Poranění hrtanu: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Poranění hrtanu patří mezi život ohrožující poranění, která, pokud nejsou smrtelná, nejčastěji odsoudí postiženého k trvalému používání kanyly, invaliditě a výraznému zhoršení kvality života.

Poranění hrtanu, zejména penetrující rány, jsou zhoršována blízkostí velkých cév, jejichž poškození ve většině případů vede k rychlé smrti oběti. Přítomnost velkých nervových kmenů v blízkosti je také faktorem, který značně zhoršuje klinický průběh poranění hrtanu, protože jejich poranění vede k těžkým šokovým stavům s výraznou dysfunkcí životně důležitých nervových center. Kombinovaná poranění hrtanu, hrtanu a krčního jícnu způsobují výskyt poruch výživy přirozenou cestou, což vyžaduje řadu obtížných opatření k zajištění této životně důležité funkce. Poranění hrtanu tak může znamenat buď změny v celém organismu, které jsou neslučitelné se životem (asfyxie, krvácení, šok), nebo stavy, které vyžadují okamžitou lékařskou péči z životně důležitých indikací, což není vždy a ne všude možné. Pokud se oběť podaří zachránit, nastávají další problémy, a to zajištění správného dýchání, přijatelného způsobu výživy, prevence infekce a posttraumatické stenózy hrtanu a následně řada dlouhodobých rehabilitačních opatření zaměřených na obnovení přirozených funkcí poraněných orgánů (hrtan, jícen, nervové kmeny).

Poranění hrtanu se dělí na vnější a vnitřní. Mezi vnější poranění patří tupá traumata a rány, mezi vnitřní poranění patří tepelné a chemické popáleniny, vnitřní poranění hrtanu bodnými a řeznými cizími tělesy a samotná cizí tělesa, která způsobují kromě obstrukce i proleženiny, nekrózu a sekundární infekci. Mezi vnitřní poranění patří také následky prodloužené tracheální intubace (intubační granulomy, cysty, proleženiny) a iatrogenní poranění (vynucená nebo náhodně vzniklá při jednom či druhém endolaryngeálním chirurgickém zákroku).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogeneze a patologická anatomie poranění hrtanu

Tupá vnější poranění hrtanu mohou způsobit modřiny, zhmožděniny, ruptury měkkých tkání, zlomeniny a různé stupně rozdrcení chrupavek hrtanu, vykloubení kloubů, jakož i kombinovaná poranění anatomických struktur obklopujících hrtan. Modřiny způsobují šokový stav, zatímco zhmožděniny, zlomeniny, vykloubení a rozdrcení narušují morfologickou a anatomickou strukturu a integritu hrtanu, což způsobuje krvácení a poškození jeho nervového aparátu. Vykloubení kloubů a ruptury jejich vaků, krvácení narušují pohyblivost epiglottis, arytenoidních chrupavek, v důsledku čehož trpí obturátor, respirační a hlasové funkce, a přítomnost krvácení vede k aspiraci krve a v závislosti na její intenzitě k různým komplikacím - od aspirační pneumonie až po asfyxii. V bezprostředním období po poranění dochází k intersticiálnímu edému hrtanu, zejména výraznému v oblasti aryepiglotických záhybů a arytenoidních chrupavek. Vykloubení v laryngeálních kloubech jsou zpravidla kombinována se zlomeninami jeho chrupavek a v izolované formě jsou extrémně vzácná. U dětí a mladých lidí, kdy proces kalcifikace chrupavek ještě nezačal, se tato poranění vyskytují méně často než u lidí starších 40-50 let, a to vzhledem k jejich elasticitě a pohyblivosti hrtanu vzhledem k páteři.

Nejčastěji dochází ke zlomeninám chrupavky štítné žlázy, přičemž k destrukci dochází podél středové linie spojující laterální ploténky; často se vyskytují i zlomeniny rohů chrupavky štítné žlázy. Při oběšení se nejčastěji vyskytují zlomeniny horních rohů a jazylky. Zlomenina prstencové chrupavky se vyskytuje v oblasti jejího oblouku nebo blíže k ploténce před krikoarytenoidním kloubem, zpravidla v kombinaci se zlomeninou dolních rohů chrupavky štítné žlázy a rupturou horních a dolních krikoarytenoidních vazů. Současně s těmito poraněními dochází také k dislokacím larytenoidních chrupavek v krikoarytenoidních kloubech.

Povaha zlomenin chrupavky závisí na místě aplikace, směru a velikosti traumatické síly. Mohou být otevřené (s porušením integrity sliznice) a uzavřené - bez porušení integrity sliznice. Posunuté fragmenty chrupavky poškozují sliznici, perforují ji, což způsobuje vnitřní krvácení (hrozba aspirační asfyxie) a emfyzém mezitkáňových prostor obklopujících hrtan (hrozba kompresní asfyxie). Nejmasivnější emfyzémy vznikají, když je poškození chrupavčité struktury a sliznice lokalizováno v subglotickém prostoru v důsledku toho, že se v tomto případě vytváří zvláštní chlopeň, jejíž mechanismus spočívá v tom, že vydechovaný vzduch, narazí na překážku na úrovni hlasivkové štěrbiny, uzavřené v důsledku zhoršené pohyblivosti larytenoidních chrupavek, se pod tlakem protlačuje přes trhliny ve sliznici do okolních tkání, přičemž nedochází k zpětnému zdvihu díky mechanismu chlopně tvořenému plovoucími částmi natržené sliznice. Při takových traumatických poraněních hrtanu může emfyzém dosáhnout mediastina a zabránit diastole srdce. Z sekundárních komplikací je třeba zmínit abscesy a flegmony, perichondritidu, jizvavé deformace hrtanu, mediastinitidu a sepsi.

U pronikajících poranění hrtanu (bodných, řezných, střelných) může být dutina hrtanu otevřená v různých směrech a komunikovat s jícnem, mediastinem, prevertebrálním prostorem a ve zvláště těžkých případech s velkými žilami a tepnami krku. Řezné rány, jejichž původ je způsoben pokusem o vraždu nebo sebevraždu, mají příčný směr, nacházejí se nad předním okrajem chrupavky štítné žlázy, zachycují střední část štítné žlázy a hyoidně-epiglotické vazy, stejně jako epiglottis. Při proříznutí svalů fixujících hrtan k jazylce, zejména thyrohyoidního svalu, se hrtan pod působením sternotyreoidních svalů pohybuje dolů a dopředu, čímž se jeho dutina zviditelňuje skrz otvor rány. Toto uspořádání rány poskytuje oběti relativně volné dýchání ránou a neodkladnou péči na místě činu tím, že roztahuje své okraje pro volný přístup vzduchu. Pokud řezný předmět (nůž, břitva) zasáhne hustou chrupavku štítné žlázy, sklouzne dolů a prořízne prstencový vaz (blánu) štítné žlázy, který začíná u oblouku prstencové chrupavky a uchycuje se k dolnímu okraji chrupavky štítné žlázy. V tomto případě je hrtanová dutina viditelná zespodu a počáteční úseky průdušnice shora. Tato okolnost také umožňuje nouzová opatření k zajištění dýchání, například zavedením tracheostomické kanyly do průdušnice kanálem rány.

V poraněních umístěných mezi prstencovou chrupavkou a průdušnicí, kde jsou zcela odděleny, se průdušnice zhroutí do mediastina; současně dochází k silnému krvácení z poškozené štítné žlázy. Vzhledem k tomu, že velké cévy pokrývají silné sternokleidomastoidní svaly, a vzhledem k tomu, že se při poranění hlava obvykle reflexně odchýlí dozadu a s ní se posunou i velké cévy krku, jsou krční cévy zřídka poraněny, což zpravidla zachraňuje život oběti.

Střelná poranění hrtanu jsou nejzávažnější a často neslučitelná se životem kvůli poškození přilehlých životně důležitých orgánů (krční tepny, mícha, velké nervy). Poškozujícími předměty u těchto poranění jsou střepiny (granáty, miny, granáty atd.), kulky a sekundárně poškozující předměty (kameny, sklo atd.). K nejrozsáhlejšímu poškození hrtanu dochází u poranění šrapnely, protože zóna destrukce výrazně přesahuje samotný hrtan.

Při vnějších poraněních mohou být poškozeny i nervy hrtanu, a to buď přímo od zraněného nástroje, nebo sekundárně - kompresí otokem, hematomem nebo fragmentem chrupavky. Poškození rekurentního nervu výše uvedenými faktory tedy vede k jeho paralýze a posunutí hlasivek do mediální linie, což s přihlédnutím k rychle se rozvíjejícímu intersticiálnímu otoku výrazně zhoršuje respirační funkci hrtanu.

Vnější poranění hrtanu

Hrtan, vzhledem ke své topografické anatomické poloze, lze rozpoznat jako orgán, který je poměrně dobře chráněn před vnějšími mechanickými vlivy. Shora a zepředu je chráněn dolní čelistí a štítnou žlázou, zespodu a zepředu rukojetí hrudní kosti, ze stran silnými sternokleidomastoidními svaly a zezadu těly krčních obratlů. Hrtan je navíc pohyblivý orgán, který snadno absorbuje mechanické nárazy (náraz, tlak) a díky svému kloubnímu aparátu se pohybuje jak hromadně, tak i po částech. Při nadměrné mechanické síle (tupé poranění) nebo při bodných a řezných střelných poraněních se však stupeň poškození hrtanu může pohybovat od mírného až po těžké a dokonce i neslučitelné se životem.

Nejčastější příčiny poranění zevního hrtanu jsou:

1. nárazy přední plochou krku o vyčnívající tvrdé předměty (volant nebo řídítka motocyklu, jízdního kola, zábradlí schodiště, opěradlo židle, okraj stolu, natažený kabel nebo drát atd.);
2. přímé údery do hrtanu (dlaní, pěstí, nohou, koňským kopytem, sportovním vybavením, předmětem hozeným nebo odtrženým během rotace jednotky atd.);
3. pokusy o sebevraždu oběšením;
4. poranění nožem, bodnými, řeznými ranami, střelami a šrapnely.

Vnější poranění hrtanu lze klasifikovat podle kritérií, která mají určitý praktický význam jak pro stanovení vhodné morfologické a anatomické diagnózy, tak pro určení závažnosti poranění a adekvátní rozhodnutí o poskytnutí pomoci postiženému.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Klasifikace poranění zevního hrtanu

Situační kritéria

1. domácnost:
   1. v důsledku nehody;
   2. za zabití;
   3. pro sebevraždu.
2. výroba:
   1. v důsledku nehody;
   2. v důsledku nedodržování bezpečnostních předpisů.
   3. válečná zranění.

Podle závažnosti

1. Mírná (nepenetrující) - poranění ve formě modřin nebo tangenciálních ran bez poškození integrity stěn hrtanu a jeho anatomické struktury, nezpůsobující okamžité narušení jeho funkcí.
2. Střední závažnost (penetrující) - poranění ve formě zlomenin chrupavky hrtanu nebo penetrujících ran tangenciální povahy bez významného poškození a prasknutí jednotlivých anatomických struktur hrtanu s okamžitým, mírným poškozením jeho funkcí, které nevyžadují neodkladnou péči z vitálních důvodů.
3. Těžké a extrémně těžké - rozsáhlé zlomeniny a rozdrcení chrupavek hrtanu, řezná a sekáčková nebo střelná poranění, která zcela blokují jeho dýchací a fonační funkce, nekompatibilní (závažné) a kombinované (extrémně těžké a neslučitelné se životem) s poraněním hlavních tepen krku.

Podle anatomických a topograficko-anatomických kritérií

Izolovaná poranění hrtanu.

• V případě tupého poranění:
  • ruptura sliznice, vnitřní submukózní krvácení bez poškození chrupavky a dislokace v kloubech;
  • zlomenina jedné nebo více chrupavek hrtanu bez jejich dislokace a poškození integrity kloubů;
  • zlomeniny a ruptury (oddělení) jedné nebo více chrupavek hrtanu s rupturami kloubních pouzder a vykloubeními kloubů.
• Pro střelná zranění:
  • tangenciální poranění jedné nebo více chrupavek hrtanu bez průniku do jeho dutiny nebo do jedné z jeho anatomických částí (vestibul, glottis, subglotický prostor) bez významného poškození respiračních funkcí;
  • penetrující slepá nebo průchozí poranění hrtanu s různým stupněm poškození dýchacích a hlasových funkcí bez souvisejícího poškození okolních anatomických struktur;
  • penetrující slepé nebo průchozí poranění hrtanu s různým stupněm poškození dýchacích a hlasových funkcí za přítomnosti poškození okolních anatomických struktur (jícen, cévno-nervový svazek, páteř atd.).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Vnitřní poranění hrtanu

Vnitřní poranění hrtanu jsou méně traumatickými poraněními hrtanu ve srovnání s jeho vnějšími poraněními. Mohou se omezit na poškození sliznice, ale mohou být hlubší a v závislosti na příčině poranění poškozovat submukózní vrstvu a dokonce i perichondrium. Důležitou komplikací vnitřních poranění hrtanu je sekundární infekce, která může vyvolat vznik abscesů, flegmón a chondroperichondritidy s následnou jizevnatou stenózou hrtanu v různém stupni.

Klasifikace vnitřních poranění hrtanu

Akutní poranění hrtanu:

• iatrogenní: intubace; v důsledku invazivních zákroků (galvanokauterizace, diatermokoagulace, endolaryngeální tradiční a laserové chirurgické zákroky);
• poškození cizími tělesy (propíchnutí, řezání);
• popáleniny hrtanu (tepelné, chemické).

Chronická poranění hrtanu:

• dekubity vzniklé v důsledku prodloužené tracheální intubace nebo přítomnosti cizího tělesa;
• intubační granulomy.

Kritéria pro klasifikaci poranění zevního hrtanu mohou být do určité míry použitelná i pro tuto klasifikaci.

Chronická poranění hrtanu se nejčastěji vyskytují u jedinců oslabených dlouhodobými nemocemi nebo akutními infekcemi (tyfus, tyfus atd.), u kterých dochází k poklesu celkové imunity a aktivaci saprofytické mikrobioty. Akutní poranění hrtanu může vzniknout během ezofagoskopie a chronická - při dlouhém pobytu sondy v jícnu (při podávání výživy pacienta sondou). Během intubační anestezie se často vyskytuje edém hrtanu, zejména v subglotickém prostoru u dětí. V některých případech dochází k akutním vnitřním poraněním hrtanu při nuceném křiku, zpěvu, kašli, kýchání a chronická - při dlouhodobé profesionální hlasové zátěži (zpěvácké uzlíky, prolaps komor hrtanu, kontaktní granulom).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Příznaky poranění hrtanu

Příznaky poranění hrtanu závisí na mnoha faktorech: typu traumatu (pohmožděnina, komprese, poranění) a jeho závažnosti. Hlavními a prvními příznaky vnějšího mechanického traumatu jsou šok, respirační obstrukce a asfyxie, stejně jako krvácení - vnější nebo vnitřní, v závislosti na poškozených cévách. V případě vnitřního krvácení je mechanická obstrukce dýchacích cest doprovázena aspirační asfyxií.

Zhmožděniny hrtanu

V případě pohmoždění hrtanu, i když nejsou zjištěny žádné vnější známky poškození, dochází k výraznému šokovému stavu, který může vést k rychlé reflexní smrti postiženého v důsledku zástavy dýchání a srdeční dysfunkce. Výchozími body tohoto fatálního reflexu jsou senzorická nervová zakončení hrtanových nervů, karotický sinus a perivaskulární plexus nervu vagus. Šokový stav je obvykle doprovázen ztrátou vědomí; po probuzení z tohoto stavu pacient pociťuje bolest v hrtanu, která se zesiluje při pokusu o polykání a mluvení a vyzařuje do ucha (uší) a týlní oblasti.

Závěsný

Zvláštním klinickým případem je oběšení, což je stlačení krku smyčkou pod vahou vlastního těla, vedoucí k mechanické asfyxii a zpravidla k smrti. Bezprostřední příčinou smrti může být samotná asfyxie, cévní mozková příhoda v důsledku stlačení krčních žil a krčních tepen, zástava srdce v důsledku stlačení vagusových a horních hrtanových nervů v důsledku jejich stlačení, poškození prodloužené míchy zubem druhého krčního obratle při jeho luxaci. Oběšení může způsobit poranění hrtanu různého typu a lokalizace v závislosti na poloze strangulačního nástroje. Nejčastěji se jedná o zlomeniny chrupavky hrtanu a luxace v kloubech, jejichž klinické projevy jsou zjištěny pouze při včasné záchraně postiženého, a to i v případech klinické smrti, ale bez následného dekortikačního syndromu.

Poranění hrtanu

Rany hrtanu, jak je uvedeno výše, se dělí na řezné, bodné a střelné rány. Nejčastější jsou řezné rány na přední ploše krku, mezi které patří rány s poškozením štítné žlázy, chrupavky štítné žlázy, rány lokalizované nad a pod chrupavkou prstence hrtanu, rány transkrikoidu a trachey hrtanu. Kromě toho se rány na přední ploše krku dělí na rány bez poškození chrupavek hrtanu, s jejich poškozením (penetrující a nepenetrující) a kombinované rány hrtanu a hltanu, hrtanu a cévno-nervového svazku, hrtanu a krčních obratlů. Podle A. I. Yuniny (1972) by se rány hrtanu v souladu s klinickou a anatomickou vhodností měly dělit na:

• na rány v supra- a sublingvální oblasti;
• oblasti vestibulárních a hlasivek;
• subglotický prostor a průdušnice s poškozením jícnu nebo bez něj.

U první skupiny poranění dochází nevyhnutelně k poškození hltanu a hrtanu, což poranění výrazně zhoršuje, komplikuje chirurgický zákrok a výrazně prodlužuje pooperační období. Poranění chrupavky štítné žlázy vždy vede k poranění hlasivek, piriformních sinusů a často i arytenoidních chrupavek. Tento typ poranění nejčastěji vede k obstrukci hrtanu a vzniku dušení. Stejné jevy se vyskytují i při poranění subglotického prostoru.

Poranění hrtanu v důsledku řezných ran

Poškození hrtanu řeznými ranami může být různé závažnosti - od sotva pronikajících až po úplné přerušení hrtanu s poškozením jícnu a dokonce i páteře. Poranění štítné žlázy vede k obtížně zastavitelnému parenchymatóznímu krvácení a poranění velkých cév, které je z výše uvedených důvodů mnohem méně časté, často vede k silnému krvácení, které, pokud okamžitě nevede ke smrti postiženého v důsledku ztráty krve a hypoxie mozku, nese nebezpečí smrti pacienta v důsledku asfyxie způsobené krví proudící do dýchacích cest a tvorbou sraženin v průdušnici a průduškách.

Závažnost a rozsah poranění hrtanu ne vždy odpovídá velikosti vnější rány, zejména u bodných a střelných poranění. Relativně malé kožní léze mohou skrývat hluboce pronikající poranění hrtanu v kombinaci s poraněním jícnu, cévno-nervového svazku a těl obratlů.

Penetrující řezná, bodná nebo střelná rána má charakteristický vzhled: při výdechu se tvoří vzduchové bubliny s krvavou pěnou a při nádechu je do rány nasáván vzduch s charakteristickým syčivým zvukem. Zaznamenává se afonie a záchvaty kašle, které zhoršují emfyzém krku, začínající „před očima“, šířící se do hrudníku a obličeje. Dýchací selhání může být způsobeno jak krví proudící do průdušnice a průdušek, tak destruktivními jevy v samotném hrtanu.

Postižený s poraněním hrtanu se může nacházet ve stavu traumatického šoku za soumraku nebo s úplnou ztrátou vědomí. V tomto případě může dynamika celkového stavu nabýt tendenci směřovat k terminálnímu stavu s poruchou rytmu dýchacích cyklů a srdečních kontrakcí. Patologické dýchání se projevuje změnou jeho hloubky, frekvence a rytmu.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Respirační selhání

Zvýšená dechová frekvence (tachypnoe) a snížená dechová frekvence (bradypnoe) se objevují při poruše dráždivosti dýchacího centra. Po nuceném dýchání může dojít k apnoe neboli prodloužené absenci dýchacích pohybů v důsledku oslabené excitace dýchacího centra způsobené snížením obsahu oxidu uhličitého v alveolárním vzduchu a krvi. Při prudkém útlumu dýchacího centra, při těžkém obstrukčním nebo restriktivním respiračním selhání, se pozoruje oligopnoe - vzácné mělké dýchání. Mezi periodické typy patologického dýchání, které vznikají v důsledku nerovnováhy mezi excitací a inhibicí v centrálním nervovém systému, patří periodické Cheyne-Stokesovo dýchání, Biotovo a Kussmaulovo dýchání. Při mělkém Cheyne-Stokesově dýchání se povrchové a vzácné dýchací pohyby stávají častějšími a hlubšími a po dosažení určitého maxima opět slábnou a stávají se vzácnějšími, poté dochází k pauze 10-30 s a dýchání se obnovuje ve stejném pořadí. Tento typ dýchání se pozoruje u závažných patologických procesů: cévní mozková příhoda, traumatické poranění mozku, různá onemocnění mozku s poškozením dýchacího centra, různé intoxikace atd. Biotovo dýchání nastává při snížení citlivosti dýchacího centra - střídání hlubokých dechů s hlubokými pauzami až 2 minuty. Je typické pro terminální stavy, často předchází zástavě dýchání a srdeční činnosti. Vyskytuje se u meningitidy, mozkových nádorů a krvácení v ní, stejně jako u urémie a diabetického kómatu. Kussmaulovo velké dýchání (Kussmaulův příznak) - poryvy křečovité, hluboké nádechy, slyšitelné na dálku - se vyskytuje u komatózních stavů, zejména u diabetického kómatu, selhání ledvin.

Šokovat

Šok je závažný generalizovaný syndrom, který se akutně rozvíjí v důsledku působení extrémně silných patogenních faktorů na tělo (těžké mechanické trauma, rozsáhlé popáleniny, anafylaxe atd.).

Hlavním patogenetickým mechanismem je prudká porucha krevního oběhu a hypoxie orgánů a tkání těla, především centrálního nervového systému, a také sekundární metabolické poruchy v důsledku poruchy nervové a humorální regulace životně důležitých center. Mezi mnoha typy šoků způsobenými různými patogenními faktory (popáleniny, infarkt myokardu, transfuze nekompatibilní krve, infekce, otravy atd.) je nejčastější traumatický šok, který se vyskytuje při rozsáhlých poraněních, zlomeninách s poškozením nervů a mozkové tkáně. Nejtypičtějším šokovým stavem ve svém klinickém obrazu je trauma hrtanu, které může kombinovat čtyři hlavní šokogenní faktory: bolest v důsledku poranění citlivých hrtanových nervů, diskoordinaci autonomní regulace v důsledku poškození bloudivého nervu a jeho větví, obstrukci dýchacích cest a ztrátu krve. Kombinace těchto faktorů výrazně zvyšuje riziko těžkého traumatického šoku, který často vede k úmrtí na místě nehody.

Hlavními vzorci a projevy traumatického šoku jsou počáteční generalizované podráždění nervového systému způsobené uvolňováním katecholaminů a kortikosteroidů do krve v důsledku stresové reakce, které vede k určitému zvýšení srdečního výdeje, cévnímu křeči, tkáňové hypoxii a vzniku tzv. kyslíkového dluhu. Toto období se nazývá erektilní fáze. Je krátkodobé a u postiženého jej nelze vždy pozorovat. Je charakterizováno vzrušením, někdy křikem, motorickým neklidem, zvýšeným krevním tlakem, zvýšenou srdeční frekvencí a dýcháním. Po erektilní fázi následuje torpidní fáze způsobená zhoršující se hypoxií, vznikem ložisek inhibice v centrálním nervovém systému, zejména v subkortikálních oblastech mozku. Pozorují se poruchy krevního oběhu a metabolické poruchy; část krve se ukládá do žilních cév, snižuje se prokrvení většiny orgánů a tkání, rozvíjejí se charakteristické změny v mikrocirkulaci, snižuje se kyslíková kapacita krve, rozvíjí se acidóza a další změny v organismu. Klinické příznaky torpidní fáze se projevují inhibicí postiženého, omezenou pohyblivostí, oslabenou reakcí na vnější a vnitřní podněty nebo absencí těchto reakcí, výrazným poklesem krevního tlaku, zrychleným pulsem a mělkým dýcháním typu Cheyne-Stokes, bledostí nebo cyanózou kůže a sliznic, oligurií, hypotermií. Tyto poruchy se s rozvojem šoku, zejména při absenci terapeutických opatření, postupně a při těžkém šoku poměrně rychle zhoršují a vedou k úmrtí organismu.

Existují tři stupně traumatického šoku: I. stupeň (lehký šok), II. stupeň (středně těžký šok) a III. stupeň (těžký šok). U I. stupně (v torpidálním stádiu) je vědomí zachováno, ale zakalené, postižený odpovídá na otázky jednoslabičně tlumeným hlasem (v případě poranění hrtanu, které vedlo i k lehké formě šoku, je hlasová komunikace s pacientem vyloučena), puls je 90-100 tepů/min, krevní tlak (100-90)/60 mm Hg. U II. stupně šoku je vědomí zmatené, letargické, kůže je studená, bledá, puls je 10-130 tepů/min, krevní tlak (85-75)/50 mm Hg, dýchání je zrychlené, dochází k poklesu močení, zornice jsou středně rozšířené a pomalu reagují na světlo. Ve III. stádiu šoku - zamlžené vědomí, nedostatek reakce na podněty, rozšířené zornice nereagující na světlo, bledost a cyanóza kůže pokrytá studeným lepkavým potem, časté mělké arytmické dýchání, vláknitý puls 120-150 tepů/min, krevní tlak 70/30 mm Hg a nižší, prudký pokles močení až po anurii.

U mírného šoku, pod vlivem adaptačních reakcí organismu, a u středně těžkého šoku, navíc pod vlivem terapeutických opatření, dochází k postupné normalizaci funkcí a následnému zotavení ze šoku. Těžký šok, i při nejintenzivnější léčbě, se často stává nevratným a končí smrtí.

Diagnostika poranění hrtanu

Diagnostika poranění zevního hrtanu není tak jednoduchá, jak se na první pohled může zdát: je poměrně snadné zjistit fakt poranění hrtanu a jeho typ, ale je velmi obtížné zpočátku posoudit závažnost a určit povahu vnitřních poranění, a to jak u poranění, tak u tupých poranění. V první řadě zdravotnický pracovník na místě nehody posoudí životaschopnost respirační funkce hrtanu a vyloučí přítomnost krvácení. V prvním případě se pozornost věnuje frekvenci, rytmu a hloubce dýchacích pohybů a hrudních exkurzí, jakož i případným známkám exspirační nebo inspirační dušnosti, které se projevují vyboulením nebo zatažením poddajných povrchů hrudníku, cyanózou, zhoršenou srdeční činností a úzkostí postiženého, a také narůstajícím emfyzémem, který naznačuje rupturu sliznice a vznik obstrukce hrtanu, bránící výdechu. V druhém případě je vnější krvácení snadno detekovatelné, na rozdíl od intralaryngeálního krvácení, které může být skryté, ale projevuje se kašlem a stříkancemi šarlatové krve uvolňované proudem vzduchu ústy. Penetrující poranění hrtanu se projevuje hlučným výdechem otvorem rány a krvavou pěnou uvolňovanou skrz něj spolu se vzduchem. Ve všech případech poranění hrtanu se vyskytují příznaky jako respirační selhání, dys- nebo afonie a velmi často dysfagie, zejména při poškození horních částí hrtanu a laryngofaryngu. Zlomeniny chrupavky se určují palpací přední plochy hrtanu (krepitus, luxace).

Na místě nehody je „urgentní“ diagnostika poranění hrtanu navržena tak, aby stanovila indikace pro neodkladnou lékařskou péči z životně důležitých důvodů, které spočívají v zajištění dýchání, zastavení krvácení a zvládnutí šoku (viz níže). V nemocničním prostředí se postižený podrobí hloubkovému vyšetření, které posoudí celkový stav a určí povahu poranění. Oběti s těžkým poraněním hrtanu jsou zpravidla umístěny na jednotku intenzivní péče nebo přímo na operační sál k neodkladné chirurgické péči (konečné zastavení krvácení podvázáním cév, tracheostomií a pokud možno poskytnutím specializované nebo kvalifikované chirurgické péče). Pokud to stav postiženého dovolí, provede se rentgenové vyšetření hrtanu, které odhalí fragmenty chrupavky, dislokaci částí hrtanu, dislokace v kloubech a další známky poškození jeho integrity, přítomnost hematomů a emfyzému. Rentgenové vyšetření by mělo zahrnovat i jazylku, průdušnici, plíce a hrudník. Pokud existuje podezření na poškození jícnu, vyšetří se také pomocí fibroskopie a rentgenu s kontrastní látkou.

Endoskopické vyšetření hrtanu je vhodné provést ihned po rentgenovém vyšetření, které poskytne představu o povaze poranění hrtanu. Provádí se hlavně přímá mikrolaryngoskopie, která umožňuje detailní vyšetření poškozených oblastí hrtanu a určení jejich lokalizace a prevalence.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Léčba poranění hrtanu

V případě vnějších poranění hrtanu je povaha a rozsah první pomoci a následné léčby, jakož i indikace k transportu postiženého určena jeho celkovým stavem (absence šoku, přítomnost kompenzovaného nebo dekompenzovaného šoku), povahou poranění (modřina, zlomeniny chrupavky, řezné, bodné nebo střelné poranění, kombinované poranění atd.), přítomností život ohrožujících stavů (obstrukce dýchání, krvácení) atd.

První pomoc u všech typů poranění zevního hrtanu spočívá v nouzovém zajištění dostatečného dýchacího objemu buď tracheální intubací, nebo použitím rány komunikující s tracheálním lumenem, nebo konikotomií či tracheotomií. Tyto zákroky obvykle provádí na místě incidentu specializovaný chirurgický tým urgentní péče. Pro zavedení tracheotomické nebo gumové trubice dostatečného průměru do rány lze použít Killianovo nosní zrcátko (s dlouhými větvemi), protože délka větví Trousseauova dilatátoru, který je součástí tracheotomie, nemusí být dostatečná k proniknutí do lumen hrtanu nebo průdušnice. V tomto případě se postiženému k potlačení kašlacího reflexu a syndromu bolesti podává promedol s atropinem a difenhydraminem. Seznam prioritních opatření pro poskytnutí neodkladné péče postiženému zahrnuje také boj se šokem a léčba by měla být komplexní a prováděna na jednotce intenzivní péče nebo na oddělení intenzivní péče po poskytnutí neodkladné péče, aby se zabránilo asfyxii nebo krvácení, nebo současně s ní. V případě traumatického šoku se předepisují antihypertenziva (dopamin, adrenalin), glukokortikoidy (betamethason, hydrokortison, dexamethason atd.), metabolity, plazmatické náhrady a další krevní náhražky, inhibitory fibrinolýzy (aprotinin, gordox), neuroleptika (droperidol), parenterální a enterální nutriční prostředky (albumin), enzymy a antienzymy (aprotinin). Každý z výše uvedených léků se předepisuje dle příslušných indikací po dohodě s lékařem resuscitace.

Pacient je z místa nehody transportován až po dočasném zastavení krvácení (podvázání cévy v ráně, stlačení velké cévy prstem atd.) a obnovení dýchání (intubace průdušnice, konikotomie). Postižený je transportován v polosedě za současného podávání kyslíku nebo karbogenu. Během transportu postiženého v bezvědomí je nutné přijmout opatření, která zabrání poklesu jazyka jeho fixací mimo ústní dutinu.

Na chirurgickém oddělení se pečlivě vyšetřuje traumatické poškození hrtanu a dalších dýchacích orgánů, aby se určila prioritní opatření pro poskytnutí pomoci a léčby oběti. Při natržení průdušnice se její spodní konec posune do hrudní dutiny. V těchto případech se do distální části průdušnice zavede bronchoskop, krev, která do něj vnikla, se odsáje a provede se umělá plicní ventilace.

Každý praktikující lékař jakékoli lékařské specializace by měl být obeznámen s metodami umělé plicní ventilace, a to i s těmi nejjednoduššími. Umělá plicní ventilace je terapeutická technika zaměřená na udržení výměny plynů při absenci nebo silném potlačení vlastního dýchání. Umělá plicní ventilace je součástí komplexu resuscitačních opatření při zástavě oběhu a dýchání, respirační depresi v důsledku různých onemocnění, otrav, ztráty krve, zranění atd. Při poskytování první pomoci se nejčastěji používá tzv. exspirační umělá plicní ventilace, jako je dýchání z úst do úst nebo z úst do nosu. Před zahájením umělé plicní ventilace je nutné obnovit průchodnost dýchacích cest. K tomu se propadlý jazyk vytáhne pomocí jazykotlače a fixuje stehy mimo ústní dutinu, nebo se postižený položí na záda, hlava se zakloní, jedna ruka se mu položí pod krk a druhá na čelo. V této poloze se kořen jazyka oddálí od zadní stěny hltanu a je zajištěn volný přístup vzduchu do hrtanu a průdušnice. K obnovení průchodnosti dýchacích cest lze použít dýchací trubici ve tvaru S nebo intubační trubici. Pokud nelze obnovit průchodnost zevních dýchacích cest, provádí se tracheotomie.

Technika umělé ventilace dýchacích cest postiženého je následující. Ve výše uvedené poloze postiženého si osoba poskytující pomoc sevře nos prsty, zhluboka se nadechne a pevně zakryje postiženému ústa rty, energicky vydechne a vdechne mu vzduch do plic; poté se postiženému stáhne spodní čelist dolů, ústa se otevřou a díky pružnosti hrudníku dojde k spontánnímu výdechu. Během první a druhé fáze umělé ventilace osoba poskytující pomoc sleduje pohyb hrudníku - jeho stoupání při vdechování vzduchu a klesání při pasivním výdechu. Pokud byl postiženému vdechován vzduch nosem, pak by pro usnadnění výdechu měla být ústa mírně pootevřená. Abyste se nedotkli úst nebo nosu pacienta rty, můžete si na ně přiložit gázový ubrousek nebo kapesník. Je pohodlnější zavést nosohltanovou kanylu nebo gumovou hadičku nosní dírkou do hloubky 6-8 cm a vdechovat jí vzduch, přičemž drží ústa a druhou nosní dírku postiženého.

Frekvence vdechů závisí na rychlosti pasivního výdechu vzduchu a u dospělého by měla být v rozmezí 10–20 za 1 minutu a objem vdechovaného vzduchu by měl být pokaždé v rozmezí 0,5–1 l.

Intenzivní umělá plicní ventilace pokračuje, dokud cyanóza nezmizí a pacient nezačne dostatečně dýchat. Pokud se srdce zastaví, umělá plicní ventilace se střídá s nepřímou srdeční masáží.

Jakmile se postižený zotaví ze stavu šoku, hrudní chirurg poskytne pacientovi chirurgickou pomoc zaměřenou na obnovení integrity průdušnice.

V případě uzavřených zlomenin chrupavek hrtanu s jejich dislokací se poloha obnoví pomocí tracheoskopické trubice a fixuje se tamponádou kolem intubační trubice zavedené do hrtanu. V případě otevřených zlomenin hrtanu je indikována laryngotomie a repozice jeho životaschopných fragmentů pomocí gumové trubice. Volné fragmenty chrupavky, které nelze použít k plastické obnově lumenu hrtanu, se odstraní.

Pro prevenci posttraumatické stenózy hrtanu se používá časné bugienažování jeho lumen.

Jaká je prognóza poranění hrtanu?

Poranění hrtanu má velmi vážnou prognózu, protože život oběti je ohrožen šokem, udušením, krvácením a sekundárními hnisavými komplikacemi.