Hypoplazie levé vertebrální tepny

Porucha cerebrální cirkulace, projevující se příznaky vertebrobazilárního deficitu, může vyplývat z takové poruchy, jako je hypoplazie levé vertebrální tepny. Jde o vrozenou anomálii, která spočívá v nevyvinutí vertebrálních tepenných cév - členů tepenného systému - tzv. vilózního kruhu, zásobujícího mozkové struktury krví. Při této patologii je cévní lumen zúžen v oblasti, kde céva přechází do kostního kanálu, což způsobuje poruchu prokrvení mozku. [1]

Epidemiologie

Hypoplazie levé vertebrální tepny znamená zúžení jejího vnitřního průměru na méně než 2 mm. Ačkoli neexistuje žádný všeobecně uznávaný ukazatel: někteří odborníci považují zmenšení průměru pod 3 mm za známku hypoplazie, i když k tomu dochází nejméně u 6 % zdravých pacientů.

Měření diametrální velikosti se standardně provádí v segmentu V2, nejpohodlnější části vertebrální tepny, která přináší minimum chyb měření.

Je třeba poznamenat, že k nejintenzivnějšímu rozvoji vertebrálních tepen dochází u dětí v obdobích 5-7 a 7-9 let. Průměr těchto cév je do pěti let přibližně stabilní – od 1,1 do 2 mm.

V medicíně je hypoplazie vertebrálních tepen považována za jeden z příznaků nediferencované dysplazie pojivové tkáně. Neexistují žádné údaje o frekvenci patologie u pacientů s genetickými poruchami pojivové tkáně.

Při magnetické rezonanční angiografii s kontrastem byla zjištěna hypoplazie pravé a levé vertebrální tepny přibližně u 3 % osob a jednostranná hypoplazie byla identifikována u více než 30 % osob.

Při ultrazvukovém duplexním skenování vertebrálních tepen byla levá hypoplazie diagnostikována v 8 % případů.

S problémem se častěji potýkají ženy než muži (67 % vs. 33 %). Porucha se vyskytuje převážně ve věku nad 30 let.

Příčiny hypoplazie levé vertebrální tepny

Vertebrální tepny odbočují z podklíčkových tepen a spojují se dohromady v lebce. Dodávají krev všem mozkovým strukturám, dodávají živiny a kyslík tkáním.

K nejintenzivnějšímu rozvoji těchto arteriálních cév dochází ve věku 6-9 let. Právě v této fázi je možné ovlivnit faktory, které brání adekvátnímu průběhu tohoto procesu. Určitou roli může hrát:

• genetické rysy struktury oběhového systému;
• patologie pojivové tkáně, zánětlivá onemocnění;
• nepříznivé faktory prostředí.

Když se vnitřní průměr levé vertebrální tepny zúží na dva milimetry, hovoří se o rozvoji hypoplazie cévy, která se stává nedostatečně průchodnou. Často jsou dodatečně detekovány patologické vaskulární zakřivení, což vede k hemodynamickým poruchám, zhoršení mozkové produktivity. [2]

Rizikové faktory

Hlavním rizikovým faktorem jsou intrauterinní poruchy, které zase mohou být způsobeny:

• abdominální (děložní) trauma;
• špatné návyky budoucí matky, intoxikace během těhotenství;
• infekční onemocnění během těhotenství;
• radioaktivní expozicí;
• genetická predispozice atd.

Zdravý životní styl snižuje rizika hypoplazie levé vertebrální tepny, ale zcela je neodstraňuje: hlavní roli hrají individuální vlastnosti těla a dědičnost. [3]

Patogeneze

Vertebrální tepny vybíhají z podklíčkových tepen a spojují se s bazilární arteriální cévou poté, co se rozcházejí do zadních dolních cerebelárních tepen. Tyto větve fungují jako hlavní přívod krve do mozkových struktur, včetně středního mozku, mozečku, prodloužené míchy a pontinu.

Obecně se termínem hypoplazie označuje nevyvinutí orgánu – v tomto případě mluvíme o levé vertebrální tepně.

Porucha se tvoří ve fázi intrauterinního vývoje. Mezi možné vývojové cesty:

• Nesprávné kladení primárních zárodečných buněk;
• obstrukce polohy plodu;
• nedostatek plodové vody;
• toxické účinky na plod během nitroděložního vývoje (v důsledku kouření, užívání alkoholických nápojů nebo omamných látek budoucí matkou atd.);
• Infekční expozice plodu ve fázi intrauterinního vývoje;
• fyzické poškození tkáně;
• účinky ozařujícího záření, nadměrných teplot a jiných stresujících fyzických faktorů;
• metabolické poruchy.

Hypoplazie úseků levé vertebrální tepny vyvolává výskyt poruch z orgánů, které zásobuje krví. [4]

Symptomy hypoplazie levé vertebrální tepny

Bezprostředními faktory, které určují klinickou symptomatologii hypoplazie levé vertebrální tepny, jsou zvýšený krevní tlak a deficit mozkové cirkulace a také funkční porucha mozečku. Stupeň a šířka klinického obrazu přímo závisí na stupni zúžení (nerozvinutí) cévy.

Mezi hlavní a nejčastější příznaky patří:

• pravidelnýzávratě, mdloby;
• stálé nebo častébolest v zadní části hlavy, parietální oblast;
• pocit necitlivosti v rukou a/nebo nohou, slabost končetin;
• třesoucí se prsty, ruce;
• skoky v hodnotách krevního tlaku;
• poruchy koordinace, vestibulární poruchy;
• zhoršená výkonnost, nestabilní emoční zázemí.

Někteří pacienti si stěžují na celkovou slabost,tinnitus nebo zvonění v uších, zhoršení sluchových funkcí,dušnost, zvýšená únava.

Klinický obraz se neprojevuje okamžitě, ale pozornost přitahuje stálá tendence k postupné progresi a periodicita projevů.

V některých případech se patologie projevuje náhle, bez jakékoli předchozí abnormality: u pacienta se rozvine akutní porucha cerebrální cirkulace nebo jiné léze mozkové tkáně. [5], [6]

Hypoplazie levé vertebrální tepny u dítěte

Hypoplazie vertebrální tepny je diagnostikována asi u 3 % dětí do 17 let: je zjištěn zmenšený průměr cévy 2 až 1,5 mm s kompenzační dilatací vertebrální tepny na opačné straně.

U dětí dochází ke snížení průtoku krve v zúžené tepně pod věkovou normu a také ke zvýšení rychlosti odtoku vertebrální žilní sítí na straně postižené cévy. Může být diagnostikována vertebrální insuficience, deformace jiných cév (zejména vnitřních karotid), jiné anomálie (defekty síňového septa, otevřené mezisíňové komunikace atd.).

Některé děti si stěžují na periodické závratě, bolesti hlavy, mdloby, ale nejčastěji je problém asymptomatický a náhodně zjištěný. Dá se kombinovat se srdečními vadami.

Hypoplazie zjištěná v dětském věku může být důsledkem dědičné varianty lézí pojivové tkáně nebo vlivem negativních faktorů v intrauterinním období vedoucích k narušení tvorby kostry pojivové tkáně ve stěně cévy.

Etapy

V závislosti na stupni nedostatku arteriálního prokrvení postižené oblasti se rozlišují taková stádia oběhové poruchy:

1. Funkční kompenzace.
2. Subkompenzační fáze.
3. Fáze dekompenzace.

Pravděpodobnost přechodu patologie do jedné nebo druhé fáze přímo závisí na kvalitě a včasnosti diagnózy hypoplazie.

Ve fázi funkční kompenzace je důležité zajistit pravidelný dynamický monitoring s využitím zobrazovací techniky.

Formuláře

Při stanovení diagnózy se bere v úvahu lokalizace postiženého arteriálního segmentu. Rozlišují se tedy následující segmenty vertebrální tepny:

• anteroposteriorní dělení (V1);
• cervikální (V2);
• atlantský (V3);
• Intrakraniální (V4).

První tři lokalizace patologie jsou hypoplazie extrakraniálního úseku levé vertebrální tepny, když má extrakraniální lokalizaci.

Hypoplazie intrakraniálního segmentu levé vertebrální tepny se nachází v lebeční dutině. Jiný název pro tuto poruchu je hypoplazie v4 segmentu levé vertebrální tepny. Tyto pojmy jsou diagnosticky ekvivalentní.

Než pravá a levá vertebrální tepna vytvoří bazilární tepnu, rozvětví se směrem dolů a mediálně a vytvoří přední spinální tepenný kmen. Hypoplazie levé zadní vertebrální arterie může vycházet z arteria cerebella posterior inferior.

Komplikace a důsledky

Struktury mozku na pozadí hypoplazie levé vertebrální tepny se pokusí přizpůsobit jednostrannému narušení dodávky krve. Adaptace se provádí na úkor jiné, normálně vyvinuté pravé vertebrální tepny. Tím je kompenzován přívod kyslíku do životně důležitých center kmene, je aktivována jejich ochrana před nedostatkem kyslíku. Tento adaptační mechanismus však může být narušen - například v průběhu let v důsledku aterosklerotických vaskulárních změn, v důsledku dystrofických degenerativních patologií páteře, traumat hlavy a lebky a tak dále. V důsledku toho jsou u člověka zjištěny první známky patologického procesu:

• zhoršené vědomí;
• Vestibulární poruchy (zejména v ranních hodinách);
• problémy se zrakem (hlavně při otáčení hlavy).

Mnoho pacientů si stěžuje na těžké neustálé okcipitální bolesti hlavy, s ozářením do očí, obličeje. V hlavě je hluk, v uších zvoní. Klinický obraz se postupně zhoršuje. Chronický nedostatek kyslíku nepříznivě ovlivňuje celkovou pohodu, objevují se úzkosti, fobie, bludy, klesá kvalita života.

Při hypoplazii levé vertebrální tepny je narušen průtok krve v celém vertebrobazilárním systému. Mozek zažívá vysoké hemodynamické zatížení, což s sebou nese zvýšené rizikomrtvice - akutní oběhová porucha mozku. Další rizika se objevují, pokud je hypoplazie kombinována scerebrální forma aterosklerózy. [7]

Diagnostika hypoplazie levé vertebrální tepny

Posouzení klinických příznaků, neurologické vyšetření a palpace bodů levé vertebrální tepny v subokcipitální oblasti mezi příčnými výběžky I. a II. krčního obratle jsou povinnými výkony v rámci předběžné diagnózy.

Při ultrazvukovém vyšetření cévní sítě může lékař mít podezření na arteriální hypoplazii. K objasnění důležitých bodů může lékař dodatečně předepsat magnetickou rezonanciangiografie - rozšířená a informativní diagnostická metoda, která na rozdíl od CT nemá ozařovací účinek na tkáně.

Angiografie magnetickou rezonancípomáhá důkladně vyšetřit stav cév, odhalit zúžení a posoudit jeho míru. Specialista má možnost využít trojrozměrný snímek s dobrou podrobností, který umožňuje zobrazit vertebrální tepnu po celé její délce, určit místa zakřivení, změny průměru, stupeň průchodnosti, kompenzační schopnosti atd.

Testy zahrnují obecné testy krve a moči,chemie krve (lipidogram s hodnotami cholesterolu, tiglyceridů, HDL a LDL) a enzymové imunoanalýzy (ELISA).

Instrumentální diagnostiku lze rozšířit oradiografie krční páteře s funkčními testy, stejně jako spirální počítačová tomografie mozku a krční páteře. V jednotlivých indikacích lze předepsat duplexní skenování brachiocefalických tepen s funkčními testy s otáčením, extenzí a záklonem hlavy a také duplexní skenování krčních žil. [8]

Otoneurologická diagnostika je zakotvena v počítačových vyšetřeních, která poskytují vhled do stavu struktur mozkového kmene.

Kvalita vestibulárního koordinačního aparátu se kontroluje provedením stabilometrie.

Diferenciální diagnostika

Hypoplazie levé vertebrální tepny je často asymptomatická, pokud ostatní cévy nejsou poškozeny a plní svou funkci normálně. V takové situaci je kvalita průtoku krve kompenzována druhou vertebrální tepnou a velkými krčními tepnami.

Pokud je kompenzace narušená a nedostatečná a u pacientů je zjištěna specifická symptomatologie, je nutné si uvědomit, že je nespecifická a může být způsobena řadou dalších patologií. Zejména je nutné vyloučit:

• ateroskleróza;
• SLEČNA;
• nádorové procesy;
• jiné vaskulární poruchy.

Diagnóza by měla zahrnovat neurologa, onkologa, hematologa, oftalmologa, otorinolaryngologa, pokud je to indikováno - lékaře jiných odborností.

Léčba hypoplazie levé vertebrální tepny

Porušení průtoku krve v levé vertebrální tepně je doprovázeno neurologickými příznaky a poruchou venózního odtoku. To může následně způsobit rozvoj městnání, takže léčba začíná terapií, která usnadňuje krevní oběh, zlepšuje adaptaci mozkových struktur, odstraňuje související zánětlivé a edematózní procesy.

Hlavní léky, které optimalizují venózní odtok:

• Detralex, Flebodia (Diosmin semi-syntetický) 600-1200 mg denně;
• Troxerutin 600-900 mg denně;
• léky, doplňky z ginkgo biloba;
• L-lysin escinát 100-200 mg denně.

Nesteroidní protizánětlivé léky (proti bolesti a zánětu):

• Nimesil 100-200 mg denně;
• Lornoxicam 8-16 mg denně.

Hemodynamické poruchy v arteriální hypoplazii jsou detekovány téměř u všech pacientů. A postiženy jsou nejen vertebrobazilární cévy, ale i síť karotických povodí.

Pro zlepšení průtoku krve v vertebrální tepně je předepsáno:

• purinové deriváty (Pentoxifylin 300-900 mg denně);
• brčálové přípravky (Vincamine 60 mg denně,Vinpocetin 15-30 mg denně);
• Cinnarizine 75-150 mg denně, nimodipin 240 mg denně;
• α-adrenoblokátory (nicergolin 30-60 mg denně).

Povinně připojte neuroprotektory, což je zvláště důležité pro pacienty s vysokým rizikem akutních poruch prokrvení mozku, trpících přechodnými ischemickými atakami, poklesovými záchvaty. Nejúčinnější použití:

• Citicolin, který zlepšuje metabolismus a krevní oběh v mozku;
• Actovegin, který optimalizuje mikrocirkulační a trofické procesy, zvyšuje adaptaci mozkové tkáně na nedostatek kyslíku.

Kromě toho mohou být předepsány cholinergní látky, jako je Ceretone (800 mg denně) nebo Citicolin (500 mg denně), stejně jako:

• Cerebrolysin 10-50 ml denně;
• Piracetam 1200 nebo 2400 mg denně;
• Mildronát 500 mg denně;
• Trimetazidin 60 mg denně.

V rámci symptomatické léčby se používají myorelaxancia (Tizanidin), spazmolytika (No-shpa), léky proti migréně (Sumatriptan), vitamíny skupiny B.

Účinnost terapie se zvyšuje, pokud jsou navíc aplikovány procedury jako masáž oblasti límce, akupunktura, přístrojové efekty, léčebný tělocvik. [9]

Chirurgická léčba

Mnoho pacientů s dekompenzovaným krevním zásobením mozkových struktur vyžaduje chirurgický zákrok. Může se jednat o komplexní mikrochirurgickou intervenci arteriálního bypassu nebo balónkovou angioplastiku nebo stentování.

Bypassová intervence se provádí k přesměrování průtoku krve k obejití segmentu s hypoplazií. Anastomóza se tvoří z částí pacientových vlastních cév.

Operace se provádí v celkové anestezii a trvá několik hodin. Před dokončením intervence se provádí kontaktní dopplerovská diagnostika postižených cév pro kontrolu kvality anastomózy. Po operaci se opakovaně provádí kontrolní dopplerografie a magnetická rezonance.

Balónková angioplastika je dilatace vaskulárního lumenu speciálním balónkem zavedeným katetrem přes punkci v periferní arteriální cévě. Proces je monitorován lékařem pomocí skiaskopie.

Aby se vytvořil stabilní adekvátní arteriální lumen, může být angioplastika kombinována se stentováním. Je použita speciální intravaskulární síťová konstrukce.

K chirurgické léčbě arteriální hypoplazie se využívá moderní neuroendoskopické a mikrochirurgické vybavení, radiologické zobrazovací metody, neuronavigační přístroje a intraoperační kontrola funkčnosti nervového systému.

Prevence

Hypoplazie levé vertebrální tepny je defekt, který se tvoří v intrauterinním období. Může být spojena s genetikou, environmentálními, toxickými nebo infekčními faktory.

Výskytu této poruchy lze předejít, pokud je žena správně připravena na těhotenství, bude včas navštěvovat lékaře a léčit vznikající onemocnění, předem imunizovaná, jíst racionálně, užívat lékařem doporučené komplexní vitamínové a minerální přípravky, kyselinu listovou, jód atd. .

Budoucí maminka by v těhotenství neměla dopustit kontakt se škodlivými látkami (těžké kovy, dusičnany apod.), neužívat žádné léky bez předchozí konzultace s lékařem, nepít alkohol a nekouřit.

Již před početím dítěte by měl pár vést zdravý životní styl. Po nástupu těhotenství by se žena měla včas zaregistrovat u gynekologa, provést rutinní ultrazvuk.

Výživa při nošení miminka by měla být vyvážená, aby plod dostával dostatek vitamínů a mikroživin pro správný vývoj orgánů.

Předpověď

Hypoplazie levé vertebrální tepny sama o sobě nepředstavuje bezprostřední ohrožení života, ale výrazně zhoršuje kvalitu života.

Po provedení nezbytných diagnostických opatření je pacientům předepsána komplexní léčba ke zlepšení přívodu krve do mozku a normalizaci krevního oběhu. Takové léky však musí být užívány téměř neustále, takže pacienti často pociťují určité nežádoucí účinky: zrychlený srdeční tep, zvýšené pocení, dušnost, poruchy spánku atd. Ke snížení pravděpodobnosti vedlejších příznaků je léčba předepisována v kursech, přičemž minimální možné přestávky a výměna skupin léků (v případě potřeby).

S rozvojem kritické situace - například pokud může být hypoplazie levé vertebrální tepny komplikována akutním mozkovým oběhovým selháním - je pacientovi předepsána chirurgická léčba (angioplastika), která zajistí plný průtok krve zúženou cévou.

Hypoplazie levé vertebrální tepny a armády

Hypoplazie levé vertebrální tepny je často zjištěna náhodně, například při běžné diagnostice. Vzhledem k tomu, že porucha je poměrně dlouhou dobu nezjistitelná, lze patologické zúžení tepny v mladém věku vnímat jako normální.

Pokud má branec neurologické příznaky svědčící pro poruchu cerebrální cirkulace, může být zapotřebí další diagnostika a léčba. Podezření tedy vzbuzují takové příznaky, jako jsou:

• pravidelné bolesti hlavy a závratě;
• pravidelné výpadky proudu;
• změny citlivosti končetin;
• kolísání krevního tlaku.

Ve složitých případech je možné odhalit chronické poruchy prokrvení mozku i dyscirkulační encefalopatii.

Praktičtí lékaři poznamenávají, že v mladém věku jsou takové komplikace vzácné, takže asymptomatická nebo středně těžká hypoplazie levé vertebrální arterie se v naprosté většině případů nestává překážkou vojenské služby. Uznání za omezeného nebo nezpůsobilého pro vojenskou službu je možné, pokud jsou zjištěny závažné dysfunkce a komplikace.