Karbunkul ledviny

Renální karbunkul je hnisavě-nekrotické onemocnění s tvorbou omezeného infiltrátu v ledvinové kůře.

Výskyt karbunku ledvin se v posledních letech výrazně zvýšil.

[ 1 ], [ 2 ]

Příčiny karbunkul ledviny

Karbunkl ledvin je buď formou hnisavé pyelonefritidy, nebo vzniká v důsledku hematogenního proniknutí infekce do kůry ledvin za přítomnosti jakéhokoli hnisavého ložiska v těle. Karbunkul ledvin často předcházejí onemocnění horních cest dýchacích, pustulózní kožní léze, furunkulóza, karbunkl, panaricium, mastitida, peritonzilární absces atd. V době, kdy je ledvina postižena, pacienti často zapomínají na primární hnisavé ložisko. Do procesu jsou obvykle zapojeny i zdravé ledviny. Karbunkl může vzniknout v důsledku zhoršeného odtoku moči v důsledku obstrukce močovodu kamenem, rakoviny močového měchýře a močové trubice, adenomu prostaty, těhotenství, striktury močové trubice. Rakovina vaječníků a dělohy.

Existují různé mechanismy pro vznik ledvinového karbunku:

• septický embolus vstupuje do ledvinové tepny a způsobuje septický infarkt ledvin a karbunkul;
• větev renální tepny nemusí být zcela uzavřena embolem, ale dochází k dalšímu šíření infekce;
• Infekce je lokalizována na jednom místě, odkud se šíří do ledvinové tkáně, což způsobuje nekrózu a hnisání.

Pro vznik karbunku tedy není nutný velký mikrobiální embolus blokující velkou ledvinovou cévu. V oblasti obklopující postiženou oblast dochází k zánětlivému procesu s tvorbou ochranného hřebene granulace. Infiltrát se rozšiřuje do oblasti kalichů nebo ledvinové pánvičky. V perirenální tkáni se vyvíjí reaktivní edém, následovaný hnisavým zánětem, často s tvorbou paranefrického abscesu. Zánět se nemusí dlouho roztavit, v důsledku čehož je ledvinová tkáň, odumřelá v důsledku rozsáhlého infarktu s infiltrací po obvodu, nasycena hnisem. Vyvíjí se stejný obraz jako u karbunku kůže. To dalo Israelovi (1881) základ k tomu, aby popsané ložisko nazval ledvinovým karbunkulem. Ledvinový karbunkul má různé velikosti - od čočkového zrna až po slepičí vejce.

Nejčastějšími patogeny ledvinových karbunklů jsou gramnegativní (E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) a smíšená flóra. Poté, co infikovaný obsah spletitých tubulů druhého řádu pronikne do pojivové tkáně ledviny, začíná zánět intersticiální tkáně. Proces má výrazný ložiskový charakter. V pojivové tkáni ledviny lze pozorovat leukocytární infiltráty a tvorbu leukocytárních „mufů“ kolem sběrných tubulů. V lumenech tubulů a pouzder glomerulů je stanoveno velké množství mikroorganismů, což svědčí o probíhající agresi. Při včasné pomoci může zánětlivý proces ustoupit. Pokud se zánět neléčí, dochází k zánětlivé infiltraci stěn v intraorgánových tepnách procházejících ložisky zánětu, vzniká elastofyróza, která způsobuje trombózu arteriol s úplným zastavením průtoku krve. V důsledku toho je oblast ledviny zásobená postiženou tepnou vystavena akutní ischemii, a to až k infarktu.

Při normálním průběhu akutní pyelonefritidy se ischemická (nekrotická) oblast zmenšuje a v parenchymu ledvin se objeví jedna z retrakčních jizev.

Je však možný i jiný průběh, vedoucí přímo k rozvoji karbunku ledviny. V této fázi dochází k superinfekci ischemické (nekrotické) oblasti ledviny. Bakterie, které vnikly do nekrotických nebo ostře ischemických tkání, získávají příznivé podmínky pro reprodukci.

Začátek hnisavého nekrotického procesu vede k vytvoření kuželovitého (opakujícího se strukturou ischemické zóny ledviny) karbunku, ohraničeného od okolní ledvinové tkáně oblastí hnisavého nekrotického rozpadu.

Významný význam v etiologii karbunkulu mají původci nekrotizujícího zánětu. Pronikající do silně ischemické tkáně, Proteus a Pseudomonas aeruginosa způsobují její konečný hnisavě-nekrotický rozpad.

Podle literárních údajů je karbunkl ledvin lokalizován na pravé straně dvakrát častěji (hlavně v horním segmentu). Zánětlivý proces se u 95 % pacientů vyvíjí v jedné ledvině, ale může být i bilaterální. Někdy se v jedné ledvině nachází více karbunklů.

U 84 % pacientů se ledvinový karbunkl vyskytuje na pozadí různých souběžných onemocnění, která oslabují obranyschopnost organismu (diabetes mellitus, ischemická choroba srdeční (ICHS), kardioskleróza, rozšířená ateroskleróza, chronická cholecystopankreatitida, chronický zánět vnitřních pohlavních orgánů u žen atd.)

Kombinace renálního karbunku a apostematózní pyelonefritidy je pozorována u 38 % pacientů.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomy karbunkul ledviny

Onemocnění může probíhat latentně a rychle, s typickými příznaky karbunku ledviny. Nejčastějšími příznaky karbunku ledviny jsou zimnice, vysoká tělesná teplota, nevolnost, zvracení, únava a ztráta chuti k jídlu. Výrazné lokální příznaky se objevují brzy: tupá, bolestivá bolest v bederní oblasti, citlivost při palpaci, pozitivní Pasternatského příznak, často zvětšená ledvina. Příznaky karbunku ledviny závisí na závažnosti zánětlivého procesu, jeho lokalizaci, stádiu onemocnění, komplikacích močových cest, funkci ledvin a přítomnosti doprovodných onemocnění. Pokud se karbunkul nachází v horním segmentu ledviny, může se infekce šířit lymfatickými cestami a přesunout se do pohrudnice.

Podráždění zadního cípu parietálního peritonea je doprovázeno příznaky, které mohou simulovat klinický obraz akutního břicha. Pokud je karbunkul lokalizován v horním segmentu ledviny, může se zánětlivý infiltrát rozšířit do nadledvin a způsobit syndrom hypofunkce nadledvin. Bolest, napětí a otok v bederní oblasti jsou pozdními příznaky onemocnění. Všichni pacienti mají zvýšený počet bílých krvinek (10-20x109/l). U pacientů s primárním karbunklem je moč v raných stádiích onemocnění sterilní. Mírná pyurie se objevuje později. Typické příznaky ledvinového karbunku jsou vzácné. Stereózní a atypické formy ledvinového karbunku se vyskytují bez hypertermie a bolesti; bez změn v hemogramu nebo se změnami, které nejsou charakteristické pro akutní zánětlivé procesy; bez změn ve složení moči nebo s atypickými poruchami; s převahou symptomů celkových poruch a předchozích onemocnění nebo stavů. U mnoha pacientů se ledvinový karbunkul vyskytuje pod různými maskami: kardiovaskulární, břišní, gastrointestinální, plicní, neuropsychomorfní, nefro- a hepatopatické, tromboembolické onemocnění.

V případě renálního karbunku, který probíhá podle typu kardiovaskulárních onemocnění, se do popředí dostávají příznaky poškození kardiovaskulárního systému. S obecným sklonem k tachykardii a arteriální hypotenzi je tedy možné zvýšení arteriálního tlaku a bradykardie. Vyjadřují se příznaky akutní myokardiální dystrofie a selhání pravé komory.

Vyskytují se ložiskové poruchy prokrvení myokardu, intrakardiálního vedení vzruchů a možný je periferní edém cirkulačního typu. To se vyskytuje zejména u starších a senilních osob. Obvykle jsou hospitalizováni na terapeutických nebo kardiologických odděleních s diagnózou „akutního srdečního selhání“, „infarktu myokardu“ atd. Konečná diagnóza je často stanovena až při pitvě.

Pacienti s „abdominálními“ klinickými projevy si stěžují především na akutní difúzní nebo lokalizovanou bolest břicha. Zvracení je časté, jsou výrazné peritoneální příznaky. Tito pacienti jsou často nejprve přijati na všeobecná chirurgická oddělení.

U pacientů s gastrointestinálními projevy začíná onemocnění karbunkl ledvin bolestí v epigastrické oblasti. Je zaznamenána častá bolestivá defekace doprovázená nevolností a zvracením. Stolice obsahuje krev a hlen. Tito pacienti jsou často hospitalizováni na infekčních odděleních s diagnózou "akutní úplavice".

Při pozdní diagnóze a nedostatečné léčbě se v důsledku hematogenního toxicko-septického poškození plic často pozoruje pneumonie, plicní insuficience a plicní edém. Někdy mohou plicní příznaky nabýt samostatného významu, což vede k nesprávné diagnóze a léčebným taktikám.

Možné jsou neuropsychomorfní příznaky. U těchto pacientů převládají příznaky motorické excitace, deliria, tonicko-klonických záchvatů a příznaky poruch mozkového kmene. Pouze kvalifikovaná analýza neurologických symptomů umožňuje stanovit jejich sekundární (intoxikační) genezi.

Někdy se při slabých lokálních příznacích a bez změn ve složení moči projeví příznaky těžkého poškození jater - akutní žloutenka, zvětšená játra. Těžké toxicko-septické poškození jater je pozorováno u starších a oslabených pacientů s mnohočetnými a bilaterálními ledvinovými karbunkuly. U nich se někdy projeví příznaky akutního selhání ledvin nebo hepatorenálního selhání.

Někdy dochází k septické tromboembolii plicní tepny nebo mozku. Tito pacienti obvykle umírají. Karbunkl ledvin se nachází pouze při pitvě.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostika karbunkul ledviny

Diagnóza karbunku ledvin je obtížná, protože neexistují žádné patognomonické klinické příznaky. Ve většině případů je diagnóza stanovena předpokládaně na základě akutního, septického nástupu onemocnění, přítomnosti lokální bolesti a rentgenových a ultrazvukových dat.

Pacientům je často zpočátku diagnostikována bronchopneumonie, nádor ledvin, cholecystitida, pankreatitida, apendicitida, urolitiáza, pyonefróza, akutní pyelonefritida. V případě jediného primárního ledvinového karbunku je moč normální nebo se v ní nacházejí změny, které jsou běžné pro akutní zánětlivé procesy močového systému (proteinurie, leukocyturie, bakteriurie, mikrohematurie). V krvi se zaznamenávají změny charakteristické pro nespecifický zánětlivý proces - vysoká leukocytóza, zvýšená sedimentace erytrocytů, hypochromní anémie, hypoproteinémie. Diagnózu usnadňuje komunikace abscesu s ledvinovou pánvičkou a kalichy, protože to způsobuje masivní leukocyturii.

Největší obtíže se vyskytují v případech, kdy se absces nachází v ledvinové kůře a průchodnost horních močových cest není narušena.

Za nejobjektivnější diagnostické metody se považují radionuklidové skenování ledvin, ultrasonografie a CT.

Na obecném rentgenovém snímku lze detekovat zvětšení jednoho ze segmentů ledvin, vymizení kontury bederního svalu na postižené straně a stíny močových kamenů. Mezi nepřímé příznaky patří snížení respirační exkurze bránice a někdy i výpotek v brániční dutině.

Exkreční urografie odhaluje u 6 % pacientů sníženou funkci odpovídající ledviny. Viditelná je deformace a zúžení ledvinné pánvičky a u některých pacientů i posunutí a vymazání obrysu kalichů. Někdy se na rentgenovém snímku objeví známky charakteristické pro nádor ledviny. Na CT vyšetření se karbunkl ledviny jeví jako oblast se stejnou hustotou jako okolní tkáň nebo se zvýšenou průhledností. Na spirálním CT vyšetření s kontrastní látkou se určují oblasti heterogenní struktury, ve kterých nedochází k hromadění kontrastní látky, obklopené okrajem se zvýšenou hustotou podél obvodu. Při ultrazvukovém vyšetření se rozlišují následující příznaky karbunku ledviny:

• zvětšení tloušťky kortikální vrstvy v oblasti tvorby karbunku;
• nerovnosti a vyboulení kontury ledvin v místě vzniku karbunku;
• ztluštění stěn ledvinové pánvičky, kůry a dřeně;
• snížená renální exkurze.

Dopplerografické vyšetření odhaluje významné vyčerpání cévního vzoru v lézi nebo avaskulární zónu kolem tvořícího se karbunku.

Renální karbunkul je nutné odlišit od infekčních procesů. Nádory renálního parenchymu, hnisající solitární renální cysta, akutní cholecystitida, subdiafragmatický absces, pankreatitida, renální tuberkulóza. V nejasných situacích pomáhá CT ledvin v diferenciální diagnostice.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Léčba karbunkul ledviny

[ 13 ]

Chirurgická léčba karbunku ledvin

Je indikována akutní operace. Začíná lumbotomií, uvolněním a vyšetřením ledviny. Chirurgický zákrok závisí na povaze patologických změn, celkovém stavu pacienta a funkci protější ledviny. U většiny pacientů se karbunkul otevře a drenuje. Oblast karbunkulu se prořízne křížovým řezem, dokud se v hloubce rány neobjeví čerstvá krev. V případech destrukce velké plochy ledviny nebo mnohočetných lézí se provádí nefrektomie.

Intenzivní antibakteriální léčbu ledvinového karbunku jako nezávislou metodu lze doporučit pouze v počáteční fázi onemocnění za aktivního dohledu urologa.

Byla vyvinuta metoda kombinovaného použití antibakteriální terapie se zavedením kryoprecipitátu. Jeho zavedení podporuje zvýšení koncentrace fibronektinu v krvi, což následně vede k obnovení průtoku krve v ischemické zóně, pronikání antibakteriálních látek do ložiska zánětu a postupnému zpětnému rozvoji zánětlivého procesu v ledvině.

Tato metoda léčby pacientů s karbunklem umožňuje dosáhnout pozitivních klinických výsledků u 84,1 %. Podle ultrazvukových dat se obnoví průtok krve v oblasti karbunku a mizí známky renální ischemie.

[ 14 ], [ 15 ]

Prevence

Karbunkulu ledvin lze předejít, pokud se akutní pyelonefritida a hnisavě-zánětlivé procesy různých lokalizací léčí včas a adekvátně. U pacientů s jediným karbunkulem a neporušenou urodynamikou je prognóza při včasném chirurgickém zákroku příznivá. Po operaci je nutné pacienty sledovat na lékařském předpisu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]