Carbuncle ledvina

Carbuncle ledviny - hnisavý-nekrotická léze s tvorbou omezeného infiltrátu v kortikální látce ledviny.

V posledních letech se významně zvýšila frekvence karbunku ledviny.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Příčiny ledviny carbuncle

Carbuncle ledviny nebo je forma hnisavé pyelonephritis, nebo nastane v důsledku pronikání hematogenous infekcí do kortexové substance ledviny v přítomnosti nějakého hnisavého ohniska v těle. Často je karbunkulu ledvin předcházeno onemocněním horních cest dýchacích, pustulárními kožními lézemi, furunkulózou, karbuncem, panaritiem, mastitidou, peritonsilárním abscesem atd. V době, kdy je ledvina poškozena, pacienti často zapomínají na primární hnisavé zaměření. Normálně se jedná o zdravé ledviny. Možná, že výskyt carbuncle v rozporu s průchodem moči v důsledku obstrukce močového kamene, přítomnost rakoviny močového měchýře a prokaty, prostaty adenom, těhotenství, striktury uretry. Rakovina vaječníků a děloha.

Existují různé mechanismy tvorby karbunku ledviny:

• septický embolus vstupuje do renální arterie, což způsobuje septický infarkt ledviny a karbunku;
• větev ledvinové tepny nemusí být zcela uzavřena embolem, ale co je další šíření infekce?
• infekce je lokalizována na jednom místě, ze kterého se šíří do ledvinové tkáně, což způsobuje nekrózu a supuraci.

V důsledku toho pro tvorbu karbunku není nutné mít velký mikrobiální embolus, který by zakrýval velké ledvinové cévy. V oblasti kolem postižené oblasti dochází k zánětlivému procesu s tvorbou granulačního ochranného hřídele. Infiltrát zasahuje do oblasti šálků nebo ledvinové pánve. V ledvinové celulóze se vyvíjí reaktivní edém a pak hnisavý zánět, často s tvorbou perirenálního abscesu, zánětlivé ohnisko se po dlouhou dobu neroztaví, v důsledku čehož je ledvinová tkáň nasáklá v důsledku rozsáhlého infarktu po obvodu, renální tkáň je nasycena hnisem. Stejný obraz se vyvíjí stejně jako v případě karbunku kůže, což bylo důvodem, proč Izrael (1881) nazval popsanou lézi karbunku ledviny. Carbuncle ledviny má různé velikosti - od čočkového zrna po slepičí vejce.

Nejčastějšími patogeny karbunku ledviny jsou zástupci gramnegativních (E. Coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) a smíšené flóry. Po prolomení infikovaného obsahu spletitých tubulů druhého řádu do pojivové tkáně ledvin začíná zánět intersticiální tkáně. Tento proces je vyslovován ohniskem. V pojivové tkáni ledvin je možno pozorovat infiltráty leukocytů, tvorbu „muffů“ leukocytů kolem sběrných tubulů. V lumenu tubulů a kapslí glomeruli určete velký počet mikroorganismů, což naznačuje pokračující agresi. Při včasné pomoci může zánětlivý proces ustoupit. Pokud se zánět neléčí, dochází k zánětlivé infiltraci stěn v intraorganických tepnách procházejících ložisky zánětu, dochází k elastofaryóze, což způsobuje trombózu arteriol s úplným zastavením průtoku krve. Výsledkem je, že zóna ledvin dodávaná postiženou tepnou podléhá akutní ischémii až do a včetně infarktu myokardu.

V obvyklém průběhu akutní pyelonefritidy se ischemická (nekrotizovaná) oblast zmenšuje a jedna z invazivních jizev se objevuje v parenchymu ledvin.

Je však možný další průběh, který vede přímo k výskytu karbunku ledviny. V této fázi dochází k superinfekci ischemické (nekrotizované) části ledvin. Bakterie zachycené v nekrotických nebo ostře ischemických tkáních mají příznivé podmínky pro reprodukci.

Počáteční hnisavý-nekrotický proces vede ke vzniku kuželovitého tvaru (opakující se strukturu ischemické zóny ledvin), oddělené od okolní ledvinové tkáně hnisavým nekrotickým rozpadem karbunkulu.

Podstatné pro etiologii karbunkulu je navázáno na patogeny nekrotizujícího zánětu. Proteus a pseudo-hnisavý bacilus, které jsou zavedeny do ostře ischemické tkáně, určují jeho konečný hnisavý-nekrotický rozpad.

Podle literatury je carbuncle ledviny 2krát častěji lokalizován vpravo (hlavně v horním segmentu). Zánětlivý proces u 95% pacientů se vyvíjí v jedné ledvině, ale může být bilaterální. Někdy v jedné ledvině je několik karbunků.

U 84% pacientů se karbuncle ledviny vyskytuje na pozadí různých souvisejících onemocnění, která oslabují obranyschopnost těla (diabetes, koronární srdeční choroba (CHD), kardioskleróza, běžná ateroskleróza, chronická cholecystopankreatitida, chronický zánět vnitřních pohlavních orgánů u žen atd.)

Kombinace karbunku ledviny a apostematické pyelonefritidy je pozorována u 38% pacientů.

[10], [11], [12], [13], [14]

Symptomy ledviny carbuncle

Onemocnění se může objevit latentně a násilně, s typickými příznaky karbunku ledviny. Nejtrvalejšími příznaky ledviny carbuncle jsou zimnice, vysoká tělesná teplota, nevolnost, zvracení, únava a nedostatek chuti k jídlu. Těžké lokální symptomy se vyskytují brzy: matná, bolestivá bolest v bederní oblasti, bolest při palpaci, pozitivní příznak Pasternackského, často zvýšení ledvin. Příznaky ledvinového karbunkulu závisí na závažnosti zánětlivého procesu, jeho lokalizaci, stadiu onemocnění, komplikacích močových cest, funkci ledvin a přítomnosti souvisejících onemocnění. Pokud je karbuncle v horní části ledviny, infekce se může šířit lymfatickými kanály a jít do pohrudnice.

Podráždění zadní destičky parietálního peritoneum je doprovázeno znaky, které mohou simulovat kliniku akutního břicha. S lokalizací carbuncle v horním segmentu ledviny, zánětlivý infiltrát může jít do nadledvinek, působit adrenální hypofunkční syndrom. Bolest, napětí a otok v bederní oblasti jsou pozdními příznaky onemocnění. Všichni pacienti zvýšili hladiny leukocytů (10-20x109 / l). U pacientů s primárním karbuncem je moč v rané fázi onemocnění sterilní. Později se objeví střední pyurie. Typické příznaky karbunkové ledviny jsou vzácné. Vymazané a atypické formy karbunku ledviny probíhají bez hypertermie a bolesti; nezměněný hemogram nebo změny, které nejsou charakteristické pro akutní zánětlivé procesy; bez změny složení moči nebo atypických poruch; s výskytem symptomů běžných poruch a předchozích onemocnění nebo stavů. U mnoha pacientů se karbuncle ledvin vyskytuje pod různými maskami: kardiovaskulární, abdominální, gastrointestinální, plicní, neuropsychomorfní, nefro a hepatopatické, tromboembolické nemoci.

S carbuncle ledviny, který postupuje podle typu kardiovaskulárních chorob, symptomy poškození kardiovaskulárního systému přijdou do popředí. S obecnou tendencí k tachykardii a arteriální hypotenzi je tedy možné zvýšení krevního tlaku a bradykardie. Jsou vyjádřeny symptomy akutní myokardiální dystrofie, insuficience pravé komory.

Jsou možné fokální poruchy dodávky krve myokardu, intrakardiální vedení a periferní edém oběhového typu. To je pozorováno zejména ve stáří starších a senilních. Obvykle jsou přijímáni na terapeutická nebo kardiologická oddělení s diagnózou akutního srdečního selhání, infarktu myokardu atd. Konečná diagnóza je často stanovena pouze během pitvy.

Pacienti s „abdominálními“ klinickými projevy si stěžují především na akutní difuzní nebo lokalizovanou bolest břicha. Často zvracení, vyjádřené peritoneální symptomy. Takoví pacienti často vstupují do všeobecných chirurgických oddělení.

U pacientů s gastrointestinálními projevy začíná onemocnění ledvin karbunku bolestí v epigastriu. Často dochází k bolestivému pohybu střev, doprovázenému nevolností a zvracením. Výkaly obsahují krev a hlen. Takoví pacienti jsou často hospitalizováni v oddělení infekčních onemocnění s diagnózou akutní dyzenterie.

Při pozdní diagnóze a nedostatečné léčbě se často pozoruje pneumonie, plicní insuficience a plicní edém v důsledku hematogenní toxiko-septické léze plic. Někdy mohou plicní symptomy získat nezávislý význam, což způsobuje nesprávnou diagnostiku a taktiku léčby.

Možné neuropsychomorfní symptomy. U těchto pacientů dominují příznaky motorického vzrušení, delirium, tonické a klonické křeče, symptomy kmenových poruch. Pouze kvalifikovaná analýza neurologických symptomů nám umožňuje stanovit jejich sekundární (intoxikační) genezi.

Někdy se slabou závažností lokálních symptomů a bez změny složení moči se projevují příznaky závažného poškození jater - akutní žloutenka a zvýšení velikosti jater. U starších a oslabených pacientů s vícečetnými a oboustrannými karbunkami ledvin je pozorováno těžké poškození jater způsobené toxickými septiky. Někdy se dostávají do popředí příznaků akutního selhání ledvin nebo selhání jater a ledvin.

Někdy je septický tromboembolismus plicní tepny nebo mozku. Obvykle tito pacienti umírají. Pupeny pupenů se nacházejí pouze při pitvě.

[15], [16], [17], [18]

Diagnostika ledviny carbuncle

Diagnóza karbunku ledviny je obtížná, protože neexistují žádné patognomonické klinické příznaky. Diagnóza je ve většině případů pravděpodobně provedena na základě akutního, septického nástupu onemocnění, přítomnosti lokální bolesti a rentgenových a ultrazvukových dat.

Často pacienti nejprve diagnostikují: bronchopneumonii, nádor ledvin, cholecystitidu, pankreatitidu, apendicitidu, urolitiázu, pyonefrózu, akutní pyelonefritidu. U jednoho primárního karbunku ledviny je moč normální nebo vykazuje změny typické pro akutní zánětlivé procesy v močovém systému (proteinurie, leukocyturie, bakteriurie, mikrohematurie). V krvi jsou charakteristické nespecifické změny zánětlivého procesu - vysoká leukocytóza, zvýšená ESR, hypochromní anémie, hypoproteinémie. Diagnóza je usnadněna komunikací abscesu s renálním pánevním systémem, což má za následek masivní leukocyturii.

Největší obtíže jsou pozorovány v případech, kdy se absces nachází v kortikální látce ledvin a není narušena průchodnost horních cest močových.

Za nejobjektivnější diagnostické metody jsou považovány radionuklidové skenování ledvin, ultrasonografie a CT.

Na přehledovém rentgenovém snímku můžete zjistit zvětšení velikosti jednoho ze segmentů ledvin, vymizení kontury bederního svalu na postižené straně, stínu močových kamenů. Z nepřímých příznaků - pokles respiračního výdechu bránice, někdy - výpotek v dutině nosní.

U vylučovací urografie je u 6% pacientů pozorován pokles funkce odpovídající ledviny. Lze vidět deformaci a kontrakci ledvinové pánve a u některých pacientů posunutí a odření kontury šálků. Někdy na rentgenovém snímku odhalit příznaky charakteristické pro nádor ledvin. Na počítačových tomogramech se carbuncle ledviny jeví jako graf hustoty rovnající se okolní tkáni nebo se zvýšenou průhledností. Na spirálovém počítačovém tomogramu se naproti tomu určují oblasti s nerovnoměrnou strukturou, ve kterých není akumulace kontrastního materiálu obklopeného okrajem zvýšené hustoty po obvodu. Při provádění ultrazvuku se rozlišují následující znaky karbunku ledviny:

• zvýšení tloušťky kortikální vrstvy v oblasti tvorby karbunku;
• nepravidelnost a vyboulení obrysu ledvin v místě vzniku karbunku;
• zesílení stěn pánve, kortikální a mozkové vrstvy;
• snížené exkurze ledvin.

V Dopplerově studii léze je stanovena významná deplece vaskulárního vzoru nebo avaskulární zóny kolem tvořícího se karbunkulu.

Carbuncle ledvin musí být odlišen od infekčních procesů. Nádory parenchymu ledvin, hnisající solitární cysty ledvin, akutní cholecystitis, subfrenní absces, pankreatitida, tuberkulóza ledvin. V nejasných situacích pomáhá CT ledviny provádět diferenciální diagnostiku.

[19], [20], [21], [22]

Léčba ledviny carbuncle

[23], [24], [25]

Chirurgická léčba ledviny carbuncle

Zobrazen nouzový provoz. Začíná lumbotomií, uvolňováním a vyšetřováním ledvin. Chirurgie závisí na povaze patologických změn, na celkovém stavu pacienta a na funkci opačné ledviny. U většiny pacientů se provádí pitva a drenáž karbunkulu. Zóna karbunkulu je vyříznuta zkříženým řezem, dokud není v hloubce rány nalezena čerstvá krev. V případě zničení velké části ledviny nebo v případě vícečetných lézí se provádí nefrektomie.

Intenzivní antibakteriální léčbu ledvinového karbunkulu jako nezávislé metody lze doporučit pouze v počátečním stadiu onemocnění s aktivním pozorováním urologa.

Byl vyvinut způsob kombinovaného použití antibakteriální terapie se zavedením kryoprecipitátu. Jeho zavedení přispívá ke zvýšení koncentrace fibronektinu v krvi, což zase vede k obnovení průtoku krve v ischemické zóně, pronikání antibakteriálních látek do zánětlivého ohniska a postupné regrese zánětlivého procesu v ledvinách.

Tento způsob léčby u pacientů s karbuncem umožňuje dosáhnout pozitivních klinických výsledků v 84,1%. Podle ultrazvuku přichází obnovení průtoku krve v oblasti karbunku a vymizení příznaků ischémie ledvin.

[26], [27], [28], [29]

Prevence

Karbunkulu ledvin lze zabránit, pokud jsou včasné a adekvátně léčeny akutní pyelonefritidy a hnisavé zánětlivé procesy různých lokalizací. U pacientů s jedním karbuncem a nerušenou urodynamikou s včasným chirurgickým zákrokem je prognóza příznivá. Po operaci potřebují pacienti pravidelné sledování.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]