Poranění a poškození močovodů

Vzhledem k umístění, velikosti a mobilitě zranění a poškození uretrů při vystavení vnějším silám dochází relativně zřídka. Zejména je to způsobeno tím, že tento orgán je elastický, snadno přemístitelný a chráněný silnými svaly, žebry a kyčelními kostmi, z praktického hlediska jsou obzvláště zajímavé iatrogenní poranění močovodu vyplývající z provádění terapeutických a diagnostických manipulací (např. Katetrizace uretrů, kontakt ureterolithotripsie), jakož i během operací (obvykle na pánevních orgánech).

Kód ICD-10

S37.1. Trauma k ureteru.

[1], [2],

Co způsobuje poranění močovodu?

Nejméně častý ureter je poškozen vnějším poraněním. Izolovaná ureterální střelná zranění jsou zřídka pozorována: pro 100 takových zranění existuje pouze 8 izolovaných zranění. Zpravidla jsou kombinovány s poškozením jiných orgánů (s uzavřenými poraněními močovodu - až 33%, s otevřeným poraněním - až 95% všech případů). Podle různých zdrojů představují poranění močovodů pouze 1-4% poškození močových orgánů.

Střelná zranění ureters představují 3.3-3.5% veškerého bojového poškození genitourinary systému během období moderních vojenských operací. Většinou zraněná spodní třetina uretrů, která je spojena s použitím osobních ochranných prostředků.

V moderních místních vojenských konfliktech, poškození ureters se vyskytuje v 5.8% zraněný. Poranění močovodu během Velké vlastenecké války nastalo kolem 10% a během místního konfliktu v Afghánistánu - u 32% všech zranění močových orgánů.

Poškození močovodů může být způsobeno jako přímé (poškození sliznice, komprese močovinového stehu plné Z částečné disekce, rozdrcení, avulze nebo separace) a zprostředkováno (devaskularizace během elektrokauterizace nebo příliš důkladná disekce, pozdní ureterální nekróza po ozáření ozářením atd.) ) expozice. Otevřená poranění ureteru se téměř vždy vyskytují při střelných ranách a ve všech případech mají povahu kombinovaného zranění.

Největší statistickou studii poškození ureteru provedl Z. Dobrowolski et al. V Polsku v letech 1995-1999. Podle této studie je 75% ureterálních traumat iatrogenní, 18% je způsobeno otupěním a 7% je způsobeno pronikavým traumatem. Na druhé straně iatrogenní poranění močovodů se v 73% případů vyskytuje při gynekologických a 14% urologických a všeobecných chirurgických operacích. Podle Dobrowolski a Dorairajan, poškození ureteru během gynekologických operací se vyskytuje v 0,12-0,16% pozorování.

U laparoskopických operací (zejména laparoskopicky asistovaná transvaginální hysterektomie) je pravděpodobnost poškození ureteru menší než 2%. Elektrokoagulace zároveň působí jako škodlivý faktor, který vede k poškození močovodů.

Endoskopické technologie pro diagnostiku a léčbu ureterálních kamenů, obliterací a uretrální striktury, urotelových nádorů mohou být komplikovány iatrogenním poškozením močovodů (2–20% pozorování). Poškození močovodů během ureteroskopie se týká hlavně sliznice nebo může dojít k menšímu poškození její stěny. Mezi potenciální komplikace endoskopických operací patří perforace, ureterální striktura, ureterální falešná mrtvice, ureterální oddělení, vedoucí k krvácení s různou intenzitou, infekční a zánětlivé komplikace až do sepse.

Perforace a falešný průběh močovodu se mohou objevit v průběhu ureterálního stentu nebo vodiče, zejména pokud je zakrytý, například kamenem, nebo pokud je průběh ureteru zkroucený.

Většinou iatrogenní poškození uretrů je spojeno s nedodržováním některých pravidel pro endoskopickou manipulaci. Pokud je během stentu nebo vodiče odpor neodolatelný, měla by být provedena retrográdní pyelografie, aby se vyjasnila anatomie ureteru. S použitím ureteroskopy s malým kalibrem (méně než 10 Fr), pružnými ureteroskopy a dočasnými ureterálními stenty se perforace ureteru vyskytuje u 1,7%, striktur - 0,7% pozorování.

Ruptura balonu dilatátoru během endoskopické dilatace striktury ureteru v důsledku prudkého zvýšení tlaku v balónu může také vést k iatrogennímu poškození.

Odtržení ureteru je vzácné (0,6%), ale nejzávažnější komplikací ureteroskopie. K tomu obvykle dochází v proximální třetině ureteru, když je velký kámen odstraněn košem, aniž by byl nejprve fragmentován. Pokud dojde k ureterální separaci, je indikována drenáž močového traktu (perkutánní nefrostomie) s dalším obnovením integrity ureteru.

Hlavními příčinami iatrogenního poškození střední třetiny ureteru jsou kromě endoskopických manipulací také chirurgické zákroky na vnějších iliakálních cévách, lymfadenektomii a sešití zadního prospektu parietálního peritoneum.

Penetrace neurogenního poškození uretrů se vyskytuje hlavně u mladých (průměrný věk 28 let), obvykle jednostranných a vždy doprovázených poškozením jiných orgánů.

V 95% případů, oni nastanou jako výsledek střelných ran, být hodně méně pravděpodobný, že je způsoben studenými zbraněmi a nejvíce zřídka se vyskytují během dopravních nehod. Když poškození močovodů, získané vlivem vnějších sil, často poškodilo jeho horní třetinu, distální část - mnohem méně.

Obecně platí, že poškození dolní třetiny ureteru představuje 74% a horní a střední třetina tvoří 13%. Je třeba poznamenat, že takové poškození ureteru je také často doprovázeno poškozením viscerálních orgánů: tenkého střeva - 39-65%, tlustého střeva - 28-33%, ledvin 10-28%. Močového měchýře - v 5% pozorování. Úmrtnost těchto kombinací škod je až 33%.

Příznaky poranění močovodu

Příznaky poranění a poškození ureteru jsou velmi vzácné a nejsou zde žádné patognomonické symptomy. Pacient může být narušen bolestí lokalizovanou v lumbálním, iliakálním nebo hypochondriálním stavu. Důležitým příznakem, který umožňuje podezření na poškození močovodu, je hematurie. Podle různých zdrojů se hematurie vyskytuje při poškození ureteru pouze v 53-70% případů.

Závažnost stavu oběti a nedostatek charakteristického klinického obrazu vede k tomu, že 80% raněných v raných fázích poskytování okamžité pomoci nedetekuje poškození ureteru a následně je odhalí až ve stadiu vzniku komplikací. Po kombinovaném i po izolovaném poranění močovodů se vyvíjí fistula ureterální kůže. Přikládání moči do metropolitní tkáně dělohy vede k rozvoji infiltrace a hnisání, což v konečném důsledku vede k tvorbě jizevnaté vláknité tkáně ve stěně močovodu a kolem ní.

U těžkých kombinovaných poranění s poškozením zdrojů dominuje klinický obraz symptomů poškození břišních orgánů, ledvin, příznaků šoku, vnitřního krvácení a zvyšující se retroperitoneální urohematom je doprovázen příznaky peritoneálního podráždění a střevní parézy.

Příznaky uzavřeného ureterálního poranění

Uzavřené ureterální poškození se obvykle vyskytuje v iatrogenním traumatu při instrumentálních intervencích na ureteru, stejně jako chirurgických a gynekologických operacích na pánevních orgánech a retroperitoneálním prostoru (podle literárních zdrojů, 5 až 30% chirurgických zákroků v oblasti pánve je doprovázeno traumatem uretru ), uzavřené ureterální poranění také zahrnuje poškození intramurálního ureteru během TURP močového měchýře.

Poškození ureteru s prasknutím stěny nebo jeho úplným přerušením způsobí průtok moči do kolorektální tkáně. S menšími slzami stěny močoviny proniká moč do retroperitoneálního prostoru postupně a v malých množstvích vláknem a podporuje rozvoj průtoku moči a infiltraci moči. Často je potlačena retroperitoneální tuková tkáň impregnovaná močí a krví, což vede k rozvoji izolovaných hnisavých ložisek nebo, s významnou nekrózou a táním tukové tkáně, k celulitidě moči, sekundární peritonitidě, ale častěji k urosepsi.

[3], [4]

Příznaky otevřených lézí (ran) ureterů

V naprosté většině případů se poškození uretrů vyskytuje u těžkých kombinovaných poranění orgánů hrudníku, břicha a pánve. Stupeň a povaha poškození je dána kinetickou energií a formou zranitelného projektilu, lokalizací poranění a hydrodynamickým účinkem. V řadě pozorování vznikají modřiny a slzy tkáně v důsledku laterálního efektu rázové vlny projíždějícího projektilu.

Celkový stav obětí je vážný, většina z nich je v šoku. To je způsobeno jak poraněním ureteru, tak kombinovaným poškozením ledvin ledvinami, orgány břicha, pánve, hrudníku a páteře.

Poranění výstřelu a vpichu ureterů se zpočátku nemusí klinicky projevovat. Hlavními příznaky poškození močovodu jsou bolest v ránu, retroperitoneální hematom nebo urohematom, hematurie. Nejdůležitějším příznakem poškození močovodu je vylučování moči z rány.

U přibližně poloviny raněných je pozorována mírná hematurie, která je pozorována pouze jednou při úplném přerušení ureteru. Odtok moči z kanálu rány (močová píštěl) se obvykle nevyskytuje v prvních dnech, nejčastěji začíná 4-12 den po poranění močovodů. S tečnou ranou ureteru je močová píštěl přerušovaná v přírodě, což je vysvětleno dočasným obnovením průchodnosti ureteru. Pokud je peritoneum poškozeno, moč vstupuje do břišní dutiny a v tomto případě jsou hlavními klinickými projevy příznaky peritoneálního podráždění; vyvíjí peritonitida. Je-li odtok moči obtížný a nevstoupí do dutiny břišní, je nasycen tukovou tkání, urohematomem, průtokem moči, intoxikací močí, vývojem moče a urosepse.

[5], [6], [7], [8]

Klasifikace poranění ureteru

Mechanické poškození uretrů podle typu je rozděleno do dvou skupin: uzavřené (subkutánní) a otevřené poranění močovodů. Mezi otevřenými vystupují kulka, šrapnel, bodnutí, řezání a další zranění. V závislosti na povaze škody mohou být izolovány nebo kombinovány, na počtu škod, jednoduchých nebo násobných.

Ureter je spárovaný orgán, proto v případě poranění je nutné vyjmout stranu poškození: levostrannou, pravostrannou a dvoustrannou.

Klasifikace uzavřených a otevřených poranění močovodu, která byla v Rusku dosud používána, je kategorizuje takto:

Lokalizací (horní, střední nebo dolní třetina ureteru).

Podle druhu poškození:

• modřiny;
• při neúplném prasknutí sliznice;
• neúplné roztržení od vnějších vrstev ureteru;
• úplné roztržení (poranění) stěny ureteru;
• vybrání ureteru s divergencí jeho hran;
• náhodné podvázání močovodu během operace.

Uzavřené ureterální poškození je vzácné. Díky malému průměru, dobré pohyblivosti, pružnosti a hloubce močovodů jsou pro tento typ poranění nepřístupné. Ve vzácných případech může dojít k úplné nebo částečné destrukci stěny močového měchýře nebo k jejímu rozdrcení, což vede k nekróze stěny a močového průtoku nebo vzniku ureterální striktury.

Uzavřené ureterální poškození je rozděleno na modřiny, neúplné ruptury stěny ureteru (jeho lumen není komunikován s okolními tkáněmi), úplné roztržení stěny močovodu (její lumen komunikuje s okolními tkáněmi); přerušit ureter (s divergencí jeho konců).

Otevřená poranění močovodu se dělí na modřiny, tečné poranění močovodu bez poškození všech vrstev stěny ureteru; vybrání ureter; náhodné poranění nebo podvázání močovodu během přístrojových vyšetření nebo laparoskopických chirurgických zákroků.

V současné době americká Urologická asociace navrhla klasifikační schéma pro poranění ureteru, které dosud nebylo v domácí odborné literatuře rozšířeno, ale domnívají se, že jeho použití je důležité pro výběr správné metody léčby a pro sjednocení standardů klinických pozorování.

Ureteral Ureter zranění klasifikace Americká urologická asociace

Míra poškození	Traumatické charakteristiky
Já	Krvácení (hematom) stěny ureteru
II	Porušení stěny menší než 50% obvodu ureteru
III	Porušení stěny více než 50% obvodu ureteru
IV	Úplné oddělení ureteru s devaskularizací jeho stěny menší než 2 cm
V	Úplné oddělení ureteru s devaskularizací jeho stěny o více než 2 cm

Diagnóza traumatu ureterů

Diagnostika poranění a poranění močovodů je založena na analýze okolností a mechanismu poranění, klinických projevů a údajů speciálních výzkumných metod.

Diagnostika ureterálního traumatu zahrnuje tři stadia: klinické, radiologické a chirurgické.

[9]

Klinická diagnostika ureterálního poranění

Klinická diagnóza ureterálního poranění je založena na přítomnosti relevantních podezření (například umístění rány a směru rány, stanovení moči a rány). Taková podezření vznikají především při pronikavých, často střelných ranách břicha, pokud projekce kanálu poranění odpovídá umístění ureteru nebo pokud po hysterektomii dochází k zad, bolesti zad, moči z pochvy a dalších relevantních symptomů. Pro objasnění polohy a povahy poškození a výběru taktiky léčby je velmi důležité studium moči odebrané během prvního močení po traumatu.

Ačkoli časná diagnóza ureterálních poranění je považována za základ pro získání dobrých výsledků léčby, nicméně, jak statistiky ukazují, je to spíše výjimka než pravidelnost. I při iatrogenním poškození ureteru je intraoperační diagnóza stanovena pouze ve 20-30% případů.

Izolované iatrogenní poškození ureteru lze snadno vynechat. Po gynekologických operacích, doprovázených traumatem do ureteru, se u pacientů vyvine bolest zad, močový výtok z pochvy a vyvíjí se septický stav. Pokud dojde k podezření na poranění močovodu během operace, doporučuje se intravenózní podání indigového karminu nebo roztoku methylenové modři, aby se zjistila poškozená část ureteru, což je zvláště důležité pro zjištění jeho částečného poškození. Jako metoda profylaxe a pro intraoperační diagnózu poranění močovodu je také navržena jeho katetrizace.

S uzavřeným poraněním je mezera LMS, charakteristická pro děti, vždy spojena s mechanismem náhlé inhibice. Takové léze nemusí být rozpoznány, protože i při operacích prováděných na jiných indikacích, pomocí transabdominální palpace, je téměř nemožné detekovat oblast močovodů. V tomto ohledu, pro zranění vyplývající z mechanismu rychlé inhibice, je prokázáno, že vysokoobjemová exkreční urografie je prováděna jedním záběrem (jedna injekce IVP) a stabilními hemodynamickými parametry, CT skenem s bolusovou injekcí RVB. Nedostatek kontrastu distálního ureteru indikuje jeho úplné oddělení. Neobvyklé nálezy, jako je zlomenina příčných nebo spinálních procesů bederních obratlů, mohou být zaměřeny na pravděpodobné poškození uretrů z vnější síly.

Na základě stížností oběti, anamnézy a klinických příznaků je obvykle zjištěna škoda na ureteru. Určení typu a povahy ureterálního traumatu však vyžaduje podrobnější instrumentální vyšetření. V závislosti na důkazech a specifických schopnostech zdravotnického zařízení se v každém případě používají různé metody zkoumání oběti.

[10]

Instrumentální diagnostika ureterálního poranění

Vyšetření oběti začíná ultrazvukem břišních orgánů a euryptickým prostorem. Zvláštní studie jsou obvykle uváděny z provedení radiografie ledvin a močových cest a urografie vylučovací. A pro indikace, infuzní urografii s opožděnými rentgenovými snímky (po 1, 3, 6 hodinách nebo více), CT. Chromocystoskopie a ureterální katetrizace s výkonem retrográdní uretero- a pyelografie mají vysokou diagnostickou hodnotu. Instrumentální metody se nejčastěji používají v konečném stádiu diagnózy a pro těžká poranění bezprostředně před operací.

Pokud je podezření na poškození ureteru, včetně iatrogenních, které se vyskytují během instrumentálních manipulací, zavedení kontrastní látky do ureterálního katétru, katétru stentu nebo smyčkového katétru pomáhá určit lokalizaci poranění a výskyt lézí, což přispívá k včasné diagnóze tohoto poškození a řádnému poskytnutí adekvátní pomoci.

Obecné zásady vyšetřování poraněné osoby s podezřením na poranění močovodu jsou stejné jako u uzavřených poranění tohoto orgánu.

Je důležité si uvědomit, že závažnost stavu zraněných neumožňuje použití mnoha diagnostických metod. Takže intravenózní urografie ve všech jejích variantách, chromocytoskopie. Radioizotopové metody jsou u raněných ve stavu šoku neinformativní. Jakákoliv transuretrální diagnóza je obecně v tomto stavu kontraindikována u zraněného. Pokud to stav zraněných umožňuje, pak nejinformativnější výsledky ultrazvuku a CT.

Ultrazvukové vyšetření tvorby tekutin v retroperitoneální tkáni (urohematom) umožňuje podezření na poškození močových cest.

Zvláště obtížné může být rozpoznání čerstvého poškození ureteru (střílení, propíchnutí). Závažné asociované poškození obvykle přitahuje pozornost chirurgů na prvním místě, což vede k tomu, že je často pozorováno poranění močovodu. Analýza těchto pozorování ukazuje, že ureterální trauma není téměř vůbec diagnostikována ani během počáteční chirurgické léčby rány a je detekována pouze několik dní po ní.

Pro diagnostiku ureterálního poškození může být úspěšně použita urografie exkrece, která s dostatečnou funkcí ledvin ukazuje stav a stupeň průchodnosti ureteru, úroveň jeho poškození a toky kontrastní látky do okolních tkání. Kromě vyhodnocení stavu močového měchýře poskytuje chromocytoskopie informace o průchodnosti ureteru; Intravenózní intravenózní indigový karmin může být také detekován v moči uvolněné z poraněného kanálu.

Jsou-li důkazy, provádějí katetrizaci ureteru a retrográdní pyeloureterografii, v případě potřeby doplněnou fistulografií.

Výše uvedené se týká také diagnózy iatrogenního (artefaktivního) poškození ureterů.

[11], [12]

Diagnostické schopnosti radiačních diagnostických metod

Ve většině klinických situací lze použít přehledový snímek orgánů břišní a urografie vylučovacích orgánů, aby bylo možné posoudit rozsah poškození a popsat taktiku léčby. Indikace pro urografii jsou hematurie a urohematom. V případě šoku nebo život ohrožujícího krvácení by měla být urografie provedena po stabilizaci stavu nebo během chirurgického zákroku.

V nejasných situacích se provádí retrográdní ureteropyelografie nebo CT, což je nejvíce informativní studie. Pokud je stav oběti nestabilní, vyšetření se před provedením infuze nebo velkoobjemové urografie sníží a konečná diagnóza se provede během operace.

Poškození močovodů se může projevit obstrukcí horních močových cest, ale nejspolehlivějším radiologickým příznakem jejich poškození je průtok RVB za její hranice.

K detekci této exkrece se provádí vylučovací urografie s intravenózním podáním PKB v množství 2 ml / kg. V současné době se místo exkreční urografie provádí CT CT s bolusovým podáním RVB častěji, což umožňuje detekci asociovaného poranění. Pokud tyto studie nejsou informativní, je po 30 minutách po podání dvojnásobné dávky kontrastní látky prokázáno radiografické vyšetření močového systému. Pokud po tomto není možné zcela odstranit poškození močovodů a podezření přetrvává, vzniká retrográdní ureteropyelografie, která je v takových situacích považována za „zlatý standard“ diagnózy.

[13], [14], [15]

Intraoperační diagnostika ureterálního poranění

Nejúčinnější metodou pro diagnostiku poškození močovodů je přímá vizualizace poškozené oblasti, jak s pomocí předoperačních i intraoperačních studií je to obvykle možné ve 20% případů! Proto při revizi břišní dutiny při nejmenším podezření na poranění močovodů by měl být také revidován retroperitoneální prostor, zejména pokud je hematom.

Existují absolutní a relativní indikace pro revizi retroperitoneálního prostoru.

• Absolutní indikace: pokračující krvácení nebo hematom pulzující ledviny, což indikuje významné poškození.
• Relativní indikace: extravazace moči a neschopnost určit rozsah poškození v důsledku nutnosti provést urgentní zákrok u kombinovaných poranění břišní dutiny (tento přístup zabraňuje zbytečné revizi retroperitoneálního prostoru).

[16], [17], [18]

Diferenciální diagnostika ureterálního poranění

Pro účely diferenciální diagnózy mezi ranami ureteru a močového měchýře se používá způsob plnění močového měchýře barevnou tekutinou (methylenová modř, indigokarmin). Pokud je močový měchýř poškozen, barevná tekutina se uvolní z močové píštěle; v případě poškození ureteru se nezanechaný moč stále vylučuje z píštěle.

[19], [20]

Léčba poranění močovodu

Indikace pro hospitalizaci

Podezření na poškození ureteru je indikací pro nouzovou hospitalizaci pacienta.

[21], [22], [23], [24]

Léčba ureterálního traumatu: obecné zásady

Volba způsobu léčby ureterálního poškození závisí jak na jeho povaze, tak na načasování diagnózy. Při pozdní diagnóze iatrogenního poškození močovodů v důsledku urologických a neurologických operací je potřeba dalších intervencí 1,8 a 1,6, zatímco u intraoperační diagnózy je toto číslo pouze 1,2 dodatečných intervencí na pacienta.

První pomoc ve vojenském poli v případě poranění močovodu zajišťuje anestezii trimeperidinem (promedol) z injekční zkumavky nebo jejím analogem, prováděním nejjednodušších antishock opatření, dáváním uvnitř širokospektrých antibiotik, imobilizací, pokud máte podezření na zlomeninu páteře nebo pánevní kosti, pro zranění - použití aseptického obvazu a evakuace na nosítkách, zatímco leží.

První lékařskou pomocí je opětovná aplikace léků proti bolesti, odstranění defektů v transportní imobilizaci, podání antibiotik a tetanického toxoidu pro otevřené léze, katetrizace močového měchýře podle indikací. V případě poranění močovodů se obvazy kontrolují bandážováním, a pokud je to indikováno, dočasným nebo konečným zastavením vnějšího krvácení (upnutí, obvaz rány v ránu), protiopatření.

Ze zdravotních důvodů jsou provozovány oběti s pronikavým poraněním břicha, stejně jako osoby, které mají známky pokračujícího vnitřního krvácení.

Specializovaná péče je poskytována v urologických odděleních. Při jejím vyléčení jsou oběti odstraněny z šoku, další léčba ran podle zásad obecně uznávaných v urologii, opakovaných chirurgických zákroků nebo chirurgických zákroků na ureteru s prvky rekonstrukční chirurgie. Zahrnuje provádění zpožděných chirurgických zákroků v případě poškození ureteru, léčbu komplikací (hnisání, píštěl, pyelonefritida, zúžení močových cest), provádění rokonstruktinno-rehabilitačních operací.

Chirurgická léčba poranění močovodu

U menších lézí močovodů (maximálně - částečné prasknutí jeho stěny) lze omezit na nefrostomii nebo stentování močovodu (nejlépe na druhou). Stentování může být provedeno jak retrográdně, tak antegrádou pod rentgenovou kontrolou a kontrastní ureteropyelografií za použití flexibilního vodiče. Kromě stentování se také provádí katetrizace močového měchýře, aby se zabránilo refluxu. Stent se odstraní v průměru po 3 týdnech. Pro objasnění vodivosti ureteru se vylučuje urografie nebo dynamická nefroscintigrafie po 3-6 měsících.

Léčba ureterálního poranění je převážně chirurgická. Jakýkoliv chirurgický zákrok na poškození ureteru by měl být dokončen odvodnění retroperitoneálního prostoru, uložení nefrostomie nebo drenáž CLS vnitřním nebo vnějším odvodem katétry stentového typu.

Pokud se však během operace vyskytne poškození močovodů, doporučuje se primární obnovení integrity ureteru s použitím ureterálního stentu a vnější neaktivní drenáže chirurgické oblasti.

Rychlý přístup je určen povahou škody. S izolovaným poškozením ureteru je vhodnější provést lumbotomii, lumbální extraperitoneální incizi v jedenáctém mezirebrovém prostoru nebo pararectální incizi, a pokud je dolní třetina ureteru poškozena nebo pokud jsou známky kombinovaného poškození břišní dutiny, laparotomie, obvykle medián.

S úplným prasknutím ureteru je jedinou přijatelnou metodou léčby rychlé obnovení jeho integrity.

Principy ureterální rekonstrukce se neliší od principů jiných rekonstrukčních zásahů močových cest. Pro dosažení úspěchu je nutné zajistit dobrou vaskulární výživu, úplnou excizi postižených tkání, rozsáhlou mobilizaci ureteru, aby byla zajištěna těsná (vodotěsná) anastomóza bez napětí a dobrá drenáž rány. Je také žádoucí pokrýt anastomózu omentem na živném kmeni.

V závislosti na úrovni rekonstrukce ureteru provádějte různé operace.

• horní třetina je ureteroureterostomie, transureturoureterostomie, ureterocarikostomie;
• střední třetina ureteroureterostomie, transuret-ureterostomie, operace Boari;
• nižší třetiny různých typů ureterocystoneostomie;
• celý ureter, nahrazení močovodu ileem, autotransplantace ledviny.

Je-li ureter poškozen nad pánevním kroužkem, je nutné jeho okraje ekonomicky přeorientovat a zakončit konce endotracheální trubice, provést nefrostomii a vypustit retroperitoneální tkáň.

Při větším defektu ureteru se uchýlil k pohybu a fixaci ledviny pod obvyklým místem. Pokud je spodní třetina ureteru poškozena, je ligována a aplikována na nefrostom. Rekonstrukční chirurgie (operace Boari, Demel) provádí po odeznění zánětlivého procesu.

Existuje pouze jedna situace, kdy je indikována okamžitá nefrektomie, kdy ureterální trauma je doprovázena aneuryzmou aorty nebo velkými vaskulárními lézemi vyžadujícími protetiku. To pomáhá vyhnout se extravazaci moči, tvorbě urinomu a infekci protézy.

[25],

Léčba uzavřeného ureterálního poranění

Konzervativní léčba v případě poškození močovodů při instrumentálních manipulacích a podkožním poranění je přípustná pouze v případech modřin a trhlin ve stěně ureteru, aniž by byla ohrožena integrita všech vrstev. Léčba se skládá z předepsaných protizánětlivých léčiv, termálních postupů, podle indikací ulcerace uretera a léčby zaměřené na prevenci vývoje perioureteritů a striktur.

Klinická praxe přesvědčuje. že v případě uzavřeného poranění močovodů je možné použít chirurgickou léčbu v pořadí nouzové péče. Hlavními indikacemi jsou zvýšení vnitřního krvácení, rychlý vzestup urohematomu uretry, intenzivní a prodloužená hematurie se zhoršením celkového stavu oběti a příznaky kombinace poranění ureteru s poškozením jiných vnitřních orgánů.

Iatrogenní poškození močovodů není ani tak z technických důvodů, nýbrž jako výsledek topograficko-anatomických změn v chirurgickém oboru, abnormality vývoje močových orgánů a urologů nutí k maximální radikálnosti během operací na pánevních orgánech.

V případě iatrogenního poškození ureteru během endoureterálních manipulací (např. Ureteroskopie, ureterolithotripsie, extrakce zubního kamene, endoreterálního odstranění nádorů), kdy jsou všechny vrstvy narušeny a dochází k úniku do okolní uretrální tkáně, stejně jako při podezření na parietální peritoneální poškození, je vždy indikována operativní léčba parietálního peritoneum. Prevence možného poranění iatrogenní ureterální při provádění chirurgických zákroků pro různé onemocnění dutiny břišní a pánev je studovat stav horních močových cest provozní doby. Luminiscenční vizualizace močovodů během operace, která se provádí intravenózním fluoresceinem sodným, je poměrně slibnou metodou prevence intraoperačního poškození. Výsledkem je luminiscenční luminiscence ureteru, která umožňuje vizuální kontrolu jejich polohy bez skeletonizace. Účinným způsobem, jak zabránit iatrogennímu poškození ureteru, je použití běžných nebo speciálních světelných katétrů. Umožňující kontrolu polohy uretrů během operace.

Poškozený močový měchýř identifikovaný během operace po ekonomickém vyříznutí hran se sešívá jednou z obecně uznávaných metod a snaží se otočit příčnou štěrbinu do šikmé polohy. Poškozený ureter je intubován stentem nebo drenážní trubkou.

Chirurgická rána v bederní oblasti, bez ohledu na povahu operace na ureteru, je pečlivě kontrolována na hemostázu a cizí tělesa, vyprázdněna a sešitá. Pokud se operativní zákrok na poškozeném ureteru provádí přes břišní dutinu, aplikuje se antikoncepce v lumbální nebo iliakální oblasti, zadní strana peritonea se přišívá v projekci poškozeného ureteru a břišní dutina se pevně sešívá. V bezprostředním pooperačním období pokračuje celá škála konzervativních opatření zaměřených na prevenci komplikací.

Léčba otevřeného ureterálního poranění

U otevřených poranění (ran) uretrů se provádí převážně chirurgická léčba (až 95%).

Konzervativní léčba poranění močovodu je přípustná pouze v některých případech, s izolovanými ranami se studenými rameny, bez významného poškození tkáně, s mírnou a krátkodobou hematurií a uspokojivým stavem raněných. Léčba v těchto případech se provádí podle stejného plánu jako u uzavřených ureterálních poranění.

S izolovanými poraněními uretrů se používá jedna z odrůd bederních řezů nebo pararektálního přístupu, při kombinovaných zraněních je přístup určován povahou poranění orgánů břicha, hrudníku a pánve, ale zároveň mají tendenci používat typické thoraco-lyumbo-a laparotomii v různých kombinacích. Většina urologů s kombinovaným poraněním uretrů a břišních orgánů dává přednost laparotomii ve středové linii. Při zásahu do raněných orgánů je žádoucí pozorovat určitou sekvenci: nejprve se všechna opatření používají k zastavení závažného krvácení, jehož zdrojem jsou často parenchymální orgány a mesentery; pak jsou nezbytné zásahy prováděny na dutých orgánech (žaludku, tenkého a tlustého střeva): rány močového traktu (ureter, močový měchýř) jsou naposledy léčeny. Když je ureter po dlouhou dobu zničen, je aplikován na nefrostom a ureter je intubován.

Pro poranění močovodů je přípustné šití konců po vyříznutí s diastází nejvýše 5-6 cm; nejprve je nutné mobilizovat jeho distální a proximální konce. Aby se zabránilo dalšímu zúžení v místě anastomózy, jsou možné následující zákroky: při resekci poškozené oblasti ureteru jsou proximální a distální konce šikmo šikmo a anastomozovány stehy ve tvaru písmene U: anastomóza se provádí po ukončení ligace distálního konce "end to side"; provádějí typ anastomózy "bok po boku" po ligaci distálního a proximálního konce. To je možné pouze s dostatečnou délkou ureteru. Poté, co je ureterová rána sešitá nebo resekovaná, následovaná anastomózou, je provedena ureteropyelonefrostomie (pokud je ureter poškozen v horní třetině) nebo ureterocystomie (pokud je ureter poškozen ve střední nebo dolní třetině).

Velký přínos k rozvoji plastické chirurgie na horních močových cestách, zaměřené na pocit funkce ledvin, byl proveden jak domácími, tak zahraničními urology. Významné technické obtíže vznikají v diagnóze rekurentní hydronefrózy, specifických lézí horního močového traktu. účinky traumatických, včetně iatrogenních, poranění, píštělí s ureterální kůží s rozsáhlými komplikovanými strikturami proximálního ureteru. Z mnoha navrhovaných technických řešení v klinické praxi se v takových případech používají operace podle metod HA Lopatkin. Calpe de Wyrd, Neuvert, náhrada ureteru střevem a autotransplantace ledvin. Střevní ureteroplastika je indikována pro bilaterální ureterohydronefrózu, jednorázovou ledvinovou hydronefrózu, ureterální fistulu, dlouhé a opakující se ureterální striktury, včetně posttraumatické a post-ranné geneze, a může být považována za alternativu k nefroureterectomii.

Tyto chirurgické zákroky spadají do kategorie zvýšené složitosti a ne vždy končí úspěšně, a proto často rozhodují o celoživotní nefrostomické drenáži nebo ve prospěch nefrektomie. Taková taktika s jednou ledvinou odsuzuje pacienta k celoživotní existenci s drenáží nefrostomie. B.K. Komyakov a B.G. Gulijev (2003) s rozsáhlými defekty proximálního ureteru navrhl originální metodu chirurgie - posunutím pánevního ureteru směrem vzhůru vyříznutím klapky z močového měchýře spolu s odpovídající polovinou Lietho trojúhelníku a úst.

Provozní technika

Pararectální přístup od oblouku žebra k trupu široce otevírá retroperitoneální prostor a resekuje patologicky změněnou část ureteru. Poté se periferní konec resekovaného ureteru (až do úst) a boční stěna močového měchýře mobilizují bez poškození peritoneum a nadřazených vezikul. Oválný řez sevře odpovídající polovinu trojúhelníku měchýře, vyřízne ze své boční stěny širokou klapku spolu s ústy, která je posunuta v lebečním směru. Integrita úst a močového měchýře v této oblasti není narušena, čímž se udržuje zásobování krve v důsledku cév močového měchýře. Distální ureter, pohybovaný tímto způsobem, je sešitý k jeho prilochane oddělení nebo pánvi.

šít s jeho prilohanochnym oddělení nebo pánve. Výsledný defekt v močovém měchýři se sešívá nodálním vicrylovým stehem, přes močovou trubici se zavede katétr Foley. Uchovávejte nebo tvarujte nefrostom. Intubátor se zavádí do proximálního ureteru nebo se zavádí přes nefrostom a anastomózu. Perirenální a paravesické prostory jsou odváděny silikonovými trubkami, rána je sešitá.

S rozsáhlými ureterálními střelnými defekty, s ureterální nekrózou u pacientů s transplantovanou ledvinou, s iatrogenními extenzivními ureterálními poraněními, mnohočetnými ureterálními píštělemi, je jednou z léčebných metod drenáž ledviny perkutánní nefrostomií nebo autotransplantací ledvin. S dostatečnou délkou močovodu je možné provést operaci uložení nové anastomózy močovodu s močovým měchýřem. Obtížným problémem je léčba pacientů s kompletní poruchou močovodu. Při absenci plného ureteru je hlavní metodou léčby zavedení anastomózy mezi klapkou močového měchýře (operace typu Boari) u pacientů po transplantaci ledvin auto- nebo dárce. D.V. Perlin a kol. (2003). R.H. Galeev a kol. (2003) klinickým pozorováním dokazují možnost úplné náhrady ureteru pyelocysthoanastomózou.

Podle údajů komplexu, včetně radiologického a radiologického výzkumu, je možné posoudit pouze detaily morfologických změn ve stěně ureteru. Vizuální revize ureteru během operace trpí subjektivismem. Identifikace konstrukčních změn a jejich rozsah ve stěně ureteru během operace nevytváří jasný výhled. Podle vizuálního posouzení jsou hranice ureterální části kontrakce o 10–20 mm menší než indexy EMG prováděné během operace na holém ureteru. Pouze ve vzdálenosti 40-60 mm jsou detekovány elektrické potenciály ve stěně ureteru, které jsou blízké normálu. To znamená, že může být provedena přímá ureterokystoneostomie se změněnými tkáněmi. Výsledkem je, že močové cesty nejsou dostatečně obnoveny a samotná operace nemůže být kategorizována jako radikální.

Povinným prvkem operativní pomůcky v případě otevřených (zejména střelných) poranění močovodů je chirurgické ošetření rány, včetně zastavení krvácení, excize neživotaschopných tkání, disekce rány, odstranění cizích těles, vyčištění rány od nečistot, zavedení roztoků do ní a kolem ní. Antibiotika.

Po zásahu na poškozeném ureteru a chirurgické léčbě ran (ran) je zajištěna spolehlivá drenáž v uretrálním prostoru, včetně uložení kontroverzí.

Podle Z. Dobrowolski et al. Různé typy operací pro poranění močovodů jsou prováděny s různými frekvencemi: ureteroneocystostomie - 47%, operace Boari - 25%, anastomóza „end to end“ - 20%, náhrada ureter ileum - 7% a autotransplantace ledvin - 1%. D. Medina a kol. U 12 pacientů ze 17 s časným diagnostikovaným ureterálním poraněním byly rekonstruovány stentem, v jednom bez stentování, u čtyř z nich ureterocystoneostomií.

Pokud jde o možné výsledky pozdní diagnózy poranění uretera, různí autoři uvádějí zcela protichůdná data. DM McGinty a kol. U 9 pacientů s pozdní diagnózou ureterálního traumatu došlo hlavně k nepříznivému výsledku s vysokou mírou nefrektomie, zatímco D. Medina et al. 3 podobní pacienti se zotavili s příznivým výsledkem.

V současné době pokračuje hledání alternativních způsobů léčby poškození ureteru, které by mohlo snížit invazivitu intervencí a / nebo zlepšit kvalitu života. Mezi tyto intervence patří endoskopická metoda disekce striktury dolní třetiny ureteru na 1 cm metodou "cut-to-the-light" a alkalickým titanilfosfátovým laserem, což vede k dlouhodobému trvalému výsledku. Komplikace

Existují časné a pozdní komplikace poškození ureteru. Mezi časné komplikace patří močové pruhy, rozvoj urohematomu a různé infekční a zánětlivé komplikace (pyelonefritida, retroperitoneální flegmon, močová peritonitida, sepse). Pozdní komplikace zahrnují strikturu a obliteraci ureteru, ureterohydronefrózy a močové píštěle.

[26], [27], [28]

Prognóza poranění ureteru

Prognóza otevřených a uzavřených poranění močovodu závisí na stupni poranění, povaze a typu poškození tohoto orgánu, komplikacích, poškození jiných orgánů s kombinovaným poraněním, na včasnosti a výši poskytované pomoci. Pacienti podstupující ureterální poranění zůstávají vystaveni vysokému riziku pozdních komplikací.

Zkušenosti mnoha urologů při provádění různých možností rekonstrukčních operací na močovém traktu, včetně těch, které jsou doprovázeny výrazným ureterálním traumatem, vyžadují, aby se při každém jednotlivém pozorování individuálně přistupovalo k obnově průchodnosti ureteru.

Závěrem je třeba poznamenat, že všechny publikace o léčebné a diagnostické taktice poranění močovodů jsou retrospektivní. To znamená, že jejich pravost dosahuje pouze III nebo méně. Tato skutečnost přirozeně předpokládá, že je třeba provádět seriózní výzkum, aby bylo možné získat spolehlivější výsledky, ale některé z nich již mohou být nastíněny.

• Většina poškození uretrů je iatrogenní povahy a je způsobena gynekologickými operacemi. Takové léze ovlivňují dolní část ureteru. Účinný způsob diagnózy v tomto případě je intraoperační, výhodným způsobem léčby je reimplantace močovodu do močového měchýře.
• V případě poškození uretru způsobeného vnější silou je ovlivněna především horní třetina uretrů. Jsou téměř vždy doprovázeny současným poškozením jiných orgánů. Hlavním důvodem je pronikání střelných zranění močovin. Za podmínek stabilní hemodynamiky je preferovanou diagnostickou metodou CT s kontrastem. Když se mohou objevit střelné rány v důsledku reaktivního třepání a devaskularizace náhodné vrstvy, je v průběhu chirurgického ošetření před obnovou vyžadováno široké občerstvení jejích okrajů.
• Uzavřené ureterální poškození se vyskytuje hlavně u dětí, zahrnující LMS a je spojeno s mechanismem náhlé inhibice.

[29], [30], [31], [32]