Hnisavá pyelonefritida

Hnisavá pyelonefritida je závažné a nebezpečné onemocnění, které naštěstí není příliš časté. Stejně jako každý absces se jedná o absces na ledvině, který se nachází ve speciální kapsli a chrání zdravou tkáň před hnisavým ložiskem (ledvinovým abscesem).

Různé patogenní mikroorganismy - stafylokoky, streptokoky, E. coli - se stávají viníky abscesů. Hnisavé infekční ložisko se může nacházet v úplně jiném orgánu, ale s krví a lymfou se může dostat do ledvin a způsobit rozvoj hnisavé pyelonefritidy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Vzhledem k tomu, že onemocnění je obtížné diagnostikovat a jeho příznaky jsou podobné jako u septických onemocnění, je hnisavá pyelonefritida diagnostikována pouze u čtvrtiny až třetiny všech pacientů.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny hnisavá pyelonefritida

Příčiny hnisavé pyelonefritidy mohou být různé, vzájemně nesouvisející, toto onemocnění je klasifikováno jako polyetiologické. Z možných jmenujme ty nejčastější:

• apostematózní nefritida, při které se v kortikální vrstvě ledvinového parenchymu objevují apostemy - malé hnisavé ložiska. Jedná se o reakci těla na výskyt mikrobů ve formě zvýšení počtu leukocytů, někdy se podél obrysu pustul vytvoří kapsle - objeví se absces;
• chronická ložiska infekce jiných orgánů, nejčastěji destruktivní pneumonie a septická endokarditida;
• mechanické poškození ledvin v důsledku úrazu nebo chirurgického zákroku;
• komplikace po urinogenní pyelonefritidě (infekční agens vstupují stoupáním lumen močovodu).

Hnisavá pyelonefritida po operaci

Jedním z důvodů výskytu hnisavé pyelonefritidy po operaci, například k odstranění kamenů, je vstup patogenních bakterií do ní, které roztaví tkáň v místě zánětlivého zhutnění - infiltrátu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory pro rozvoj hnisavé pyelonefritidy patří:

• snížená imunita: tělo není schopno odolat patogenním mikrobům a virům;
• trauma a chirurgický zákrok: infekce v důsledku bodné nebo řezné rány, nedodržení sterility během operace;
• hemodynamické poruchy v ledvinách: kolaps, šok atd.

[ 11 ], [ 12 ]

Patogeneze

Patogeneze patologického procesu probíhá různými způsoby, ale společným pro všechny algoritmy vývoje onemocnění je rozpouštění parenchymu v místech se sníženým krevním zásobením - ischemie a tvorba pustul, dutin vyplněných hnisem. Pokud je odumřelá tkáň obklopena granulační šachtou, pak je tento typ abscesu méně nebezpečný a snáze se chirurgicky odstraňuje. Je možný nezávislý průlom hnisavého pouzdra do tukové tkáně koncentrované kolem ledviny, což má za následek hnisavou paranefritidu. Pronikání hnisu do ledvinové pánvičky má příznivější následky než jeho výstup do břišní dutiny, protože nevyžaduje chirurgický zákrok. Přechod patologie do chronické formy se podobá nádorovým procesům.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Symptomy hnisavá pyelonefritida

Příznaky hnisavé pyelonefritidy do značné míry závisí na umístění abscesů a přítomnosti zhoršujících patologií orgánu. Pokud neexistují žádné faktory, které by bránily odtoku moči, pak jsou první příznaky onemocnění společné pro jakýkoli zánět: vysoká teplota, zimnice, slabost, pocení, špatná chuť k jídlu, nízký krevní tlak, zrychlený srdeční tep. Pouze bolest v dolní části zad může naznačovat zapojení patologie ledvin do tohoto stavu. Pokud je močovod ucpaný, pak se zvyšuje intoxikace těla, příznaky připomínají projevy sepse: zdravotní stav se prudce zhoršuje, zvyšuje se tachykardie, dýchání se stává hlučným, krevní tlak prudce klesá. Nejčastěji se vyskytuje hnisavá pyelonefritida levé nebo pravé ledviny, extrémně vzácně, ale stále se vyskytuje bilaterálně. V tomto případě jsou patrné příznaky renální nebo jaterní insuficience: bělima očí a kůže zežloutnou, objeví se otok, moč obsahuje krevní nečistoty, její tvorba se zpomaluje.

Při palpaci břicha mohou být svaly napjaté a bolestivé.

Hnisavá pyelonefritida u dětí

Malé děti mohou ve vývoji zaostávat za svými vrstevníky v důsledku patologických procesů v ledvinách. Starší děti mohou trpět noční enurézou a močovou inkontinencí.

Etapy

Existují akutní a chronická stadia hnisavé pyelonefritidy. Akutní pyelonefritida se rozvíjí jako vzestupná infekce způsobená patogenními bakteriemi vstupujícími do močového měchýře. Chronická forma se svými příznaky podobá průběhu nádorového procesu, je charakterizována rychlou únavou, teplotou 37-38 °, anémií a zvýšenou sedimentací erytrocytů (ESR).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Formuláře

Podle typu se hnisavá pyelonefritida dělí na renální a perirenální, solitární a metastatickou. V prvním případě infekční proces způsobený stafylokokovou bakteriémií postihuje vnější obal ledviny - periferní kůru ledviny, ale může proniknout hlouběji, do dřeně. Karbunkl může vzniknout z abscesů a prorazit do ledvinové pánvičky, čímž vzniká perirenální absces. Jeho průběh je pomalejší, pomalý a prodloužený. Nejčastěji jsou k této patologii náchylní diabetici a lidé s urolitiázou. Solitární abscesy jsou jednotlivé a obvykle se vyskytují na jedné ledvině, metastatické jsou mnohočetné a bilaterální.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Komplikace a důsledky

Důsledky a komplikace hnisavé pyelonefritidy jsou spojeny s možností spontánního otevření abscesu, což může vést k peritonitidě a následně k sepsi - otravě krve. Existují také případy zmenšení orgánů. Takové důsledky dávají důvod k celoživotní registraci u nefrologa.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika hnisavá pyelonefritida

Diagnóza hnisavé pyelonefritidy zahrnuje laboratorní vyšetření moči a krve, instrumentální metody pro stanovení patologie. Diagnóza se objasňuje pomocí mikro- a makropreparátů. Za tímto účelem se odebírají fragmenty poškozené tkáně k vyšetření a porovnávají se s hraničním rozborem. Mikropreparát 0/20 odpovídá abscesu ledviny: hnisavý exsudát připomíná krémovou hmotu, dutina abscesu je omezena pyogenní kapslí, jejíž vnitřní vrstva je granulační, vnější vrstva nemusí být přítomna. Endoskopická vyšetření se nepoužívají kvůli možnosti reinfekce.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Testy

Obecné testy moči a krve naznačí přítomnost zánětlivého ložiska v těle. Krevní test odhalí zvýšení leukocytů a zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR). Moč může obsahovat leukocyty, erytrocyty a stopy albuminu, což je proteinová frakce, která plní důležité funkce pro tělo. Zvýšené hodnoty naznačují přítomnost infekce. Mnoho mikroorganismů je také detekováno ve speciálně zbarveném močovém sedimentu.

[ 33 ], [ 34 ]

Instrumentální diagnostika

Nejvíce informativní diagnostika je instrumentální, i když neposkytuje 100% přesnost. Nejbezpečnějším vyšetřením je detekce hnisavé pyelonefritidy ultrazvukem. Na obrazovce se zobrazují pustuly, nerovné kontury jejich stěn, zaoblené útvary se subkapsulárními hnisavými dutinami se sníženou echogenicitou. Pokud se tyto známky abscesu zjišťují, pak se k objasnění lokalizace lézí používá počítačová tomografie s kontrastní látkou. Abscesy se nacházejí v místech se sníženým obsahem. Izotopová scintigrafie a retrográdní pyelogram jsou objasňující metody, které umožňují ujistit se, že se jedná o absces a zda došlo k průlomu hnisavého ložiska do pánve. Pro získání celkového obrazu o stavu močového systému se uchyluje k rentgenovému vyšetření - přehledovému urogramu a vylučovací urografii. To je zvláště důležité v případě potřeby chirurgického zákroku k určení taktiky operace.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se nejčastěji provádí s akutní a chronickou nehnisavou pyelonefritidou, protože jejich příznaky jsou si velmi podobné. Problém se správnou diagnózou spočívá v tom, že v raných stádiích onemocnění analýza moči neprokazuje žádné změny. Pokud není narušena průchodnost močových cest, je v moči přítomna leukocytóza a zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR). Pokud je odtok moči obtížný, je přítomna hyperleukocytóza, anémie a zvýšený obsah bílkovin. Projevy bilaterální hnisavé pyelonefritidy připomínají příznaky sepse a selhání ledvin nebo jater.

[ 35 ]

Léčba hnisavá pyelonefritida

Léčba hnisavé pyelonefritidy ve většině případů vyžaduje chirurgický zákrok, s výjimkou případů, kdy obsah hnisavého pouzdra pronikne do ledvinové pánvičky a hnis se vylučuje močí močovými cestami. Po operaci je nutné uchýlit se k antibakteriální terapii a odstranit intoxikaci z těla.

Léky

Léky k léčbě hnisavé pyelonefritidy zahrnují antibiotika, která se předepisují po stanovení citlivosti bakterií na ně. Mohou to být antibiotika ze skupiny aminopenicilinů, která pacienti dobře snášejí: amoxicilin a penicilin; širokospektrální cefalosporinové léky: ceftazidim, eurosidim, fortazim, bestum; aminoglykosidy - amikacin, gentamicin; fluorochinolony - levofloxacin, flobocin, ofloxacin.

Amoxicilin je dostupný v tabletách, suspenzi, perorálním roztoku a suchém injekčním roztoku. Dávka se předepisuje individuálně: pro děti do 2 let 20 mg na kilogram hmotnosti ve 3 dávkách, 2-5 let - 0,125 g, 5-10 let - 0,25 g se stejnou frekvencí, nad 10 let a dospělí - 0,5 g třikrát denně. Možné nežádoucí účinky: kopřivka, rýma, zánět spojivek. Nedoporučuje se používat u osob s přecitlivělostí na léčivo; těhotné ženy by měly být léčeny s opatrností.

Ceftazidim je antibakteriální léčivo, jehož forma uvolňování je roztok pro intravenózní a intramuskulární injekce. V případě onemocnění ledvin je počáteční dávka 1 g, ale po operaci ji lze zvýšit na polovinu a kontrolovat tak, aby koncentrace léčiva v krevním séru nepřesáhla 40 mg/l. Interval mezi injekcemi by měl být 10-12 hodin. Lék může způsobit alergické reakce, závratě, bolesti hlavy, nevolnost, průjem, kolitidu. Kontraindikováno při selhání ledvin, v prvním trimestru těhotenství, u novorozenců do dvou měsíců, při přecitlivělosti na peniciliny.

Gentamicin se vyrábí v injekčním roztoku. Denní dávka pro dospělé je 3-5 mg na kg ve 2-4 injekcích, pro děti starší dvou let se doporučuje stejná dávka 2-3krát denně. Léčba lékem může způsobit alergie, ospalost, nevolnost, změny ukazatelů charakterizujících stav jater. S opatrností předepisujte kojencům a předčasně narozeným dětem.

Ofloxacin - tablety, působí na gramnegativní bakterie. Lék se užívá v dávce 0,3-0,4 g dvakrát denně, léčebný cyklus je 7-10 dní. Není předepsán pro epilepsii, těhotné a kojící ženy, děti do 15 let. Lék je dobře snášen, alergie, nevolnost, úzkost, bolesti hlavy se vyskytují jen zřídka.

Chirurgická léčba

Chirurgická léčba hnisavé pyelonefritidy je téměř nevyhnutelná. Postup chirurga je následující: vláknitá kapsle, ve které se nachází ledvina, se prořízne a hnisavé dutiny se stanou viditelnými. Abscesy se proříznou, vyčistí a dezinfikují antiseptickými prostředky, přičemž se zachytí okolní tkáně. Poté se do dutiny a retroperitoneálního prostoru umístí drenáž, aby se odstranil hnis, který se objeví během hojení. Jeho vzorky se vyšetří na citlivost na baktericidní léky a tak se najde antibiotikum vhodné k léčbě. Pro odvod moči se zavede speciální trubice - nefrostomie, po zotavení se píštěl zahojí. Současně s otevřením abscesu lze v případě urolitiázy odstranit i kámen. Moderní techniky umožňují vyhnout se operaci břicha, alternativně se používá perkutánní punkce s drenáží.

Období rekonvalescence po operaci hnisavé pyelonefritidy

Období rekonvalescence po operaci hnisavé pyelonefritidy trvá nejméně dva týdny. Bezprostředně po operaci se používají terapeutické metody léčby zaměřené na obnovení normální funkce orgánů. Patří mezi ně antibakteriální a protizánětlivé léky, léky zlepšující mikrocirkulaci krve a také antioxidační terapie: vitamíny A, E, C, beta-karoten, lykopen. Uchyluje se také k infuzní terapii - kapkové infuzi (intravenózně nebo subkutánně) léků a biologických tekutin k obnovení rovnováhy vody a elektrolytů a acidobazické rovnováhy v těle.

Prevence

Prevence hnisavé pyelonefritidy spočívá ve včasné reakci na projevy cystitidy, pyelonefritidy, je důležité nedovolit šíření infekce do horních močových cest. Je nutné vyvarovat se podchlazení, správně jíst a pít alkohol s mírou.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Předpověď

Prognóza hnisavé pyelonefritidy není zcela příznivá. K úmrtí na hnisavou pyelonefritidu dochází v 75 % případů při konzervativní léčbě onemocnění a v 15 % při chirurgické léčbě.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]