Ultrazvuk šlach

Ultrazvuková metoda konkuruje magnetické rezonanci (MRI) v diagnostice patologií šlach. Hlavní výhodou ultrazvuku je: vysoké prostorové rozlišení při skenování struktur měkkých tkání a možnost dynamického výzkumu v reálném čase.

Ultrazvuková technika šlach.

Volba frekvence lineárního senzoru 7,5 MHz je optimální pro vyšetření téměř všech šlach. U povrchových šlach se doporučuje použít vyšší frekvence - 12-15 MHz. Vyšetření by mělo začít identifikací kostní struktury - oblasti úponu šlachy. Pro vyhledávání malých šlach lze vyšetření začít příčnými řezy. Snímky šlach se získávají jak v příčných, tak v podélných řezech. Pro porovnání výsledků je nutné vyšetřit i kontralaterální stranu. Určitá změna úhlu skenování může vést ke změně echogenicity skenované šlachy v důsledku výsledného anizotropního efektu, proto je důležité, aby vyšetřovaná šlacha svírala s ultrazvukovým paprskem úhel 90 stupňů. Panoramatický režim skenování poskytuje vizualizaci šlachy po celé její délce.

Echo obraz šlach je normální.

Šlachy se skládají z dlouhých kolagenních vláken. Některé šlachy jsou obklopeny synoviální pochvou. Mezi šlachou a pochvou se nachází malé množství synoviální tekutiny, která usnadňuje klouzání šlachy v synoviální pochvě. Takové šlachy se nacházejí v obzvláště pohyblivých kloubech (ruka, zápěstí, kotník). Přítomnost takové pochvy umožňuje provést dobré ultrazvukové vyšetření šlachy. Například při vyšetření ramene je dobře diferencována šlacha dlouhé hlavy bicepsu, která je obklopena synoviální pochvou. Šlachy bez synoviální pochvy se ultrazvukovou metodou obtížněji vyšetřují. Jsou obklopeny pojivovou tkání - paratenonem a v místě svého úponu vždy tvoří šlachové vaky (burzy). Ultrazvukovou metodou je možné vyšetřit velké šlachy: Achillovu, plantární, proximální lýtkový sval a semimembranosus. Zatímco menší šlachy je obtížné ultrazvukem zobrazit. Při longitudinálním ultrazvukovém skenování se šlachy jeví jako lineární fibrilární, střídající se hyper- a hypoechoické struktury. Harmonický režim tkáně jasněji vymezuje kontury a vláknitou strukturu šlach. Šlachy se synoviální pochvou jsou obklopeny hypoechogenním „halo“, které normálně vždy obsahuje malé množství tekutiny. Šlachy bez synoviální pochvy jsou obklopeny hyperechogenní pojivovou tkání, která tvoří peritendinózní prostor.

Průběh šlachových vláken v oblasti úponu není vždy kolmý k ultrazvukovému paprsku, a proto se tato zóna v důsledku anizotropního efektu jeví jako hypoechoická. Při transverzálním skenování mají některé šlachy zaoblený tvar, například šlacha dlouhé hlavy bicepsu, nebo oválný tvar - Achillova šlacha, a také čtvercový tvar - plantární šlacha. Na MR tomogramech mají šlachy na T1 a T2 vážených snímcích nízkou intenzitu.

Ultrazvukové příznaky patologie šlach.

K natažení nebo natržení nejčastěji dochází na spojení šlachy a svalu nebo v místě úponu šlachy ke kosti.

Protahování. Při protahování nedochází k narušení integrity šlachových vláken. V místě protahování však může být šlacha ztluštěna v důsledku otoku. Lokální bolestivost se určuje palpací a při pasivním napětí se detekuje ostrá bolest. Nepohodlí při pohybu kloubu. V reakci na protahování se často objevuje svalový křeč. Léčba spočívá v omezení pohyblivosti a zátěže, v některých případech - imobilizaci; používají se léky proti bolesti, svalové relaxanty a protizánětlivé léky.

Částečná ruptura šlachy. Částečné ruptury jsou charakterizovány neúplným narušením integrity šlachových vláken s významnou ztrátou funkce odpovídajícího svalu. Echografický obraz závisí na typu šlachy a přítomnosti nebo nepřítomnosti synoviální membrány.

Šlachy se synoviální pochvou. Nejčastěji je poškozena šlacha dlouhé hlavy bicepsu. Predisponujícími faktory jsou tendinitida rotátorové manžety a zánět šlachy dlouhé hlavy bicepsu. V místě ruptury dochází k částečnému narušení fibrilární struktury šlachy s tvorbou anechoického defektu - synoviálního výpotku kolem poškozené šlachy.

Šlachy bez synoviální pochvy. Částečná ruptura šlach bez synoviální pochvy vede k lokálnímu ztluštění šlachy s narušením kontur šlachy a fibrilární struktury v místě defektu. Místo ruptury je vyplněno tekutinou nebo tukovou tkání. Přístup k léčbě je diferencovaný, v závislosti na typu šlachy, stupni její významnosti a aktivitě. Doporučuje se dlouhodobá imobilizace.

Úplná ruptura šlach. Úplná ruptura šlachy je doprovázena úplnou ztrátou funkce odpovídajícího svalu a úplným narušením integrity vláken s retrakcí proximální části, což se projevuje lokálním vyboulením na povrchu a prohlubní v místě ruptury. Léčba spočívá v urgentním obnovení integrity šlachy.

Šlachy se synoviální pochvou. V případě úplné ruptury je fibrilární struktura šlachy narušena a v místě ruptury zcela chybí šlachová vlákna. Šlachová pochva v místě ruptury je vyplněna hypoechogenní synoviální tekutinou a krví, které v distálních úsecích obklopují kontrahovaná vlákna rupturované šlachy.

Šlachy bez synoviální pochvy. Natržené konce šlach bez synoviální pochvy se stahují, jejich fibrilární struktura je zcela narušena, defekt je vyplněn krví v případě ruptury rotátorové manžety nebo tukovou tkání v případě ruptury Achillovy šlachy.

Léčba spočívá v urgentním obnovení integrity šlachy, ještě před rozvojem křeče a zkrácení šlachovo-svalové části. Po chirurgické korekci se provádí imobilizace. Za nejtypičtější a nejčastější poranění se považují ruptury rotátorové manžety a Achillovy šlachy.

Akutní tendinitida a tenosynovitida.

Šlachy se synoviální pochvou. Šlachy se synoviální pochvou mohou ztluštit, ale jejich echogenita se nemění. Tendinitida je obvykle doprovázena tenosynovitidou - zvýšením množství synoviální tekutiny obklopující šlachu. Tekutina v šlachové pochvě je lépe detekovatelná na příčných řezech, protože komprese šlachy během longitudinálního skenování může synoviální tekutinu vytlačit do laterálních úseků. V režimu energetického mapování je zaznamenán nárůst počtu cév podél vláken zanícené šlachy. Ultrazvukové vyšetření pomáhá vizualizovat šlachu při injekčním podávání kortikosteroidů do synoviální pochvy.

Šlachy bez synoviální pochvy. Šlachy bez synoviální pochvy při akutní tendinitidě vypadají ztluštělé, jejich echogenicita se fokálně nebo difúzně snižuje. Kontury mohou být nejasné. Echostruktura je nerovnoměrná, s malými hypoechogenními oblastmi simulujícími mikrotrhliny. Průtok krve podél šlachových vláken v akutní fázi prudce stoupá. Tendinitida v místě úponu šlachy ke kosti je jednou z nejčastějších patologií. Mezi nejtypičtější patří: „tenisový loket“, „skokanské koleno“, „golfový loket“. V souladu s tím jsou postiženy: šlacha radiálního extenzoru zápěstí, šlacha pately, šlachy flexorů zápěstí.

Chronická tendonitida.

Šlachy se synoviální pochvou. Chronická tendinitida se obvykle projevuje ztluštěním synoviální pochvy, které může být hypo- nebo hyperechogenní. V pochvě šlachy se může nacházet malé množství tekutiny.

Šlachy bez synoviální pochvy. Šlachy bez synoviální pochvy se zdají být ztluštělé, obvykle s heterogenní echostrukturou. V místě úponu šlachy se mohou objevit kalcifikace, které se nacházejí také podél šlachových vláken. Kalcifikace se nejčastěji vyskytují ve šlachách rotátorové manžety, patelární šlaše a Achillovy šlachy.

Kalcifikační tendinitida.

Metabolická a systémová onemocnění mohou vyvolat rozvoj kalcifikované tendinitidy. Nejčastěji se vyskytuje ve šlachách horní končetiny. Echograficky je zaznamenán výskyt malých hyperechogenních bodových inkluzí podél šlachových vláken, které mohou být také ztluštěné.

Subluxace šlachy.

Subluxace šlachy dlouhé hlavy bicepsu je vzácný nález, který lze snadno diagnostikovat pomocí ultrazvuku.

Absence šlachy v intertuberkulární drážce se snadno detekuje transverzálním skenováním v neutrální poloze ramene. Šlacha je dislokována pod šlachu m. subscapularis (subskapulární sval). Subluxace nejčastěji doprovází ruptury rotátorové manžety. Tato patologie se nejlépe projeví při vyšetření z pozice pro posouzení šlachy m. subscapularis (subskapulární sval). Subluxace peroneálních šlach je nejčastěji spojena s chronickým traumatem kotníku u sportovců, fotbalistů, gymnastů a tanečníků. Pasivní flexe nohy a její rotace dovnitř vyvolávají subluxaci šlach. Zpravidla je to spojeno s rupturou nebo rupturami retaineru laterální skupiny peroneálních šlach.

Gangliové cysty.

Jednou z běžných patologií synoviální membrány šlach je kýlovité vyklenutí v důsledku defektu fibrotické membrány šlachy. Ve většině případů se ganglia nacházejí na rukou. Výsledný ganglion na šlaše je naplněn tekutinou produkovanou synoviální membránou. Díky tomu se ganglion může zvětšit. Charakteristickým ultrazvukovým znakem ganglia je přímé spojení se šlachou. Ganglia mají oválný nebo kulatý tvar, uzavřená v kapsli. Obsah může mít různou konzistenci v závislosti na délce trvání onemocnění. Léčba zahrnuje excizi ganglií.