Úrazy a poranění ledvin

Ledviny jsou díky své anatomické poloze do určité míry chráněny před vnějšími vlivy. Často jsou však poškozeny poraněním břicha, bederní oblasti a pobřišnice a až 70–80 % jejich poranění je kombinováno s poraněním jiných orgánů a systémů. V urologii se setkáváme především s izolovanými poraněními a poškozením ledvin.

Postižení s kombinovanými poraněními jsou častěji odesíláni na všeobecná chirurgická oddělení.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie poškození ledvin

Střelná poranění (zranění) ledvin se také vyskytují převážně ve válečném období. Podle zkušeností z Velké vlastenecké války tvořila 12,1 % všech poranění urogenitálních orgánů. V následných vojenských konfliktech byl zaznamenán 2–3násobný nárůst počtu poranění ledvin, což je zřejmě způsobeno změnou v povaze střelných zbraní. Hlavním rysem moderních střelných poranění je vznik dutiny podél rány, výrazně přesahující průměr zraňujícího projektilu s rozsáhlou zónou destrukce a nekrózy, zatímco frekvence kombinovaných poranění přesahuje 90 %.

Mezi pacienty v urologických nemocnicích v době míru tvoří podíl pacientů s uzavřeným poraněním ledvin 0,2–0,3 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Co způsobuje poškození ledvin?

Uzavřená poranění ledvin

Mechanismus poranění ledvin se může lišit. Důležitá je síla a směr úderu, místo jeho aplikace, anatomické umístění ledviny a její topografický vztah k 11. a 12. žebru, páteři, fyzikální vlastnosti ledviny, vývoj svalů, podkožního tuku a paranefrické tkáně, stupeň střevního plnění, velikost nitrobřišního a retroperitoneálního tlaku atd. K ruptuře ledviny dochází buď v důsledku přímého traumatu (pohmoždění bederní kosti, pád na tvrdý předmět, stlačení těla), nebo nepřímým nárazem (pád z výšky, pohmožděniny celého těla, skok). Interakce těchto faktorů může způsobit stlačení ledviny mezi žebry a příčnými výběžky bederních obratlů, ale i hydrodynamický náraz v důsledku zvýšeného tlaku tekutin (krev, moč) v ledvině.

V přítomnosti patologických změn ledvin předcházejících poranění (hydro- a pyonefróza, anomálie ve vývoji ledvin) dochází k poškození orgánu při drobných úderech - tzv. spontánní ruptuře ledviny, nejčastěji způsobené traumatem břicha nebo bederní oblasti.

Zvláštním typem uzavřeného poranění ledvin je náhodné poškození při instrumentálních vyšetřeních horních močových cest: perforace ledvinné pánvičky, kalichu s průnikem ureterálního katétru, kličky a dalších nástrojů do ledvinového parenchymu, perirenální tkáně: ruptury sliznice kalichu v oblasti forniků v důsledku zavedení nadměrného množství tekutiny do pánvičky pod vysokým tlakem při retrográdní pyelouretrografii.

Vývoj a implementace nových technologií v klinické urologické praxi vedly ke vzniku speciálního typu uzavřeného poranění ledvin, mezi které patří rázová vlnová EBRT.

Mechanismus poranění je způsoben krátkodobým vystavením ledvin vysokému pozitivnímu (nad 1000 atm.) a nízkému negativnímu (-50 atm.) tlaku. V závislosti na počátečním stavu ledviny (akutní pyelonefritida, zmenšená ledvina, snížená funkce ledvin a další znaky) může k poškození orgánů dojít i při nízkých energiích rázové vlny. Při použití vysokých energií je závažnost poškození přímo úměrná počtu impulsů rázové vlny na ledvinu. Při použití optimálních parametrů DLT lze závažnost poranění přirovnat k kontuze ledviny bez poškození pouzdra a buněčných struktur ledviny. Zároveň se za určitých podmínek (defokusace elektrod v 1 ohnisku, zmenšená ledvina, akutní pyelonefritida atd.) mohou vyskytnout intrarenální, subkapsulární a paranefrické hematomy, což naznačuje těžké traumatické poranění. Patologická anatomie

Anatomické změny poškozené ledviny se mohou pohybovat od drobných krvácení v parenchymu až po její úplnou destrukci. Při prasknutí fibrozního pouzdra se krev rozlije do perirenální tkáně, nasákne ji a následně se vytvoří hematom. V případech, kdy praskliny a trhliny v ledvinovém parenchymu dosáhnou kalichů a pánviček, vzniká urohematom. Vyvíjí se také při poškození parenchymu a fibrozního pouzdra bez poškození ledvinových kalichů nebo pánviček.

Rozdělení poškození ledvin do výše uvedených skupin nevyčerpává všechny možné varianty.

V praxi se nejčastěji pozorují relativně lehká poranění. Úplné rozdrcení ledviny je vzácné; poškození cévního pedikulu ledviny při uzavřeném poranění je extrémně vzácným klinickým pozorováním. Izolované poranění ledvin se podle N. G. Zajceva (1966) vyskytlo u 77,6 % obětí. Zbytek měl kombinaci poranění ledvin s poraněním dalších orgánů: žeber, příčných výběžků obratlů, břišních orgánů a hrudníku.

Traumatické poškození ledvin může nastat i bez zjevného poškození integrity orgánu. V těchto případech histologické vyšetření odhalí morfologické známky poruch krevního oběhu a dystrofické změny parenchymu. Funkční poruchy u takového poškození ledvin mohou být vyjádřeny ještě ve větší míře než u zjevných ruptur.

Otevřená poranění ledvin

Příčiny a podmínky otevřených poranění ledvin se liší. Obzvláště těžká poranění ledvin jsou pozorována při poranění moderními střelnými zbraněmi. To je dáno složitou strukturou rány, rozlehlostí zóny poškození tkáně v blízkosti rány, častým kombinovaným poškozením několika sousedních oblastí a často i mnohočetnými poraněními (až 90 %). Taková poranění jsou často komplikována traumatickým šokem (asi 60 %) a masivní ztrátou krve. Zvýšená kinetická energie zraňujících projektilů, zejména z mínově-explozivních zbraní, vedla ke zvýšení frekvence nepřímých poranění ledvin při poranění blízkých orgánů.

Při studiu poranění ledvin ve vojenských konfliktech s použitím moderních střelných zbraní byla stanovena četnost různých typů poranění: penetrující poranění - 31,8 %, rozdrcení ledviny - 27 %, zhmoždění - 23 %, poranění cévních stopek - 9,5 %, tangenciální poranění - 16,8 %, slepá poranění - 0,8 %.

Patologická anatomie. U střelných poranění ledvin moderními zbraněmi se kolem rány vytváří zóna krvácení, malých trhlin a rozsáhlé nekrózy, jejíž šířka výrazně přesahuje průměr střely. Dutina rány je vyplněna zbytky rány, krevními sraženinami a cizími tělesy. Většinu střelných poranění ledvin lze právem klasifikovat jako těžká. Poměrně často (27 %) dochází k úplnému rozdrcení orgánu nebo k těžkému zhmoždění ledvin (23 %). Zranění z brokovnice jsou obzvláště těžká. Při poškození kalicho-pánvového systému protéká krev a moč rány do okolních tkání, břišní a (méně často) hrudní dutiny a také ven. Oddělení ledviny od cévního pedikulu ne vždy vede k fatálnímu krvácení, protože vnitřní výstelka tepny je zkroucena do lumen cévy.

Rány nožem mají často podobu lineárních řezů, které mohou být umístěny radiálně i transverzálně vzhledem k ledvinovým cévám. Tato okolnost má určitý význam pro volbu objemu a povahy chirurgického zákroku. Čím blíže je rána k ledvinové stopce, tím větší je riziko poškození velkých cév a tím větší je infarktová zóna s následným hnisáním a tavením. V případě poškození pánvičky, misek, močovodu, pokud není proveden chirurgický zákrok, dochází k infiltraci moči s rozvojem flegmony retroperitoneální tkáně a v případě ran pronikajících do břišní dutiny - k peritonitidě. Při příznivém průběhu, zejména po včasné operaci, je v následujících 4-5 dnech již jasně viditelné vymezení oblastí nekrózy, dochází k proliferaci mezenchymálních buněk a vývoji mladé pojivové tkáně. Zrání druhé vede k tvorbě vláknité jizvy. V některých případech se vytvoří močová píštěl, která se při absenci překážek přirozeného odtoku moči může časem sama uzavřít.

Příznaky poranění ledvin

Uzavřená poranění ledvin - příznaky

Poškození močových orgánů se vyznačuje těžkým stavem postižených, silným krvácením, silnou bolestí, častým uvolňováním moči do okolních tkání, poruchami močení a dysfunkcí vnitřních orgánů, což často přispívá k rozvoji časných i pozdních komplikací.

Klinické projevy poškození ledvin jsou rozmanité a závisí na typu a závažnosti poranění. Poškození ledvin je charakterizováno triádou klinických symptomů: bolestí v bederní oblasti, otokem a hematurií.

Bolest v bederní oblasti zaznamenává 95 % pacientů s izolovanými poraněními a všichni oběti s kombinovaným traumatem. Bolest vzniká v důsledku poškození tkání a orgánů obklopujících ledvinu, natažení fibrozního pouzdra ledviny, ischemie jejího parenchymu, tlaku na parietální pobřišnici zvětšujícím se hematomem, blokády močovodu krevními sraženinami. Povaha bolesti může být tupá, ostrá, koliková s vyzařováním do oblasti třísel. Nevolnost, zvracení, nadýmání, příznaky podráždění pobřišnice a zvýšení tělesné teploty často způsobují diagnostickou chybu.

Otok v bederní nebo subkostální oblasti je způsoben hromaděním krve (hematom) nebo krve s močí (urohematom) v perirenální nebo retroperitoneální tkáni. Obvykle se vyskytuje u maximálně 10 % obětí. Někteří kliničtí lékaři však zaznamenávají přítomnost otoku v bederní oblasti u 43,3 % pozorovaných pacientů. Velké hematomy nebo urohematomy se mohou šířit z bránice do pánve podél retroperitoneální tkáně a po 2–3 týdnech je lze detekovat i v šourku a stehně.

Nejvýznamnějším, charakteristickým a častým příznakem poškození ledvin je hematurie.

Velká hematurie byla zaznamenána u 50–80 % případů uzavřených poranění ledvin během Velké vlastenecké války, v moderních vojenských konfliktech se hematurie vyskytla v 74 % případů. Mikrohematurie je zjištěna téměř u všech pacientů: může chybět u lehkých poranění a naopak u extrémně těžkých, zejména při odtržení ledviny od cév a močovodu. Délka trvání hematurie a její intenzita se mohou lišit. Obvykle trvá 4–5 dní, v některých případech až 2–3 týdny nebo déle. Sekundární hematurie, pozorovaná u 2–3 % pacientů a objevující se 1–2 týdny nebo déle po poranění, je způsobena hnisavým tavením trombů a odmítnutím infarktů ledvin.

Kromě uvedených příznaků lze při poškození ledvin pozorovat i atypické příznaky, které jsou důležité pro diagnózu: dysurie až úplná retence moči v důsledku tamponády močového měchýře krevními sraženinami, bolest v podbřišku, příznaky podráždění pobřišnice, gastrointestinální dysfunkce, příznaky vnitřního krvácení, horečka v důsledku rozvoje posttraumatické pyelonefritidy a hnisání urohematomu.

Intenzita klinických projevů uzavřených poranění ledvin umožňuje jejich rozdělení do 3 stupňů závažnosti, což je důležité pro sestavení správného vyšetřovacího a léčebného plánu.

Závažnost morfofunkčních poruch ledvinového parenchymu po uzavřených poraněních a střelných poraněních je určena vnějšími podmínkami v době jejich přijetí (povaha vojenských akcí, přírodní podmínky), typem a energií zraňujícího projektilu, načasováním a rozsahem lékařské péče. Stupeň dysfunkce poškozené ledviny odpovídá závažnosti morfologických změn v celém poúrazovém období. Morfofunkční změny ledvin jsou dokončeny po 4-6 měsících poúrazového období. V případě lehkých poranění dochází k obnově poškozených struktur ledvin se ztrátou 1-15 % funkčního parenchymu. Středně těžké poranění ledvin zahrnuje ztrátu až 30 % funkčně aktivního parenchymu. Těžké poranění ledvin je doprovázeno nevratnými degenerativně-dystrofickými změnami až v 65 % parenchymu.

Za lehké poškození ledvin se považuje stav, kdy je celkový stav postiženého mírně zhoršený, je přítomna středně silná bolest v dolní části zad, krátkodobá drobná makro- nebo mikrohematurie, není přítomen perirenální hematom a nejsou patrné známky podráždění pobřišnice. Tento typ poškození se označuje jako kontuze ledviny.

Klinicky je obtížnější rozlišit středně těžké poškození ledvin. U postižených se středně těžkým postižením se celkový stav poměrně rychle mění z uspokojivého na středně těžký.

Současně se zrychluje puls, snižuje se arteriální tlak, hematurie je výrazná a stále se zvyšuje. Hromadění krevních sraženin v močovém měchýři může narušit močení až po akutní retenci.

U některých pacientů je v místě odřenin pod kůží jasně viditelný hematom. Bolest v místě poranění je nevýznamná, u většiny obětí vyzařuje do podbřišku, oblasti třísel a genitálií. Ucpání močovodu krevními sraženinami může na straně poranění způsobit ledvinovou koliku. Poranění břicha a ledvin, perirenální hematom (urohematom) způsobují ochranné napětí svalů přední břišní stěny, známky podráždění pobřišnice, nadýmání střev a známky...

V následujících 1-3 dnech se vynořuje jasný obraz vývoje onemocnění ve směru zlepšení, zhoršení nebo relativně stabilního průběhu. Zlepšení je charakterizováno změnou celkového stavu ze středního na uspokojivý, obnovením stabilního pulsu a krevního tlaku, progresivním snížením hematurie, perirenální hematom se nezvětšuje, mizí střevní distenze a známky peritoneálního podráždění. Se zhoršením klinického průběhu se objevují příznaky charakteristické pro těžké poškození ledvin.

U těžkých poranění se do popředí dostává kolaps a šok, pozorují se silné bolesti v dolní části zad, silná a prodloužená makrohematurie; zhoršuje se urohematom v bederní oblasti a příznaky vnitřního krvácení a časté jsou kombinace poškození ledvin s břišními a hrudními orgány a poškození kostry (zlomeniny žeber, páteře a pánve).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Otevřená poranění ledvin - příznaky

Otevřená poranění ledvin (rány) jsou v mnoha ohledech podobná uzavřeným poraněním, ať už klinickými projevy, diagnostickými nebo léčebnými principy. Hlavními příznaky poranění ledvin jsou bolest v oblasti rány, hematurie, urohematom, lokalizace rány a směr rány a únik moči z rány. Poslední příznak, ačkoli je nejspolehlivější, se v raných stádiích po poranění vyskytuje jen zřídka (ve 2,2 % případů). Při podezření na poranění ledvin lze k určení moči v krvavém výtoku z rány použít Nesslerovu činidlovou techniku. Urohematom se u poranění ledvin pozoruje méně často, protože u kombinovaných poranění se krev a moč dostávají do břišní a pleurální dutiny.

Bolest v bederní oblasti může mít různou intenzitu a závisí na stavu zraněného a stupni poškození nejen ledvin, ale i dalších orgánů. Bolest způsobuje ochranné napětí v břišních svalech a čím dříve se objeví a čím je výraznější, tím více důvodů existuje k podezření na současné poškození břišních orgánů.

Hematurie, stejně jako u uzavřených poranění, je hlavním a nejčastějším příznakem poranění ledvin. Podle různých autorů je pozorována v 78,6–94,0 % případů. Krev v moči se po poranění objevuje poměrně rychle; již při prvním močení nebo při katetrizaci močového měchýře obsahuje moč velké množství krevních sraženin, což může vést k tamponádě močového měchýře a retenci moči. Stupeň hematurie nelze použít k posouzení typu a rozsahu destrukce poraněné ledviny. Naopak nejtěžší poranění oblasti ledvinového hilu nemusí být v důsledku ruptury cév ledvinného pedikulu vůbec doprovázena výskytem krve v moči a drobné natržení ledvinového parenchymu někdy vedou k profuzní hematurii.

Rozsáhlé ničení orgánů a značná ztráta krve vedou k těžkým (31 %) a extrémně těžkým (38 %) stavům zraněných s rozvojem šoku (81,4 %).

Rozložení zraněných podle závažnosti poranění je jiné než v případě uzavřených poranění ledvin: těžká a středně těžká poranění ledvin tvoří asi 90 %.

Komplikace různých poranění ledvin

Klinické projevy závisí na závažnosti poranění a povaze doprovodných komplikací, které jsou pozorovány u poloviny pacientů v této skupině.

Všechny komplikace poškození ledvin se dělí na časné a pozdní, přičemž časový interval mezi nimi je 1 měsíc.

Mezi časné komplikace patří šok, vnitřní krvácení, včetně sekundárního, retroperitoneální hematom, úniky moči, perirenální absces a další infekční procesy, peritonitida (primární nebo časná), pneumonie, sepse, močová píštěl, arteriální hypertenze, urinom.

K úniku moči dochází při uzavřených poraněních ledvin, kdy retroperitoneální prostor komunikuje s močovými cestami. V místech, kde je narušena celistvost horních močových cest, moč spolu s krví (urohematom) proniká do perirenální nebo periureterální tukové tkáně a hromadí se v těchto místech, čímž vznikají dutiny různých velikostí. Při poškození kalicho-pánvového systému a ledvinové tkáně se může perirenální urohematom vytvořit poměrně rychle a dosáhnout značných rozměrů. Drobné cévní poškození vede k hojnému prokrvení perirenální tukové tkáně a vzniku hematomů. Retroperitoneální tuková tkáň nasáklá močí a krví se následně často stává hnisavou, což vede ke vzniku izolovaných hnisavých ložisek (vzácně) nebo při významné nekróze a rozpouštění tukové tkáně k močové flegmoně, peritonitidě (sekundární), urosepsi (častěji).

Mezi pozdní komplikace patří infekce, sekundární krvácení, tvorba arteriovenózních píštělí, hydronefróza, arteriální hypertenze, traumatická pyelo- a paranefritida, močovo-renální píštěle, močové kameny, komprese ureteru, traumatické renální cysty a pyonefróza.

Selhání ledvin je závažnou komplikací poškození ledvin, může se vyvinout časně i pozdě po úrazu. Může být způsobeno poškozením nejen obou ledvin, ale i jedné (včetně jediné) ledviny, blokádou nebo vnějším stlačením močovodů, akutní bilaterální pyelonefritidou, ale i jednostrannou pyelonefritidou komplikovanou bakteremickým šokem, hlubokými a rozsáhlými hnisavými zánětlivými procesy v retroperitoneální tkáni.

Pravděpodobnost výskytu urologických komplikací s různým stupněm závažnosti poškození ledvin je následující: lehké - 0-15 %, středně těžké - 38-43 % a těžké - 100 %.

Výskyt arteriální hypertenze po poranění ledvin je 5-12 %. V raných stádiích je hypertenze způsobena perirenálním hematomem, který stlačuje ledvinový parenchym. Arteriální hypertenze se obvykle rozvíjí 2-3 dny po poranění a sama odezní během 7-50 dnů (v průměru 29 dnů). Pokud hypertenze neodezní po několika měsících, pak je její příčinou s největší pravděpodobností přítomnost perzistující ischemické oblasti parenchymu.

V pozdějších stádiích může být hypertenze způsobena arteriovenózními píštělemi. Sekundární renální krvácení se obvykle pozoruje do 21 dnů po poranění.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Klasifikace poškození ledvin

Výsledky léčby poranění močových orgánů jsou do značné míry určeny účinností včasné diagnostiky a správně zvolenými léčebnými metodami. Při poskytování pomoci obětem s poraněním ledvin je důležité mít jednotné chápání povahy vzniklého patologického procesu, jednotnou taktiku při volbě léčebné metody a způsoby jejího provedení. V mnoha ohledech je implementace této jednoty usnadněna klasifikací poranění ledvin.

Mechanické poškození ledvin se dělí podle typu do dvou skupin: uzavřené (tupé nebo podkožní) a otevřené (pronikající nebo poranění). Mezi ty poslední patří střelné, šrapnelové, bodné, řezné atd. V závislosti na povaze poškození mohou být izolované nebo kombinované a v závislosti na počtu poranění - jednoduché nebo vícečetné. Ledvina je párový orgán, proto je v případě poranění nutné zdůraznit stranu poranění: levostrannou, pravostrannou a oboustrannou. Je také nutné uvést oblast poškození ledviny - horní nebo dolní segment, tělo, cévní pedikul. Poškození může být v závislosti na závažnosti mírné, středně těžké nebo těžké, s komplikacemi nebo bez nich.

Podle typu poranění ledvin se uzavřená poranění dělí na zhmožděniny bez narušení fibrozního pouzdra; ruptury ledvinového parenchymu, které nedosahují kalichů a ledvinové pánvičky; ruptury ledvinového parenchymu, které pronikají kalichy a ledvinovou pánvičkou; rozdrcení ledviny; poškození cévního pedikulu nebo oddělení ledviny od cév a močovodu.

Mezi lékaři je nejběžnější klasifikace podle N. A. Lopatkina (1986). Ten rozděluje uzavřená poranění ledvin do 7 skupin v závislosti na povaze a existujících traumatických změnách ledviny a okolní paranefrické tkáně.

První skupina zahrnuje zvláštní typ poranění, který se vyskytuje poměrně často: kontuze ledvin, při které jsou pozorovány mnohočetné krvácení v ledvinovém parenchymu bez makroskopické ruptury a subkapsulárního hematomu.

Druhá skupina je charakterizována poškozením tukové tkáně obklopující ledvinu a rupturami fibrozního pouzdra, které mohou být doprovázeny drobnými rupturami ledvinové kůry. V paranefrické tkáni se v jamce nachází hematom ve formě krevní imbibice.

Třetí skupina poranění zahrnuje rupturu subkapsulárního parenchymu, která neproniká ledvinovou pánvičkou a kalichy. Obvykle je přítomen rozsáhlý subkapsulární hematom. V parenchymu v blízkosti místa ruptury jsou detekovány mnohočetné hemoragie a mikroinfarkty.

Čtvrtou skupinu tvoří těžší poranění, která se vyznačují rupturami fibrotické kapsuly a parenchymu ledvin s rozšířením do pánvičky nebo kalichů. Takto masivní poškození vede ke krvácení a úniku moči do paranefrické tkáně s tvorbou urohematomu. Klinicky se taková poranění vyznačují profuzní hematurií.

Pátá skupina poranění ledvin jsou extrémně těžká poranění charakterizovaná rozdrcením orgánu, při kterých jsou často poškozeny i další orgány, zejména břišní orgány.

Šestá skupina zahrnuje oddělení ledviny od ledvinového pedikulu, stejně jako izolované poškození ledvinových cév při zachování integrity samotné ledviny, které je doprovázeno intenzivním krvácením a může vést k úmrtí oběti.

Sedmou skupinu tvoří zhmožděniny ledvin, ke kterým dochází při DLT a dalších typech poranění.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Klasifikace otevřených poranění (ran)

• Podle typu projektilu:
  • střelné poranění (kulka, šrapnel, poškození ledvin v důsledku traumatu způsobeného výbuchem miny);
  • nestřelné zbraně.
• Podél kanálu rány:
  • roleta:
  • přes;
  • tečny.
• Podle povahy poškození:
  • zranění;
  • rána;
  • rozdrcená ledvina;
  • poranění cévního pedikulu.

V roce 1993 navrhl Výbor pro klasifikaci poranění orgánů Americké asociace pro chirurgii traumatu klasifikaci poranění ledvin, podle které se poranění dělí do 5 stupňů.

Tato klasifikace je založena na datech CT nebo přímém vyšetření orgánu během operace. Zahraniční studie a publikace posledních let tuto klasifikaci používají jako základ. Její výhodou je možnost přesněji určit potřebu chirurgického zákroku (nefrektomie nebo rekonstrukce).

Klasifikace poranění ledvin podle Americké asociace pro chirurgii traumatu

Stupeň	Typ poškození	Popis patologických změn
Já	Třesení	Mikroskopická nebo makroskopická hematurie, urologické vyšetření je normální.
	Hematom	Subkapsulární, neproliferativní, bez ruptury parenchymu
II.	Hematom	Omezeno na retroperitoneální prostor
	Rozpad	Ruptura kortikální parenchymové vrstvy menší než 1 cm bez extravazace moči
III.	Rozpad	Ruptura bez komunikace s ledvinovým sběrným systémem a/nebo ruptura >1 cm bez extravazace moči
IV.	Rozpad	Ruptura kortikomedulární parenchymy, komunikace se sběrným systémem
	Cévní	Ruptura segmentální tepny nebo žíly s omezeným hematomem, ruptura ledvin, cévní trombóza
PROTI	Rozpad	Úplně rozdrcená ledvina
	Cévní	Avulze renálního pedikulu nebo devaskularizace ledvin

Je nutné zjistit přítomnost premorbidních onemocnění (hydronefróza, nefrolitiáza, cystická a nádorová onemocnění ledvin), při kterých dochází k poškození ledvin snadněji a je závažnější. Známým experimentem byl pokus, kdy byla odebrána kadaverózní ledvina a hozena z výšky 1,5 m a nic se jí nestalo. Pokud byla ledvinná pánvička naplněna tekutinou, močovod byl podvázán a ledvina byla hozena ze stejné výšky, byly pozorovány mnohočetné ruptury parenchymu. Tento experiment jasně ukazuje větší náchylnost hydronefrotické ledviny k poškození.

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnóza poškození ledvin

Laboratorní vyšetření by měla zahrnovat hematokrit a analýzu moči. Vzhledem k tomu, že závažnost hematurie nekoreluje se závažností poškození ledvin, často se k určení rozsahu poškození ledvin a k identifikaci souběžného nitrobřišního poranění a komplikací, včetně retroperitoneálního hematomu a úniku moči, používá kontrastní CT. Pacienti s mikroskopickou hematurií mohou mít kontuze ledvin nebo drobné tržné poranění při tupém poranění, ale ty téměř nikdy nevyžadují zobrazovací a chirurgickou léčbu. CT je povinné v následujících situacích:

• pád z výšky;
• autonehoda;
• makrohematurie;
• mikrohematurie s arteriální hypotenzí;
• hematom na boční straně břicha.

U penetrujícího traumatu je CT indikováno u všech pacientů s hematurií bez ohledu na její závažnost. Ve vybraných případech je indikována angiografie k posouzení přetrvávajícího nebo prodlouženého krvácení, v případě potřeby se provede selektivní arteriální embolizace.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Uzavřená poranění ledvin - diagnostika

Na základě stížností pacienta, anamnézy a klinických příznaků se obvykle zjistí poškození ledvin. Zároveň určení typu a povahy poškození často představuje určité obtíže a je možné pouze po podrobném urologickém vyšetření. V každém případě se používají různé metody vyšetření pacienta v závislosti na indikacích a specifických možnostech zdravotnického zařízení.

[ 29 ], [ 30 ]

Otevřená poranění ledvin - diagnostika

Obecné zásady vyšetření pacienta s podezřením na poranění ledvin jsou stejné jako u uzavřených poranění tohoto orgánu.

Je pouze nutné mít na paměti, že závažnost stavu zraněného neumožňuje použití mnoha diagnostických metod: intravenózní urografie ve všech jejích variantách, chromocystoskopie. Radioizotopové metody mají u zraněných v šokovém stavu malou informativní hodnotu. Jakákoli transuretrální diagnostika je u zraněného v takovém stavu obecně kontraindikována.

Klinická diagnostika poranění ledvin

Stejně jako u všech ostatních traumatických poranění je v první řadě nutné stanovit hemodynamické parametry. V případech nestabilní hemodynamiky je indikován chirurgický zákrok. Při stabilních hemodynamických parametrech je možné kompletní vyšetření pacienta.

Přítomnost poškození ledvin může být indikována hematurií (makroskopickou nebo mikroskopickou), bolestí v dolní části zad, v boční části břicha a dolní části hrudníku, otokem (klasická triáda) a krvácením, dále napětím břišních svalů, zlomeninami žeber, kombinovanými poraněními břišních orgánů, přítomností střelných nebo bodných poranění v dolní části hrudníku, horní části břicha nebo dolní části zad, zlomeninami trnových výběžků obratlů.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Laboratorní diagnostika poranění ledvin

V případech středně těžkého poškození ledvin je hematurie zjištěna v 98 % případů. Avšak i v případech těžkého poškození může chybět ve 4 % případů a ve 25 % může být hematurie mikroskopická. Proto je při absenci viditelné hematurie nutné provést mikroskopickou nebo expresní analýzu moči k detekci mikrohematurie (přítomnost 5 a více červených krvinek v zorném poli při velkém zvětšení).

Stanovení hladiny kreatininu v séru v prvních hodinách po poranění neposkytuje žádné informace o přítomnosti poškození, ale jeho zvýšená hladina může naznačovat přítomnost premorbidního onemocnění ledvin.

Dynamické sledování hodnot hematokritu umožňuje detekci skrytého krvácení. Pokud hematokrit klesne, je nutné vyloučit jiné zdroje ztráty krve, zejména pokud existuje podezření na kombinované trauma.

Po DLT, kdy je možný traumatický dopad rázové vlny na kosterní svaly a játra, se během prvních 24 hodin po zákroku mohou zvýšit hladiny bilirubinu, laktátdehydrogenázy, sérové glutamyltransaminázy a kreatininfosfokinázy. Pokles těchto parametrů je pozorován po 3-7 dnech a úplná normalizace - po 3 měsících. Instrumentální metody

Všem pacientům s uzavřeným poraněním břicha, bederní oblasti nebo hrudníku, kteří mají makrohematurii nebo mikrohematurii s hypotenzí, se doporučuje podstoupit zobrazovací vyšetření. U dospělých pacientů s mikrohematurií bez hypotenze je pravděpodobnost středně těžkého až těžkého poškození ledvin zanedbatelná (0,2 %), takže použití zobrazovacích vyšetření není vhodné.

Toto tvrzení se nevztahuje na dětské pacienty, penetrující poranění nebo podezření na kombinované trauma. V těchto případech je indikováno radiologické vyšetření. U poranění vzniklých pádem z výšky, pokud vezmeme v úvahu pouze přítomnost makrohematurie nebo šoku jako indikaci pro radiologické vyšetření, můžeme přehlédnout až 29 % středně těžkých a těžkých poranění ledvin. Proto je v takových případech přítomnost mikrohematurie a/nebo krvácení v bederní oblasti dalším důvodem pro provedení takových vyšetření.

Exkreční urografie

Speciální vyšetření obvykle začínají obecným rentgenovým snímkem oblasti ledvin a v indikaci exkretorickou urografií - ve vysokodávkových a infuzních modifikacích. Kromě konvenčních rentgenových snímků je 7, 15 a 25 minut po zavedení kontrastní látky do žíly užitečné v případě absence funkce poškozené ledviny pořídit i opožděné snímky (po 1, 3, 6 hodinách nebo déle).

V současné době se názory výzkumníků na využití exkretorické urografie k diagnostice poranění ledvin výrazně liší. Diagnóza poranění ledvin zahrnuje přesné stanovení závažnosti poranění podle klasifikace Americké asociace pro chirurgii traumatu, což je nejlépe odhaleno pomocí CT s kontrastem, což je proveditelné u pacientů se stabilní hemodynamikou. Exkretorická urografie často neposkytuje možnost určit rozsah poškození a informace o jejich kombinacích. Exkretorická urografie může poskytnout falešný obraz o absenci funkce ledvin („tichá ledvina“), i když nedochází k poškození ledvinových cév. Exkretorická urografie vyžaduje hodně času. Existuje názor, že exkretorická urografie je informativnější v diagnostice těžkých poranění. Existují však také údaje, které naznačují, že u penetrujících poranění může toto vyšetření poskytnout falešně pozitivní informace v 20 % případů a v 80 % neposkytuje příležitost stanovit správnou diagnózu. Z tohoto důvodu nelze vylučovací urografii považovat za plnohodnotnou diagnostickou metodu a nemá velký význam při rozhodování o potřebě chirurgického zákroku.

Zcela odlišný informační obsah má exkretorická urografie s bolusovou injekcí kontrastní látky v množství 2 ml/kg. Používá se u pacientů s nestabilní hemodynamikou nebo během operací jiných poranění. Pořizuje se jeden snímek (one shot IVP). U většiny postižených to umožňuje identifikovat „rozsáhlé“ poškození ledvin, zejména při poranění v projekci ledviny a/nebo makrohematurii. U těžkého poškození ledvin dokáže exkretorická urografie odhalit změny v 90 % případů.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Ultrazvuková diagnostika poranění ledvin

V současné době většina klinických lékařů zahajuje vyšetření pacienta s podezřením na poranění ledvin ultrazvukem a vysoce si cení získaných výsledků, řada autorů však nepovažuje ultrazvuk za plnohodnotnou diagnostickou metodu pro posouzení poranění ledvin, protože normální ultrazvuková data nevylučují přítomnost poškození. Z tohoto důvodu by měl být ultrazvuk doplněn dalšími výzkumnými metodami. Ultrazvuk se obvykle používá k primárnímu vyšetření pacientů s mnohočetnými poraněními, což umožňuje detekovat tekutinu v břišní dutině nebo v retroperitoneálním prostoru, subkapsulární hematom ledviny. Ultrazvuk je účinnější pro diagnostiku středně těžkých a těžkých poranění, u kterých jsou změny zjištěny v 60 % případů. Ultrazvuk se také používá u rekonvalescenčních pacientů za účelem dynamického pozorování. Sonograficky zjištěné hematomy po sezení DLT jsou pozorovány v 0,6 % případů.

V některých případech, a zejména pro diagnostiku traumatických aneuryzmat a neúplných poranění hlavních cév, je užitečné Dopplerovské vyšetření s barevným mapováním.

Navzdory uvedeným faktům existují v literatuře údaje, že ultrazvuk umožňuje stanovit správnou diagnózu v 80 % případů, exkretorická urografie v 72 % případů a při jejich společném použití je správná diagnóza možná s 98% citlivostí a 99% specificitou. Proto je při podezření na poškození ledvin primární screeningovou studií ultrazvuk, který je v případě hematurie doplněn exkretorickou urografií.

Pokud tyto studie nepomohou v diagnóze, použije se chromocystoskopie. Podle indikací se používá radioizotopová renografie nebo dynamická nefroscintografie, CT, MRI, v případě potřeby - renální angiografie jako nejinformativnější metoda.

Počítačová tomografie

V současné době je CT uznávaným „zlatým standardem“ pro diagnostiku poškození ledvin u pacientů se stabilními hemodynamickými parametry. Mělo by být prováděno s kontrastním zesílením v nefrografické i urografické fázi. K detekci úniku moči se používá intravenózní podání 100 ml kontrastní látky rychlostí 2 ml/kapacitu. Skenování se provádí 60 s po podání kontrastní látky. CT umožňuje určit závažnost poškození v 95,6–100 % případů.

CT angiografie dokáže detekovat poškození cév s frekvencí až 93. Magnetická rezonance. MRI je alternativou k CT. Ve srovnání s CT je citlivější pro detekci ruptury ledviny, jejího neživotaschopného fragmentu a hematomů různých lokalizací, ale není vhodná pro detekci extravazace moči.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

MRI diagnostika poranění ledvin

Magnetická rezonance (MRI) se používá jako záložní vyšetření, pokud není možné provést CT nebo je přítomna přecitlivělost na kontrastní látky. Bezprostředně po sezení DLT se může v ledvinách a okolní tkáni vyvinout krvácení a otok. Při použití litotryptorů první generace byly během MRI a radionuklidového skenování zjištěny různé formy poškození ledvin v 63–85 % případů.

Angiografie

Používá se k diagnostice poškození segmentálních nebo hlavních cév, pokud jiné vyšetření vzbudily takové podezření. Angiografie umožňuje při zjištění takového poškození současně provést dočasnou selektivní nebo superselektivní embolizaci poškozené arteriální větve krvácející cévy k zastavení krvácení a v případě neúplné ruptury hlavní cévy - endovaskulární stentování. Pokud CT s kontrastní látkou neprokáže v ledvině žádný kontrast, je indikována angiografie k objasnění přítomnosti cévního poškození. To je zvláště důležité, pokud k poškození došlo mechanismem "prudkého brzdění" a/nebo je v hilu ledvin přítomen hematom. Angiografie je také indikována, pokud je Dopplerovým ultrazvukem detekován pulzující hematom.

Katetrizace močovodu s retrográdní pyeloureterografií si zachovává svou diagnostickou hodnotu. Tato metoda se nejčastěji používá v závěrečné fázi diagnostiky a v případech těžkých poranění bezprostředně před operací.

Pokud je tedy povaha poškození ledvin po provedení ultrazvuku a vylučovací urografie nejasná, měla by být dána přednost CT, MRI radioizotopovým metodám vyšetření a v některých případech angiografii. V případě dlouhodobě se nehojících pooperačních renálních píštělí je indikována fistulografie.

Nejtypičtějšími radiografickými známkami poškození ledvin jsou: na prostých rentgenových snímcích a tomogramech - homogenní stín s rozmazanými okraji a absence kontury bederního svalu na předpokládané straně poranění, zakřivení páteře v důsledku ochranné svalové kontrakce; na intravenózních urogramech - slabé a opožděné plnění ledvinové pánvičky a močovodu kontrastní látkou, subkapsulární a extrarenální úniky kontrastní látky, u těžkých poranění - absence funkce postižené ledviny. Tyto příznaky jsou jasněji odhaleny vysokoobjemovou nebo infuzní urografií, stejně jako retrográdními pyeloureterogramy.

Pokud existuje podezření na iatrogenní poškození ledvin, doba instrumentálních manipulací k zavedení kontrastní látky ureterálním katétrem, stentem nebo smyčkovým katétrem odhaluje místo poškození a šíření netěsností, což usnadňuje včasnou diagnostiku takového poškození a správné poskytnutí adekvátní péče.

Všechny instrumentální studie se provádějí na pozadí antibiotické terapie. Antibiotika lze podávat parenterálně i společně s kontrastní látkou.

Objasnění okolností a mechanismu poranění, posouzení stavu pacienta, výsledky fyzikálních, laboratorních, instrumentálních, radiologických a dalších typů vyšetření nám umožňuje spolehlivě stanovit stranu poranění, povahu a lokalizaci poškození ledviny nebo močovodu, funkční kapacitu ledvin, povahu močových píštělí a příčiny, které je podporují, a následně sestavit léčebný plán pro pacienta.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Otevřená zranění

Závažnost celkového stavu zraněného a potřeba urgentních chirurgických zákroků minimalizují počet vyšetření potřebných k stanovení přesné diagnózy. Před operací je však vždy nutné po posouzení objemu krevní ztráty provést, pokud je to možné, obecný rentgenový snímek a vylučovací urogram ledvin (nejlépe v několika projekcích), aby se současně identifikovalo poškození kostí, detekovala cizí tělesa a jejich lokalizace. Typ poškození ledvin se objasňuje již na operačním stole.

Pokud to stav pacienta dovolí, mělo by být provedeno ultrazvukové a radioizotopové vyšetření a v některých případech i renální arteriografie. Renální selektivní angiografie je považována za nejlepší diagnostickou metodu poškození ledvin, a to i u pacientů v šoku, kdy jsou jiné vyšetřovací metody neinformativní. Embolizace poškozených tepen po angiografii zajišťuje zastavení krvácení, umožňuje úspěšnější léčbu šoku, detailnější vyšetření pacienta a zahájení operace za optimálních podmínek.

Léčba poškození ledvin

Pacient je hospitalizován na nejbližším chirurgickém oddělení zdravotnického zařízení. Pokud to není nezbytně nutné, neměl by být převezen do urologické nemocnice, aby byl zajištěn klid a vyloučeno nebezpečí dlouhodobého transportu. Je vhodné přizvat urologa ke konzultaci nebo k účasti na operaci.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Konzervativní léčba poškození ledvin

Uzavřená poranění ledvin

Většina urologů se drží konzervativní metody léčby uzavřených poranění ledvin, kterou lze obecně provést v 87 % případů.

U izolovaných uzavřených poranění ledvin mírné a středně závažné závažnosti, pokud jsou stabilní hemodynamické parametry a neexistují žádné další indikace k chirurgické léčbě, může postačovat dynamické pozorování nebo konzervativní terapie, v případě mírného poranění ledvin se léčba často může omezit na sledování postiženého.

Zejména konzervativní léčba izolovaných poranění ledvin se provádí, pokud je celkový stav postiženého uspokojivý, není přítomna profuzní hematurie, příznaky vnitřního krvácení, známky narůstajícího hematomu a močové infiltrace. Zahrnuje přísný klid na lůžku po dobu 10-15 dnů, sledování hemodynamických parametrů a hematokritu, profylaktické parenterální podávání antibiotik a uroantiseptik. Používání léků proti bolesti, hemostatických léků, léků, které zabraňují vzniku hrubých jizev a srůstů (hyaluronidáza (lidáza), glukokortikoidy). Taková léčba se provádí až do vymizení hematurie; je úspěšná u 98 % pacientů.

Neustálý lékařský dohled umožňuje sledovat průběh léčby, aby v případě potřeby mohla být okamžitě provedena otevřená operace. Je nutné pamatovat na možnost „dvoufázových“ ruptur ledvin.

Zároveň se v posledním desetiletí projevuje tendence k chirurgické aktivitě se současným rozšířením indikací pro orgánově zachovávající operace. V případě kombinovaných poranění ledvin se všichni urologové shodují na tom, že je zpravidla indikována chirurgická léčba.

V případě uzavřených poranění ledvin způsobených instrumentálními manipulacemi se zpočátku provádí konzervativní léčba. V případě perforace stěny pánve a/nebo kalichu se další vyšetření pacienta zastaví, katétrem se podává antibiotický roztok a katétr se vyjme. Pacientovi je předepsán klid na lůžku, hemostatika, antibiotika, chlad na bederní oblast nebo na břicho podél močovodu a v následujících dnech - teplo. V případě rychlého zvětšení hematomu (urohematomu) v bederní oblasti nebo na břiše na straně poranění s intenzivní makrohematurií, se zhoršením celkového stavu pacienta, je indikována lumbotomie s revizí poškozené ledviny nebo jiné operace za účelem odhalení retroperitoneálního prostoru.

Studie ukazují, že u izolovaného středně těžkého poškození ledvin vede zpočátku konzervativní léčba k nižší míře ztráty orgánů a potřeby krevních transfuzí než chirurgická léčba. Pravděpodobnost vzniku posttraumatické hypertenze je v obou případech stejná.

Perirenální akumulace tekutiny (krve) spojená s extrakorporální litotrypsí rázovou vlnou, detekovaná pomocí CT, může spontánně odeznít během několika dnů až týdnů a subkapsulární hematomy během 6 týdnů až 6 měsíců. Dočasné snížení funkce ledvin je pozorováno u 30 % případů po litotrypsii, kterému lze předejít použitím nifedipinu a alopurinolu.

Otevřená poranění ledvin

Konzervativní léčba je přípustná pouze v jednotlivých případech: u izolovaných poranění chladnou zbraní, bez významného poškození tkáně, se středně těžkou a krátkodobou hematurií a uspokojivým stavem zraněného. Léčba těchto obětí se provádí podle stejného plánu jako u uzavřených poranění ledvin.

[ 56 ], [ 57 ]

Chirurgická léčba poranění ledvin

Minimálně invazivní zákroky

Perkutánní drenáž pararenálního hematomu nebo urohematomu se provádí dle přísných indikací a provádí se pod ultrazvukovou nebo CT kontrolou.

Účelem této manipulace je evakuace hematomu, zkrácení doby léčby a snížení rizika časných i pozdních komplikací.

Endoskopická drenáž ledviny pomocí vnitřního stentu se provádí u středně těžkých poranění; jejím účelem je snížit extravazaci moči a/nebo odstranit obstrukci odtoku moči. Stent se obvykle odstraňuje po 4 týdnech. U pacientů se stabilní hemodynamikou, s poškozením segmentální tepny a/nebo s probíhající intenzivní hematurií lze provést embolizaci krvácející cévy pod angiografickou kontrolou. Nejlepších výsledků bylo touto technikou dosaženo u pacientů s penetrujícími poraněními způsobenými chladnými zbraněmi (82 %). Byly popsány případy intravaskulárního stentování pro částečné poškození renální tepny.

Absolutní indikace pro chirurgickou léčbu uzavřených a otevřených poranění ledvin:

• nestabilní hemodynamické parametry;
• rostoucí nebo pulzující hematom.

Relativní indikace:

• špatně definovaný stupeň poranění;
• extravazace moči ve velkém množství;
• přítomnost velké oblasti neživotaschopné ledvinové tkáně;
• těžké zranění (stupeň V);
• kombinovaná poranění vyžadující chirurgickou léčbu;
• premorbidní nebo vedlejší onemocnění poškozené ledviny;
• neuspokojivý účinek konzervativní léčby nebo minimálně invazivního zákroku.

Uzavřená poranění ledvin

Chirurgická léčba se provádí za účelem prevence komplikací a/nebo jejich odstranění. Chirurgická léčba poranění ledvin se provádí přibližně v 7,7 % případů. Četnost chirurgické léčby poranění ledvin různé závažnosti je následující: lehká - 0-15 %, středně těžká - 76-78 %, těžká - 93 %. V případě uzavřených poranění je toto číslo 2,4 %. V případě penetrujících poranění čepelí - 45 % a v případě střelných poranění - 76 %.

Klinická praxe nás přesvědčuje, že v některých případech uzavřených poranění ledvin je nutné jako neodkladnou pomoc použít chirurgickou léčbu. Hlavními indikacemi jsou zhoršení příznaků vnitřního krvácení, rychlé zvětšení perirenálního urohematomu, intenzivní a prodloužená hematurie se zhoršením celkového stavu postiženého, jakož i známky kombinovaného poškození ledvin a dalších vnitřních orgánů.

Před operací je v případě těžké anémie indikována krevní transfuze (erytrocytární masa) nebo infuze krev nahrazujících roztoků. V tomto postupu se pokračuje i během operace a často i v pooperačním období. Masivní krevní transfuze jsou velmi důležité při kombinovaném poškození ledvin, vnitřních orgánů a pánevních kostí, kdy postižený ztrácí značné množství krve proudící do břišní dutiny, retroperitoneálního prostoru a pánevní tkáně. Pacienti jsou operováni bez ukončení aktivní antišokové terapie. Vhodnější je celková anestezie.

Při operacích traumatických poranění ledvin jsou možné různé přístupy. Většina urologů provádí laparotomii, obvykle mediální, v případech poranění ledvin s podezřením na současné poškození břišních orgánů, tj. preferují transabdominální přístup. Umožňuje simultánní revizi břišních orgánů, protože existuje vysoká pravděpodobnost, že jejich poškození bude kombinováno s poraněním ledvin. V tomto případě se nejprve vyřízne parietální peritoneum ve směru aorty mírně mediálně od mesenteriky. Po evakuaci hematomu je možné izolovat ledvinové cévy a v případě potřeby je přetáhnout gumovými škrtidly pro sevření. Po dosažení kontroly nad cévami se provede další řez peritoneem a Gerotovy fascie laterálně od tlustého střeva, aby se odhalila ledvina. S touto taktikou se míra nefrektomie snižuje z 56 % na 18 %. Navzdory poskytnutým údajům ne všichni autoři považují předběžnou kontrolu cév za nezbytné opatření. Existuje dokonce názor, že taková taktika pouze prodlužuje dobu operace a zvyšuje pravděpodobnost potřeby transfuze krve nebo jejích složek.

Při izolované ruptuře ledviny se častěji používá lumbální extraperitoneální incize, nejlépe s resekcí 12., a v případě potřeby i 11. žebra, nebo v 11. nebo 10. mezižebří. Tento přístup umožňuje rozšířit rozsah intervence při indikaci torakolumbolaparotomie. Po vyšetření poškozené ledviny urolog určí rozsah a povahu zákroku na ní.

Během chirurgického zákroku je možnost obnovení integrity ledviny i při těžkém poškození 88,7 %.
Obnova ledviny zahrnuje její mobilizaci, odstranění neživotaschopné tkáně, hemostázu, hermetické sešití sběrného systému a odstranění defektu parenchymu spojením okrajů rány. Pokud není obnovení ruptury ledviny možné, provede se její resekce. Defekt parenchymu lze zakrýt lalokem omenta na pedikulu nebo speciálními přípravky obsahujícími hemostatickou houbu.

Je třeba poznamenat, že po chirurgickém obnovení funkce ledvin trpí nevýznamně. Při scintigrafii ve vzdáleném pooperačním období dosahují průměrně 36 %. Při chirurgické léčbě poškození ledvin je celková míra komplikací přibližně 9,9 %, což však není doprovázeno ztrátou orgánů.

Po poranění se v místě ledvinové tkáně vyvíjí benigní dystrofie.

Chirurgická léčba cévních poranění ledvin zahrnuje nefrektomii neboli cévní obnovu. Chirurgická obnova poškozené ledvinové žíly ve 25 % případů umožňuje zachovat ledvinu. Při obnově ledvinové tepny se však poměrně často vyskytují časné nebo pozdní komplikace. Uzavřená těžká poranění ledvin mají také nejhorší prognózu. Pozdní diagnóza (více než 4 hodiny po poranění) a velká velikost ischemické tkáně také zhoršují prognózu. Literatura uvádí následující údaje o četnosti léčby cévních poranění ledvin různými metodami: nefrektomie - 32 %, revaskularizace - 11 %, konzervativní léčba - 57 %, zatímco po konzervativní léčbě byla četnost hypertenze 6 %. U středně těžkých poranění s rupturou větví ledvinových cév po revaskularizaci ukazuje scintigrafické vyšetření průměrné zhoršení funkce ledvin o 20 %. Poměrně častou komplikací takových poranění ledvin je „tichá ledvina“ bez hypertenze. S ohledem na výše uvedené skutečnosti někteří autoři považují za nevhodné zachovat ledvinu v případě významného poškození ledvinové tepny, pokud je přítomna plně funkční kontralaterální ledvina.

Indikace pro časnou nefrektomii: mnohočetné hluboké ruptury ledviny, které nelze obnovit; neživotaschopnost většiny parenchymu, rozdrcení ledviny; poškození jejího cévního pedikulu; celkově těžký stav pacienta a přítomnost významných kombinovaných poranění, která představují bezprostřední ohrožení života pacienta. V případě lehkých poranění se nefrektomie obvykle neprovádí; u středně těžkých poranění se provádí v 3–16,6 % případů; u těžkých poranění se provádí v 86–90,8 % případů. V 77 % případů se nefrektomie provádí z důvodu poranění parenchymu nebo cév, které nelze obnovit, a ve 23 % – na základě vitálních indikací, i když existuje potenciální možnost obnovení ledviny. Míra nefrektomie u střelných poranění je vysoká, zejména ve vojenských podmínkách. Celková míra nefrektomie při chirurgické léčbě poranění ledvin je 11,3–35,0 %.

Indikace pro operace zachovávající orgány: ruptury nebo natržení jednoho konce ledviny; jednotlivé praskliny a ruptury těla ledviny, jakož i jejího vláknitého pouzdra; poškození jedné ledviny; poškození jedné ledviny s patologicky pozměněnou druhou; současné poškození obou ledvin.

Rezervovaný postoj urologů k operacím zachovávajícím orgány vysvětluje obavy z opakovaného krvácení a rozvoje hnisavých procesů v poškozené ledvině a okolní tkáni.

Nejčastěji používanými orgánově zachovávajícími operacemi jsou: tamponáda a šití ran ledvin, resekce horních nebo dolních segmentů s aplikací pyelo- nebo nefrostomie. Problém hemostázy je pro provádění těchto operací ledvin obzvláště důležitý. V posledních letech urologové stále častěji tamponují ránu ledvin autologní tkání (svaly, tuková tkáň, omentum) nebo krevními přípravky (hemostatická houba, fibrinový film). Stehy se na rány ledvin aplikují za dodržení určitých pravidel: pod šicí ligaturu se umisťuje paranefrická tkáň, fascie nebo aponeuróza; stehy se aplikují taktilně katgutem nebo syntetickou vstřebatelnou nití dostatečně hluboko (zachycující kůru nebo dřeň), bez pevného utahování nitě, aby se zabránilo silnému stlačení parenchymu, které následně způsobuje nekrózu jeho částí a vznik sekundárního krvácení. U mělkých ran ledvin, které nepronikají ledvinnou pánvičkou a kalichy, se po zašití rány lze upustit od aplikace pyelo- a nefrostomie.

Ruptury ledvinové pánvičky odhalené během operace se sešívají přerušeným katgutem nebo syntetickými vstřebatelnými stehy. Operace ledviny se dokončí aplikací nefro- nebo pyelostomie.

Na konci operace ledvin se rána v bederní oblasti, bez ohledu na povahu chirurgického zákroku, pečlivě drenuje a zašije. Pokud byl chirurgický zákrok na poškozené ledvině proveden přes dutinu břišní, aplikuje se v bederní oblasti dostatečně široký protiotvor, zašije se zadní list pobřišnice nad operovanou ledvinou a dutina břišní se pevně zašije. V pooperačním období se pokračuje v celém komplexu konzervativních opatření zaměřených na prevenci komplikací.

Otevřená poranění ledvin

V případech, kdy je nutné rozhodnout o „osudu“ poškozené ledviny bez údajů z ultrazvukového, instrumentálního a rentgenového vyšetření, je třeba mít na paměti, že vzácně (0,1 %) může být poraněna jediná nebo podkovovitá ledvina. Proto je před odstraněním ledviny nutné se ujistit, že je přítomna i druhá ledvina a je funkčně dostačující.

První pomoc ve vojenských polních podmínkách při poškození ledvin zahrnuje úlevu od bolesti trimeperilinem (promedolem) nebo jeho analogem ze stříkačky-tuby, perorální podání širokospektrých antibiotik, imobilizaci při podezření na zlomeninu páteře nebo pánevních kostí a v případě zranění - aplikaci aseptického obvazu.

První pomoc spočívá v opakovaném použití analgetik, odstranění nedostatků v transportní imobilizaci, v případě poranění - kontrole obvazu pomocí bandáže a v případě potřeby zastavení vnějšího krvácení (přiložení svorky, podvázání cévy v ráně) a podání tetanového toxoidu.

Z vitálních indikací podstupují pacienti s penetrujícími poraněními dutin, stejně jako ti, kteří mají známky probíhajícího vnitřního krvácení, chirurgický zákrok.

Mezi neodkladné operace prvního řádu patří chirurgické ošetření ran kontaminovaných radioaktivními a toxickými látkami nebo silně kontaminovaných zeminou. Do této skupiny patří také poškození a poranění ledvin se zastaveným krvácením.

Pro chirurgické ošetření ran a zákroků na ledvině je lepší používat typické přístupy, bez ohledu na směr rány. U izolovaných ran se používá jeden z typů bederních řezů, u kombinovaných ran je přístup určen povahou poškození břišních, hrudních a pánevních orgánů, ale snaží se používat typickou torako-, lumbo- a laparotomii v různých kombinacích. Většina urologů u kombinovaných poranění ledvin a břišních orgánů preferuje středovou laparotomii. Při zásahu na poraněných orgánech se doporučuje dodržovat určitou postupnost: nejprve přijmout veškerá opatření k zastavení silného krvácení, jehož zdrojem jsou nejčastěji parenchymatózní orgány a mezenterické cévy: poté provést zákroky na dutých orgánech (žaludek, tenké a tlusté střevo) a nakonec ošetřit poranění močových cest (močovod, močový měchýř).

Pokud je zdrojem krvácení ledvina, pak se bez ohledu na přístup nejprve reviduje oblast jejího cévního pedikulu a aplikuje se na ni měkká cévní svorka. Předpokládá se, že sevření ledvinových cév po dobu až 20 minut a podle jiných výzkumníků až 40 minut nezpůsobuje ledvině velké poškození. Po vysušení perirenálního prostoru od rozlité krve se určí stupeň anatomické destrukce orgánu a poté se postupuje stejným způsobem jako u uzavřených poranění ledvin. Nefrektomie je nejčastějším (62,8 %) typem zákroku u otevřených poranění ledvin. Indikace k časné nefrektomii v přítomnosti jiné funkční ledviny: masivní rozdrcení ledvinového parenchymu; mnohočetné a hluboké ruptury a poranění těla ledviny, dosahující až k branám orgánu; poškození hlavních cév ledviny. V jiných případech se doporučují orgánově zachovávající operace, z nichž hlavní jsou šití ran ledvin a tamponáda autologní tkání, resekce horního nebo dolního segmentu ledviny s pyelostomií nebo nefrostomií, šití ledvinové pánvičky, ureterokutaneostomie nebo ureterocystoneostomie a další. Při zjištění dostatečně hlubokých ran ledvin je indikována nefro- nebo pyelostomie, přičemž je žádoucí vyvést trubici ven nikoli skrz ránu ledviny, ale vedle ní, a to pomocí tenké vrstvy parenchymu přes jeden ze středních nebo dolních kalichů, a teprve poté se provede šití a tamponáda ran ledvin.

Povinnou součástí chirurgické péče o otevřená (zejména střelná) poranění je chirurgické ošetření rány (rán), které zahrnuje kromě zastavení krvácení také excizi neživotaschopné tkáně, disekci kanálu rány, odstranění cizích těles, čištění rány od nečistot a zavedení antibiotických roztoků do rány a jejího okolí.

Po zákroku na poškozené ledvině a chirurgickém ošetření rány (rán) je zajištěna spolehlivá drenáž perirenálního nebo periureterálního prostoru, a to i aplikací protiotvorů.

Při poskytování specializované urologické péče se další ošetření ran provádí dle obecně uznávaných zásad v urologii, provádějí se opakované chirurgické zákroky a v případě indikace nefrektomie nebo intervence na ledvině s prvky rekonstrukční chirurgie.

[ 58 ], [ 59 ]

Kombinované poškození ledvin

U uzavřených poranění ledvin se kombinovaná poranění vyskytují s frekvencí 10,3 %, u penetrujících poranění - 61-94 %. U středně těžkých poranění je výskyt kombinovaných poranění přibližně 80 %.

Exspektivní léčba poranění ledvin v kombinaci s poškozením břišních orgánů a neživotaschopným fragmentem ledvinové tkáně vede k významnému zvýšení mortality u těchto pacientů ve srovnání s primární chirurgickou léčbou (85, respektive 23 %). Při chirurgickém zákroku u kombinovaných poranění a nestabilních hemodynamických parametrů se upřednostňuje poranění, které pacienta nejvíce ohrožuje na životě.

Kombinovaná poranění parenchymatózních břišních orgánů lze léčit současně bez zvýšení rizika úmrtnosti. Kombinovaná poranění tlustého střeva a slinivky břišní nelze považovat za důvod k odmítnutí rekonstrukce ledvin.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Již existující nebo náhodně vzniklá onemocnění

Předchozí onemocnění poškozené ledviny jsou vzácná (3,5–19 %). Kombinace poškození ledvin s vrozenými vadami je pozorována u 3,5 %, s urolitiázou – u 8,4 %, s velkými cystami ledvin – u 0,35 %, s nádory – u 0,15 %, s anomáliemi ureterálního spojení – u 5,5 % případů. Kombinované poškození se vyznačuje vyšším rizikem komplikací. V tomto případě dochází k poškození orgánů s méně intenzivními dopady než obvykle.

V přítomnosti premorbidních onemocnění lze konzervativní léčbu provádět pouze v případech mírného poškození ledvin a chirurgická léčba by měla být zaměřena na zachování ledviny.

Přestože v případech těžkého poškození ledvin se stabilními hemodynamickými parametry někteří autoři popisují případy konzervativní léčby s příznivým výsledkem, metodou volby pro léčbu takového poškození je chirurgická.

Přítomnost velkého neživotaschopného segmentu ledviny

Jak ukazují studie, u poškození ledvin může přítomnost neživotaschopné tkáně vést ke komplikacím a nutnosti odloženého chirurgického zákroku, zejména v případě souběžného cévního poškození. Cílem chirurgického zákroku je odstranění neživotaschopné tkáně a obnovení poškozené ledviny.

Léčba komplikací poranění ledvin

Upřednostňují se konzervativní a/nebo minimálně invazivní metody léčby posttraumatických komplikací. Sekundární krvácení, arteriovenózní píštěle a falešná aneurysmata lze úspěšně eliminovat endovaskulární embolizací. Eliminace extravazace moči a urinomu se často provádí instalací vnitřního stentu a perkutánní drenáží perirenálního prostoru, kterou lze také použít k léčbě perirenálního abscesu. Pokud jsou konzervativní a minimálně invazivní opatření neúčinná, je indikována chirurgická léčba. Primárním cílem chirurgického zákroku je zachování ledviny. Pravděpodobnost vzniku perzistující arteriální hypertenze po poškození ledvin je nízká, 2,3–3,8 %, ale pokud se rozvine, je nutná závažná, často chirurgická léčba (rekonstrukce cév, nefrektomie).

Velmi důležitým faktorem rehabilitace pacientů je pooperační léčba a pozorování po určitou dobu.

Další správa

Opakované vyšetření je indikováno u všech hospitalizovaných pacientů s významným poraněním ledvin 2–4 dny po úrazu. Doporučuje se také, pokud se objeví horečka, bolesti bederní páteře nebo pokles hematokritu.

Před propuštěním (10-12 dní po úrazu) se doporučuje radionuklidové vyšetření k posouzení funkce ledvin.

Po významném poškození ledvin zahrnuje monitorování:

• fyzikální vyšetření;
• analýza moči;
• personalizované radiologické vyšetření;
• kontrola krevního tlaku;
• kontrola hladiny kreatininu v krvi.

Dlouhodobé sledování je individualizované; minimálně je nutné monitorovat krevní tlak.

Prognóza poškození ledvin

Prognóza mírného až středně těžkého uzavřeného poranění ledvin bez komplikací je příznivá. Závažná poranění a závažné komplikace mohou vyžadovat nefrektomii a vést k invaliditě.

Prognóza otevřených poranění ledvin závisí na závažnosti poranění, povaze a typu poškození těchto orgánů, přítomnosti komplikací, poškození dalších orgánů u kombinovaných poranění a včasnosti a rozsahu poskytnuté péče.

Pacienti, kteří utrpěli poranění ledvin, bez ohledu na použité metody léčby (konzervativní nebo chirurgické), mají vysoké riziko vzniku pozdních komplikací. I po odstranění poškozené ledviny se u poloviny pacientů po určité době rozvinou různá onemocnění v kontralaterální ledvině (chronická pyelonefritida, kameny, tuberkulóza). To vše diktuje nutnost dlouhodobého dispenzárního sledování osob, které utrpěly poranění ledvin.

Abychom shrnuli výše uvedené, lze uvést následující body.

• V současné době ve světě neexistuje jednotná klasifikace poranění ledvin. V evropských zemích je obecně uznávána a nejpoužívanější klasifikace Americké asociace pro chirurgii traumatu, urologové používají klasifikaci H. A. Lopatkina.
• Je považováno za vhodné, aby diagnóza traumatického poranění ledvin byla založena na CT datech a v některých případech (cévní poranění) doplněna angiografií. V naléhavých situacích a/nebo u pacientů s nestabilními hemodynamickými parametry by měla být provedena infuzní exkretorická urografie v režimu jednorázové infuze (one shot LVP).
• Stanovení závažnosti poranění je klíčové pro volbu léčebné taktiky. Správná diagnóza umožňuje ve většině případů úspěšně provést konzervativní léčbu i u vysoce závažných poranění.
• U poranění ledvin by se měly častěji používat minimálně invazivní léčebné metody.
• Velká opatrnost je nutná při ošetřování penetrujících poranění způsobených vysokorychlostními střelnými zbraněmi, kombinovaných a cévních poranění, přítomnosti rozsáhlého neživotaschopného segmentu ledvin, premorbidních onemocnění a poranění nejasné závažnosti.
• Je třeba vzít v úvahu, že výše uvedené okolnosti, stejně jako z nich vyplývající posttraumatické komplikace, nemohou samy o sobě být indikací k nefrektomii a přáním urologa by mělo být vždy zachování orgánu.