Antibiotika pro pyelonefritidu

Antibiotika pro pyelonefritidu by měla mít vysoké baktericidní vlastnosti, široké spektrum účinku, minimální nefrotoxicitu a měla by se vylučovat močí ve vysokých koncentracích.

Používají se následující léky:

• antibiotika;
• nitrofurany;
• nefluorované chinolony (deriváty kyseliny nalidixové a pipemidové);
• Deriváty 8-hydroxychinolinu;
• sulfonamidy;
• bylinné uroantiseptika.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antibiotika používaná při léčbě pyelonefritidy

Základem antibakteriální léčby jsou antibiotika, a mezi nimi i beta-laktamová skupina: aminopeniciliny (ampicilin, amoxicilin) se vyznačují velmi vysokou přirozenou aktivitou proti E. coli, Proteus, enterokokům. Jejich hlavní nevýhodou je citlivost na působení enzymů - beta-laktamáz, produkovaných mnoha klinicky významnými patogeny. V současné době se aminopeniciliny nedoporučují k léčbě pyelonefritidy (s výjimkou pyelonefritidy u těhotných žen) kvůli vysoké hladině rezistentních kmenů E. coli (přes 30 %) na tato antibiotika. Proto jsou léky volby pro empirickou terapii chráněné peniciliny (amoxicilin + klavulanát, ampicilin + sulbaktam), které jsou vysoce účinné jak proti gramnegativním bakteriím produkujícím beta-laktamázy, tak proti grampozitivním mikroorganismům, včetně penicilin-rezistentního aureus a koaguláza-negativních stafylokoků. Úroveň rezistence kmenů E. coli na chráněné peniciliny není vysoká. Amoxicilin + klavulanát se podává perorálně v dávce 625 mg 3krát denně nebo parenterálně v dávce 1,2 g 3krát denně po dobu 7-10 dnů.

„Flemoklav Solutab“ je inovativní léková forma amoxicilinu s kyselinou klavulanovou. Léčivo patří do skupiny inhibitorně chráněných aminopsninillinonů a má prokázanou účinnost při infekcích ledvin a dolních močových cest. Je schváleno pro použití u dětí od 3 měsíců a těhotných žen.

Tableta Solutab je tvořena mikrokuličkami, jejichž ochranná skořápka chrání obsah před působením žaludeční šťávy a rozpouští se pouze při alkalické hodnotě pH, tj. v horních částech tenkého střeva. To zajišťuje léku Flemoklav Solutab nejúplnější vstřebávání účinných látek ve srovnání s analogy. Současně zůstává vliv kyseliny klavulanové na střevní mikroflóru minimální. Klinické studie potvrdily spolehlivý pokles frekvence nežádoucích účinků (zejména průjmu) při užívání Flemoklavu Solutab u dětí a dospělých.

Forma léku "Flemoklav Solutab" (disperzibilní tablety) zajišťuje snadné použití: tabletu lze užívat celou nebo rozpuštěnou ve vodě, případně připravit jako sirup nebo suspenzi s příjemnou ovocnou chutí.

U komplikovaných forem pyelonefritidy a podezření na infekci způsobenou Pseudomonas aeruginosa lze použít karboxypeniciliny (karbenicilin, tikarcilin) a ureidopeniciliny (piperacilin, azlocilin). Je však třeba vzít v úvahu vysokou úroveň sekundární rezistence tohoto patogenu na tyto léky. Antipseudomonádní peniciliny se nedoporučují používat jako monoterapii, protože během léčby je možný rychlý rozvoj rezistence mikroorganismů, proto se používají kombinace těchto léků s inhibitory beta-laktamázy (tikarcilin + kyselina klavulanová, piperacilin + tazobaktam) nebo v kombinaci s aminoglykosidy či fluorochinolony. Léky se předepisují u komplikovaných forem pyelonefritidy, závažných nozokomiálních infekcí močových cest.

Spolu s peniciliny se hojně používají i další beta-laktamy, především cefalosporiny, které se ve vysokých koncentracích hromadí v ledvinovém parenchymu a moči a mají střední nefrotoxicitu. Cefalosporiny v současnosti zaujímají první místo mezi všemi antimikrobiálními látkami z hlediska četnosti použití u hospitalizovaných pacientů.

V závislosti na spektru antimikrobiálního účinku a stupni rezistence vůči beta-laktamázám se cefalosporiny dělí do čtyř generací. Cefalosporiny první generace (cefazolin atd.) se nepoužívají u akutní pyelonefritidy kvůli jejich omezenému spektru účinku (zejména grampozitivní koky, včetně penicilin-rezistentního Staphylococcus aureus). Cefalosporiny druhé generace (cefuroxim atd.) se vyznačují širším spektrem účinku, včetně E. coli a řady dalších enterobakterií. Používají se v ambulantní praxi k léčbě nekomplikovaných forem pyelonefritidy. Účinek těchto léků je často širší než u léků první generace (cefazolin, cefalexin, cefradin atd.). U komplikovaných infekcí se cefalosporiny 3. generace používají jak k perorálnímu podání (cefixim, ceftibuten atd.), tak k parenterálnímu podání (cefotaxim, ceftriaxon atd.). Ten se vyznačuje delším poločasem rozpadu a přítomností dvou cest vylučování - močí a žlučí. Mezi cefalosporiny 3. generace jsou některé léky (ceftazidim, cefoperazon a inhibitorem chráněný cefalosporin cefoperazon + sulbaktam) účinné proti Pseudomonas aeruginosa. Cefalosporiny 4. generace (cefepim) sice zachovávají vlastnosti léků 3. generace proti gramnegativním enterobakteriím a Pseudomonas aeruginosa, ale jsou aktivnější proti grampozitivním kokům.

Při léčbě komplikovaných forem pyelonefritidy, závažných nozokomiálních infekcí, se používají aminoglykosidy (gentamicin, netilmicin, tobramycin, amikacin), které mají silný baktericidní účinek na feminogen-negativní bakterie, včetně Pseudomonas aeruginosa, a jsou léky volby. V závažných případech se kombinují s peniciliny a cefalosporiny. Zvláštností farmakokinetiky aminoglykosidů je jejich špatná absorpce v gastrointestinálním traktu, proto se podávají parenterálně. Léky se vylučují v nezměněné formě ledvinami; v případě selhání ledvin je nutná úprava dávky. Hlavními nevýhodami všech aminoglykosidů jsou výrazná ototoxicita a nefrotoxicita. Výskyt ztráty sluchu dosahuje 8 %, poškození ledvin (neoligurické selhání ledvin; obvykle reverzibilní) - 17 %, což vyžaduje sledování hladiny draslíku, močoviny a sérového kreatininu během léčby. Vzhledem k prokázané závislosti závažnosti nežádoucích účinků na hladině koncentrace léčiva v krvi se navrhuje podat plnou denní dávku léčiv jednorázově; při stejném dávkovacím režimu se snižuje riziko nefrotoxického účinku.

Rizikové faktory pro rozvoj nefrotoxicity při užívání aminoglykosidů jsou:

• stáří;
• opakované užívání léku v intervalech kratších než jeden rok;
• chronická diuretická terapie;
• kombinované užívání s cefalosporiny ve vysokých dávkách.

V posledních letech jsou léky volby při léčbě pyelonefritidy, a to jak v ambulantním, tak i v lůžkovém prostředí, považovány za fluorochinolony první generace (ofloxacin, pefloxacin, ciprofloxacin), které jsou účinné proti většině patogenů urogenitálního systému a mají nízkou toxicitu, dlouhý poločas rozpadu, což umožňuje užívání 1-2krát denně; jsou pacienty dobře snášeny, vytvářejí vysoké koncentrace v moči, krvi a ledvinové tkáni a lze je užívat perorálně i parenterálně (s výjimkou norfloxacinu: ten se používá pouze perorálně).

Nová (2.) generace fluorochinolonů (navržená k použití po roce 1990): levofloxacin, lomefloxacin, sparfloxacin, moxifloxacin - vykazují výrazně vyšší aktivitu proti grampozitivním bakteriím (především pneumokokům), zatímco jejich aktivita proti gramnegativním bakteriím není horší než u raných generací (s výjimkou Pseudomonas aeruginosa).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ciprofloxacin pro pyelonefritidu

Ciprofloxacin má nejvyšší aktivitu proti P. aeruginosa.

Ciprofloxacin (Ciprinol) je systémový fluorochinolon se širokým spektrem antimikrobiálního účinku. Má baktericidní účinek na většinu gramnegativních a některé grampozitivní mikroorganismy. Některé intracelulární patogeny jsou in vitro na ciprofloxacin mírně citlivé.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dávkování

Tablety se užívají celé a zapíjejí se malým množstvím tekutiny. Pro intravenózní podání je nejlepší použít krátkou infuzi (60 minut).

U závažných komplikovaných infekcí a v závislosti na patogenu (např. infekce P. aeruginosa) lze denní dávku zvýšit na 750 mg 3krát perorálně nebo až na 400 mg 3krát intravenózně.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Indikace

• Bakteriální infekce močových a dolních cest dýchacích, ucha, krku a nosu, kostí a kloubů, kůže, měkkých tkání, genitálií.
• Prevence infekcí během chirurgických zákroků, zejména v urologii, gastroenterologii (v kombinaci s metronidazolem) a ortopedické chirurgii.
• Bakteriální průjem.
• Břišní a hepatobiliární infekce.
• Závažné systémové infekce.

Kontraindikace

• Přecitlivělost na léčivo nebo jiné chinolony.
• Těhotenství a kojení.
• Použití ciprofloxacinu u dětí a dospívajících v období růstu se nedoporučuje.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Balík

10 tablet po 250 mg, 500 mg nebo 750 mg; infuzní roztok (koncentrovaný) 100 mg v 10 ml č. 5 (ampule); infuzní roztok 200 mg ve 100 ml č. 1 (lahvička).

Ve většině případů pyelonefritidy se fluorochinolony používají perorálně, u těžkých forem a generalizovaných infekcí parenterálně (možná je stupňovitá terapie).

Empirická antibakteriální terapie pyelonefritidy

Akutní pyelonefritida nebo exacerbace chronické (mírné a středně těžké) - mimo nemocnici (ambulantní pacienti)

Léky volby	Alternativní léky
Amoxicilin + kyselina klavulanová perorálně 375-625 mg 3krát denně Levofloxacin perorálně 250 mg jednou denně Lomefloxacin perorálně 400 mg jednou denně Norfloxacin perorálně 400 mg 2krát denně Ofloxacin perorálně 200 mg 2krát denně Pefloxacin perorálně 400 mg 2krát denně Ciprofloxacin perorálně 250 mg 2krát denně	Ko-trimoxazol perorálně 480 mg 2krát denně po jídle Cefixim perorálně 400 mg jednou denně Ceftibuten perorálně 400 mg jednou denně Cefuroxim perorálně 250 mg 2krát denně

Pyelonefritida (těžké a komplikované formy) - nemocnice

Amoxicilin + kyselina klavulanová intravenózně 1,2 g 3krát denně, perorálně 625 mg 3krát denně Levofloxacin intravenózně 500 mg jednou denně, perorálně 500 mg jednou denně Ofloxacin intravenózně 200 mg 2krát denně, perorálně 200 mg 2krát denně nebo Pefloxacin intravenózně 400 mg 2krát denně, perorálně 400 mg 2krát denně nebo Ciprofloxacin intravenózně 200 mg 2krát denně, perorálně 250 mg 2krát denně

Gentamicin intravenózně nebo intramuskulárně 80 mg 3krát denně [3–4 mg/(kg x den)], nebo Tikarcilin + kyselina klavulanová intravenózně 3,2 g 3-4krát denně nebo Imipenem + cilastin intramuskulárně 500 mg 2krát denně nebo Cefotaxim intravenózně nebo intramuskulárně 1-2 g 2-3krát denně nebo Ceftazidim intravenózně nebo intramuskulárně 1-2 g 2-3krát denně nebo Ceftriaxon intravenózně nebo intramuskulárně 1-2 g jednou denně Cefoperazon intravenózně 2 g 2-3krát denně

Poločas rozpadu různých fluorochinolonů se pohybuje od 3-4 hodin (norfloxacin) do 18 hodin (pefloxacin).

V případě renální dysfunkce je poločas ofloxacinu a lomefloxacinu nejvýznamněji prodloužen. V případě těžké renální insuficience je nutná úprava dávky všech fluorochinolonů, v případě jaterní dysfunkce pefloxacinu.

Během hemodialýzy se fluorochinolony odstraňují v malém množství (ofloxacin - 10-30 %, zbytek - méně než 10 %).

Pokud jsou ciprofloxacin, norfloxacin a pefloxacin předepisovány společně s léky, které alkalizují moč (inhibitory karboanhydrázy, citráty, hydrogenuhličitan sodný), zvyšuje se riziko krystalurie a nefrotoxických účinků.

Mezi možné, ale velmi vzácné (0,01–0,001 %) nežádoucí účinky patří zánětlivé reakce šlach (spojeny s poruchou syntézy peptidových glykanů ve struktuře šlachy), tendinitida a tendovaginitida (častěji Achillovy šlachy, méně často ramenního kloubu), v souvislosti s nimiž se doporučuje používat s opatrností u starších pacientů podstupujících hormonální terapii. U pacientů s diabetes mellitus se může vyvinout hypo- nebo hyperglykémie.

Fluorochinolony nejsou povoleny u těhotných žen a dětí mladších 16 let kvůli riziku chondrotoxicity. Fluorochinolony mohou být předepsány dětem z vitálních indikací (závažné infekce způsobené bakteriálními kmeny rezistentními vůči více léčivům).

Při léčbě obzvláště těžkých komplikovaných forem pyelonefritidy jsou rezervními léky s ultraširokým spektrem účinku a rezistencí na působení většiny beta-laktamáz karbapenemy (imipenem + cilastatin, meropenem). Indikace pro použití karbapenemů jsou:

• generalizace infekce;
• bakterémie;
• sepse;
• polymikrobiální infekce (kombinace gramnegativních aerobních a anaerobních mikroorganismů);
• přítomnost atypické flóry;
• neúčinnost dříve používaných antibiotik, včetně beta-laktamů.

Klinická účinnost karbapenemů je 98-100 %. Karbapenemy jsou lékem volby pro léčbu infekcí způsobených rezistentními kmeny mikroorganismů, především Klebsiella spp. nebo E. coli produkujícími beta-laktamázy s širokým spektrem účinku, a také chromozomálními beta-laktamázami třídy C (Enterobacter spp. atd.), které se nejčastěji vyskytují na jednotkách intenzivní péče a transplantačních jednotkách orgánů. Jako alternativu k eradikaci enterobakterií produkujících beta-laktamázy s širokým spektrem účinku je možné použít chráněné beta-laktamy (tikarcilin + kyselina klavulanová, piperacilin + tazobaktam) nebo cefepim (optimálně při stanovení citlivosti na ně). Je třeba mít na paměti, že karbapenemy nejsou účinné proti methicilin-rezistentním stafylokokům, stejně jako proti atypickým patogenům - chlamydiím a mykoplazmatům.

Spolu s antibiotiky se při léčbě pyelonefritidy používají i další antimikrobiální látky, které se zařazují do dlouhodobých léčebných režimů po vysazení antibiotik, někdy se předepisují v kombinaci s nimi, častěji k prevenci exacerbací chronické pyelonefritidy. Patří mezi ně:

• nitrofurany (nitrofurantoin, furazidin);
• 8-oxychinoliny (nitroxolin);
• kyselina nalidixová a pipemidová;
• kombinované antimikrobiální léky (ko-trimoxazol).

Hodnota pH moči může mít významný vliv na antimikrobiální aktivitu některých léků. Zvýšená aktivita v kyselém prostředí (pH

V případě chronického selhání ledvin lze v obvyklé dávce předepsat antibiotika, která procházejí metabolismem v játrech: azithromycin, doxycyklin, pefloxacin, chloramfenikol, cefaklor, cefoperazon, erythromycin. Nedoporučuje se předepisovat aminoglykosidy, tetracykliny, nitrofurany, kotrimoxazol. Je třeba mít na paměti, že nefrotoxicita různých léků se zvyšuje při užívání diuretik a při selhání ledvin.

[ 28 ], [ 29 ]

Kritéria účinnosti antibiotik u pyelonefritidy

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Časná kritéria (48–72 hodin)

Pozitivní klinická dynamika:

• snížení horečky;
• snížení projevů intoxikace;
• zlepšení celkové pohody;
• normalizace funkčního stavu ledvin;
• sterilita moči po 3-4 dnech léčby.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Pozdní kritéria (14–30 dní)

Přetrvávající pozitivní klinická dynamika:

• absence relapsů horečky;
• absence zimnice po dobu 2 týdnů po ukončení antibakteriální terapie;
• negativní výsledky bakteriologického vyšetření moči 3. až 7. den po ukončení antibakteriální terapie.

Konečná kritéria (1–3 měsíce)

Absence recidivujících infekcí močových cest do 12 týdnů po ukončení antibakteriální léčby pyelonefritidy.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]