Hypertrofická gastritida: chronická, granulární, erozivní, antrální gastritida

Klíčovým rysem, který nám umožňuje odlišit hypertrofickou gastritidu od všech typů zánětu žaludeční sliznice, je patologická proliferace buněk slizničního epitelu, což vede k jeho nadměrnému ztluštění.

V tomto případě je ztluštění sliznice doprovázeno tvorbou výraznějších, ale mírně pohyblivých záhybů a tvorbou jednotlivých nebo vícečetných cyst, polypózních uzlin a epiteliálně-glandulárních nádorů, jako jsou adenomy.

Je zřejmé, že bez endoskopického vyšetření nebo ultrazvuku žaludku žádný specialista neidentifikuje morfologické změny sliznice u této patologie.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Jak ukazuje klinická praxe, hypertrofická gastritida je diagnostikována mnohem méně často než jiné typy žaludečních onemocnění.

Podle odborníků z Americké společnosti pro gastrointestinální endoskopii je mezi pacienty s obří hypertrofickou gastritidou mnohem více mužů středního věku.

Povrchová hypertrofická gastritida je zjištěna u 45 % pacientů s chronickou závislostí na alkoholu.

Podle některých studií vykazuje 44 % případů gastritidy způsobené H. pylori hypertrofii sliznice a 32 % pacientů má střevní metaplazii v antrální části žaludku.

Žaludeční polypy u tohoto typu gastritidy se vyskytují u 60 % pacientů, a to především u žen starších 40 let. Až 40 % pacientů má více polypů. V 6 % případů jsou detekovány během endoskopických operací horní části gastrointestinálního traktu. Hyperplastické polypy a adenomy jsou častější v přítomnosti H. pylori a polypóza fundu žaludku se zpravidla vyvíjí po užívání léků ze skupiny inhibitorů protonové pumpy.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny hypertrofická gastritida

Chronická hypertrofická gastritida je spojena s poměrně širokou škálou příčin infekční, parazitární a neinfekční povahy.

Hypertrofie a zánět sliznice jsou spojeny s jejím poškozením bakteriemi Helicobacter pylori, Haemophilus influenzae, Treponema pallidum; s perzistujícím virem Cytomegalovirus hominis. Mnohem méně často jsou možné plísňové infekce (Candida albicans, Candida lusitaniae, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans). Příčiny patologie mohou být také skryty v dlouhodobé invazi (Giardia lamblia, Ascaris, Anisakidae, Filariidae, Cryptosporidium), která se časem projevuje eozinofilním zánětem žaludku a tenkého střeva.

V mnoha případech je rozvoj hypertrofické gastritidy s mnohočetnými granulomy v žaludeční sliznici způsoben humorální imunitní odpovědí u systémových autoimunitních onemocnění, jako je lupus, sklerodermie a granulomatózní enteritida.

Je nutné mít na paměti přítomnost genetické predispozice ke změnám v gastrointestinální sliznici spojené s určitými mutacemi. Kromě Zollinger-Ellisonova syndromu se sem řadí hypertrofie záhybů žaludeční sliznice na pozadí mnohočetných polypů napodobujících maligní novotvary, spojená s familiárním syndromem adenomatózní polypózy. V 70 % případů je skutečnou příčinou této patologie mutace v genu membránového proteinu APC/C (adenomatózní polypóza coli), který působí jako tumorový supresor. Viz také - Žaludeční polypóza

Žaludeční sliznice je náchylná k hypertrofickým procesům v případech potravinových alergií, celiakie nebo intolerance glukózo-galaktózy; při dlouhodobé léčbě nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID), inhibitory protonové pumpy (které snižují tvorbu kyseliny chlorovodíkové v žaludku), protinádorovými cytostatiky (kolchicin), přípravky železa a kortikosteroidy.

Zhoubné novotvary mohou také způsobit zvětšení záhybů uvnitř žaludku.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory predisponující k rozvoji hypertrofické gastritidy patří negativní účinky špatné výživy, kouření a zneužívání alkoholu, snížená imunita (zejména ve stáří). Patří sem i častý stres, při kterém začínají patologické změny v intersticiální výstelce žaludku v důsledku zvýšené produkce gastrinu a kyseliny chlorovodíkové v důsledku zvýšené hladiny adrenalinu a noradrenalinu.

[ 10 ], [ 11 ]

Patogeneze

Patogeneze zvýšené proliferace slizničních epiteliálních buněk, v důsledku které dochází k jejímu ztluštění a modifikaci reliéfu žaludeční dutiny, není ve všech případech jasně definována. Jak však poznamenávají gastroenterologové, všechny studie ji spojují se strukturálními rysy sliznice a jejími funkcemi.

Sekreční exokrinní buňky povrchové vrstvy slizničního epitelu (produkující alkalický mukoidní sekreci) mají zvýšené regenerační vlastnosti a rychle obnovují poškozená místa. Pod nimi se nachází vlastní destička (lamina propria mucosae) - bazální vrstva tvořená fibroblasty se zahrnutím difúzně umístěných mikronodulů lymfoidní tkáně.

Hlavní buňky této tkáně – B-lymfocyty, mononukleární fagocyty, plazmacytoidní dendrity a žírné buňky – zajišťují lokální ochranu žaludku vylučováním protilátek (IgA), interferonu (IFN-α, IFN-β a IFN-γ) a histaminu. Proto téměř jakýkoli patogenní faktor poškozením povrchové vrstvy epitelu působí na tyto buňky a způsobuje zánětlivou reakci.

Patogeneze gastritidy s hypertrofií sliznice se vysvětluje zvýšenou expresí transformujícího růstového faktoru (TGF-α) a aktivací jeho transmembránových receptorů (EGFR), což vede k rozšíření proliferační zóny sekrečních exokrinních buněk a urychlení diferenciace bazálních fibroblastů - s nadměrnou sekrecí hlenu a nedostatkem žaludeční kyseliny.

Kromě toho u hypertrofické gastritidy gastroendoskopie odhaluje významný nárůst apoptotických epiteliálních buněk a lymfocytárních infiltrátů v bazální vrstvě - na dně jamek (foveol) v místech výstupu žaludečních žláz. Právě tato těsnění (často diagnostikovaná jako lymfocytární gastritida) způsobují ztluštění slizničních záhybů.

[ 12 ], [ 13 ]

Symptomy hypertrofická gastritida

Z patologického hlediska je gastritida definována jako zánět žaludeční sliznice, ale v případě hypertrofické gastritidy - s minimálními patologickými změnami sliznice v počáteční fázi onemocnění - mohou klinické příznaky chybět.

Tento typ gastritidy je chronické onemocnění a první známky ztluštění sliznice se mohou projevit jako pocit těžkosti a nepohodlí v epigastrické oblasti, zejména po jídle (v důsledku zpomalení trávicích procesů).

Později se projevují celkové příznaky jako nevolnost, říhání, spontánní zvracení, záchvaty tupé bolesti v žaludku, střevní poruchy (průjem, nadýmání).

Chuť k jídlu se výrazně zhoršuje, takže pacient ztrácí váhu a pociťuje celkovou slabost, doprovázenou závratěmi. A výskyt otoků měkkých tkání končetin naznačuje snížení obsahu bílkovin v krevní plazmě (hypoalbuminémie nebo hypoproteinémie).

V případě eroze oblastí žaludeční sliznice nebo polypózních uzlin se ve stolici může objevit krev a je možná i meléna.

Mimochodem, o polypech, které jsou samy o sobě obvykle asymptomatické a mnoho lékařů je považuje za možnou komplikaci chronické formy běžné gastritidy. V případě ulcerace polypu se příznaky mohou podobat žaludečnímu vředu a velké útvary se mohou zmanipulovat.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Formuláře

Přestože existuje mezinárodní klasifikace gastritidy, mnoho typů tohoto onemocnění je definováno odlišně. Gastritida je navíc primárně zánětlivý proces, ale tento termín se často používá k popisu nikoli zánětu sliznice, ale jejích endoskopických charakteristik. A to stále způsobuje značný terminologický zmatek.

Odborníci rozlišují následující typy hypertrofické gastritidy:

• Fokální hypertrofická gastritida, která má omezenou oblast poškození.
• Difúzní hypertrofická gastritida (rozšířená na významnou část sliznice).
• Povrchová hypertrofická gastritida s poškozením horní vrstvy žaludeční sliznice.
• Hypertrofická antrální gastritida je definována svou lokalizací v antrální části žaludku. Primárním příznakem může být ztluštění a zhutnění antrálních záhybů, stejně jako uzlíky v horní vrstvě sliznice, podobné polypům, eroze a změny kontur malé křivky.
• Polypózní hypertrofická gastritida (podle jiné verze - multifokální atrofická). Obvykle je přítomno několik oválných hypertrofických polypů současně; někdy ulcerují, což způsobuje otok okolní sliznice. Méně častým typem žaludeční polypózy (10 % případů) jsou adenomy sestávající z abnormálního cylindrického střevního epitelu; nejčastěji se nacházejí v antru žaludku (které je nejblíže dvanáctníku).
• Hypertrofická granulární gastritida je určena přítomností jednotlivých nebo více cystických útvarů na pozadí edematózní sliznice, vyčnívajících do žaludeční dutiny a omezujících její peristaltiku a pohyblivost záhybů.
• Erozivní hypertrofická gastritida je charakterizována přítomností lézí na žaludeční sliznici ve formě vředů (erozí), které vznikají buď v důsledku vystavení zvýšeným koncentracím kyseliny chlorovodíkové, nebo v důsledku infekce (H. pylori), která způsobuje intenzivní zánětlivou reakci s neutrofilní leukocytózou.
• Atrofická hypertrofická gastritida, která se vyskytuje při přetrvávajících infekcích a je způsobena cirkulujícími autoprotilátkami (IgG) proti mikrozomům parietálních buněk, které produkují kyselinu chlorovodíkovou a Castleův faktor. Destrukce těchto buněk vede k hypochlorhydrii a snížené aktivitě pepsinu v žaludeční šťávě. Endoskopicky jsou detekovány infiltráty lymfocytů a plazmatických buněk, pronikající celou tloušťkou sliznice s narušením struktury fundálních žláz a snížením jejich počtu.

Zvláštní pozornost vyžaduje obrovská hypertrofická gastritida, abnormální ztluštění žaludeční sliznice v důsledku polypovitých shluků zánětlivých buněk. Tato patologie se také nazývá nádorovitá nebo skládaná gastritida, adenopapilomatóza, plíživý polyadenom nebo Menetrierova choroba. Mezi podezřelé příčiny jejího výskytu patří zvýšené hladiny epidermálního růstového faktoru (EGF), produkovaného slinnými žlázami a žlázami pylorické oblasti žaludku, a aktivace jeho gastrointestinálních receptorů.

Dnes mnoho gastroenterologů (především zahraničních) považuje obrovskou hypertrofickou gastritidu za synonymum Menetrierovy choroby. U Menetrierovy choroby však nadměrný růst sekrečních buněk vede k tvorbě ztluštělých záhybů, ale velmi zřídka je doprovázen zánětem. Na tomto základě někteří specialisté klasifikují toto onemocnění jako formu hyperplastické gastropatie a vidí v ní příčinu obrovské hypertrofické gastritidy.

[ 17 ], [ 18 ]

Komplikace a důsledky

Kromě snížení trávicích funkcí žaludku, které pacienti pociťují – chronické maldigesce – patří mezi důsledky a komplikace hypertrofické gastritidy:

• nevratná ztráta významné části žlázové tkáně s atrofií žaludeční sliznice;
• snížená syntéza kyseliny v žaludku (hypochlorhydrie);
• zpomalení motility žaludku;
• zvětšení žaludku (u 16 % pacientů) nebo zúžení jeho dutiny (9 %).

Hypoproteinémie u obří hypertrofické gastritidy může vést k ascitu. Také je zaznamenán rozvoj anémie spojené s nedostatkem vitaminu B12, jehož absorpci brání produkce imunoglobulinu G (IgG) proti vnitřnímu Castleovu faktoru. Není vyloučena progrese patologie do maligní megaloblastické anémie.

Atrofická hypertrofická gastritida lokalizovaná v těle nebo fundusu žaludku způsobuje fyziologickou hypergastrinémii, která následně stimuluje proliferaci neuroendokrinních enterochromafinních (ECL) buněk fundálních žláz do submukózní vrstvy. A to je plné rozvoje neuroendokrinních nádorů - karcinoidů.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostika hypertrofická gastritida

Diagnóza hyperplastické gastritidy je možná pouze vizualizací stavu žaludeční sliznice.

Proto je instrumentální diagnostika – pomocí endogastroskopie a endoskopické ultrasonografie – standardní metodou pro identifikaci této patologie.

Nezbytné jsou také krevní testy – klinické, biochemické, na H. pylori, na protilátky a nádorový marker CA72-4. Provádí se test stolice a stanoví se pH žaludku.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika (která může vyžadovat CT a MRI) se provádí k identifikaci patologií se stejnými příznaky a také k identifikaci – na základě výsledků histologického vyšetření bioptického materiálu – sarkomu, karcinomu a gastrointestinálních stromálních tumorů.

Léčba hypertrofická gastritida

Léčba předepsaná pro hypertrofickou gastritidu zohledňuje příčiny patologie, povahu strukturálních změn sliznice, stejně jako intenzitu symptomů a souběžná onemocnění pacientů.

Pokud testy prokáží přítomnost infekce Helicobacter, zahájí se trojitá terapie (ke zničení bakterií) antibiotiky Amoxicilin, Clarithromycin atd., více informací - Antibiotika na gastritidu

Na bolesti žaludku se tradičně předepisují tablety No-shpa nebo belladonna Besalol, které však vysušují ústa a mohou zvýšit tepovou frekvenci. Tento lék je navíc kontraindikován u glaukomu a problémů s prostatou. Léky, které snižují produkci kyseliny chlorovodíkové (blokátory H2-histaminových receptorů a m-anticholinergika), se u tohoto typu gastritidy nepoužívají. Více informací viz - Tablety na bolest žaludku

Pro zlepšení trávení se používají léky na bázi pankreatických enzymů: Pankreatin (Pancreasim, Pankral, Pancitrat, Penzital, Pancreon, Creon, Festal, Mikrazim a další obchodní názvy). Dávkování: jedna nebo dvě tablety třikrát denně (před jídlem). Mezi možné nežádoucí účinky patří dyspepsie, kožní vyrážky a zvýšená hladina kyseliny močové v krvi a moči.

Viz také – Léčba tíhy v žaludku

Pokud se sníží obsah bílkovin v krevní plazmě, předepisuje se methionin, který by se měl užívat jedna tableta (500 mg) třikrát denně, léčba trvá 14-21 dní.

Pacientům s hypertrofickou gastritidou jsou předepsány vitamíny B6, B9, B12, C a P.

V případě hypertrofické gastritidy je chirurgická léčba nutná, pokud existuje podezření na onkologii: provádí se laparotomie s biopsií a urgentní histologií, po které se odstraní podezřelé novotvary.

Fyzioterapeutická léčba je popsána zde - Fyzioterapie chronické gastritidy

Dieta pro hypertrofickou gastritidu je nezbytná a vzhledem ke snížení produkce kyseliny chlorovodíkové v žaludku by měla nejen pomoci udržet integritu epiteliální vrstvy žaludeční sliznice, ale také normalizovat proces trávení. Proto je nejvhodnější dieta pro gastritidu s nízkou kyselostí

Lidové prostředky

Tradiční léčba hypertrofické gastritidy využívá především bylinnou léčbu. Vodní nálev se připravuje ze směsi heřmánku, listů jitrocele a máty peprné; odvary se vyrábějí z květů měsíčku lékařského a slaměnky písečné, lotosu, zeměžlučníku, koprových semen, kořenů puškvorce, křídlatky a pampelišky (na sklenici vody se vezme polévková lžíce bylin). Během dne se nálev nebo odvar užívá v několika doušcích přibližně 30–40 minut před jídlem. Podrobné informace v materiálu – Bylinky, které zvyšují chuť k jídlu.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Prevence

Standardní prevence zahrnuje dodržování hygienických pravidel a správnou výživu: malé porce až pětkrát denně, žádné tučné nebo smažené jídlo, konzervy nebo polotovary a samozřejmě žádné alkoholické nápoje.

Je nezbytné pít vodu (ne perlivou) – alespoň litr denně.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Předpověď

Gastroenterologové zdůrazňují, že hypertrofická gastritida je chronické onemocnění a její vývoj nelze předvídat, zejména proto, že existuje riziko závažných komplikací - až do onkologického vývoje.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]