Hypoplazie levé vertebrální tepny

Porucha mozkového oběhu, projevující se příznaky vertebrobasilárního deficitu, může být důsledkem takové poruchy, jako je hypoplazie levé vertebrální tepny. Jedná se o vrozenou anomálii, která spočívá v nedostatečném vývoji vertebrálních arteriálních cév – členů arteriálního systému – tzv. klkového kruhu, zásobujících mozkové struktury krví. Při této patologii je cévní lumen zúžen v oblasti, kde céva prochází do kostního kanálu, což způsobuje poruchu krevního zásobení mozku. [ 1 ]

Epidemiologie

Hypoplazie levé vertebrální tepny znamená zúžení jejího vnitřního průměru na méně než 2 mm. Ačkoli neexistuje univerzálně uznávaný ukazatel: někteří odborníci považují zmenšení průměru o méně než 3 mm za známku hypoplazie, ačkoli se to vyskytuje u nejméně 6 % zdravých pacientů.

Měření průměru se standardně provádí v segmentu V2, což je nejvhodnější část vertebrální tepny, což minimalizuje chyby měření.

Je třeba poznamenat, že k nejintenzivnějšímu vývoji vertebrálních tepen dochází u dětí v období 5-7 a 7-9 let. Průměr těchto cév je přibližně stabilní až do pěti let věku - od 1,1 do 2 mm.

V medicíně je hypoplazie vertebrálních tepen považována za jeden z příznaků nediferencované dysplazie pojivové tkáně. Neexistují žádné údaje o četnosti patologie u pacientů s genetickými poruchami pojivové tkáně.

Během magnetické rezonanční angiografie s kontrastní látkou byla hypoplazie pravé a levé vertebrální tepny zjištěna přibližně u 3 % osob a u více než 30 % osob byla zjištěna jednostranná hypoplazie.

Při ultrazvukovém duplexním skenování vertebrálních tepen byla levá hypoplazie diagnostikována v 8 % případů.

Problém se častěji vyskytuje u žen než u mužů (67 % oproti 33 %). Porucha se vyskytuje převážně ve věku nad 30 let.

Příčiny hypoplazie levé vertebrální tepny

Z podklíčkových tepen se oddělují vertebrální tepny, které se spojují v lebeční schránce. Dodávají krev všem mozkovým strukturám a dodávají živiny a kyslík do tkání.

K nejintenzivnějšímu vývoji těchto arteriálních cév dochází ve věku 6-9 let. Právě v této fázi je možné ovlivnit faktory, které brání adekvátnímu průběhu tohoto procesu. Určitou roli může hrát:

• Genetické znaky struktury oběhového systému;
• Patologie pojivové tkáně, zánětlivá onemocnění;
• Nepříznivé faktory prostředí.

Když se vnitřní průměr levé vertebrální tepny zúží na dva milimetry, hovoří se o rozvoji hypoplazie cévy, která se stává nedostatečně průchodnou. Často se navíc detekují patologická cévní zakřivení, která vedou k hemodynamickým poruchám a zhoršené produktivitě mozku. [ 2 ]

Rizikové faktory

Hlavním rizikovým faktorem jsou nitroděložní poruchy, které mohou být způsobeny:

• Trauma břicha (dělohy);
• Špatné návyky budoucí matky, intoxikace během těhotenství;
• Infekční onemocnění během těhotenství;
• Radioaktivní expozicí;
• Genetická predispozice atd.

Zdravý životní styl snižuje rizika hypoplazie levé vertebrální tepny, ale zcela je neodstraňuje: hlavní roli hrají individuální charakteristiky těla a dědičnost. [ 3 ]

Patogeneze

Vertebrální tepny vycházejí z podklíčkových tepen a po rozvětvení do zadních dolních mozečkových tepen se napojují na bazilární tepnu. Tyto větve slouží jako hlavní přívod krve do mozkových struktur, včetně středního mozku, mozečku, prodloužené míchy a mostu.

Obecně se termín hypoplazie vztahuje k nedostatečnému vývoji orgánu – v tomto případě mluvíme o levé vertebrální tepně.

Porucha se tvoří ve fázi nitroděložního vývoje. Mezi možné vývojové cesty patří:

• Nesprávné kladení primárních zárodečných buněk;
• Obtížné polohování plodu;
• Nedostatek plodové vody;
• Toxické účinky na plod během nitroděložního vývoje (v důsledku kouření, konzumace alkoholických nápojů nebo omamných látek budoucí matkou atd.);
• Infekční expozice plodu během nitroděložního vývoje;
• Fyzické poškození tkáně;
• Účinky ozařujícího záření, nadměrných teplot a dalších stresujících fyzikálních faktorů;
• Metabolické poruchy.

Hypoplazie úseků levé vertebrální tepny vyvolává vznik poruch v orgánech, které zásobuje krví. [ 4 ]

Symptomy hypoplazie levé vertebrální tepny

Bezprostředními faktory, které určují klinickou symptomatologii hypoplazie levé vertebrální tepny, jsou zvýšený krevní tlak a deficit mozkové cirkulace, stejně jako funkční porucha mozečku. Stupeň a šíře klinického obrazu přímo závisí na stupni zúžení (nedostatečného vývoje) cévy.

Mezi hlavní a nejčastější příznaky patří:

• Pravidelné závratě, mdloby;
• Neustálá nebo častá bolest v zadní části hlavy, v temenní oblasti;
• Pocit necitlivosti v rukou a/nebo nohou, slabost končetin;
• Třesoucí se prsty, ruce;
• Výkyvy v naměřených hodnotách krevního tlaku;
• Poruchy koordinace, vestibulární poruchy;
• Zhoršený výkon, nestabilní emoční pozadí.

Někteří pacienti si stěžují na celkovou slabost, tinnitus nebo zvonění v uších, zhoršení sluchových funkcí, dušnost a zvýšenou únavu.

Klinický obraz se neprojevuje okamžitě, ale pozornost upozorňuje stálý trend k postupné progresi a periodicitě projevů.

V některých případech se patologie projevuje náhle, bez předchozí abnormality: u pacienta se vyvine akutní porucha mozkové cirkulace nebo jiné léze mozkové tkáně. [ 5 ], [ 6 ]

Hypoplazie levé vertebrální tepny u dítěte

Hypoplazie vertebrální tepny je diagnostikována u přibližně 3 % dětí mladších 17 let: je zjištěn zmenšený průměr cévy o 2 až 1,5 mm s kompenzační dilatací vertebrální tepny na opačné straně.

U dětí dochází ke snížení průtoku krve v zúžené tepně pod věkovou normu a také ke zvýšení rychlosti odtoku vertebrální žilní sítí na straně postižené cévy. Může být diagnostikována vertebrální insuficience, deformace jiných cév (zejména vnitřních karotických tepen), další anomálie (defekty síňového septa, otevřené mezisíňové komunikace atd.).

Některé děti si stěžují na periodické závratě, bolesti hlavy, mdloby, ale nejčastěji je problém asymptomatický a zjištěn náhodně. Může být kombinován se srdečními vadami.

Hypoplazie zjištěná v dětství může být důsledkem dědičné varianty lézí pojivové tkáně nebo vlivu negativních faktorů v nitroděložním období, což vede k narušení tvorby rámce pojivové tkáně ve stěně cévy.

Etapy

V závislosti na stupni nedostatečnosti arteriálního prokrvení postižené oblasti se rozlišují tato stádia poruchy krevního oběhu:

1. Funkční kompenzace.
2. Subkompenzační fáze.
3. Fáze dekompenzace.

Pravděpodobnost přechodu patologie do jedné nebo druhé fáze přímo závisí na kvalitě a včasnosti diagnózy hypoplazie.

Ve fázi funkční kompenzace je důležité zajistit pravidelné dynamické monitorování s využitím zobrazovacích technik.

Formuláře

Při stanovení diagnózy se bere v úvahu lokalizace postiženého arteriálního segmentu. Rozlišují se tedy následující segmenty vertebrální tepny:

• Předozadní dělení (V1);
• Cervikální (V2);
• Atlantský (V3);
• Intrakraniální (V4).

První tři lokalizace patologie jsou hypoplazie extrakraniální části levé vertebrální tepny, pokud má extrakraniální umístění.

Hypoplazie intrakraniálního segmentu levé vertebrální tepny se nachází v lebeční dutině. Jiný název pro tuto poruchu je hypoplazie segmentu v4 levé vertebrální tepny. Tyto pojmy jsou diagnosticky ekvivalentní.

Než se pravá a levá vertebrální tepna rozdělí do bazilární tepny, rozvětvují se směrem dolů a mediálně a tvoří přední spinální arteriální kmen. Hypoplazie levé zadní vertebrální tepny může vycházet z zadní dolní mozečkové tepny.

Komplikace a důsledky

Mozkové struktury na pozadí hypoplazie levé vertebrální tepny se budou snažit adaptovat na jednostranné narušení krevního zásobení. Adaptace probíhá na úkor jiné, normálně vyvinuté pravé vertebrální tepny. Tím se kompenzuje zásobování životně důležitých kmenových center kyslíkem a aktivuje se jejich ochrana před nedostatkem kyslíku. Tento adaptační mechanismus však může být narušen - například v průběhu let v důsledku aterosklerotických cévních změn, v důsledku dystrofických degenerativních patologií páteře, traumat hlavy a lebky atd. V důsledku toho se u člověka objevují první známky patologického procesu:

• Zhoršené vědomí;
• Vestibulární poruchy (zejména v ranních hodinách);
• Problémy se zrakem (zejména při otáčení hlavy).

Mnoho pacientů si stěžuje na silné, neustálé bolesti hlavy v týlní oblasti s vyzařováním do očí a obličeje. Objevuje se hluk v hlavě, zvonění v uších. Klinický obraz se postupně zhoršuje. Chronický nedostatek kyslíku nepříznivě ovlivňuje celkovou pohodu, objevují se úzkosti, fobie, bludy, klesá kvalita života.

Při hypoplazii levé vertebrální tepny je narušen průtok krve v celém vertebrobasilárním systému. Mozek je vystaven vysoké hemodynamické zátěži, což s sebou nese zvýšené riziko cévní mozkové příhody – akutní poruchy mozkového oběhu. Další rizika vznikají, pokud je hypoplazie kombinována s mozkovou formou aterosklerózy. [ 7 ]

Diagnostika hypoplazie levé vertebrální tepny

Posouzení klinických symptomů, neurologické vyšetření a palpace bodů levé vertebrální tepny v suboccipitální oblasti mezi příčnými výběžky I. a II. krčního obratle jsou povinnými postupy jako součást předběžné diagnózy.

Během ultrazvukového vyšetření cévní sítě může lékař mít podezření na arteriální hypoplazii. Pro objasnění důležitých bodů může lékař dodatečně předepsat magnetickou rezonanční angiografii - rozšířenou a informativní diagnostickou metodu, která na rozdíl od CT vyšetření nemá ozařující účinek na tkáně.

Magnetická rezonanční angiografie pomáhá důkladně vyšetřit stav cév, odhalit zúžení a posoudit jeho stupeň. Specialista má možnost využít trojrozměrný obraz s dobrými detaily, který umožňuje zobrazit vertebrální tepnu po celé její délce, určit místa zakřivení, změny průměru, stupeň průchodnosti, kompenzační schopnosti atd.

Testy zahrnují obecné krevní a močové testy, biochemický rozbor krve (lipidogram s hodnotami cholesterolu, tiglyceridů, HDL a LDL) a enzymatickou imunoanalýzu (ELISA).

Instrumentální diagnostiku lze rozšířit o rentgenové vyšetření krční páteře s funkčními testy a také o spirální počítačovou tomografii mozku a krční páteře. V individuálních indikacích lze předepsat duplexní skenování brachiocefalických tepen s funkčními testy s otáčením, natahováním a ohýbáním hlavy a také duplexní skenování krčních žil. [ 8 ]

Otorinolaryngologická diagnostika je založena na počítačových vyšetřeních, která poskytují vhled do stavu struktur mozkového kmene.

Kvalita vestibulo-koordinačního aparátu se kontroluje provedením stabilometrie.

Diferenciální diagnostika

Hypoplazie levé vertebrální tepny je často asymptomatická, pokud ostatní cévy nejsou poškozeny a plní svou funkci normálně. V takové situaci je kvalita průtoku krve kompenzována druhou vertebrální tepnou a velkými krčními tepnami.

Pokud je kompenzace narušená a nedostatečná a u pacientů se zjistí specifická symptomatologie, je nutné si uvědomit, že je nespecifická a může být způsobena řadou dalších patologií. Zejména je nutné vyloučit:

• Ateroskleróza;
• PANÍ;
• Nádorové procesy;
• Jiné cévní poruchy.

Diagnóza by měla zahrnovat neurologa, onkologa, hematologa, oftalmologa, otorinolaryngologa, v případě potřeby i lékaře jiných specializací.

Léčba hypoplazie levé vertebrální tepny

Porušení průtoku krve v levé vertebrální tepně je doprovázeno neurologickými příznaky a zhoršeným žilním odtokem. To může následně způsobit rozvoj kongesce, proto léčba začíná terapií, která usnadňuje krevní oběh, zlepšuje adaptaci mozkových struktur a eliminuje související zánětlivé a edematózní procesy.

Hlavní léky, které optimalizují žilní odtok:

• Detralex, Flebodia (Diosmin semi-syntetický) 600-1200 mg denně;
• Troxerutin 600-900 mg denně;
• Léky, doplňky stravy s obsahem ginkgo biloby;
• L-lysin escinát 100-200 mg denně.

Nesteroidní protizánětlivé léky (proti bolesti a zánětu):

• Nimesil 100-200 mg denně;
• Lornoxicam 8-16 mg denně.

Hemodynamické poruchy při arteriální hypoplazii jsou zjištěny téměř u všech pacientů. A postiženy jsou nejen vertebrobazilární cévy, ale i síť karotických tepen.

Pro zlepšení průtoku krve v vertebrální tepně je předepsáno:

• Purinové deriváty ( pentoxifylin 300–900 mg denně);
• Přípravky z barvínku (vinkamin 60 mg denně, vinpocetin 15-30 mg denně);
• Cinnarizin 75-150 mg denně, nimodipin 240 mg denně;
• α-adrenoblokátory (nicergolin 30-60 mg denně).

Povinné je podávání neuroprotektorů, což je zvláště důležité pro pacienty s vysokým rizikem akutních poruch mozkového oběhu, trpící tranzitorními ischemickými atakami a drop attacky. Nejúčinnější použití:

• Citikolin, který zlepšuje metabolismus a krevní oběh v mozku;
• Actovegin, který optimalizuje mikrocirkulační a trofické procesy a zvyšuje adaptaci mozkové tkáně na nedostatek kyslíku.

Dále mohou být předepsány cholinergní látky, jako je Cereton (800 mg denně) nebo Citicolin (500 mg denně):

• Cerebrolysin 10-50 ml denně;
• Piracetam 1200 nebo 2400 mg denně;
• Mildronát 500 mg denně;
• Trimetazidin 60 mg denně.

Jako součást symptomatické léčby se používají myorelaxancia (tizanidin), antispasmodika (No-shpa), léky proti migréně (sumatriptan) a vitamíny skupiny B.

Účinnost terapie se zvyšuje, pokud se navíc aplikují procedury, jako je masáž límcové oblasti, akupunktura, působení přístrojů a terapeutická cvičení. [ 9 ]

Chirurgická léčba

Mnoho pacientů s dekompenzovaným prokrvením mozkových struktur vyžaduje chirurgický zákrok. Může se jednat o komplexní mikrochirurgický zákrok, jako je arteriální bypass, balonková angioplastika nebo stentování.

Bypassová intervence se provádí za účelem přesměrování průtoku krve a obcházení segmentu s hypoplazií. Anastomóza se vytváří z částí vlastních cév pacienta.

Operace se provádí v celkovém znecitlivění a trvá několik hodin. Před dokončením zákroku se provádí kontaktní Dopplerovská diagnostika postižených cév, aby se ověřila kvalita anastomózy. Po operaci se opakovaně provádí kontrolní Dopplerografie a magnetická rezonance.

Balónková angioplastika je dilatace cévního lumen speciálním balónkem zavedeným katétrem skrz vpich v periferní arteriální cévě. Proces je monitorován lékařem pomocí fluoroskopie.

Aby se vytvořil stabilní adekvátní arteriální lumen, lze angioplastiku kombinovat se stentováním. Používá se speciální intravaskulární síťovaná konstrukce.

Pro chirurgickou léčbu arteriální hypoplazie se využívá moderní neuroendoskopické a mikrochirurgické vybavení, radiologické zobrazovací metody, neuronavigační přístroje a intraoperační kontrola funkčnosti nervového systému.

Prevence

Hypoplazie levé vertebrální tepny je vada, která se tvoří v nitroděložním období. Může být spojena s genetickými, environmentálními, toxickými nebo infekčními faktory.

Výskytu této poruchy lze předejít, pokud je žena na těhotenství řádně připravena, včas navštíví lékaře a léčí nově vznikající onemocnění, je předem očkována, racionálně se stravuje, užívá lékařem doporučené komplexní vitamínové a minerální přípravky, kyselinu listovou, jód atd.

Během těhotenství by si budoucí matka neměla dovolit kontakt se škodlivými látkami (těžké kovy, dusičnany atd.), neužívat žádné léky bez předchozí konzultace s lékařem, nepít alkohol a nekouřit.

Ještě před početím dítěte by měl pár vést zdravý životní styl. Po otěhotnění by se žena měla včas zaregistrovat u gynekologa a podstoupit pravidelné ultrazvukové vyšetření.

Výživa během těhotenství by měla být vyvážená, aby plod dostával dostatek vitamínů a mikroživin pro správný vývoj orgánů.

Předpověď

Hypoplazie levé vertebrální tepny sama o sobě nepředstavuje bezprostřední ohrožení života, ale významně zhoršuje kvalitu života.

Po provedení nezbytných diagnostických opatření je pacientům předepsána komplexní léčba ke zlepšení prokrvení mozku a normalizaci krevního oběhu. Tyto léky se však musí užívat téměř neustále, takže pacienti často pociťují určité vedlejší účinky: zvýšená srdeční frekvence, zvýšené pocení, dušnost, poruchy spánku atd. Aby se snížila pravděpodobnost nežádoucích příznaků, léčba se předepisuje v kurzech s minimálními možnými přestávkami a nahrazováním skupin léků (v případě potřeby).

S rozvojem kritické situace - například pokud hypoplazie levé vertebrální tepny může být komplikována akutním selháním mozkového oběhu - je pacientovi předepsána chirurgická léčba (angioplastika), aby se zajistil plný průtok krve zúženou cévou.

Hypoplazie levé vertebrální tepny a armády

Hypoplazie levé vertebrální tepny je často zjištěna náhodně, například při běžné diagnostice. Vzhledem k tomu, že porucha je poměrně dlouho nezjistitelná, lze patologické zúžení tepny v mladém věku vnímat jako normální.

Pokud má branec neurologické příznaky svědčící o zhoršeném mozkovém oběhu, může být nutná další diagnostika a léčba. Podezření tedy vzbuzují takové příznaky, jako jsou:

• Pravidelné bolesti hlavy a závratě;
• Pravidelné výpadky proudu;
• Změny citlivosti končetin;
• Kolísání krevního tlaku.

Ve složitých případech je možné detekovat chronické poruchy mozkového oběhu a také dyscirkulační encefalopatii.

Odborníci poznamenávají, že v mladém věku jsou takové komplikace vzácné, takže asymptomatická nebo mírná hypoplazie levé vertebrální tepny se ve velké většině případů nestává překážkou vojenské služby. Uznání za omezeného nebo nezpůsobilého k vojenské službě je možné, pokud jsou zjištěny závažné dysfunkce a komplikace.