Absces ledviny

Absces ledviny je omezený zánět s roztavením ledvinové tkáně a tvorbou hnisavé dutiny obklopené granulačním hřebenem, který odděluje hnisavé ložisko od okolní zdravé tkáně.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny absces ledviny

Renální absces může být také důsledkem srůstu pustul při apostematózní pyelonefritidě, abscesové tvorby karbunku. Renální absces může být přímým důsledkem kamene v pánvi nebo močovodu, nebo se může vytvořit po operaci ledvinové tkáně pro urolitiázu. V tomto případě je zaznamenán těžký průběh pooperačního období a tvorba močové píštěle. A. Ya. Pytel a kol. (1970) zvláště zdůrazňují absces, který se vyvíjí při urinogenní (vzestupné) pyelonefritidě. V tomto případě patogen proniká do ledviny přes ledvinovou papilu. V některých případech je proces omezen na papily, zatímco v jiných se šíří do dalších tkání a tvoří velký solitární absces postihující sousední perirenální tkáň. U takového abscesu se mezi nahromaděním hnisu nacházejí hrudky sekvestrované ledvinové tkáně.

V některých případech, kdy je absces lokalizován v horním nebo dolním segmentu ledviny, může dojít k sekvestraci velké plochy ledvinového parenchymu. Byly popsány případy vzniku abscesu po bodném poranění ledviny. Pozorovány jsou také tzv. metastatické ledvinové abscesy, které vznikají při zavlečení infekce z extrarenálních ložisek zánětu. Zdroj infekce je nejčastěji lokalizován v plicích (destruktivní pneumonie) nebo srdci (septická endokarditida). Ledvinové abscesy jsou vzácně mnohočetné a bilaterální.

Vzniklý absces ledvinové kůry se může otevřít přes ledvinovou kapsli do perirenální tkáně a vytvořit paranefrický absces. Někdy pronikne do kalicho-pánvového systému a je vyprázdněn močovými cestami. V některých případech se absces rozlévá do volné břišní dutiny nebo se stává chronickým a simuluje nádor ledviny.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomy absces ledviny

Příznaky abscesu ledvin se mohou podobat příznakům charakteristickým pro akutní pyelonefritidu, což komplikuje včasnou diagnózu. Před operací je správná diagnóza stanovena pouze u 28–36 % pacientů. Pokud jsou močové cesty průchodné, onemocnění začíná akutně, s prudkým zvýšením tělesné teploty, objevením se bolesti v bederní oblasti. Pulz a dýchání se zrychlují. Celkový stav pacienta je uspokojivý nebo mírný.

Při narušení odtoku moči se vyvíjí obraz akutního hnisavého zánětlivého procesu v ledvinách: tělesná teplota hektické povahy, omračující zimnice, častý puls a dýchání, slabost, malátnost, bolest hlavy, žízeň, zvracení, často hysterie bělimy, adynamie, bolest v oblasti ledvin.

U bilaterálních renálních abscesů převládají příznaky těžké septické intoxikace a selhání ledvin a jater.

V případě solitárního abscesu často změny v moči chybí. V případě průchodnosti močových cest je pozorována leukocytóza s neutrofilním posunem krevního složení doleva, zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR), v případě porušení odchodu moči je pozorována hyperleukocytóza krve, těžká anémie, hypoproteinémie. V moči nejsou žádné změny, nebo je pozorována mírná proteinurie, mikrohematurie, bakteriurie a leukocyturie (v případě průniku abscesu do ledvinové pánvičky). Při objektivním vyšetření je palpována zvětšená bolestivá ledvina. Pasternatského příznak je pozitivní. V případě lokalizace abscesu na přední ploše ledviny a jeho šíření do parietálního peritonea mohou být pozitivní příznaky peritoneálního podráždění. Mezi další vyšetřovací metody patří průzkumná urografie, vylučovací urografie, ultrazvuk, CT.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostika absces ledviny

Na celkovém urogramu lze odhalit zakřivení páteře směrem k patologickému procesu a absenci stínu bederního svalu na stejné straně a zvětšenou ledvinu. Někdy je v oblasti lokalizace abscesu zaznamenáno vyboulení jeho vnějšího obrysu. Exkreční urogramy odhalují snížení exkreční funkce ledviny, kompresi ledvinné pánvičky nebo kalichů, jejich amputaci a omezenou pohyblivost ledviny ve výšce nádechu a po výdechu. CT je informativnější a odhaluje absces ledviny jako zónu snížené akumulace kontrastní látky v parenchymu ledvin ve formě jedné nebo více rozpadových dutin, které se slévají a vytvářejí velké abscesy. Absces má vzhled zaobleného útvaru se zvýšenou průhledností s koeficientem útlumu 0 až 30 HU. Kontrolní studie odhaluje jasné vymezení ložiska destrukce od parenchymu ledvin.

Když hnis pronikne do ledvinové pánvičky, na urogramu je viditelná dutina vyplněná pravou vénou (RVC). Dynamické scintigramy odhalují avaskulární lézi zabírající prostor v oblasti abscesu.

CT umožňuje detekovat nejen intrarenální nebo perirenální akumulaci tekutiny, ale také přítomnost plynu v dutině abscesu. Tuto metodu lze také použít k určení cest šíření infekce do okolních tkání. Tato data mohou být užitečná při volbě chirurgického přístupu a stanovení rozsahu chirurgického zákroku.

Ultrazvuk ledvin odhaluje následující příznaky abscesu ledvin:

• hypoechogenní ložiska v parenchymu o velikosti od 10 do 15 mm a více;
• nerovnost a vyboulení vnějšího obrysu ledviny v místě abscesu;
• významné snížení renální exkurze;
• snížená echogenita parenchymu.

Dopplerogramy v oblasti abscesu neukazují žádný cévní vzor.

Klinický obraz metastatických renálních abscesů je často ovládán příznaky závažného extrarenálního zánětlivého procesu (septická endokarditida, pneumonie, osteomyelitida atd.). Základem pro aktivní vyhledávání renálních metastatických abscesů by mělo být „nemotivované“ zhoršení celkového stavu pacienta.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Léčba absces ledviny

Léčba abscesu ledviny je chirurgická. Je indikována akutní operace. Léčba abscesu ledviny spočívá v dekapsulaci ledviny, otevření abscesu, ošetření hnisavé dutiny antiseptickým roztokem, široké drenáži této dutiny a retroperitoneálního prostoru. Absces se nejčastěji nachází přímo pod vlastním pouzdrem ledviny a je jasně viditelný. Při lokalizaci v hlubokých vrstvách je zaznamenána vyboulená tkáň. Útvar je zpravidla měkký, kolísá a při palpaci je cítit dutina s tekutinou.

Punkce a aspirace hnisu pomáhají stanovit správnou diagnózu. Obsah abscesu se odesílá k bakteriologickému vyšetření a stanovení citlivosti mikroorganismů na antibiotika. Absces se otevírá širokým řezem. Pokud je narušen odtok moči z ledviny, operace se dokončí nefrostomií. V pooperačním období se pokračuje v intenzivní antibakteriální a detoxikační terapii. V posledních letech se k léčbě renálního abscesu navrhuje perkutánní punkce s evakuací obsahu, zavedením drenáže a následným promytím dutiny abscesu antiseptiky. V případě bilaterálního poškození ledvin se operace provádí na obou stranách.

Metastatické renální abscesy jsou také předmětem odstranění.

Prevence

Abscesu ledvin lze předejít, pokud se u pacientů s akutní pyelonefritidou provede včasná konzervativní a chirurgická léčba.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Předpověď

Prognóza konzervativní léčby abscesu ledvin je nepříznivá, protože 75 % případů je fatálních. Při včasném chirurgickém zákroku se pacienti obvykle zotaví.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]