Úrazy a poranění močovodů

Vzhledem k umístění, velikosti a pohyblivosti močovodů dochází k poraněním a poškození močovodů způsobeným vnější silou poměrně zřídka. Je to dáno zejména tím, že tento orgán je elastický, snadno se posune a je chráněn mohutnými svaly, žebry a kyčelními kostmi. Z praktického hlediska jsou obzvláště zajímavá iatrogenní poranění močovodu, ke kterým dochází během terapeutických a diagnostických zákroků (např. katetrizace močovodů, kontaktní ureterolitotripsie), ale i během operací (obvykle na pánevních orgánech).

Kód MKN-10

S37.1. Poranění močovodu.

[ 1 ], [ 2 ]

Co způsobuje poranění močovodu?

Močovod je nejméně často poškozen vnějším traumatem. Izolovaná střelná poranění močovodů jsou vzácná: ze 100 takových poranění je pouze 8 izolovaných poranění. Zpravidla jsou kombinována s poraněním jiných orgánů (u uzavřených poranění močovodu - až 33 %, u otevřených - až 95 % všech případů). Podle různých údajů tvoří poranění močovodu pouze 1-4 % poranění urogenitálních orgánů.

Střelná poranění močovodů tvoří 3,3–3,5 % všech bojových zranění urogenitálního systému během moderních vojenských operací. Převažují poranění dolní třetiny močovodů, což souvisí s používáním osobních ochranných prostředků.

V moderních lokálních vojenských konfliktech se poranění močovodu vyskytuje u 5,8 % zraněných. Poranění močovodu se během Velké vlastenecké války vyskytlo přibližně u 10 % a během lokálního konfliktu v Afghánistánu u 32 % všech poranění urogenitálních orgánů.

Poranění močovodu může být způsobeno jak přímými (poškození sliznice, stlačení močovodu stehem, úplná Z-částečná disekce, rozdrcení, avulze nebo ruptura), tak nepřímými účinky (devaskularizace během elektrokoagulace nebo příliš důkladná disekce, pozdní nekróza močovodu po ozáření atd.). Otevřená poranění močovodu se téměř vždy vyskytují u střelných poranění a ve všech případech se jedná o kombinovaná poranění.

Největší statistickou studii poranění močovodu provedli Z. Dobrowolski a kol. v Polsku v letech 1995-1999. Podle této studie je 75 % poranění močovodu iatrogenních, 18 % je způsobeno tupým poraněním a 7 % penetrujícím poraněním. Iatrogenní poranění močovodu se zase vyskytuje v 73 % případů během gynekologických operací a ve 14 % při urologických a všeobecných operacích. Podle Dobrowolského a Dorairajana se poranění močovodu během gynekologických operací vyskytuje v 0,12-0,16 % případů.

U laparoskopických operací (zejména laparoskopicky asistované transvaginální hysterektomie) je pravděpodobnost poškození ureteru menší než 2 %. V tomto případě je škodlivým faktorem vedoucím k poškození ureteru elektrokoagulace.

Endoskopické technologie pro diagnostiku a léčbu ureterálních kamenů, obliterací a striktur močové trubice, uroteliálních nádorů mohou být komplikovány iatrogenním poškozením močovodu (2-20 % případů). Poškození močovodu během ureteroskopie postihuje převážně pouze sliznici nebo může dojít k drobnému poškození jeho stěny. Mezi potenciální komplikace endoskopických operací patří perforace, striktura močovodu, falešný průchod močovodu, ruptura močovodu, vedoucí ke krvácení různé intenzity, infekčním a zánětlivým komplikacím až po sepsi.

Během zavádění ureterálního stentu nebo vodicího drátu může dojít k perforaci a falešnému ureterálnímu průchodu, zejména pokud je ucpaný, například kamenem, nebo pokud je průběh ureteru klikatý.

Iatrogenní poranění ureteru jsou spojena především s nedodržováním určitých pravidel pro provádění endoskopických manipulací. Pokud je odpor během zavádění stentu nebo vodicího drátu nepřekonatelný, měla by být provedena retrográdní pyelografie k objasnění anatomie ureteru. Při použití malorážkových ureteroskopů (méně než 10 Fr), flexibilních ureteroskopů a dočasných ureterálních stentů se perforace ureteru vyskytuje v 1,7 %, striktury - v 0,7 % případů.

Ruptura dilatačního balónku během endoskopické dilatace striktury ureteru v důsledku prudkého zvýšení tlaku v balónku může také vést k iatrogennímu poškození.

Ruptura ureteru je vzácnou (0,6 %), ale nejzávažnější komplikací ureteroskopie. Obvykle k ní dochází v proximální třetině ureteru při odstraňování velkého kamene s košíčkem bez jeho předchozí fragmentace. Pokud došlo k ruptuře ureteru, je indikována drenáž močových cest (perkutánní nefrostomie) s následným obnovením integrity ureteru.

Hlavními příčinami iatrogenního poškození střední třetiny močovodu jsou kromě endoskopických manipulací chirurgické zákroky na zevních iliakálních cévách, lymfadenektomie a šití zadního cípu parietálního peritonea.

Penetrující neiatrogenní poranění močovodů se vyskytují převážně u mladých lidí (průměrný věk 28 let), jsou obvykle jednostranná a vždy jsou doprovázena poškozením dalších orgánů.

V 95 % případů vznikají v důsledku střelných poranění, mnohem méně často jsou způsobeny čepelí a nejvzácněji se vyskytují při dopravních nehodách. Při poškození močovodů vnější silou je nejčastěji poškozena horní třetina, mnohem méně distální část.

Obecně je dolní třetina močovodu poškozena v 74 % a horní a střední třetina v 13 %. Je třeba poznamenat, že takové poškození močovodu je často doprovázeno i poškozením viscerálních orgánů: tenkého střeva - v 39-65 %, tlustého střeva - v 28-33 %, ledvin 10-28 % a močového měchýře - v 5 % případů. Úmrtnost u těchto kombinací poškození je až 33 %.

Příznaky poranění močovodu

Příznaky poranění a poškození močovodu jsou extrémně vzácné a neexistují žádné patognomonické příznaky. Pacienta může obtěžovat bolest lokalizovaná v bederní, kyčelní oblasti nebo hypochondriu. Důležitým příznakem, který umožňuje podezření na poškození močovodu, je hematurie. Podle různých zdrojů se hematurie vyskytuje pouze v 53–70 % případů poškození močovodu.

Závažnost stavu oběti a absence charakteristického klinického obrazu vede k tomu, že u 80 % zraněných není poranění močovodu diagnostikováno v raných fázích poskytování chirurgické péče a následně je zjištěno až ve stádiu komplikací. Po kombinovaném i izolovaném poranění močovodu se vyvíjí ureterokutánní píštěl. Únik moči do periureterální tkáně vede k rozvoji infiltrátu a hnisání, což nakonec vede k tvorbě jizevnaté fibrozy ve stěně močovodu a v jeho okolí.

U těžkých kombinovaných poranění doprovázených poškozením zdrojů dominují klinickému obrazu příznaky poškození břišních orgánů, ledvin, stejně jako příznaky šoku, vnitřního krvácení; rostoucí retroperitoneální urohematom je doprovázen příznaky podráždění pobřišnice a střevní parézou.

Příznaky uzavřených poranění močovodu

Uzavřená poranění močovodu se obvykle vyskytují při iatrogenním traumatu během instrumentálních zákroků na močovodu, stejně jako při chirurgických a gynekologických operacích na pánevních orgánech a retroperitoneálním prostoru (podle literárních zdrojů je 5 až 30 % chirurgických zákroků v pánevní oblasti doprovázeno traumatem močovodů); uzavřené poranění močovodu zahrnuje také poškození intramurální části močovodu během TUR močového měchýře.

Poškození močovodu s rupturou stěny nebo jejím úplným přerušením způsobuje vstup moči do periureterální tkáně. Při drobných rupturách stěny močovodu moč vstupující do retroperitoneálního prostoru postupně a v malém množství nasákne tkáň a přispívá k rozvoji zpětného toku moči a močové infiltrace. Retroperitoneální tuková tkáň nasáklá močí a krví následně často hnisá, což vede ke vzniku izolovaných hnisavých ložisek nebo při významné nekróze a rozpouštění tukové tkáně k močové flegmoně, sekundární peritonitidě, častěji však k urosepsi.

[ 3 ], [ 4 ]

Příznaky otevřených poranění (ran) močovodů

V naprosté většině případů dochází k poranění močovodu při těžkém kombinovaném traumatu orgánů hrudníku, břišní dutiny a pánve. Stupeň a povaha poranění je určen kinetickou energií a tvarem zraňujícího projektilu, místem poranění a hydrodynamickým účinkem. V řadě pozorování dochází k pohmožděninám a rupturám tkání v důsledku bočního účinku rázové vlny projektilu letícího v blízkosti.

Celkový stav obětí je vážný, většina z nich je v šoku. To je způsobeno jak poraněním močovodu, tak kombinovaným poškozením ledvin, břišních orgánů, pánve, hrudníku a páteře.

Střelná a bodná poranění močovodů se zpočátku nemusí klinicky projevit. Hlavními příznaky poranění močovodu jsou bolest v ráně, retroperitoneální hematom nebo urohematom a hematurie. Nejdůležitějším příznakem poranění močovodu je únik moči z rány.

Mírná hematurie, která se v případě úplné ruptury močovodu vyskytuje pouze jednou, je pozorována přibližně u poloviny zraněných. Únik moči z rány (močová píštěl) se obvykle v prvních dnech nevyskytuje, obvykle začíná 4.–12. den po poranění močovodů. V případě tangenciálního poranění močovodu je močová píštěl intermitentní, což se vysvětluje dočasným obnovením průchodnosti močovodu. Pokud je pobřišnice poškozena, moč se dostává do břišní dutiny a hlavními klinickými projevy jsou v tomto případě příznaky podráždění pobřišnice; rozvíjí se peritonitida. Pokud je odtok moči zablokován a nedostává se do břišní dutiny, prosakuje tukovou tkáň, rozvíjí se urohematom, úniky moči, močová intoxikace, močová flegmona a urosepse.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klasifikace poranění močovodu

Mechanická poranění močovodů se dělí podle typu do dvou skupin: uzavřená (subkutánní) a otevřená poranění močovodů. Mezi otevřená se rozlišují střelná, šrapnelová, bodná, řezná a jiná poranění. V závislosti na povaze poranění mohou být izolovaná nebo kombinovaná a v závislosti na počtu poranění - jednoduchá nebo vícečetná.

Močovod je párový orgán, proto je v případě poranění nutné rozlišit stranu poškození: levostrannou, pravostrannou a bilaterální.

Klasifikace uzavřených a otevřených poranění močovodu, používaná v Rusku dodnes, je rozděluje takto:

Lokalizací (horní, střední nebo dolní třetina močovodu).

Podle typu poškození:

• zranění;
• neúplná ruptura na straně sliznice;
• neúplné protržení vnějších vrstev močovodu;
• úplné protržení (poranění) stěny močovodu;
• přerušení močovodu s odchylkou jeho okrajů;
• náhodné podvázání močovodu během operace.

Uzavřená poranění močovodu jsou vzácná. Malý průměr, dobrá pohyblivost, elasticita a hloubka močovodů ztěžují přístup k nim při tomto typu poranění. Ve vzácných případech může dojít k úplné nebo částečné destrukci stěny močovodu nebo k jejímu rozdrcení, což vede k nekróze stěny a úniku moči nebo ke vzniku striktury močovodu.

Uzavřená poranění močovodů se dělí na zhmožděniny, neúplné ruptury stěny močovodu (jeho lumen nekomunikuje s okolními tkáněmi), úplné ruptury stěny močovodu (jeho lumen komunikuje s okolními tkáněmi); přerušení močovodu (s odchýlením jeho konců).

Otevřená poranění močovodu se dělí na zhmožděniny, tangenciální poranění močovodů bez poškození všech vrstev stěny močovodu; rupturu močovodu; náhodné poranění nebo podvázání močovodu při instrumentálních vyšetřeních nebo laparoskopických operacích.

Americká urologická asociace v současné době navrhla klasifikační schéma pro poranění močovodu, které dosud nebylo v domácí odborné literatuře široce používáno, ale předpokládá se, že jeho použití je důležité pro výběr správné metody léčby a pro sjednocení standardů klinického pozorování.

Klasifikace poranění močovodu dle Americké urologické asociace

Stupeň poškození	Charakteristika traumatu
Já	Krvácení (hematom) stěny močovodu
II.	Ruptura stěny menší než 50 % obvodu močovodu
III.	Ruptura stěny více než 50 % obvodu močovodu
IV.	Úplná ruptura močovodu s devaskularizací jeho stěny menší než 2 cm
PROTI	Úplná ruptura močovodu s devaskularizací jeho stěny o více než 2 cm

Diagnóza poranění močovodu

Diagnostika poranění a traumatu močovodu je založena na analýze okolností a mechanismu poranění, klinických projevů a dat ze speciálních výzkumných metod.

Diagnóza poranění močovodu zahrnuje tři fáze: klinickou, radiologickou a chirurgickou.

[ 9 ]

Klinická diagnóza poranění močovodu

Klinická diagnóza poranění močovodu je založena na přítomnosti vhodných podezření (např. lokalizace rány a směr ranného kanálu, posouzení moči a sekretu z rány). Taková podezření vznikají především v případě penetrujících, často střelných, poranění břicha, pokud projekce ranného kanálu odpovídá umístění močovodu nebo pokud se po hysterektomii objeví bederní bolest, vaginální sekret a další vhodné příznaky. Pro objasnění lokalizace a povahy poškození a pro volbu léčebné taktiky je velmi důležité vyšetření moči odebrané při prvním močení po poranění.

Přestože je včasná diagnostika poranění močovodu považována za základ pro dosažení dobrých výsledků léčby, statistiky ukazují, že se jedná spíše o výjimku než pravidlo. I při iatrogenních poraněních močovodu je diagnóza intraoperačně stanovena pouze u 20–30 % případů.

Izolované iatrogenní poranění močovodu lze snadno přehlédnout. Po gynekologických operacích s poraněním močovodu pacientky pociťují bolesti v dolní části zad, vaginální únik moči a septické stavy. Pokud je během operace podezření na poranění močovodu, doporučuje se intravenózní podání roztoku indigokarmínu nebo methylenové modři k detekci poškozené oblasti močovodu, což je zvláště důležité pro detekci částečného poranění močovodu. Katetrizace močovodu se také navrhuje jako metoda prevence a intraoperační diagnostiky poranění močovodu.

V případě uzavřeného poranění je ruptura ureterálního spojení, typičtější u dětí, vždy spojena s náhlým brzdným mechanismem. Taková poranění nemusí být rozpoznána, protože i při operacích prováděných z jiných indikací je téměř nemožné je detekovat transabdominální palpací ureterální oblasti. V tomto ohledu je u poranění, která vznikla v důsledku náhlého brzdného mechanismu, indikována vysokoobjemová exkretorická urografie s jedním injekcí (one shot IVP) a v případě stabilních hemodynamických parametrů CT s bolusovým podáním pravé žilní komory (RVC). Absence kontrastní látky v distálním ureteru naznačuje jeho úplnou rupturu. Takové neobvyklé nálezy, jako je zlomenina příčných nebo trnových výběžků bederních obratlů, mohou naznačovat pravděpodobné poškození ureterů vlivem vnější síly.

Na základě stížností oběti, anamnézy a klinických příznaků se obvykle zjistí poranění močovodu. Současně je nutné hloubkové instrumentální vyšetření k určení typu a povahy poranění močovodu. V závislosti na indikacích a specifických možnostech zdravotnického zařízení se v každém případě používají různé metody vyšetření oběti.

[ 10 ]

Instrumentální diagnostika poranění močovodu

Vyšetření postiženého začíná ultrazvukem břišních orgánů a peritoneálního prostoru. Speciální vyšetření obvykle začínají rentgenovým vyšetřením ledvin a močových cest a exkretorickou urografií. V případě potřeby se provádí infuzní urografie s oddálenými rentgenovými snímky (po 1, 3, 6 hodinách nebo déle), CT. Vysokou diagnostickou hodnotu má chromocystoskopie a katetrizace močovodů s retrográdní uretero- a pyelografií. Instrumentální metody se nejčastěji používají v konečné fázi diagnostiky a u těžkých poranění bezprostředně před operací.

Pokud existuje podezření na poškození močovodu, včetně iatrogenních, ke kterým dochází během instrumentálních manipulací, zavedení kontrastní látky ureterálním katétrem, stentem nebo smyčkovým katétrem pomáhá určit místo poranění a prevalenci netěsností, což přispívá k včasné diagnostice takového poškození a správnému poskytnutí adekvátní pomoci.

Obecné zásady vyšetřování postiženého s podezřením na poranění močovodu jsou stejné jako u uzavřených poranění tohoto orgánu.

Je důležité si uvědomit, že závažnost stavu zraněného neumožňuje použití mnoha diagnostických metod. Intravenózní urografie ve všech jejích variantách, chromocystoskopie, radioizotopové metody jsou tedy u zraněných v šoku málo informativní. Jakákoli transuretrální diagnostika je u zraněného v takovém stavu obecně kontraindikována. Pokud to stav zraněného dovolí, pak jsou nejinformativnějšími výsledky ultrazvuk a CT.

Detekce tekutinové formace v retroperitoneální tkáni (urohematomu) během ultrazvukového vyšetření umožňuje podezření na poškození močových cest.

Rozpoznání čerstvých poranění močovodu (střelná, bodná) může být obzvláště obtížné. Závažná přidružená poranění obvykle upoutají pozornost chirurga jako první, v důsledku čehož je poranění močovodu často přehlédnuto. Analýza těchto pozorování ukazuje, že poranění močovodu téměř vždy není diagnostikováno ani během počátečního chirurgického ošetření rány a je zjištěno až několik dní po něm.

K diagnostice poškození močovodu lze úspěšně využít vylučovací urografii, která při dostatečné funkci ledvin ukazuje stav a stupeň průchodnosti močovodu, úroveň jeho poškození a únik kontrastní látky do okolních tkání. Chromocystoskopie kromě posouzení stavu močového měchýře poskytuje informace o průchodnosti močovodu, intravenózně podaný indigokarmín lze také detekovat v moči vylučované z kanálu rány.

Je-li indikováno, provádí se ureterální katetrizace a retrográdní pyeloureterografie, v případě potřeby doplněná fistulografií.

Výše uvedené platí v plném rozsahu i pro diagnózu iatrogenního (umělého) poškození močovodů.

[ 11 ], [ 12 ]

Diagnostické možnosti radiačních diagnostických metod

Ve většině klinických situací umožňuje prostý rentgen břicha a exkretorická urografie posoudit rozsah poškození a naplánovat léčebnou taktiku. Indikace k urografii zahrnují hematurii a urohematom. V případě šoku nebo život ohrožujícího krvácení by měla být urografie provedena po stabilizaci stavu nebo během operace.

V nejasných situacích se provádí retrográdní ureteropyelografie nebo CT, které jsou nejinformativnějším vyšetřením. Pokud je stav pacienta nestabilní, vyšetření se zkracuje na infuzní nebo vysokoobjemovou urografii a konečná diagnóza se stanoví až během operace.

Poškození močovodu se může projevit jako obstrukce horních močových cest, ale nejspolehlivějším radiografickým příznakem poškození je únik močovodu za jeho hranice.

K detekci se provádí exkretorická urografie s intravenózním podáním RCA v množství 2 ml/kg. V současné době se místo exkretorické urografie častěji provádí CT s bolusovým podáním RCA, což umožňuje detekci souběžného poškození. Pokud jsou tato vyšetření neinformativní, doporučuje se provést průzkumnou rentgenografii močového systému 30 minut po podání dvojnásobné dávky kontrastní látky. Pokud ani po tomto kroku nelze zcela vyloučit poškození močovodů a podezření přetrvává, provádí se retrográdní ureteropyelografie, která je v takových situacích považována za „zlatý standard“ diagnostiky.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Intraoperační diagnostika poranění močovodu

Nejúčinnější metodou diagnostiky poranění močovodu je přímá vizualizace poškozené oblasti, protože to je obvykle možné ve 20 % případů za použití preoperačních i intraoperačních vyšetření! Proto by se při revizi břicha, při sebemenším podezření na poranění močovodu, měla provést i revize retroperitoneálního prostoru, zejména pokud je zde hematom.

Existují absolutní a relativní indikace pro revizi retroperitoneálního prostoru.

• Absolutní indikace: probíhající krvácení nebo pulzující perirenální hematom svědčící o významném poškození.
• Relativní indikace: extravazace moči a nemožnost určit rozsah poškození z důvodu nutnosti provést urgentní zákrok při kombinovaném poškození břišních orgánů (tento přístup umožňuje vyhnout se zbytečné revizi retroperitoneálního prostoru).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diferenciální diagnostika poranění močovodu

Pro účely diferenciální diagnostiky mezi poraněním močovodu a močového měchýře se používá metoda plnění močového měchýře barevnou tekutinou (methylenová modř, indigokarmín). V případě poranění močového měchýře se z močové píštěle uvolňuje barevná tekutina, v případech poranění močovodu se z píštěle stále uvolňuje nezabarvená moč.

[ 19 ], [ 20 ]

Léčba poranění močovodu

Indikace k hospitalizaci

Podezření na poranění močovodu je indikací k urgentní hospitalizaci pacienta.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Léčba poranění močovodu: obecné zásady

Volba léčebné metody u poškození ureteru závisí jak na jeho povaze, tak na načasování diagnózy. V případě pozdní diagnózy iatrogenního poškození ureteru v důsledku urologických a neurologických operací je potřeba dalších intervencí 1,8, respektive 1,6, zatímco v případě intraoperační diagnózy je toto číslo pouze 1,2 dalších intervencí na pacienta.

První pomoc ve vojenských polních podmínkách při poranění močovodu zahrnuje úlevu od bolesti trimeperidinem (promedolem) ze stříkačky nebo jeho analogu, jednoduchá protišoková opatření, perorální podání širokospektrých antibiotik, imobilizaci při podezření na zlomeninu páteře nebo pánve a v případě zranění - aplikaci aseptického obvazu a evakuaci na nosítkách v poloze na břiše.

První pomoc spočívá v opakovaném užívání léků proti bolesti, odstranění nedostatků transportní imobilizace, podávání antibiotik a tetanového toxoidu u otevřených poranění a dle indikace katetrizace močového měchýře. U poranění močovodu se provádí kontrola obvazu bandáží a v případě indikace dočasné nebo definitivní zastavení vnějšího krvácení (přiložení svorky, podvázání cévy v ráně), provádějí se protišoková opatření.

Z vitálních důvodů se operují oběti s penetrujícími poraněními dutin, stejně jako ty, které vykazují známky probíhajícího vnitřního krvácení.

Specializovaná péče je poskytována na urologických odděleních. Zahrnuje vyvedení postižených z šokového stavu, další ošetření ran dle obecně uznávaných urologických zásad, provádění opakovaných chirurgických zákroků nebo chirurgických zákroků na močovodu s prvky rekonstrukční chirurgie. Zahrnuje provádění odložených chirurgických zákroků v případě poškození močovodu, léčbu komplikací (hnisavost, píštěl, pyelonefritida, zúžení močových cest) a provádění rockově-konstruktivně-restaurativních operací.

Chirurgická léčba poranění močovodu

V případě drobného poškození močovodu (nejzávažnější je částečná ruptura jeho stěny) může postačovat nefrostomie nebo ureterální stent (druhý je výhodnější). Stentování lze provést retrográdně i antegrádně pod rentgeno-televizní kontrolou a kontrastní ureteropyelografií za použití flexibilního vodicího drátu. Kromě stentování se provádí také katetrizace močového měchýře, aby se zabránilo refluxu. Stent se odstraňuje průměrně po 3 týdnech. Pro objasnění vodivosti močovodu se po 3–6 měsících provádí exkretorická urografie nebo dynamická nefroscintigrafie.

Léčba poranění močovodu je převážně chirurgická. Jakýkoli chirurgický zákrok při poranění močovodu by měl být dokončen drenáží retroperitoneálního prostoru, zavedením nefrostomie nebo drenáží CPS vnitřní nebo zevní drenáží pomocí katétrů stentového typu.

Pokud během operace dojde k poškození močovodů, prvním krokem je obnovení integrity močovodu pomocí ureterálního stentu a zevní inaktivní drenáže chirurgické oblasti.

Chirurgické přístupy jsou určeny povahou poškození. V případě izolovaného poškození močovodu je výhodné provést lumbotomii, lumbální extraperitoneální incizi v jedenáctém mezižebří nebo pararektální incizi, a v případě poškození dolní třetiny močovodu nebo při přítomnosti známek kombinovaného poškození břišních orgánů - laparotomii, obvykle mediánovou.

V případě úplné ruptury močovodu je jedinou přijatelnou metodou léčby chirurgické obnovení jeho integrity.

Principy rekonstrukce močovodu se neliší od principů jiných rekonstrukčních zákroků na močových cestách. Pro dosažení úspěchu je nutné zajistit dobrou cévní výživu, kompletní excizi postižených tkání, širokou mobilizaci močovodu pro zajištění hermetické (vodotěsné) anastomózy bez napětí a dobrou drenáž rány. Je také žádoucí anastomózu překrýt omentem na výživném pedikulu.

V závislosti na úrovni rekonstrukce močovodu se provádějí různé operace.

• horní třetina - ureteroureterostomie, transureteroureterostomie, ureterokalicostomie;
• střední třetiny ureteroureterostomie, transureteroureterostomie, Boariho zákrok;
• různé typy ureterocytonostomie v dolní třetině;
• celý močovod, náhrada močovodu ileem, autotransplantace ledviny.

V případě poškození močovodu nad pánevním prstencem je nutné ekonomicky resekovat jeho okraje a konce zašít na intubační trubici, provést nefrostomii a drenovat retroperitoneální tkáň.

V případě většího defektu močovodu se ledvina přesune a fixuje pod své obvyklé místo. V případě poškození dolní třetiny močovodu se provede její podvázání a aplikace nefrostomie. Rekonstrukční a restaurativní operace (Boariho, Demelovy operace) se provádějí po odeznění zánětlivého procesu.

Existuje pouze jedna situace, kdy je indikována okamžitá nefrektomie, a to tehdy, když je poranění močovodu doprovázeno aneuryzmatem aorty nebo závažnými cévními lézemi vyžadujícími protetickou náhradu. To pomáhá zabránit extravazaci moči, tvorbě urinomu a infekci protézy.

[ 25 ]

Léčba uzavřených poranění močovodu

Konzervativní léčba poškození močovodu při instrumentálních manipulacích a subkutánních traumatech je přípustná pouze v případech modřin a ruptur stěny močovodu bez narušení integrity všech jeho vrstev. Léčba spočívá v předepisování protizánětlivých léků, termálních procedur, bužování močovodu dle indikací a léčbě zaměřené na prevenci rozvoje periureteritidy a striktur.

Klinická praxe nás přesvědčuje, že v případě uzavřeného poranění močovodu lze chirurgickou léčbu použít jako neodkladnou pomoc. Hlavními indikacemi jsou narůstající vnitřní krvácení, rychlé zvětšení periureterálního urohematomu, intenzivní a prodloužená hematurie se zhoršením celkového stavu postiženého, jakož i známky kombinace poranění močovodu s poškozením dalších vnitřních orgánů. Vhodnější je celková anestezie.

K iatrogennímu poškození močovodů nedochází ani tak z technických důvodů, ale v důsledku topografických a anatomických změn v chirurgickém poli, vývojových anomálií močových orgánů a touhy urologů po maximální radikalitě při operacích pánevních orgánů.

V případě iatrogenního poškození ureteru během endoureterálních manipulací (např. ureteroskopie, ureterolitotripsie, extrakce kamene, odstranění endoureterálního tumoru), kdy jsou poškozeny všechny vrstvy a dochází k únikům do periureterální tkáně, a také při podezření na poškození parietálního peritonea, je vždy indikována chirurgická léčba. Hlavním opatřením k prevenci možného iatrogenního poškození ureteru během chirurgických zákroků u různých onemocnění dutiny břišní a pánve je vyšetření horních močových cest v pooperačním období. Poměrně slibnou metodou pro prevenci intraoperačního poškození je fluorescenční vizualizace ureterů během operace, která se provádí pomocí intravenózního fluoresceinu sodného. V důsledku toho dochází k luminiscenční záři ureteru, která umožňuje vizuální kontrolu jejich polohy bez skeletizace. Účinným způsobem, jak prevenovat iatrogenní poškození ureteru, je použití konvenčních nebo speciálních luminiscenčních katétrů, které umožňují kontrolu polohy ureterů během operace.

Poškozený močovod identifikovaný během operace se po ekonomické excizi okrajů zašije jednou z obecně uznávaných metod, přičemž se snaží transformovat příčnou rupturu na šikmou. Poškozený močovod se intubuje stentem nebo drenážní trubicí.

Operační rána v bederní oblasti, bez ohledu na povahu chirurgického zákroku na močovodu, se pečlivě kontroluje na hemostázu a přítomnost cizích těles, drenuje se a sešívá. Pokud byl chirurgický zákrok na poškozeném močovodu proveden přes dutinu břišní, provede se protiotvor v bederní nebo kyčelní oblasti, zašije se zadní cíp pobřišnice v projekci poškozeného močovodu a dutina břišní se pevně sešije. V bezprostředním pooperačním období se pokračuje v celé řadě konzervativních opatření zaměřených na prevenci komplikací.

Léčba otevřených poranění močovodu

V případě otevřených poranění (ran) močovodů se provádí převážně chirurgická léčba (až v 95 %).

Konzervativní léčba poranění močovodu je přípustná pouze v ojedinělých případech, s izolovanými poraněními z chladných zbraní, bez významného poškození tkáně, se středně těžkou a krátkodobou hematurií a uspokojivým stavem zraněného. Léčba v těchto případech se provádí podle stejného plánu jako u uzavřených poranění močovodu.

U izolovaných poranění močovodu se používá jeden z typů bederních incizí nebo pararektální přístup; u kombinovaných poranění je přístup určen povahou poškození břišních, hrudních a pánevních orgánů, ale snaží se používat typickou torako-, lumbo- a laparotomii v různých kombinacích. Většina urologů u kombinovaných poranění močovodů a břišních orgánů preferuje středovou laparotomii. Při provádění zákroků na poraněných orgánech je vhodné dodržovat určitou postupnost: nejprve se podniknou veškerá opatření k zastavení silného krvácení, jehož zdrojem jsou nejčastěji parenchymatózní orgány a mezenterické cévy; poté se provedou nezbytné zákroky na dutých orgánech (žaludek, tenké a tlusté střevo): nakonec se ošetří poranění močových cest (močovod, močový měchýř). Pokud je močovod zničen na velké ploše, aplikuje se nefrostomie a močovod se intubuje.

V případě poranění močovodu je po excizi přípustné sešití jeho konců, pokud diastáza není větší než 5-6 cm; jeho distální a proximální konec je nutné nejprve mobilizovat. K zabránění následnému zúžení v místě anastomózy jsou možné následující zákroky: při resekci poškozeného úseku močovodu se jeho proximální a distální konec šikmo zkříží a anastomózují se stehy ve tvaru U: po podvázání distálního konce se provede anastomóza konec-strana; po podvázání distálního a proximálního konce se provede anastomóza strana-strana. To je možné pouze tehdy, je-li močovod dostatečně dlouhý. Po sešití rány močovodu nebo její resekci s následnou anastomózou se provede ureteropyelonefrostomie (pokud je močovod poškozen v horní třetině) nebo ureterocystotomie (pokud je močovod poškozen ve střední nebo dolní třetině).

Velký přínos k rozvoji plastických operací horních močových cest zaměřených na zjištění funkce ledvin představili domácí i zahraniční urologové. Významné technické obtíže vznikají při diagnostice rekurentní hydronefrózy, specifických lézí horních močových cest, následků traumatických, včetně iatrogenních, poranění, ureterálně-kožních píštělí s rozšířenými, komplikovanými strikturami proximálního močovodu. Z mnoha technických řešení navržených v klinické praxi se v takových případech používají operace podle metod N. A. Lopatkina, Calp-de-Wirda, Neuwerta, náhrada močovodů střevem a autotransplantace ledviny. Střevní ureteroplastika je indikována u bilaterální ureterohydronefrózy, hydronefrózy jediné ledviny, ureterálních píštělí, dlouhých a rekurentních ureterálních striktur, včetně posttraumatické a postsecondary geneze, a může být považována za alternativu k nefroureterektomii.

Tyto chirurgické zákroky jsou klasifikovány jako vysoce složité a ne vždy končí úspěšně, a proto se často rozhoduje o doživotní nefrostomické drenáži nebo ve prospěch nefrektomie. V případě jediné ledviny taková taktika odsuzuje pacienta k doživotní existenci s nefrostomickou drenáží. B. K. Komyakov a B. G. Guliyev (2003) v případě rozsáhlých defektů proximálního močovodu navrhli originální metodu chirurgického zákroku - posunutí pánevní části močovodu směrem nahoru vyříznutím laloku z močového měchýře spolu s odpovídající polovinou Lieto trojúhelníku a ústím.

Technika operace

Pararektálním přístupem od žeberního oblouku až po stydkou kost se široce otevře retroperitoneální prostor a resekuje se patologicky změněná část močovodu. Poté se mobilizuje periferní konec resekovaného močovodu (až po ústí) a laterální stěna močového měchýře, aniž by došlo k poškození peritonea a horních močových cév. Oválným řezem, který zachycuje odpovídající polovinu trojúhelníku močového měchýře, se z jeho laterální stěny vyřízne široký lalok spolu s ústím, který se posune kraniálním směrem. Celistvost ústí a močovodu v této oblasti není narušena, čímž se zachovává jejich prokrvení díky cévám močového měchýře. Distální část močovodu, takto posunutá, se sešije s jeho peripelvickou částí nebo pánví.

Jsou sešity s jejím peripelvickým úsekem nebo pánví. Výsledný defekt močového měchýře se sešije nodálním vikrylovým stehem, podél močové trubice se zavede Foleyho katétr. Nefrostomie se zachová nebo vytvoří. Intubátor se zavede do proximálního úseku močovodu nebo se zavede nefrostomií a anastomózou. Paranefrické a paravezikální prostory se drenují silikonovými trubicemi, rána se sešije.

V případě rozsáhlých střelných defektů močovodu, v případě ureterální nekrózy u pacientů s transplantovanou ledvinou, v případě iatrogenních rozsáhlých poranění močovodu, mnohočetných ureterálních píštělí je jednou z léčebných metod drenáž ledviny perkutánní punkční nefrostomií nebo autotransplantací ledviny. Pokud je močovod dostatečně dlouhý, je možné provést operaci k vytvoření nové anastomózy močovodu s močovým měchýřem. Léčba pacientů s kompletním ureterálním defektem je složitý problém. Při absenci plnohodnotného močovodu je hlavní léčebnou metodou vytvoření anastomózy mezi lalokem z močového měchýře (operace typu Boari) u pacientů po transplantaci auto- nebo dárcovské ledviny. DV Perlin a kol. (2003). R.Kh. Galeev a kol. (2003) klinickým pozorováním dokazují možnost kompletní náhrady močovodu pyelocystoanastomózou.

Na základě dat komplexní studie, včetně rentgenového vyšetření, je možné posoudit detaily morfologických změn ve stěně močovodu pouze orientačně. Vizuální revize močovodu během operace trpí subjektivitou. Identifikace strukturálních změn a jejich rozsahu ve stěně močovodu během operace nevytváří jasnou představu. Podle vizuálního posouzení jsou hranice stahující se části močovodu o 10-20 mm menší než podle EMG ukazatelů provedených během operace na obnaženém močovodu. Pouze ve vzdálenosti 40-60 mm jsou odhaleny elektrické potenciály ve stěně močovodu blízké normálu. To znamená, že lze provést přímou ureterocystoneostomii se změněnými tkáněmi. V důsledku toho není dostatečně obnovena průchodnost močových cest a samotný chirurgický zákrok nelze klasifikovat jako radikální.

Povinnou součástí chirurgického zákroku u otevřených (zejména střelných) poranění močovodů je chirurgické ošetření rány (rán), které zahrnuje kromě zastavení krvácení také excizi neživotaschopné tkáně, disekci kanálu rány, odstranění cizích těles, čištění rány od nečistot a zavedení antibiotických roztoků do ní a jejího okolí.

Po intervenci na poškozeném močovodu a chirurgickém ošetření rány (rán) je zajištěna spolehlivá drenáž periureterálního prostoru, a to i aplikací protiotvorů.

Podle Z. Dobrowolského a kol. se různé typy operací poranění močovodu provádějí s různou frekvencí: ureteroneocystostomie - 47 %, Boariho operace - 25 %, anastomóza end-to-end - 20 %, substituce ureteru ileem - 7 % a autotransplantace ledviny - 1 %. D. Medina a kol. provedli rekonstrukci ureteru stentováním u 12 ze 17 pacientů s časně diagnostikovaným poraněním močovodu, u jednoho bez stentování a u čtyř pacientů pomocí ureterocytonostomie.

Pokud jde o možné výsledky pozdní diagnózy poranění ureteru, různí autoři uvádějí zcela protichůdná data. Tak D. M. McGinty a kol. u 9 pacientů s pozdní diagnózou poranění ureteru zaznamenali převážně nepříznivý výsledek s vysokou mírou nefrektomií, zatímco D. Medina a kol. u 3 podobných pacientů provedli restaurování s příznivým výsledkem.

V současné době probíhá hledání alternativních metod léčby poranění močovodu, které by mohly snížit invazivitu zákroků a/nebo zlepšit kvalitu života. Mezi takové zákroky patří endoskopická metoda disekce striktur dolní třetiny močovodu do 1 cm s využitím techniky „cut-to-the-light“ a alkalického titanylfosfátového laseru, která vede k dlouhodobě stabilnímu výsledku. Komplikace

Existují časné a pozdní komplikace poškození močovodu. Mezi časné komplikace patří únik moči, rozvoj urohematomu a různé infekční a zánětlivé komplikace (pyelonefritida, retroperitoneální flegmóna, močová peritonitida, sepse). Mezi pozdní komplikace patří striktura a obliterace močovodu, ureterohydronefróza a močové píštěle.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Prognóza poranění močovodu

Prognóza otevřených a uzavřených poranění močovodu závisí na stupni poranění, povaze a typu poškození tohoto orgánu, komplikacích, poškození dalších orgánů v případě kombinovaných poranění a včasnosti a objemu poskytnuté péče. Pacienti, kteří utrpěli poranění močovodu, zůstávají vystaveni vysokému riziku vzniku pozdních komplikací.

Zkušenosti mnoha urologů s prováděním různých typů rekonstrukčních operací na močových cestách, včetně těch doprovázených významným traumatem močovodu, je nutí k individuálnímu přístupu k obnovení průchodnosti močovodu v každém konkrétním případě.

Závěrem je třeba poznamenat, že všechny publikace o léčebných a diagnostických taktikách poranění močovodu jsou retrospektivní. To znamená, že jejich spolehlivost dosahuje pouze stupně III nebo nižšího. Tato skutečnost přirozeně implikuje potřebu seriózního výzkumu k dosažení spolehlivějších výsledků, ale i tak lze již nastínit některé teze.

• Většina poranění močovodu je iatrogenních a je způsobena gynekologickými operacemi. Taková poranění často postihují dolní třetinu močovodu. Účinnou diagnostickou metodou je v tomto případě intraoperační, preferovanou metodou léčby je reimplantace močovodu do močového měchýře.
• V případě poranění močovodu způsobeného vnější silou je postižena především horní třetina močovodů. Téměř vždy jsou doprovázena souběžnými poraněními dalších orgánů. Hlavní příčinou jsou penetrující střelná poranění močovodů. Za podmínek stabilní hemodynamiky je preferovanou diagnostickou metodou CT s kontrastní látkou. V případě střelných poranění mohou vzniknout v důsledku reaktivního otřesu mozku a devaskularizace adventiciální vrstvy, proto je během chirurgického ošetření před obnovou nutné rozsáhlé osvěžení jejích okrajů.
• Uzavřená poranění močovodu se vyskytují převážně u dětí, postihují močovodní spojení a jsou spojena s náhlým brzdným mechanismem.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]