Mikrolaryngoskopie

V současné době se mikrolaryngoskopie široce používá k vizuálnímu vyšetření hrtanu, což je metoda přesné rozpoznání a diferenciální diagnostiky, a také k mikrolaryngochirurgickým zákrokům u různých onemocnění hrtanu. Jak poznamenal ředitel otorinolaryngologické nemocnice Philipsovy univerzity v Marburgu (Německo), prof. Dr. Oskar Kleinsasser, tato metoda se osvědčila při identifikaci maligních nádorů hrtanu v rané fázi. Podle O. Kleinsassera mikrolaryngoskopie a mikrolaryngochirurgie vyžadují od provádějícího lékaře odpovídající znalosti a dovednosti a také značné praktické zkušenosti pro jejich úspěšné a bezpečné použití. Tyto studie a operace nejsou tak snadno proveditelné, jak se lékaři s nedostatečnými zkušenostmi a operačními dovednostmi často domnívají. Proto je počet nevratných poškození hrtanu v důsledku nesprávných zákroků i dnes poměrně vysoký.

K provádění mikrolaryngoskopie se používají různé laryngoskopy. V současnosti je tedy rutinní diagnostickou metodou tzv. lupová laryngoskopie, která využívá telelaryngoskop s válcovými čočkami, jež poskytují nejen vynikající osvětlení hrtanu a laryngofaryngu, ale i mírně zvětšený obraz.

Pro vyšetření těžko dostupných oblastí hrtanu je vhodnější vláknový rinofaryngolaryngoskop. Tento přístroj se doporučuje používat zejména v případech dysfunkce hrtanu. Speciální přídavné okuláry na operačním mikroskopu, zejména při použití tzv. sekční optiky, umožňují paralelní pozorování operace a dokumentaci jejího průběhu pomocí videokamery nebo kamery vybavené automatickým expozimetrem. Osvětlení hrtanu se provádí pouze halogenovou lampou („studeným“ světlem) operačního mikroskopu nebo pomocí mikropočítačem řízeného pulzního osvětlovacího zařízení.

Indikace pro mikrolaryngoskopii

Indikacemi k mikrolaryngoskopii jsou sporné případy v diagnostice prekancerózních stavů hrtanu a nutnost odběru biopsie, dále chirurgické odstranění vad, které zhoršují hlasovou funkci. Mikrolaryngoskopie a zejména přímá laryngoskopie jsou kontraindikovány u pacientů se závažnými srdečními a oběhovými poruchami (bradyarytmie, postinfarktový stav), u kterých je každá anestezie spojena se zvýšeným rizikem. Mikrolaryngoskopie je prakticky nemožná v případě významných patologických změn v oblasti krční páteře, které neumožňují kontrakturu nebo trismus, bránící otevření úst a zavedení laryngoskopu do hrtanu.

Použití mikrolaryngoskopie vyžaduje endotracheální anestezii pomocí intubačního katétru malého kalibru. Trysková umělá ventilace je indikována pouze za obzvláště omezených anatomických podmínek.

Technika provádění mikrolaryngoskopie zahrnuje několik fází, včetně následujících bodů.

Zaujmout pacienta ve správné poloze

O. Klensasser doporučuje následující způsob polohování pacienta: pacient by měl ležet na vodorovném stole na zádech; neměly by se používat opěrky hlavy ve tvaru misky, které by bránily pohybu hlavy, a hlava by neměla viset dolů. Po intubaci průdušnice a zavedení ochranných podložek pod zuby se hlava zcela uvolněného pacienta co nejvíce zakloní dorzálním směrem. Teprve poté, co se ujistíte, že pacientovi nejsou skřípnuty rty a jazyk, se zavede laryngoskop kónickým koncem dopředu, až k hlasivkové štěrbině, za intubačním katétrem. Intubační katétr by měl být dorzálně k laryngoskopu, v zadní „komisuře“, při manipulaci v oblasti této komisury by měl být v přední komisuře. Laryngoskop by měl být zasouván opatrně, vyhýbat se pohybům páky. Optimálním umístěním laryngoskopu je zajištěn neomezený výhled na hlasivky od přední komisury až po hlasivky larytenoidních chrupavek. Při umístění laryngoskopu s opěrkou hrudníku je třeba se vyvarovat nadměrného tlaku laryngoskopu na hrtan. Pro dosažení lepšího pohledu na jeho dutinu je třeba požádat asistenta, aby hrtan zatlačil dozadu. Pro detailní vyšetření laterální plochy hrtanu ji lze stejným způsobem posunout do strany.

V případech obzvláště obtížného přístupu, například dlouhých zubů, výrazného horního prognatismu, ztuhlosti týlních svalů, se laryngoskop zavádí do hrtanu mírně šikmo od koutku úst, přičemž se hlava pacienta nakloní dorzálním směrem doleva nebo doprava.

Po fixaci laryngoskopu v požadované poloze se světlovod odstraní a operační mikroskop se nastaví do pracovní polohy. Po odsátí hlenu se laryngeální dutina vyšetří při různém zvětšení. Před zahájením chirurgického zákroku se provede fotodokumentace zjištěných patologických změn pomocí operačního mikroskopu.

Video mikrolaryngoskopie

V posledních letech se metoda videomikrolaryngoskopie stále více rozšířila jako nejkvalitnější metoda diagnostiky různých endolaryngeálních onemocnění a mikrochirurgie hrtanu. Mikrochirurgie hrtanu s využitím videomikrolaryngoskopie byla poprvé zavedena do praxe v roce 1989. Princip této metody spočívá v použití miniaturní videokamery, která umožňuje vizualizovat endoskopický obraz hrtanu z různých úhlů na obrazovce monitoru a provádět chirurgické zákroky s ohledem na „obraz“ získaný na obrazovce ve výrazně zvětšené podobě, což při určitých dovednostech výrazně zjednodušuje prováděné manipulace a zvyšuje efektivitu operace. Jak poznamenal prof. J. Tomessey, jeden z průkopníků mikrochirurgie hrtanu, poskytl videomikrolaryngoskopii nejlepší podmínky pro vyšetření přední komisury hrtanu a jeho vestibulární části a zároveň vytvořil příležitosti k vynikajícímu přehledu o tomto dutém orgánu i u jedinců, jejichž vyšetření je obtížné kvůli řadě nepřekonatelných okolností: krátký krk, obezita, dětství atd. Videomikrolaryngoskopie navíc umožňuje poskytovat foto a video dokumentaci endoskopického obrazu hrtanu a prováděného chirurgického zákroku a poskytuje vysoce kvalitní vizuální materiály jako učební pomůcky. Použití monitoru během operace umožňuje kontrolovat průběh operace, což je pro vzdělávání mladých specialistů nesmírně důležité.