Kontraktury šlach

Mezi problémy postihující pohybový aparát a pojivové tkáně patří napětí šlach neboli kontraktura, což je stav, kdy svazky vláknité tkáně spojující sval s kostí, které přenášejí svalovou sílu na kosti a klouby, ztrácejí elasticitu a pevnost, což omezuje pohyb kloubů.

Epidemiologie

Obecně jsou statistiky týkající se kontraktur kloubů a šlach omezené. Podle některých údajů se kontraktury vyvíjejí u pacientů s těžkými popáleninami v 30–54 % případů. Frekvence tendogenních kontraktur u mozkové obrny se odhaduje na perzistentních 36–42 %.

Globální prevalence Dupuytrenovy kontraktury je 8,2 %. Vzhledem k významnému počtu případů u mužské populace severní Evropy se nazývá Vikingova choroba: ve skandinávských zemích je prevalence tohoto onemocnění 3,2–36 %, ve Velké Británii 8–30 %, v Belgii 32 % a v Nizozemsku 22 %. V USA ne více než 4 %, ale to je asi 15 milionů lidí.

Odborníci poznamenávají, že téměř polovina pacientů s Dupuytrenovou kontrakturou má také Ledderhosenovu kontrakturu, která postihuje šlachy nohy.

Poranění Achillovy šlachy tvoří téměř 50 % sportovních úrazů. Šlacha palce je nejčastěji poraněnou šlachou při úrazech ruky.

Příčiny kontraktury šlach

Kontraktura šlachy nebo její synoviální pochvy se nejčastěji vyskytuje v zápěstí, rukou a nohou. Mezi hlavní příčiny patří přítomnost posttraumatických jizev v důsledku mechanického poškození šlachy (natržení nebo ruptura) nebo popáleniny; deformace kloubních a extraartikulárních struktur pohybového aparátu, např. deformace nohy při systémových onemocněních; prodloužená nehybnost nebo znehybnění končetiny; a některá onemocnění.

Kontraktura tedy může být důsledkem zánětu šlach, jejich pochev a/nebo synoviálních pochev; profesionální epikondylitidy; různých typů entezopatií - patologických procesů v entézách (místech úponu periartikulárních šlach ke kostem).

U mozkové obrny se svaly a šlachy dolních končetin mohou časem zkracovat, což vede k ortopedickým komplikacím v podobě svalové spasticity a kontraktur. [ 1 ], [ 2 ] ProCharcotovu-Marie-Toothovu chorobu (X-vázaný typ I) jsou charakteristické mnohočetné tendogenní kontraktury (latinsky tendo - tendo) a paréza všech končetin. [ 3 ], [ 4 ]

Kromě toho je retrakce šlachy a flexní kontraktura doprovázena vrozenými (v důsledku genetických mutací) svalovými dystrofiemi, mezi které patří Duchennova myodystrofie, [ 5 ] Emery-Dreyfusova dystrofie a Erb-Rothova dystrofie končetin a pletenců, která se projevuje v adolescenci.

V raném věku se může také vyvinout vzácný stav, jako je vrozená poochylodermie (Rothmundův-Thomsonův syndrom) s kontrakturami šlach (často postihujícími kotníky a chodidla), myopatií, abnormalitami pigmentace kůže a fibrotickými lézemi plicních tkání.

Rizikové faktory

Mezi zaznamenané rizikové faktory pro kontraktury šlach patří:

• Nadměrná fyzická námaha (často profesní) a zranění. Více informací viz. - nemoci z povolání sportovců;
• Onemocnění kloubů různých etiologií;
• Nedostatečný vývoj svalů končetin nebo porucha svalového tonusu;
• Dědičné nebo získané metabolické choroby;
• Chronické onemocnění jater;
• Diabetes;
• Dlouhodobá konzumace alkoholu.

U pacientů s poraněním ruky je pozorováno zkrácení šlach a rozvoj akutního kompartmentového syndromu, posttraumatického syndromu intrafasciální hypertenze. Ten vede k flekční kontraktuře ruky a prstů.

Lékaři pozorovali, že Dupuytrenova kontraktura – kontraktura šlachy v dlani, kontraktura palmární aponeurózy nebo palmární fibromatóza – se s větší pravděpodobností vyvine u diabetu a epilepsie.

Mimochodem, ortopedi tvrdí, že závislost žen na botách na vysokých podpatcích je vystavuje riziku kontraktury Achillovy šlachy.

Patogeneze

Doposud je nejvíce studován mechanismus hojení šlach v případě poranění šlach a patogeneze tvorby jizev na nich, které jsou považovány za jeden z klíčových etiologických faktorů tendogenních kontraktur.

Základ šlach tvoří vlákna extracelulární matrixové bílkoviny - fibrilární kolagen typu I (bazický) a typu III, které jsou sdruženy do snopků (hlavních strukturních jednotek šlachy), z nichž každý je pokryt vrstvou pojivové tkáně - endotenonem. Celá šlacha je také obklopena tenkou pojivovou tkání - epitenonem. Mezi snopky kolagenu se nacházejí vřetenovité buňky - tenocyty a vejčité tenoblasty, tj. šlachové fibroblasty.

Po první, zánětlivé fázi začíná fáze zvýšené vaskularizace - pro výživu hojících se tkání, následovaná fibroplastickou fází. Její podstata spočívá v migraci z epitenonu do místa poškození tenoblastů aktivnějších v remodelaci extracelulární matrix - se zvýšenou produkcí kolagenu typu III (schopného tvořit rychlé zesíťování). Zvýšení kolagenu typu III, jak ukázaly studie, neobnovuje původní mechanické vlastnosti tkáně, což má za následek silnější a tužší a často i kratší šlachu, což způsobuje kontrakturu.

U entezopatií, jako je tendinitida nebo tendovaginitida, dochází nejen k patologickým změnám ve struktuře kolagenních vláken entezy, ale také k ztluštění šlachy v místě její fixace ke kosti.

U Dupuytrenovy kontraktury je postižena vrstva vláknité tkáně pod kůží dlaně a prstů: nejprve ztlušťuje a časem se smršťuje, což způsobuje, že prsty přitahují povrch dlaně.

Mechanismus vzniku posttraumatického kompartmentového syndromu se vysvětluje skutečností, že expanze objemu edematózní tkáně je omezena svalovou fascií a kostními povrchy, což vede ke zvýšenému tlaku uvnitř fasciálního prostoru. V důsledku toho dochází k lokálnímu snížení krevního zásobení, což způsobuje ischemii poraněných tkání, na kterou reaguje tvorba jizvy a svalově-šlachových srůstů - s rozvojem kontraktur.

Symptomy kontraktury šlach

Kromě toho, že kontraktura šlachy ztěžuje nebo znemožňuje normální pohyb kloubů, může způsobit příznaky, jako je bolest a fyzické deformace, jako jsou ohnuté prsty na ruce (pokud se jedná o flekční kontrakturu).

Například kontraktura Ledderhoseovy šlachy (etiologicky související s plantární fibromatózou) se nezačne projevovat okamžitě, ale poté, co se začnou vláknité uzlíky v mediální části plantární fascie množit s tvorbou tahů, čímž se povrch chodidla stává hrbolatým. Poté se objevují obtíže s natahováním prstů (jsou v pokrčené poloze), bolest v chodidle a hlezenním kloubu, napětí kůže, parestézie a přetrvávající změny chůze. [ 6 ]

První příznaky tendogenní kontraktury nohou u svalových dystrofií se objevují v různou dobu a různými způsoby. Například u Duchenneovy myodystrofie mají děti pozdní nástup samostatné chůze, chůze po špičkách - bez dosažení patou podlahy; běh a skákání jsou někdy nemožné a časté jsou pády.

Kontraktura Achillovy šlachy omezuje dorzální flexi hlezenního kloubu do neutrální nebo stojné polohy (definované jako equinus) a dochází také k valgózní (vnější) odchylce zadní části chodidla s výraznější dorzální flexí. Vrozená kontraktura Achillovy šlachy také vede k chůzi po špičkách a charakteristickým vzorem chůze je zvýšená plantární flexe kotníku a kolene na konci kroku, ale snížená flexe obou kolen při počátečním švihu. [ 7 ]

Kontraktura šlach ruky v případech stenózující nebo nodulární tenosynovitidy (tenovaginitidy), nazývaná syndrom lupnutí prstem, je doprovázena cvakáním při ohýbání a natahování prstu, nepohodlím nebo bolestí při pohybu prstů, ztuhlostí prstů (zejména ráno) a obtížemi s pohybem. Může být postižen více než jeden prst najednou a mohou být postiženy obě ruce. [ 8 ]

Pokud proces postihuje pouze šlachy extenzorových a stahovacích svalů palce, má svůj vlastní název, de Quervainův syndrom, při kterém jsou pohyby palce obtížné a způsobují bolest.

Téměř všichni domácí i zahraniční ortopedové spojují kontrakturu šlachy na dlani s pomalu progresivní Dupuytrenovou kontrakturou, při které se na dlani může objevit jeden nebo více malých tuberkul (uzlíků), poté kůže na dlani ztlušťuje a stává se hrudkovitou a podkožní tkáně se stahují a přitahují prsty (častěji malíček a prsteníček) k dlani tak, že je nelze narovnat. Tato kontraktura se může vyskytnout na obou rukou, i když jedna ruka bývá obvykle postižena silněji.

Komplikace a důsledky

Hlavní komplikace a důsledky šlachové kontraktury jsou: omezení rozsahu pohybu a funkce určité části těla, nepohodlí a bolest, dále fyzické deformity, např. ohnuté prsty, nesprávná poloha chodidel a nohou atd. Nelze vyloučit ani postižení.

Diagnostika kontraktury šlach

Diagnóza začíná zaznamenáním stížností pacienta, odebráním anamnézy a vyšetřením se stanovením aktivního rozsahu pohybu (goniometrie) a vyšetřením šlachových reflexů.

Provádějí se obecné a biochemické krevní testy, revmatoidní faktor, C-reaktivní protein, hladiny svalových enzymů (kreatinfosfokináza atd.).

Provádí se instrumentální diagnostika: rentgenové snímky nebo CT vyšetření kloubů, ultrazvuk šlach a svalů, jehlová elektromyografie.

Úkolem diferenciální diagnostiky je vyloučit svalovou kontrakturu a spasticitu, vrozenou kloubní kontrakturu (artrogrypózu) a u starších pacientů i kloubní kontraktury u různých typů demence.

Léčba kontraktury šlach

Léčba tendogenních kontraktur může být konzervativní a chirurgická: vše závisí na jejich závažnosti a délce trvání.

Pokud je přítomna bolest a zánět, hlavními léky jsou nesteroidní protizánětlivé léky: ibuprofen, naproxen ( Nalgesin ) a další.

Ve většině případů mají injekce hydrokortizonu do šlachové pochvy nebo do ní pozitivní účinek. U diabetických pacientů však bývají injekce steroidů méně účinné.

Do oblasti kontraktury mohou být předepsány injekce Collalysinu (Clostridiopeptidase A, Xiaflex) obsahujícího enzym kolagenázu, a také Lidázy nebo longidázy - s enzymem hyaluronidázou, který štěpí glykosaminoglykany. Tyto léky se nepoužívají v těhotenství a při rakovině; nežádoucími účinky mohou být celková slabost, bolesti hlavy a závratě, zimnice a horečka, bolest a zarudnutí kůže v místě injekce (která se podává na stejné místo - jednou měsíčně). Existuje také riziko autoimunitní reakce na tyto enzymy.

V počátečních stádiích Dupuytrenovy kontraktury nebo Ledderhosenovy kontraktury lze zevně aplikovat gel Contratubex, je třeba provádět i masáže a protahovací cvičení, která mohou zpomalit její postup; v pozdějších stádiích lze použít injekce výše uvedených léků.

Dlahování ortézou se používá k uvolnění šlachy a její fixaci v natažené poloze.

U šlachových kontraktur prstů ruky způsobených tvorbou jizev se používá postupné natahování šlachových tkání externí fixací kompresně-distrakčními pomůckami (podobnými Elizarovovu aparátu). Po jejich odstranění se předepisuje fyzioterapie a fyzioterapeutická léčba: elektroforéza nebo ultrafonoforéza s hydrokortizonem, pulzní magnetoterapie atd.

Chirurgická léčba je nutná k obnovení plného rozsahu pohybu - pokud protažení šlachy pomocí cvičební terapie a fyzioterapie nepomůže zabránit zhoršení kontraktury. Během operace, nazývané tenotomie, se ztluštěná šlacha oddělí řezem; jizva po šlaše může být také odstraněna. Ke zlepšení funkce kotníku se používá transfer šlachy nebo artrodéza.

Nejčastějšími operacemi kontraktur u dětí s mozkovou obrnou jsou tenotomie a transplantace nebo prodlužování šlachy (doporučuje se ve věku 6–10 let).

Léčba tendogenních kontraktur nohy v důsledku kompartmentového syndromu závisí na závažnosti. V mírných případech postačuje dlahování, v těžkých případech je léčba chirurgická: dekompresní fasciotomie, prodloužení svalově-šlachových struktur nebo tenotomie.

Neexistují žádné důkazy o tom, že by bylinná léčba pomohla zbavit se kontraktury šlach nebo ji alespoň zmírnit. Nicméně se doporučuje dělat obklady a třít prsty, dlaně a chodidla lihovými tinkturami ze semen náhubku obecného (Echinops ritro) s přídavkem nastrouhaného kořene křenu, ale tyto lidové prostředky se používají výhradně při zánětlivých onemocněních kloubů, plexitidě, osteochondróze a ischiasu.

Prevence

Prevence tendogenních kontraktur v důsledku natržení/přetržení šlachy nebo popálení spočívá v prevenci zranění a popálenin. Mimochodem, pokud k úrazu dojde, jedním ze způsobů, jak kontrakturám předcházet, je nošení obvazu (ortézy) po dobu několika hodin denně nebo i během spánku – pasivně natahovat šlachu a udržovat ji volnou. To platí i pro popáleniny.

Předpověď

Podle odborníků lze většinu kontraktur zvrátit, pokud jsou zjištěny před úplnou imobilizací kloubu. Prognóza však může být špatná, pokud se neléčí, protože takové kontraktury mohou vést k deformacím nohou nebo rukou, paralýze a senzorické neuropatii.