Zranění a poškození ledvin

Ledviny v souvislosti s jejich anatomickou polohou jsou do jisté míry chráněny před vnějším vlivem. Často jsou však poškozeny v případech břicha, bederních a břišních zranění a až 70-80% zranění je spojeno s poškozením jiných orgánů a systémů. V urologii se jedná především o izolované poškození traumatu a ledvin.

Oběti s kombinovaným zraněním jsou častěji odkázány na obecné chirurgické oddělení.

[1], [2], [3],

Epidemiologie poranění ledvin

Zranění (zranění) ledvin se vyskytují hlavně ve válce. Podle zkušeností Velké vlastenecké války představovaly 12,1% veškerých zranění genitourinárních orgánů. V následných vojenských konfliktech došlo k nárůstu počtu poranění ledvin o 2-3 krát, což je zřejmě spojené se změnou povahy střelných zbraní. Hlavním rysem moderních střelných zranění - vytvoření dutiny podél rány kanálu, výrazně nad průměr projektilu zraňovat s rozsáhlou nekrózou a oblasti zlomeniny, vyznačující se tím, že frekvenční spojené zranění přesahuje 90%.

U pacientů s urologickými mírovými nemocnicemi je podíl pacientů s uzavřeným poškozením ledvin 0,2-0,3%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Co způsobuje poranění ledvin?

Uzavřené poškození ledvin

Mechanismus poškození ledvin může být odlišná. Jedno sílu a směr nárazu, místo aplikace, anatomickou polohu v ledvinách a jeho topografického vztah XI a XII žeber, páteře, fyzikální vlastnosti ledvin, vývoj svalů, podkožní tuk a perirenálního tuku, stupeň střev plnicí množství intraperitoneální a retroperitoneální tlak a atd. Selhání ledvin dochází buď v důsledku přímé trauma (kontuze hřbetu, klesající tvrdým předmětem, kompresního těla) nebo nepřímými účinky (pádu z výšky, celé tělo modřiny, skákání). Interakce těchto faktorů může způsobit ledvin mačkání mezi žebry a příčnými procesy bederních obratlů a hydrodynamického efektu zvýšením tlaku tekutiny (krev, moč) v ledvinách.

V přítomnosti poranění předcházejícího patologické změny v ledvinách (hydro- a pyonephrosis abnormality ledvin) se vyskytuje poškození orgánů s malými hrboly síly - tzv protržení spontánní ledvin, často je v důsledku poranění břicha nebo bederní oblasti.

Pro speciální druh uzavřeného poškození ledvin patří náhodné poškození je během přístrojová vyšetření horních cest močových: perforace ledvinné pánvičky, penetrační pohár močovodu katétru, závěsy a další nástroje v parenchymu ledvin, perirenální tuk: slzy sliznice pohár v forniksov důsledku zavedení pánve přebytečná kapalina patro vysoký tlak při retrográdní pielouretrografii.

Vývoj a zavádění nových technologií do klinické urologické praxe vedlo k vzniku zvláštního typu uzavřeného poškození ledvin, jehož součástí je i radioterapie s rázovými vlnami.

Mechanismus poranění je způsoben krátkodobou expozicí ledvinám s vysokým pozitivním (nad 1000 atm.) A nízkým negativním (-50 atm.) Tlakem. V závislosti na počátečním stavu ledvin (akutní pyelonefritida, skvrnitá ledvina, snížená funkce ledvin a další znaky) může dojít k poškození orgánů i při nízké energii nárazových vln. Při použití vysoké energie je závažnost poškození přímo úměrná množství impulsů nárazové vlny na ledviny. Při použití optimálních parametrů DLT může být totožná se závažností poranění poškození ledvin bez poškození kapsle a buněčných struktur ledvin. Současně může za určitých podmínek (rozložení elektrod v 1 zaostření, scvrklá ledvina, akutní pyelonefritida a další) dojít k intrakraniální anestezii. Subkapsulární a paranefalní hematomy. Což naznačuje vážné traumatické zranění. Patologická anatomie

Anatomické změny v poškozené ledvině mohou být způsobeny menším krvácením v parenchymu až do úplného zničení. Když se vláknitá kapsle rozbije, krev se vlije do perikardiální tkáně, klepá se jí a vytvoří hematom. V těch případech, kdy roztržení a praskliny renálního parenchymu dosáhnou kalicha a pánve, vzniká urohematom. Rozvíjí se také při poškození parenchymu a vláknité kapsle, aniž by došlo k poškození kalicha ledvin nebo pánve.

Rozdělení poškození ledvin do výše uvedených skupin nevyčerpává všechny možné varianty.

V praxi je pozorováno relativně snadné poškození. Vzácné rozdrcení ledvin je vzácné; poškození cévního pediklu ledvin s uzavřeným traumatem je velmi vzácné klinické pozorování. Izolovaná trauma ledvin, podle NG. Zaitseva (1966). Bylo postiženo 77,6% obětí. Zbytek zaznamenal kombinaci poškození ledvin s poškozením jiných orgánů: žebra, příčné procesy obratlů, břišní orgány a hruď.

Traumatické poškození ledvin může také být bez jasného narušení integrity orgánu. V těchto případech histologické vyšetření odhaluje morfologické příznaky poruch oběhu a dystrofických změn v parenchymu. Funkční poruchy s takovým poškozením ledvin mohou být vyjádřeny ještě více než se zřetelnými výbuchy.

Otevřete poškození ledvin

Příčiny a podmínky pro vznik otevřeného poškození ledvin jsou různé. Obzvláště vážná zranění ledvin je pozorována, když jsou zraněni moderními střelnými zbraněmi. To je způsobeno složitou strukturou kanálu poranění, rozsáhlou zónou tkáňové léze poblíž kanálu rány, častými kombinovanými lézemi několika sousedních oblastí a často i násobným počtem lézí (až 90%). Takové rány jsou často komplikovány traumatickým šokem (asi 60%) a masivní ztrátou krve. Zvýšená kinetická energie zraněných skořápek, zejména z výbušných zbraní, vedla ke zvýšení frekvence nepřímého poškození ledvin při zranění blízkých orgánů.

Ve studii zaměřené na poškození ledvin ve vojenských konfliktech s moderní zbraně definována frekvence různých typů ran: perforační rány - 31,8% Crush Poranění ledviny - 27%, modřiny - 23% zranění stopka - 9,5%, tangenciální ran - 16, 8%, slepé rány - 0,8%

Patologická anatomie. Když střelná poranění ledvin moderní zbraň kolem rány kanálu, jehož šířka je podstatně větší než průměr střely je tvořena krvácení centrum, jemné trhliny a rozsáhlé nekrózy. Dutina kanálu poranění je vyplněna detritem rany, krevními sraženinami a cizími těly. Většina střelných ran z ledvin s dobrým důvodem může být přičítána těžkým. Často (27%) dochází k úplnému rozdrcení orgánu nebo k těžkým otlakům ledvin (23%). Obzvláště těžké jsou rány z brokovnice. Je-li poškozen kalicový systém, krev a moč se vylévají kanálem poranění do okolních tkání, břišní a (zřídka) dutiny hrudníku a také směrem ven. Odstranění ledvin z cévního pediklu nevede vždy k smrtelnému krvácení, protože vnitrní skořepina tepny je přišroubována do dutiny cévy.

Poranění nožů jsou často lineární řezy, které mohou být umístěny jak radiálně, tak příčně vzhledem k ledvinám. Tato okolnost má určitou hodnotu pro volbu rozsahu a povahy chirurgické intervence. Čím blíže je rána k renálnímu pedunku, tím větší je riziko poškození velkých cév a větší zóna infarktu, následovaná jeho hnojením a tavením. V případě poškození pánve, kalich, močovod v nesouladu s provozními výhodami přichází urecchysis s vývojem celulitida retroperitoneální tuk, a rány, které pronikají do dutiny břišní - zánět pobřišnice. S příznivým kurzu, a to zejména po operaci provádět včas, v příštích 4-5 dnech je již jasně vidět vymezení oblastí nekrózy, je šíření mezenchymálních buněk a rozvíjí mladé pojivovou tkáň. Zrání tohoto druhu vede k tvorbě vláknité jizev. V některých případech se vytváří močová píštěl, který při absenci překážek pro odtok moči může přirozeně časem uzavřít.

Symptomy poranění ledvin

Uzavřené poškození ledvin - příznaky

U škod močových orgánů se vyznačuje silným stavu postiženého těžké krvácení, silné bolesti, často močí do okolní tkáně, dysurie a porušení funkce vnitřních orgánů, které často přispívá k rozvoji obou časných a pozdních komplikací.

Klinické projevy poškození ledvin jsou různé a závisí na typu a závažnosti. K poškození ledvin je charakteristická triada klinických příznaků: bolesti v bederní oblasti, jejich otoky, hematurie.

Bolest v bederní oblasti na vědomí 95% pacientů s izolovaným poraněním a všechny oběti s kombinovanou traumatu. Výsledky bolest z poranění do tkání a orgánů obklopujících ledviny, protahování vláknité kapsle ledvin, ischemie jeho parenchymu tlaku na parietálních peritoneum zvýšení hematom, ureterální ucpání krevních sraženin. Podle povahy bolesti může být tupá, ostrý, zkřivený s ozářením do svalů. Nevolnost, zvracení, nadýmání, příznaky dráždění pobřišnice horečky často způsobují diagnostické chyby.

Otok v bederní oblasti, nebo podrobernoy kvůli hromadění krve (hematom) nebo krev v moči (urogematoma) v perirenálního nebo retroperitoneální tuk se obvykle vyskytuje v ne více než 10% obětí. Nicméně, některé kliničtí lékaři uvést přítomnost otoky v bederní oblasti, pozorováno 43,3% pacientů. Velké hematomy nebo urogematomy může sahat od bránice k pánvi retroperitoneanoy tkáně, a po 2-3 týdnech mohou být identifikovány ani v šourku a stehen.

Nejvýznamnějším, charakteristickým a častým znakem poškození ledvin je hematurie.

Hlavní hematurie byla zaznamenána s uzavřeným poškozením ledvin během Velké vlastenecké války v 50-80% případů, v moderních vojenských konfliktech došlo k hematurii v 74% případů. Mikrotematurie je detekována poštou u všech pacientů: může být nepřítomná při mírných úrazech a naopak s extrémně těžkými obzvláště ledvinami z cév a močovodu. Délka hematurie a její intenzita mohou být různé. Obvykle trvá 4-5 dní, v některých případech až 2-3 týdny nebo více. Sekundární hematurie pozorována u 23% pacientů, a objeví po 1-2 týdny nebo déle po úrazu, způsobené krevními sraženinami a hnisavé fúze odmítnutí renálního myokardu.

Kromě těchto příznaků, poškozené ledviny lze vidět neobvyklé, ale důležité pro zvýšení značení Diagnostika: dysurie až do úplného retence moči v důsledku tamponády močového měchýře krevních sraženin, bolest břicha, příznaky podráždění pobřišnice, poruchy funkce gastrointestinálního traktu, znamení vnitřního krvácení, horečka v výsledkem vývoje posttraumatické pyelonefritidy a hnisající urogematomy.

Intenzita klinických projevů uzavřených renálních poranění jim umožňuje rozdělit na 3 stupně závažnosti, což je důležité pro vypracování správného plánu vyšetření a léčby.

Závažnost morfologických a funkčních poruch parenchymu ledvin po uzavřených poranění a střelných ran se určuje podle vnějších podmínek v okamžiku jejich výroby (povaze boje, přírodní podmínky), vzhled a energie zraňovat projektilu, načasování a objemu péče. Stupeň dysfunkce poškozené ledviny odpovídá závažnosti morfologických změn během post-traumatické období. Morfofunkční změny ledvin jsou dokončeny po 4-6 měsících post-traumatického období. Dojde-li k poškození mírné regeneraci poškozených struktur ledvin s 1 až 15% ztráty funkčního parenchymu. Poškození ledvin mírné závažnosti vede ke ztrátě až 30% funkčně aktivního parenchymu. Těžká stupeň poškození ledvin je doprovázena nevratnými degenerativních-dystrofické změny na 65% parenchymu.

Pro mírné poškození ledvin by měl být klasifikován jako celkový stav oběti je porušen nestačí, jsou mírné bolesti, menší krátkodobé makro nebo mikroskopická hematurie, perirenální hematom chybí, neexistují žádné známky peritoneálního dráždění. Tento druh poškození se označuje jako poranění ledvin.

Je obtížnější klinicky izolovat poškození ledvin mírné závažnosti. U pacientů s průměrnou závažností závažnosti se celkový stav uspokojivého stavu poměrně rychle mění na stav mírné závažnosti.

V tomto případě se puls stává častějším, krevní tlak klesá, hematurie je vyjádřena a stále se zvyšuje. Akumulace krevních sraženin v močovém měchýři může narušit účinek močení až do jeho akutního zpoždění.

Pod kůží v místech odření je část pacientů zjevně hematomem. Bolest v místě úrazu je zanedbatelná, většina obětí ozařuje dolní část břicha, slabiny, genitálie. Obturace močovodu s krevními sraženinami může způsobit renální koliku na straně léze. Poškození žaludku a ledvin, perirenální hematom (urogematoma) způsobují ochranná svalové napětí přední břišní stěny, odhalila známky peritoneálního dráždění, střevní nadýmání, symptomy.

V příštích 1-3 dnech jasný obraz se objeví vývoje choroby ve směru na zlepšení, nebo zhoršení relativně stabilní proudění zlepšit celkový stav vyznačující se změnou průměrné hmotnosti za uspokojivé. Obnovení stabilní srdeční frekvence a krevního tlaku, progresivní pokles hematurie, perirenální hematom nezvyšuje ve velikosti, nadýmání zmizel a příznaky podráždění peritonea. Pokud se klinický průběh zhorší, objevují se příznaky, které jsou charakteristické pro poškození ledvin.

V případě těžkých zranění se zdá, že kolaps a šok jsou v popředí, silné bolesti v dolní části zad, mohutné a prodloužené makromembrie; urogematoma v bederní oblasti vnitřního krvácení a příznaky se obvykle nahromadění, nejsou neobvyklé kombinace poškození ledvin s orgánů břicha a hrudníku dutiny, kostra (Zlomeniny žeber, páteře, pánve).

[10], [11], [12]

Otevřené poškození ledvin - příznaky

Otevřené zranění (poranění) ledvin v důsledku klinických projevů, principy diagnostiky a léčby jsou v mnoha ohledech podobné uzavřeným. Mezi hlavní příznaky poškození ledvin - bolest v místě rány, hematurie, urogematoma, lokalizace a rány směru rány kanálu odtoku moči z rány. Poslední symptom, i když nejspolehlivější, je v počátečních stádiích po poranění vzácný (ve 2,2% případů). Pokud máte podezření na poranění ledvin, můžete použít metodu Nesslerova činidla k určení moču v krvavém výboji z rány. Urohematom s poraněním ledvin je pozorován méně často, protože při kombinovaných poraninách vstupuje do břišní a pleurální dutiny krev a moč.

Bolest v bederní oblasti má různou intenzitu a závisí na stavu zraněných a stupni poškození nejen ledvin, ale i jiných orgánů. Bolest určuje ochranné napětí břišních svalů a čím dříve se objeví a tím výraznější, tím více je důvod podezření na současné poškození břišních orgánů.

Hematuria, stejně jako u uzavřených zranění, je hlavním a nejčastějším příznakem poranění ledvin. Podle různých autorů je to pozorováno. V 78,6-94,0% případů. Krev v moči vypadá poměrně rychle poté, co byla zraněna; Již při prvním močení nebo katetrizaci močového měchýře v moči obsahuje velké množství krevních sraženin, které mohou vést k tamponáda močový měchýř a retence moči. Podle stupně hematurie nelze posoudit typ a objem destrukce zraněné ledviny. Naopak nejvíce těžce zraněných Hilar region nemusí být doprovázena výskytem krve v moči v důsledku prasknutí cév ledvin stopky a malé slzy v parenchymu ledvin někdy vést k hojné hematurie.

Rozsáhlá destrukce orgánů, významná ztráta krve vedla k těžkým (31%) a extrémně těžkým (38%) zraněným osobám s vývojem šoku (81,4%).

Distribuce raněných podle stupně závažnosti lézí je odlišná než u uzavřených poranění ledvin: těžká a středně těžká poškození ledvin je asi 90%.

Komplikace různých poškození ledvin

Klinické projevy závisí na závažnosti poškození a povaze komplikací, které se vyskytují u poloviny pacientů v této skupině.

Všechny komplikace poškození ledvin jsou rozděleny na rané a pozdní, časový interval mezi tím je jeden měsíc

Časné komplikace zahrnují šok, vnitřní krvácení, včetně sekundární, retroperitoneální hematom, močového pruhy, perirenální absces a jiných infekčních procesů peritonitidy (primární nebo časné), zápal plic, sepse, močové píštěle, arteriální hypertenze, moč.

Močový zatoki tvořily uzavřený poškození ledvin při retroperitoneální prostor komunikuje s močovým traktem. V místech, porušení celistvosti moči horní části močových cest s krví (urogematoma) proniká do nebo peri perirenální tuková tkáň a hromadí se v těchto částech tvořících dutiny různých rozměrů. Pokud je poškození pyelocaliceal systému a ledvin tkán perirenální urogematoma může nastat relativně rychle a dosahuje značné velikosti. Menší poškození krevních cév, což vede k hojné krev impregnace perirenální tukové tkáně a tvorbu hematomů. Impregnované moč a krev retroperitoneální tukové tkáně v následném abscesy často, což vede k rozvoji septického ložisek izolované (zřídka), nebo významné nekrózy a tání tuku - močové flegmona, zánět pobřišnice (sekundární), urosepsí (častěji).

Mezi pozdním komplikacím pozoruhodné, infekce, sekundární krvácení, tvorba arteriovenózní píštěle, hydronefróza, hypertenze, traumatické a pielo- paranephritis, renální močových fistuly, kameny močového traktu, mačkání močovod, ledvinových cyst a traumatické pyonephrosis.

Selhání ledvin ohrožující komplikace poškození ledvin, může vyvinout oba začátku a na konci doby po zranění. Její příčinou může být poškozen nejen obě ledviny, ale i audio (včetně jen jeden) ledvin, ucpání či stlačení vnější močovodů, akutní bilaterální pyelonefritidy a jednostranným pyelonefritidy, komplikovaný bakteriemicheskogo šoku, hluboké a rozsáhlé Pyo-zánětlivé procesy v retroperitoneální tuk .

Pravděpodobnost výskytu urologických komplikací při různých stupních závažnosti poškození ledvin je následující: lehký stupeň - 0-15%, průměrně -38-43% a těžký-100%.

Výskyt arteriální hypertenze po poškození ledvin je 5-12%. V počátečních stádiích hypertenze je způsobena perineálním hematomem, který komprimuje renální parenchym. Obvykle se arteriální hypertenze rozvíjí 2-3 dny po traumatu a nezávisle prochází po dobu 7 až 50 dní (v průměru 29 dní). V případě, že po několika měsících nedojde k hypertenzi, pak její příčinou je zřejmě přítomnost persistentního ischemického parenchymu

V pozdějším pořadí může být příčinou hypertenze arteriovenózní píštěl. Sekundární renální krvácení se obvykle pozoruje do 21 dnů po traumatu.

[13], [14], [15], [16]

Klasifikace poranění ledvin

Výsledky léčby poranění močových orgánů určují především účinnost včasné diagnostiky a správné metody léčby. Při poskytnutí pomoci obětem s poraněním ledvin je důležité mít jednotné chápání podstaty patologického procesu, který se objevil, společnou taktikou při výběru způsobu léčby a způsobů, jak je realizovat. V mnoha ohledech je realizace této jednoty napomáhána klasifikací poškození ledvin.

Mechanické poškození ledvin jejich typu je rozděleno do dvou skupin: uzavřeno (tupé nebo subkutánní) a otevřeno (pronikající nebo zraněné). Z nich byla izolována kulku, šrapnel, píchání, řezání, atd. V závislosti na povaze škody, které mohou být izolovány nebo jsou spolu spojeny, a počtem poškození -. Jedné nebo ve více. Oblička je spárovaný orgán, takže když dojde k traumatu, je nutné rozlišovat stranu léze: levou, pravou a oboustrannou. Je také nutné uvést oblast poškození ledvin, horního nebo dolního segmentu, těla, cévního pediklu. Poškození, v závislosti na závažnosti, může být mírné, středně závažné nebo těžké, s komplikacemi a bez nich.

Podle druhu poranění ledvin jsou uzavřené zranění rozděleny na modřiny bez přerušení vláknité kapsle; ruptura parenchymu ledvin, nedosahující poháry a ledvinovou pánvi; ruptura parenchymu ledvin, pronikající do kalicha a ledvinové pánve; drcení ledvin; poškození cévního pediklu nebo ledviny z cév a močovodu.

Mezi lékaři je nejčastější klasifikace HA Lopatkin (1986). Uzavřené poškození ledvin se rozdělí do 7 skupin, v závislosti na povaze a stávajících traumatických změnách ledvin a okolního paranefrinu.

Do první skupiny patří speciální druh poškození dochází poměrně často - poškození ledvin, na kterém místě více krvácení v parenchymu ledvin v nepřítomnosti makroskopické odtrh a subkapsulární hematom.

Druhá skupina je charakterizována poškozením okolních ledvin tukových tkání a rozpadu vláknitých kapslí, které mohou být doprovázeny malými slzami ledvinové kůry. V paranefrální tkáni se nachází hematom ve formě implantace krve.

Třetí skupina lézí zahrnuje subkapsulární ruptura parenchymu, která neproniká do pánve a kalichu. Obvykle existuje velký subkapsulární hematom. V blízkosti místa prasknutí v parenchymu se objevují vícenásobné krvácení a mikroinfarkty.

Čtvrtá skupina se skládá z vážnějších poranění, které jsou charakterizovány roztrhnutím vláknité kapsle a parenchymem ledvin s rozprostřením do pánve nebo kalicha. Taková masivní poškození vede k krvácení a pocení moči do paranefrického vlákna s tvorbou urohematemata. Klinicky se takové léze vyznačují bohatou hematurií.

Pátá skupina ledvinových lézí je velmi vážná poranění, charakterizovaná rozdrcením orgánu, ve kterém jsou často poškozovány jiné orgány, zejména břišní orgány.

Šestá skupina zahrnují izolaci z ledvin ledvin stopky a izolované renální vaskulární poškození při zachování intaktní nejvíce ledviny, která je doprovázena intenzivním krvácení a může vést ke smrti oběti.

Sedmá skupina se skládá z kontaminací ledvin, které vznikají z EBT a dalších typů zranění.

[17], [18], [19]

Klasifikace otevřených lézí (ran)

• Podle druhu zraněného projektilu:
  • střelné zbraně (kulka, fragmentace, poškození ledvin v případě úrazu z exploze min);
  • nehořlavé.
• Během průběhu rány:
  • blind:
  • průřez;
  • dotyčné.
• Z povahy škody:
  • modřina;
  • zranění;
  • drcení ledvin;
  • rana cévního pediklu.

Výbor pro klasifikaci poškození těla Americké asociace chirurgie traumatu v roce 1993 navrhl klasifikaci poškození ledvin, podle něhož jsou poranění rozdělena na 5 stupňů.

Tato klasifikace je založena na CT nebo přímém vyšetření orgánu během operace. V zahraničních výzkumech a publikacích posledních let se tato klasifikace považuje za základ. Výhodou je schopnost přesněji stanovit potřebu chirurgického zákroku (nefrektomie nebo rekonstrukce).

Klasifikace poškození ledvin Americkou asociací chirurgie traumatu

Stupeň	Druh poškození	Popis patologických změn
I	Otrava	Mikroskopická nebo závažná hematurie, data z normálního urologického vyšetření
	Hematom	Subkapsulární, ne zvyšující se, nedochází k prasknutí parenchymu
II	Hematom	Omezeno na retroperitoneální prostor
	Gap	Prasknutí kortikální vrstvy parenchymu je méně než 1 cm bez extravazace moči
III	Gap	Ruptura bez komunikace se sběrným systémem ledvin a / nebo prasknutí> 1 cm bez extravazace moči
IV	Gap	Kortikomedulární prasknutí parenchymu, komunikace se sběrným systémem
	Cévní	Segmentální porucha tepen nebo žil s omezeným hematomem, prasknutí renální cévní trombózy
V	Gap	Plně rozbil ledviny
	Cévní	Oddělení renálního pediklu nebo deevaskularizace ledvin

Je třeba objasnit přítomnost premorbidních onemocnění (nefrolitiázu hydronefrózy, onemocnění cév a nádorů ledvin), u nichž je poškození ledvin snadnější a je obtížnější. Dobře známý experiment, když vzali kadaverickou ledvinu a hodili ji z výšky 1,5 m a nic se jí nestalo. Pokud byla pánev naplněna kapalinou, byl močovod bandaged a ledvina byla hodena ze stejné výšky - byly pozorovány roztrhnutí parenchymu. Tento experiment jasně ukazuje větší náchylnost k poškození hydrochemicky změněných ledvin.

[20], [21]

Diagnostika traumatu ledvin

Laboratorní testy by měly zahrnovat definici hematokritu a obecnou analýzu moči. Vzhledem k tomu, závažnost hematurie nekoreluje se závažností poškození ledvin, často k určení stupně poškození ledvin a současnou detekci a komplikací uvnitř zranění, včetně močového retroperitoneální hematomů a pruhy, s použitím CT zvýšení kontrastu. Při tupém traumatu mohou mít pacienti s mikrohematuriíou ledvinné modřiny nebo minimální ruptura, ale téměř nikdy nevyžadují vizualizaci a chirurgickou léčbu. Provádění CT je povinné v následujících případech:

• pádu z výšky;
• auto-trauma;
• makrogamaturia;
• mikrohematuria s arteriální hypotenzí;
• hematom břicha.

V případě pronikavého traumatu se CT u všech pacientů s hematurií projevuje, bez ohledu na jeho stupeň. V některých případech je indikována angiografie pro posouzení perzistentního nebo prodlouženého krvácení s případnou selektivní arteriální embolizací.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Uzavřené poškození ledvin - diagnostika

Na základě stížností pacienta, anamnézy a klinických příznaků je obvykle zjištěno poškození ledvin. Současně definice druhu a povahy poškození často představuje známé potíže a je možná až po podrobném urologickém vyšetření. V každém případě se používají různé metody vyšetření pacienta v závislosti na indikacích a specifických schopnostech lékařské instituce.

[29], [30],

Otevřené poškození ledvin - diagnostika

Obecné zásady vyšetření pacienta s podezřením na poranění ledvin jsou stejné jako u uzavřených zranění tohoto orgánu.

Je třeba mít na paměti, že závažnost raněných neumožňuje použití mnoha diagnostických metod: intravenózní urografie ve všech jejích variantách, chromoscystoskopie. Radioizotopové metody jsou špatně informující u zraněných ve stavu šoku. Jakákoli transuretrální diagnóza je v takovém stavu kontraindikována.

Klinická diagnostika traumatu ledvin

Stejně jako u všech ostatních traumatických poranění je nejprve nutné určit hemodynamické parametry. V případech, kdy je hemodynamika nestabilní. Operační intervence. U stabilních hemodynamických parametrů je možné provést kompletní vyšetření pacienta.

Přítomnost poškozených ledvin by mohlo naznačovat, hematurie (makro- a mikroskopická), při bolestech zad, strany břicha a dolní části hrudníku, otok (klasické triády) a krvácení, a napětí břišních svalů, Zlomeniny žeber, kombinovaných poranění dutiny břišní, přítomnost střelné nebo bodné rány v dolní části hrudníku, horní části břicha nebo pasu, zlomenin obratlů trnových výběžků.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Laboratorní diagnostika traumatu ledvin

U poškození ledvin středně závažné je v 98% případů zjištěna hematurie. Avšak i při těžkých poraněních ve 4% případů může být chybějící a u 25% může být hematurie mikroskopická. Proto v nepřítomnosti viditelné mikroskopické hematurie nezbytné, které exprimují nebo analýza moči pro detekci mikrohematurií (přítomnost 5 nebo více červených krvinek v zorném poli při vysokém zvětšení).

Stanovení hladiny kreatininu v séru v prvních hodinách po poranění neposkytuje žádné informace o přítomnosti poškození, ale jeho zvýšená hladina může naznačovat přítomnost premorbidních onemocnění ledvin.

Řízení indexů hematokritu v dynamice umožňuje detekovat latentní krvácení. Při snižování hematokritu je nutné vyloučit další zdroje ztráty krve, zvláště pokud existuje podezření na kombinované trauma.

Po DLT kde možný dopad traumatický šok vlna na kosterním svalu a jater, během prvních 24 hodin po postupu může zvýšit hladiny bilirubinu, laktátdehydrogenázy, sérový glutamyl transamináz a kreatinfosfokinázy. Snížení těchto parametrů byl pozorován po 3-7 dnech, a plné normalizace - 3 měsíce. Instrumentální metody

Všichni pacienti s uzavřenými břicemi, bederními nebo hrudními poraněními s makrogematurií nebo mikrohematurií v kombinaci s hypotenzí jsou indikováni radiační diagnostikou. U dospělých pacientů s mikrohematuriííí bez hypotenze je pravděpodobnost mírného a závažného poškození ledvin zanedbatelná (0,2%), a proto je použití radioterapeutických metod nepraktické.

Toto tvrzení se nevztahuje na děti z dětství, s pronikajícími zraněními, stejně jako s podezřením na ko-trauma. V těchto případech je průzkum prováděn metodami rentgenových paprsků. V případě poškození. Vyplývající z pádu z výšky, počítání indikace metody zjišťování záření pouze přítomnost hrubých hematurie nebo nárazy mohou ztratit až 29% poškození ledvin sekundární k závažné. Proto je v takových případech dalším důvodem takové studie přítomnost mikrohematurie a / nebo krvácení v bederní oblasti.

Vylučovací urografie

Zvláštní studie obvykle začínají s přehledem rentgenového vyšetření oblasti ledvin a vylučovací urografie s indikací - při modifikacích s vysokým dávkováním a infuzí. Na rozdíl od konvenčních rentgenových paprsků, po 7, 15 a 25 minut po podání kontrastního činidla do žíly v nepřítomnosti užitečných funkcí poškozených ledviny snímků a odložené (1,3,6 pozdější hodin nebo více).

V současné době se názor výzkumníků o použití vylučovací urografie za účelem diagnostiky poškození ledvin prudce liší. Diagnostika poškození ledvin zahrnuje přesné stanovení závažnosti poškození podle klasifikace úrazové chirurgie American Association, to je nejlépe odhaleno pomocí CT s kontrastem, který je možné u pacientů se stabilním hemodynamiky. Vylučovací urografie často neposkytuje příležitost určit stupeň poškození a informace o jejich kombinacích. Vylučovací urografie může poskytnout falešný obraz o nepřítomnosti funkce ledvin ("mrtvé ledviny"), i když nedojde k poškození ledvin. Trvá to spousta času, aby bylo možné provést vylučovací urografii. Existuje názor, že vylučovací urografie je více informativní při diagnostice těžkých poranění. Existují však i údaje, které to říkají. že s pronikajícími lézemi může tato studie v 20% případů dát falešně pozitivní informace a u 80% - nedovolují správnou diagnózu. Z tohoto důvodu nelze vylučovací urografii považovat za úplnou diagnostickou metodu a při rozhodování o potřebě operace nezáleží na tom.

Absolutně další informace o vylučovací urografii s bolusovou injekcí kontrastního média v množství 2 ml / kg. Který se používá u pacientů s nestabilní hemodynamikou nebo při chirurgickém zákroku při jiných úrazech. Jeden výstřel IVP je prováděn. U většiny obětí to umožňuje identifikovat "velké" poškození ledvin, zejména při poraněních v projekci ledvin a / nebo makrohematurie. Při závažném poškození ledvin může vylučovací urografie detekovat změny v 90% případů.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Ultrazvuková diagnostika traumatu ledvin

V současné době většina klinické vyšetření pacienta s podezřením na poškození ledvin začíná ultrazvuk a ocenit získané výsledky, řada autorů nepovažuje úplné diagnostické ultrazvukové metody pro posouzení poškození ledvin, stejně jako normální ultrazvuk údaje nevylučují přítomnost poškození. Z tohoto důvodu by ultrazvuk měl být doplněn o další metody vyšetřování. Ultrazvuk se obvykle používá pro počáteční vyhodnocování pacientů s mnohočetným traumatem, což umožňuje detekovat tekutiny v břiše nebo retroperitoneu, ledviny subkapsulární hematomu. Ultrazvuk účinněji diagnostikovat zranění středně těžké a těžké, kde došlo ke změně zjištěné v 60% případů také použít ultrazvuk v zotavujících se pacientů pro dynamické monitorování. Sonograficky zjistitelné hematomy po relaci DLT jsou pozorovány v 0,6% případů.

V některých případech a zejména při diagnostice traumatických aneuryzmat a neúplných poranění hlavních cév je užitečná dopplerovská studie s barevným mapováním.

Navzdory výše uvedeným skutečnostem existuje v literatuře důkaz, že ultrazvuk může stanovit správnou diagnózu u 80%. Vylučovací urografie - v 72% případů a se společnou aplikací je možná správná diagnóza s 98% citlivostí a 99% specificitou. Proto jestliže existuje podezření na poškození ledvin, ultrazvuk je primární screeningový test, který je doplněn vylučovací urografií s hematurií.

Pokud tyto studie nepomohou při diagnostice, použije se chromocystoskopie. Podle indikace se využívá radioizotopové renografie nebo dynamické nefroskinografie, CT, MRI, pokud je to nutné - renální angiografie jako nejinformativnější metoda.

Počítačová tomografie

V současné době je diagnostika poškození ledvin u pacientů se stabilními hemodynamickými parametry považována za "zlatý standard". Musí být provedena s vylepšením kontrastu v nefrografické i urografické fázi. K detekci polykání moče se doporučuje intravenózní injekce 100 ml kontrastního média s dávkou 2 ml / ok. Skenování se provádí 60 sekund po zavedení kontrastu. CT vyšetření umožňuje stanovit závažnost léze v 95,6-100% případů.

Pomocí CT angio-stroke můžete zjistit vaskulární léze s frekvencí až 93. Magnetické rezonanční zobrazování. MRI je alternativní metoda CT scan. Ve srovnání s CT je citlivější na detekci prasknutí ledvin, jeho neživotaschopného fragmentu a také hematom různých míst, ale není vhodný pro detekci extravazace moči.

[44], [45], [46]

MRI - diagnostika poranění ledvin

MRI se používá jako zálohová studie, pokud není CT možné, nebo pokud je přecitlivělost na kontrastní látky. Bezprostředně po relaci DLT v ledvinách a v okolní tkáni se mohou objevit krvácení a edém. Při použití lithotriptorů první generace byly v 63-85% případů zjištěny různé formy poškození ledvin při MRI a radionuklidovém skenování.

Angiografie

Aplikováno pro diagnostiku poškození segmentových nebo velkých plavidel, pokud vychází z jiných studií, vzniklo toto podezření. Angiografie umožňuje detekci takové škody vznikají současně dočasné selektivní nebo superselektivní embolizace poškozené arteriální větve krvácení loď k zastavení krvácení, ale s neúplnou rupturou hlavní nádoby - endovaskulární stentu. Pokud CT s kontrastem nevykazuje žádný kontrast ledvin, ukazuje se angiografie, která objasňuje přítomnost cévního poškození. To je zvláště důležité, pokud poškození vzniklo mechanizmem "náhlého brzdění" a / nebo v krvi ledvin je hematom. Angiografie je také indikována, když je detekován pulzní hematom, když je detekován Dopplerovský ultrazvuk.

Katetrizace ureterů si zachovává svou diagnostickou hodnotu s retrográdní pyeloureterografií. Tato metoda se používá nejčastěji v závěrečné fázi diagnostiky a se závažnými poraněními bezprostředně před operací.

Pokud je tedy povaha poškození ledvin po provedení ultrazvuku a vylučovací urografie nejasná, měla by být CT RTT upřednostněna radioizotopovými vyšetřovacími metodami a v některých případech také angiografií. Při dlouhých nehojících pooperačních renálních fistulech je zobrazena fistulografie.

Nejvíce charakteristické rentgenové známky poškození ledvin: přezkoumat rentgenové snímky a testy - homogenní fuzzy hranice stínu a absence obrysu bederního svalu na straně tvrzené škody, zakřivení páteře v důsledku ochranného svalové kontrakce; na intravenózní urograms - slabé a pozdní plnění kontrastní látky z ledvinné pánvičky a močovodu, subkapsulární a extrarenální zatoki kontrastního činidla vážné poškození - nedostatek funkce postižené ledviny. Stejné příznaky jsou jasněji odhaleny urografií s vysokým objemem nebo infuzí, stejně jako retrográdními pyeloureterogramy.

Pro podezření iatrogenní poškození ledvin při manipulaci nástroje o zavedení kontrastního média ureterální stent katétru, nebo katétru smyčka detekuje lokalizaci a distribuci poškození zatokov která usnadňuje včasné diagnózy takového poškození a správné zajištění dostatečné podpory.

Všechny instrumentální studie jsou prováděny na pozadí antibiotické terapie. Antibiotika mohou být podávána jak parenterálně, tak společně s kontrastním činidlem.

Objasnění a mechanismus poranění, hodnocení pacienta, výsledky fyzikálních, laboratoře, instrumentální, radiační a další typy průzkumů umožňuje spolehlivě stanovit směr poškození a na povaze a umístění poškození ledvin nebo močovodu, funkční schopnosti ledvin, povaha močových píštěle a důvody, které je podporují, pak sestavte plán léčby pacienta.

[47], [48], [49]

Otevřené poškození

Závažnost obecné raněných a na naléhavou potřebu chirurgického zákroku minimalizuje počet studií potřebných pro přesné diagnózy. Nicméně předtím, než operace vždy následuje odhadnutí množství ztráty krve, pokud je to možné, provádět prostý film a vylučovací renální urogram (s výhodou více pohled) pro simultánní detekci poškození kosti, k detekci cizích těles a jejich lokalizace. Objasnění typu poškození ledvin se provádí již na operačním stole.

Pokud to podmínka zraněných dovoluje, je nutné provést ultrazvukovou a radioizotopovou studii, v některých případech - renální arteriografii. Renální selektivní angiografie je považována za nejlepší metodu diagnostiky poškození ledvin, a to i u pacientů, kteří jsou v šoku, jestliže jiné metody výzkumu jsou špatně informující. Embolizace poškozených tepen po angiografii zajišťuje zastavení krvácení, umožňuje úspěšnější zvládnutí šoku, podrobnější vyšetření raněných a zahájení operace za optimálních podmínek.

Léčba poranění ledvin

Pacient je hospitalizován v nejbližším chirurgickém oddělení lékařské instituce. Bez extrémní potřeby překládat ji do urologické nemocnice by nemělo být zajištění míru a eliminace nebezpečí prodloužené přepravy. Pro konzultaci nebo účast na operaci je vhodné pozvat urologa.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Konzervativní léčba traumatu ledvin

Uzavřené poškození ledvin

Většina urologů dodržuje konzervativní metodu léčby uzavřených renálních poranění, která může být obecně prováděna v 87% případů.

Při izolované uzavřené poranění ledvin mírné až středně závažné, v případě, že je stabilní hemodynamické parametry, a neexistují žádné jiné indikace k chirurgické léčbě, je možné omezit dynamické pozorování nebo konzervativní terapii, a pro mírné léčbě poškození ledvin může být často omezena na sledování oběti.

Zejména konzervativní léčby poškození izolovaných ledvin provést, když je celkový stav oběti je uspokojivá, jsou bohaté hematurie, příznaky vnitřního krvácení, příznaky hematomu a zvýšení močové infiltraci. Zahrnuje stanovení přísného odpočinku na lůžko po dobu 10-15 dní, kontrolu hemodynamiky a hematokritu, preventivní parenterální podávání antibiotik a uroantiseptik. Aplikace hemostatických léků proti bolesti, prevence vzniku hrubých jizev a adhezí přípravků | hyaluronidáza (lidáza), glukokortikoidy]. Toto ošetření se provádí až do vymizení hematurie; je úspěšný u 98% pacientů.

Nepřetržitý lékařský dohled vám umožňuje sledovat průběh léčby, takže v případě potřeby můžete okamžitě provést otevřený chirurgický zákrok. Je třeba si uvědomit možnost "dvoufázové" praskliny ledvin.

Zároveň se v uplynulém desetiletí objevila tendence k operační činnosti se současným rozšířením indikací pro operace uchovávání orgánů. Při kombinovaném poškození ledvin jsou všichni urologové jednomyslní, že. Zpravidla je indikována chirurgická léčba.

Při uzavřeném poškození ledvin, ke kterému dochází při instrumentální manipulaci, je třeba nejdříve provést konzervativní léčbu. Při perforaci stěny pánve a / nebo pohár zastavit další vyšetření pacienta, vedeném katetru a katetru antibiotika roztoku bylo získáno. Pacient byl předepsán klid na lůžku, hemostatické léky, antibiotika, za studena v bederní oblasti, nebo žaludku podél močovodu, a další den - teplo. V případě rychlého nárůstu výrony (urogematomy) v bederní oblasti, nebo břišní straně poškození intenzivní hrubé hematurie, celkový stav Zhoršení pacienta znázorněno lumbotomy poškozené ledviny se revize nebo jiné chirurgii odhalit retroperitoneu.

Studie ukazují, že při izolované poškození ledvin středně závažné, zpočátku konzervativní léčba vede ke snížení rychlosti úbytku orgánů ak potřebě krevních transfuzí než k chirurgické léčbě. Pravděpodobnost vzniku posttraumatické hypertenze je v obou případech stejná.

Detekovatelné CT perirenálního kolekce tekutiny (krev), spojeného s dálkovým litotrypse rázovou vlnou, může zmizet samy během několika dnů a týdnů, a subkapsulární hematom - od 6 týdnů do 6 měsíců. Dočasné snížení funkce ledvin pozorována u 30% případů po litotrypsi, je možné, aby se zabránilo použití nifedipinu a allopurinol.

Otevřete poškození ledvin

Konzervativní léčba je přípustná pouze v ojedinělých případech: s izolovanými ranami se studenými zbraněmi, bez významného zničení tkání, s mírnou a krátkodobou hematurií a s uspokojivým stavem raněných. Léčba těchto obětí se provádí podle stejného plánu jako u uzavřeného poškození ledvin.

[56], [57]

Operační léčba traumatu ledvin

Minimálně invazivní intervence

Perkutánní drenáž parareálního hematomu nebo urohematemie se provádí za přísných indikací a provádí se pod dohledem ultrazvuku nebo CT.

Účelem této manipulace je evakuace hematomu, zkrácení trvání léčby a snížení rizika časných a pozdních komplikací.

Endoskopická drenáž ledvin pomocí vnitřního stentu se provádí s lézemi s mírnou závažností, jejím účelem je snížit extravazaci moči a / nebo eliminovat výtok moči. Stent se obvykle odstraní po 4 týdnech. U pacientů se stabilní hemodynamikou, pokud je segmentální artérie poškozena a / nebo když intenzivní hematurie pokračuje, může být provedena embolizace krvácející nádoby pod angiografickou kontrolou. Nejlepších výsledků bylo dosaženo pomocí této techniky u pacientů s penetračními rány způsobenými studenými zbraněmi (82%). Jsou popsány případy intravaskulárního stentování s částečným poškozením renální tepny.

Absolutní indikace pro chirurgickou léčbu uzavřených a otevřených ledvinových lézí:

• nestabilní hemodynamické parametry;
• vzrůstající nebo pulzující hematom.

Relativní údaje:

• Nezřetelně definovaný stupeň újmy;
• extravazace moči ve velkém množství;
• přítomnost velké plochy životaschopných ledvinových tkání;
• těžké poškození (stupeň V);
• Kombinované zranění vyžadující chirurgickou léčbu;
• premorbidní nebo náhodné choroby poškozené ledviny;
• neuspokojivý účinek konzervativní léčby nebo minimálně invazivní intervence.

Uzavřené poškození ledvin

Operační léčba je prováděna za účelem prevence komplikací a / nebo jejich eliminace. Operační léčba poškození ledvin se provádí v přibližně 7,7% případů. Četnost chirurgické léčby poškození ledvin různého stupně závažnosti je následující: světlo - 0-15%. Průměr je 76-78%. Těžké -93%. U uzavřených škod je tato hodnota 2,4%. S pronikavými ranami s použitím studených zbraní - 45% a střelnými zraněními - 76%.

Klinická praxe je přesvědčena. že v některých případech, při uzavřených poruchách ledvin, by operační léčba měla být použita jako stav nouze. Hlavní indikace - Zvýšení příznaky vnitřního krvácení, proliferační perirenální urogematomy, intenzivní a dlouhodobé hematurie ovlivněny při zhoršení celkového stavu, jakož i kombinací známky poškození ledvin, a vnitřních orgánů.

Před operací s výraznou anemizací je indikována krevní transfúze (hmotnost erytrocytů) nebo infuze krevních substitučních roztoků. Pokračování během operace a často v pooperačním období. Velmi důležité masivní transfúze krve v kombinaci poškození ledvin, vnitřních orgánů a pánevní kosti, když oběť ztratí významné množství krve proudí do dutiny břišní, retroperitoneální prostor a pánevní tkáně. Operujte pacienta bez zastavení aktivní anti-šokové terapie. Anestézie je s výhodou obecná.

Při operacích při příležitostech traumatických poškození ledvin jsou možné různé přístupy. Většina urologů s poškozením ledvin s podezřením na současné poškození abdominálních orgánů produkuje laparotomii, obvykle střední, tj. Preferují transabdominální přístup. Umožňuje současně prověřit orgány břišní dutiny, protože pravděpodobnost kombinace jejich zranění s poškozením ledvin je vysoká. Současně řez peritoneální list peritonea směrem k aortě mírně střední k mezenterice. Po evakuaci hematomu je možné izolovat ledvinové nádoby a v případě potřeby je přivést k gumovým turniketům za účelem stlačování. Po dosažení kontroly cév se provádí další řez peritonea a fascie Gerotu, která je postranní k hrubému střevu, a vystaví se ledvinám. S touto taktikou úroveň nefrektomie klesá z 56% na 18%. Navzdory uvedeným údajům nejsou všichni autoři považováni předběžnou vaskulární kontrolu za nutné opatření. Existuje dokonce názor, že taktická taktika pouze zvyšuje dobu operace a zvyšuje pravděpodobnost potřeby transfúze krve nebo jejích složek.

Při izolovaném přerušení ledvin se často používá lumbální extraperitoneální řez, nejlépe s resekcí XII a pokud je to nutné, XI rebrám nebo v mezistátním prostoru XI nebo X. Takový přístup umožňuje rozšířit rozsah intervence s indikacemi před thoracolumbolarparotomií. Po vyšetření poškozené ledviny urolog určuje rozsah a povahu zásahu na něm.

Při provádění operace je možnost obnovení integrity ledvin, dokonce i při těžkém poškození, 88,7%.
Obnova zahrnuje Ledviny jeho uvolnění, odstranění devitalizované tkáně, hemostázu, hermetického uzavření sběrného systému a odstranění parenchymu defektu za použití blíže okraje rány. Není-li možné obnovit prasknutí ledvin, provádí se resekce. Porucha parenchymu může být pokryta klapkou epiplonu na stonku nebo se speciálními přípravky obsahujícími hemostatickou houbu.

Je třeba poznamenat, že po operačním zotavení ledvin trpí nevýznamně. Při scintigrafii ve vzdáleném pooperačním období dosahují v průměru 36%. Při operativním léčení poškození ledvin je celková komplikace přibližně 9,9%. To je. Však není doprovázena ztrátou těla.

Po traumatu v místě ledvinové tkáně se vyvine benigní dystrofie.

Chirurgická léčba vaskulárního poškození ledvin zahrnuje nefrektomii nebo vaskulární opravu. Operační obnovení poškozené renální žíly ve 25% případů umožňuje zachránit ledvinu. Při obnově renální tepny se však často objevují časné nebo pozdní komplikace. Nejhorší prognóza je také uzavřena těžké poškození ledvin. Pozdní diagnóza (více než 4 hodiny po poranění) a velká velikost ischemické tkáně také zhoršují prognózu. Literatura obsahuje následující údaje o četnosti léčby renální vaskulární poranění různými způsoby: nefrektomie - 32%, revaskularizačních - 11%, konzervativní léčby - 57%, zatímco 6% bylo po konzervativní frekvenci léčení hypertenze. U lézí mírné závažnosti s přerušením větví ledvinových cév po revaskularizaci při scintigrafickém vyšetření je poškození funkce ledvin průměrně 20%. Velmi častou komplikací poškození ledvin je "mrtvý ledviny" bez hypertenze. Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem někteří autoři považují za nevhodné zachovat ledvinu s významným poškozením renální tepny, pokud existuje úplná kontralaterální ledvina.

Indikace pro časnou nefrektomii: několik hlubokých ruptu ledvin, které nelze obnovit; neživotaschopnost větší části parenchymu, rozdrcení ledvin; poškození cévního pediklu je obecným závažným stavem pacienta a přítomností významných kombinovaných zranění, které představují bezprostřední nebezpečí pro život pacienta. S lézemi snadného stupně se nefrektomie obvykle provádí, s průměrem 3-16,6%. V těžké - 86-90,8% případů. V 77% případů se provádí nefrektomie u nereagujících parenchymálních nebo vaskulárních lézí a u 23% na základě indikací života, přestože existuje možnost obnovení ledvin. Úroveň nefrektomie je vysoká u střelných ran, zejména ve vojenských podmínkách. Celkové skóre nefrektomie pro operační léčbu poškození ledvin je 11,3-35,0%.

Indikace pro operace konzervace orgánů: ruptura nebo oddělení jednoho z konců ledviny; jednotlivé trhliny a trhliny ledvin, stejně jako vláknitá kapsle; poškození jedné ledviny; poškození jedné z ledvin jinou patologicky pozměněnou; současné poškození ledvin.

Zastavená léčba urologů při uchovávání orgánů vysvětluje obavy z opakovaného krvácení a vývoje hnisavých procesů v poškozených ledvinách a okolní tkáni.

Následující ablativní chirurgie se nejčastěji používá: tamponáda a šití ran ledvin, resekce horních a dolních segmentů nebo překrývající pielo- nefrostomie. Chcete-li provést tyto operace na ledvinách je zvláště závažný problém hemostáze. V posledních letech, většina urologů tamponiruyut navinuta autotkanyu ledvin (sval, tuk, omentum) nebo krevních produktů (hemostatická houba, fibrin fólie). Švy na poškození ledvin je uplatňován v souladu s určitými pravidly: a piercer ligatura perirenálního tkáně, obložení nebo aponeurózou; katgut stehy uložit hmatové nebo syntetické vstřebatelné nitě dostatečně hluboké (s kortikální zabavení nebo míchy) bez utahování pevně nit, aby se zabránilo silné stlačení parenchymu, což následně způsobuje nekrózu jeho částí a výskyt sekundárních krvácení. Když ledviny mělké rány. Neproniká do pánve a kalichu, po uzavření rány v uložení pielo- a lze se vyhnout nefrostomie.

Zlomky pánve, které byly během operace odhaleny, jsou prošité nodulárními nebo syntetickými absorpčními stehy. Operace na ledvinách je ukončena aplikací nefro- nebo pyelostomu.

Po operaci na poškození ledvin v bederní oblasti bez ohledu na povahu zákroku pečlivě odsáta a sešita. Pokud se operace provádí na poškozené ledviny přes břišní dutiny, v bederní oblasti uložit dostatečně široký kontrapperturu, zadní list pobřišnice nad provozované ledvin se přišije a dutiny břišní sešita pevně. V pooperačním období pokračuje celý komplex konzervativních opatření zaměřených na prevenci komplikací.

Otevřete poškození ledvin

V těch případech, kdy musí být „osudu“ poškozené ledviny řeší v nepřítomnosti ultrazvukových dat, nástroje a rentgenovém vyšetření třeba mít na paměti, že jen zřídka (0,1%) může splnit pouze ránu nebo podkovy ledviny. Proto před odstraněním ledviny je třeba se ujistit o dostupnosti a funkční užitečnosti druhé.

První pomoc při voєnno-polních podmínkách s poškozením ledvin trimeperilinom poskytuje analgezii (Promedolum) nebo analog stříkačky trubky, přičemž na vnitřní širokospektrální antibiotika, imobilizaci v případech podezření na zlomeninu páteře nebo pánve, do rány - uložení aseptických obvazy.

První lékařská pomoc opakované použití analgetika oprava nedostatků dopravní imobilizaci v případě zranění - kontrolních obvazy s podbintovyvaniem, zatímco indikace vnější zastavení krvácení (překrytí klip, nádoba ligačního v ráně), zavedení tetanického toxoidu.

Podle zásadních indikací pacientů s pronikajícími kavitárními ranami a těmi, kteří mají známky pokračujícího vnitřního krvácení, působí.

Naléhavé operace prvního stupně zahrnují chirurgickou léčbu rány kontaminovaných radioaktivními a jedovatými látkami nebo hojně znečištěné zeminou. Stejná skupina zahrnuje poranění a zranění ledvin se zastaveným krvácením.

Přístup k léčbě ran a chirurgických zákrocích na ledviny lépe použití typické, bez ohledu na směr rány kanálu. Při izolované rány použít jeden z odrůd bederních zářezů v kombinaci - přístup je určen povahou poškození orgánů břicha, hrudníku a pánve, ale mají tendenci používat typické thoraco-, lyumbo- laparotomii a jejich různé kombinace. Většina urologů v kombinované poškození ledvin a břicha raději používat střední laparotomii. Když zásahy zraněných orgány doporučují, aby určitém pořadí: nejdříve přijmout veškerá opatření k zastavení těžké krvácení, jehož zdrojem je nejčastěji - parenchymálních orgánů a plavidla okruží: proveďte zásahy na dutých orgánů (žaludek, tenkého a tlustého střeva), nejméně ošetřené rány močový trakt (močový měchýř, močový měchýř).

V případě, že zdroj krvácení - ledviny, bez ohledu na kontroly přístupu k první oblasti jeho stopky a dát na její hebké cévní svorky. Má se za to, že upínací renálních cév až 20 minut, a v souladu s jinými výzkumníky, a 40 minut nezpůsobí tolik poškození ledvin. Ledviny odvodnění prostoru od streamovaného krve, určení stupně anatomické poškození těla a pak to samé. Jako u uzavřeného poškození ledvin. Nefrektomie - nejčastější (62,8%) typ intervence u otevřených ran ledvin. Indikace pro včasné nefrektomie v přítomnosti druhé funkční ledvinu: masivní crush poranění parenchymu ledvin; mnohočetné zlomeniny a hluboké rány a tělo ledvin, dosahující brány těla; poškození hlavních ledvinových nádob. V ostatních případech se doporučuje provést ablativní chirurgii, z nichž hlavní šití ran a ledviny tamponade autotkanyu, resekce horní nebo dolní segment ledviny s nefrostomie nebo pyelitis švů pánve nebo ureterokutaneo- ureteroneocystostomy a další. Při detekci poranění ledvin dostatečně hluboko je znázorněno překrytí nefro- nebo pielostomy, kde trubka není žádoucí, aby výstup přes rány ledvin, a vedle ní, pomocí tenké vrstvy přes jeden z parenchymu nebo sekundární nižší šálky, a teprve potom vyrábět šicí tamponáda a ledvin zranění.

Požadovaný prvek operativní výhody při otevření (zejména střelná) rány - debridement (rány), který obsahuje, kromě zastavení krvácení, disekce nonviable tkáň pitva vinutých kanál, odstranění cizích těles, rány čisté od nečistot, zavedení do ní a kolem ní roztoky antibiotik .

Po zásahu na poškozené ledvině a chirurgickém ošetření poskytují rány (zranění) spolehlivé odvodnění obřízkovacího nebo téměř celulárního prostoru, a to i překrytím kontrasimetrů.

Při poskytování specializované urologické péče se provádí další léčba ran podle obecně uznávaných zásad v urologii, provádějí se opakované chirurgické výkony s indikací - nefrektomie nebo zákrok na ledvinách s prvky restorativní chirurgie.

[58], [59]

Kombinované zranění ledvin

U uzavřených poškození ledvin dochází k kombinovaným zraněním s frekvencí 10,3%, s penetrujícími rány - 61-94%. V případech středního poškození je výskyt kombinovaných lézí přibližně 80%.

Bdělé čekání na poškození ledvin, poškození v kombinaci s břišních orgánů a životaschopné tkáně fragment ledvin vede k významnému zvýšení mortality u těchto pacientů, ve srovnání s primární chirurgické léčbě (v tomto pořadí 85 a 23%). Během chirurgického zákroku u sdružených poranění a nestabilní hemodynamické priorita je dána k poškození nejvíce ohrožující život pacienta.

Kombinované poranění parenchymálních orgánů v břišní dutině může být léčeno současně bez zvýšení rizika úmrtí. Kombinované zranění tlustého střeva a slinivky břišní nesmí být považováno za důvod odmítnutí obnovení ledvin.

[60], [61], [62]

Předchozí nebo náhodné nemoci

Předchozí nemoci poškozené ledviny jsou časté (3,5-19%). Kombinace poškození ledvin s vrozenými malformacemi je pozorována u 3,5% urolitiázy u 8,4%. S velkými cysty ledvin - u 0,35% nádorů - u 0,15% s anomáliemi LMS - v 5,5% případů. Kombinované poškození je spojeno s vyšším rizikem komplikací. V tomto případě dochází k poškození orgánů s méně intenzivním účinkem než obvykle.

Za přítomnosti premorbidních onemocnění může být konzervativní léčba prováděna pouze s malým poškozením ledvin a chirurgická léčba by měla být zaměřena na uchování ledvin.

Navzdory skutečnosti, že s poškozením těžké závažnosti ledvin se stabilními hemodynamickými parametry někteří autoři popisují případy konzervativní léčby s bezpečným výsledkem, metoda volby pro léčbu takových lézí je funkční.

Přítomnost velkého neživého segmentu ledvin

Jak ukazují studie s poškozením ledvin, přítomnost neživé tkáně může vést ke komplikacím a potřebě opožděného chirurgického zákroku, zvláště při souběžném poranění cév. Účelem chirurgického zákroku je odstranění neživé tkáně a obnovení poškozené ledviny.

Léčba komplikací traumatu ledvin

Konzervativní a / nebo minimálně invazivní léčba posttraumatických komplikací je upřednostňována. Sekundární krvácení, arterio-žilní fistuly a falešné aneuryzmy lze úspěšně eliminovat metodou endovaskulární embolizace. Odstranění extravazace moči a močových cest je často prováděno vytvořením vnitřního stentu a perkutánního drenážního prostoru lobule, který může být také použit k léčbě periferního abscesu. Pokud jsou konzervativní a minimálně invazivní opatření neúčinná, je indikována chirurgická léčba. Primárním cílem operace je uchování ledvin. Pravděpodobnost vývoje perzistující arteriální hypertenze po poškození ledvin je malá, je 2,3-3,8%, ale s rozvojem vyžaduje vážnou, často chirurgickou léčbu (rekonstrukce cévy, nefrektomie).

Velmi důležitým faktorem při rehabilitaci pacientů je po určitou dobu pooperační léčba a pozorování.

Další vedení

Každému hospitalizovanému pacientovi s významným poraněním ledvin se po dvou dnech po poranění objeví opětovné vyšetření. Doporučuje se také při vzniku horečky, výskytu bolesti v bederní oblasti nebo snížení hematokritu.

Před vypuštěním (10-12 dní po poranění) se doporučuje studie radionuklidů, aby se vyhodnotila funkce ledvin.

Po závažném poranění ledvin pokračuje sledování:

• fyzické vyšetření;
• analýza moči;
• personalizovaný radiační výzkum;
• kontrola krevního tlaku;
• kontrola kreatininu v krvi.

Dlouhodobé pozorování se stanoví individuálně; alespoň je nutné kontrolovat krevní tlak.

Prognóza traumatu ledvin

Prognóza uzavřených ledvinových lézí mírného a středního stupně bez vyvinutých komplikací je příznivá. Těžké zranění a závažné komplikace mohou vyžadovat výkon nefrektomie a vést k invaliditě.

Prognóza otevřených renálních poranění závisí na závažnosti poranění. Povahu a typ poškození těchto orgánů, přítomnost komplikací, zranění jiných orgánů při kombinaci ran, včasnost a objem poskytované péče.

U pacientů, kteří trpěli poškozením ledvin, je bez ohledu na použité metody léčby (konzervativní nebo operační) vysoké riziko pozdních komplikací. Dokonce i po odstranění poškozené ledviny se po určité době (chronická pyelonefritida, kameny, tuberkulóza) vyvine polovina pacientů v kontralaterální ledvině různými nemocemi. To vše diktuje potřebu dlouhodobého sledování pacientů, kteří utrpěli zranění ledvin.

Na shrnutí výše uvedených bodů lze vyvodit následující body.

• V současné době neexistuje jednotná klasifikace poškození ledvin ve světě. V evropských zemích je nejpoužívanější klasifikace podle Americké asociace chirurgie traumatu všeobecně uznávaná, urologové používají klasifikaci Lopatkin HA.
• Je známo, že diagnóza traumatických poranění ledvin by měla vycházet z údajů KT a v některých případech (vaskulárních lézí) doplněných o angiografii. V naléhavých situacích a / nebo u pacientů s nestabilními hemodynamickými parametry by měla být provedena jednorázová infúzní exkretorická urografie (jedna záchvatová lVP).
• Určení závažnosti poškození je rozhodující při výběru taktické léčby. Správná diagnóza umožňuje ve většině případů úspěšně provést konzervativní léčbu i s lézemi s vysokou závažností.
• Minimální invazivní metody léčby by se měly nacházet častěji při poškození ledvin.
• Je třeba dbát zvýšené opatrnosti při léčbě penetrační poranění střelnou zbraní s vysokou rychlostí kulky, spojí a cévní poranění, přítomnost rozsáhlých nonviable segmentových ledvin premorbid nemocí a zranění nesprávně uvedeno závažnosti.
• Je třeba připomenout, že k výše uvedeným okolnostem, stejně jako post-traumatické komplikace způsobené sobě nemusí být indikací k nefrektomii a touha být vždy zachování urolog varhany.