hlavním rozlišovacím znakem není doba ověření, ale vytvoření kapsle, která dává určitou autonomii v koexistenci s mozkem a určuje veškerou následnou klinickou a patofyziologickou dynamiku.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Diagnostika subdurální hematom

Jako projev uznání subdurální hematom je často nutné překonat obtíže způsobené různé formy klinických projevů a průběhu. V případech, kdy je subdurální hematom, které nejsou doprovázeny těžkým poškozením souběžné mozku, jeho diagnostika je založena na změně třífázového vědomí: ztráty primárního v době zranění, „jasný“ interval, opakovaná ztráta vědomí, způsobila komprese mozku.

Pokud je relativně pomalý vývoj stlačení mozku v klinickém obrazu, spolu s dalšími příznaky ukazují difuzní vyklenutí bolesti hlavy, duševní změny „frontální“ typ a neklid, není důvod se domnívat, že je vývoj subdurální hematom. Stejný závěr může vyvolat poškození mechanismu: ránu do hlavy s tupým předmětem (většina z týlního, čelní a sagitální pole), narazil hlavou na masivní objekt, nebo prudké změně rychlosti, což vede nejen k lokální dojmy jako posunu mozku v lebeční dutině s možností prasknutí formování most a žíly subdurální hematom na straně opačné místě aplikace traumatického činidla.

Při rozpoznávání subdurálních hematomů je třeba vzít v úvahu častou prevalenci mozkových příznaků nad ohniskem, i když jsou tyto vztahy proměnlivé. Povaha ohniskových příznaků s izolovaným subdurálním hematomem (jejich komparativní měkkost, prevalence a často bilateralita) může přispět k diagnóze. Předpoklad subdurálního hematomu může být nepřímo podpořen charakteristikami hemisferických příznaků. Detekce citlivých poruch je typičtější u subdurálních hematomů. Kraniobazální symptomy (a mezi nimi především homolaterální mydriáza) jsou častěji vyjádřeny než u epidurálních hematomů.

Diagnóza subdurálních hematomů je obzvláště obtížná u obětí se závažným doprovodným poškozením mozku, když "lehká" mezera chybí nebo je vymazána. U pacientů, kteří jsou v bezvědomí nebo omámení, bradykardie, zvýšení krevního tlaku, křeče ochrany proti možnosti komprese míchy. Výskyt nebo trend k hlubším respiračních poruch, přehřátí organismu, reflexní paréza pohledem vzhůru decerebrate tuhost, bilaterální patologické projevy a jiné patologie stonku posílí předpoklad, že kompresní mozkové hematom.

Poranění Detekce stopy v týlní, čelní nebo sagitální oblasti (zejména v případě, že škoda je znám mechanismus), klinická (krvácení liquorrhea nos, uši) a rtg umožňují zlomenina lebky do přibližně sklonit diagnostiky subdurální hematom. Pro jeho lateralizaci by se nejprve měla brát v úvahu strana mydriázy.

U subdurálního hematomu, na rozdíl od epidurální, nejsou kraniografické nálezy tak charakteristické a důležité pro lokální diagnózu. U akutního subdurálního hematomu se často objevují zlomeniny spodní části lebky, obvykle se vyskytují až na střední a zadní a méně často na přední lební zkosení. Existují kombinace poškození kostí základny a kraniální klenby. Izolované zlomeniny jednotlivých kostí lebeční klenby jsou méně časté. Pokud silný subdurální hematom odhalí poškození kosti oblouku. Pak jsou obvykle rozsáhlé. Je třeba mít na paměti, že na rozdíl od epidurální, s subdurálními hematomy, kostní úrazy se často nacházejí na straně opačné k hematomu. Obecně platí, že poranění kostí chybí u třetiny obětí s akutními subdurálními hematomy a ve 2/3 - u podkožních hematomů.

Lineární echo může podpořit rozpoznání subdurálního hematomu, což odhaluje lateralizace traumatického substrátu, který komprimuje mozku.

Při cerebrální angiografie pro subdurální hematom na přímé fotografiemi Typickým projevem „hranice“ - srpku vaskulární zóny ve formě pásů různých šířek. „Hranice“ je více nebo méně rovnoměrně tlačí cévní vzor stiskl polokoule z lebky přes od šípového švu lebky až k základně, že je možné vidět fotografie ve frontální rovině. Je třeba si uvědomit, že příznak "hranice" je často jasněji vyjádřen v kapilární nebo žilní fázi. Posunutí přední mozkové tepny je také charakteristická. Boční angiogramy s konvekčními subdurálními hematomy jsou méně demonstrativní. Nicméně, s subdurálními hematomy umístěnými v interhemisférické štěrbině, jsou boční záběry také přesvědčivé: zjišťují, že se zvětšují perikulóformní tepna.

Rozhodující roli při rozpoznávání subdurálního hematomu a při zdokonalení jeho lokalizace, velikosti, vlivu na mozku hraje CT a MRI.

Akutní subdurální hematom na počítačovém tomogramu je obvykle charakterizován srpkovitým pásmem homogenního zvýšení hustoty.

Ve většině případů se subdurální hematom rozšiřuje na celou hemisféru nebo většinu z ní. Často subdurální hematomy mohou být bilaterální, a také se šíří do meziprostorové trhliny a nosní sliznice. Absorpční koeficienty akutního epidurálního hematomu jsou vyšší než hustota subdurálního hematomu v důsledku jejich smísení s alkoholem a / nebo detritem. Z tohoto důvodu je vnitřní okraj akutního a subakutního subdurálního hematomu. Opakování reliéfu povrchu předmětu mozku, může mít fuzzy obrys. Atypický lokalizace subdurální hematom - v interhemisférické trhliny, nad nebo pod pfikryvadly na základě střední jámy lební - vzácné najít mnohem víc než convexital.

V průběhu doby, v důsledku obsahu zkapalnění hematomu, krevní pigmenty rozklad nastává postupný pokles jeho hustota, obtížně diagnostikovat, a to zejména v případech, kdy je absorpční koeficienty krve a okolní změněn mozku látky staly identické. Subdurální hematomy se stanou identifikovatelnými během 1-6 týdnů. Diagnóza je pak založena na sekundární příznaky, jako je zaklínění nebo středových posunutí convexital subarachnoidální restrikčních brázdy homolateral postranní komory a mediální dislokační struktury. Po isodensické fázi následuje fáze snížené hustoty, ve které se absorpční koeficient odtokové krve přibližuje hustotě kapaliny. Když subdurální hematom splňují sedimentační jevy: spodní část hematomu ukládáním krevních složek giperdensivnaya s vysokou hustotou, a horní - iso- nebo gipodensivnaya.

Když subdurální hematom na tomogram příznaky převládají redukci nadbytečných intrakraniálních mezer: Zúžení ventrikulární systém, komprese convexital subarachnoidální štěrbiny, středně závažné nebo závažné deformace bazálních cisteren. Významný posun středních struktur je doprovázen vývojem dislokačního hydrocefalusu, který je kombinován se stlačením subarachnoidních prostorů. Při lokalizovaném hematomu v zadní kraniální fosfii se objevuje akutní okluzivní hydrocefalus.

Po odstranění subdurálního hematomu se normalizuje poloha a velikost komorového systému, mozkové cisterny a subarachnoidní trhliny.

U obrazů MRI s akutními subdurálními hematomy je možný nedostatečný kontrast obrazu vzhledem k nepřítomnosti methemoglobinu. V 30% případů chronické subdurální hematomy vypadají hypo- nebo izodensky na tomogramech v režimu T1, ale téměř všechny se vyznačují zvýšenou intenzitou signálu v režimu T2. V případech opakovaných krvácení u subakutních nebo chronických subdurálních hematomů je zaznamenána heterogenita jejich struktury. Kapsle chronických hematomů obvykle intenzivně akumuluje kontrastní látku, která jim umožňuje odlišit se od gigromů a arachnoidních cyst. MRI poskytuje příležitost úspěšně rozpoznat subdurální hematomy, které jsou citlivé na CT. MRI má také výhody s planárními subdurálními hematomy, zejména pokud vstupují do interhemisférické štěrbiny nebo se šíří zásadně.

[36], [37]

Léčba subdurální hematom

Léčba subdurálních hematomů může být konzervativní a chirurgická. Výběr taktiky závisí na objemu hematomu, fázi jeho vývoje a stavu pacienta.

Chirurgická léčba subdurálních hematomů

Absolutní indikace pro chirurgickou léčbu jsou následující.

• Akutní subdurální hematom, který způsobuje kompresi a posunutí mozku. Operace by měla být provedena co nejdříve po zranění. Čím dříve byl odstraněn subdurální hematom, tím lepší výsledek.
• Subaktivní subdurální hematom se zvýšenou fokální symptomatologií a / nebo známkami intrakraniální hypertenze.

V ostatních případech je rozhodnutí o operaci provedeno na základě souboru klinických a radiologických údajů.

Postup akutního subdurálního hematomu

Kompletní kraniotomie je obvykle indikována k úplnému odstranění akutního subdurálního hematomu a spolehlivé hemostáze. Velikost a umístění osteoplastické trepanation se mění v závislosti na délce a lokalizaci subdurální hematom spojený parenchymálních lézí. V kombinaci s subdurální hematom pohmožděniny pole-bazální úseky čelních a spánkových lalocích spodní hranici okna trepanační by měl dosáhnout spodiny lebeční a další hranici - odpovídat velikosti a umístění subdurální hematom. Odstranění hematomu může zastavit krvácení, pokud pokračuje v rozštěpení mozku. Kdy by měla rychle rostoucí dislokace kraniotomie mozek začít tím, že ukládá Burr otvor, kterým můžete rychle odsajte část subdurální hematom, a tím snížit míru komprese míchy. Potom by měly být zbývající stavy kraniotomie provedeny rychle. Nicméně významné rozdíly v porovnání úmrtnosti ve skupině pacientů, kde původně používaného „rychlé“ odstranění subdurální hematom trefinatsionnoe průchozí díru, a u pacientů, kde kost okamžitě provedena trepanation není stanovena.

Při subdurálním hematomu se do trepanacího okna vtahuje napjatá, kyanotická, nepulzující nebo slabě pulzující tvrdá trvanlivost.

V přítomnosti bazálních zranění pólových související předních a spánkových laloků subdurální hematom na straně otevření dura mater je s výhodou obloukovitě vyrábět základny na základnu, protože v těchto případech je často zdrojem krvácení nádob jsou kortikální kontuze v ložiscích. Když může být convexital-parasagitálním lokalizace subdurální hematom disekce tvrdé pleny založit horní sagitální sinus.

Za přítomnosti intrakraniálních hematomů a ohniskových ložisek se odstraňují výtěry krve a mozkovým detritem zavlažováním a jemnou aspirací. Hemostáza se provádí pomocí bipolární koagulace, hemostatické houby nebo adhezivních kompozic fibrin-trombin. Po sešití dura nebo její plastické hmoty lze kostní klapku položit na místo a utěsnit. Pokud materiál mozku prolapsuje do defektu trefinaci, kostní chlopeň se odstraní a zachová, to znamená, že operace je ukončena dekompresním trepaním lebky.

Chyby chirurgické taktiky jsou odstranění subdurálního hematomu přes malé resekční okno bez uzavření dura mater. To opravdu umožňuje rychle odstranit hlavní část subdurálního hematomu, ale je plné prolapsu mozkové hmoty v kosti okna s kompresí konvektivních žil, porušení venózního odtoku a zvýšeného edému mozku. Navíc v podmínkách mozkového edému po odstranění subdurálního hematomu skrze malé trepanové okno není možné kontrolovat zdroj krvácení a provádět spolehlivou hemostázi.

Léčba léčby subdurálních hematomů

Postiženi subdurální hematom v čisté vědomí o tloušťce menší než 10 mm hematom, mediální posunutí struktur není větší než 3 mm, bez komprese bazální cisterny obvykle nevyžadují chirurgický zákrok.

U pacientů, kteří jsou v bezvědomí nebo omámení, se stálým neurologického stavu, žádné známky stlačení mozkového kmene, intrakraniální tlak nejvýše 25 mm Hg, a subdurální hematom objem 40 ml přípustné nesoucí konzervativní terapie v klinické dynamické a Monitorování CT a MRI.

Resorpce rovinného subdurálního hematomu obvykle probíhá během jednoho měsíce. V některých případech se kolem hematomu vytváří kapsle a hematom se přeměňuje na chronickou. Pokud dynamické pozorování postupné transformace chronické subdurální hematom doprovázený zhoršení zdravotního stavu pacienta, nebo rozvoji bolesti hlavy, vzhled stagnaci v fundu, je třeba pro chirurgii uzavřením vnějšího odvodnění.

[38], [39], [40], [41], [42]

Předpověď

Akutní subdurální hematom je často méně příznivý při prognóze než akutní epidurální hematom. To je způsobeno skutečností, že subdurální hematomy se obvykle vyskytují s primárně závažným poškozením mozku a jsou také doprovázeny rychlým tempem vymývání mozku a porušení struktur stonků. Proto, přes zavedení moderních diagnostických metod, akutní subdurální hematomy zaznamenávají poměrně vysokou letalitu a mezi přeživšími onemocněním je významné postižení.

Rychlá detekce a odstranění subdurálního hematomu je také důležitá pro prognózu. Výsledky chirurgické léčby jsou mnohem lepší u obětí operovaných v prvních 4-6 hodinách po traumatu ve srovnání se skupinou pacientů operovaných později. Objem subdurálního hematomu, stejně jako věk postižených, se zvyšuje s rostoucí negativní rolí ve výsledcích.

Nepříznivé výsledky s subdurálním hematomem jsou navíc vyvolány rozvojem intrakraniální hypertenze a cerebrální ischémie. Nedávné studie ukázaly, že při rychlé eliminaci komprese mozku mohou být tyto ischemické poruchy reverzibilní. Mezi významné prognostické faktory patří edém mozku, který často pokračuje po odstranění akutního subdurálního hematomu.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]