Diagnostika cervikální dysplazie

Jaké metody se používají k diagnostice cervikální dysplazie:

• Vyšetření v ordinaci lékaře, na gynekologickém křesle. Viditelné známky dysplastických změn se určují pomocí zrcadel. Kritéria jsou barva poševních stěn, sliznice, přítomnost lesku v oblasti hltanu, uniformita epitelu, přítomnost malých bělavých ložisek atd.
• Pap test, cytologické vyšetření epiteliální tkáně pomocí mikroskopu. Vzorky materiálu se odebírají z různých sektorů děložního čípku pro získání kompletního klinického obrazu. Cytologie navíc umožňuje stanovit markery infekce, která vyvolává dysplazii (nejčastěji HPV).
• Kolposkopie (rozšířená) může být předepsána jako doplňková metoda, pokud cervikální dysplazie není cytologicky přesně diagnostikována. Optické vyšetření v kombinaci se vzorky poskytuje jasnější klinický obraz.
• Biopsie je cílená biopsie. Histologická metoda vyšetření tkáňového materiálu je nezbytná jako důležitá informace o povaze a stupni dysplazie (vyloučení nebo potvrzení malignity, degenerace do rakoviny). Taková revize je nutná téměř u všech pacientek starších 40 let, aby se zabránilo vzniku rakoviny děložního čípku.
• PCR diagnostika je imunologická metoda zaměřená na určení typu HPV (papilomaviru) a také na volbu taktiky lékové nebo chirurgické léčby.
• Na základě indikací může být předepsán komplexní krevní test a studie hormonální rovnováhy.

Diagnóza cervikální dysplazie vyžaduje diferenciaci od následujících patologických procesů:

• Leukoplakie bez známek atypických změn.
• Erozivní procesy v děložním čípku.
• Dystrofické procesy typické pro starší věkovou skupinu pacientů.
• Cervicitida.
• Pseudoeroze během těhotenství.

Pokud je dysplazie (CIN) definována jako onemocnění ve III. stádiu, je pacient odeslán k onkogynekologovi. Do diagnostiky se může zapojit také imunolog, endokrinolog a chirurg.

[ 1 ], [ 2 ]

Testy na cervikální dysplazii

Zlatým, obecně uznávaným standardem pro diagnostiku cervikální dysplazie (CIN) je Pap test. Analýza byla pojmenována po lékaři, který ji poprvé použil. Cytologická analýza je akceptována jako povinná ve všech rozvinutých zemích světa. Její spolehlivost je extrémně vysoká (až 80 %), zejména pokud je cervikální dysplazie při vstupním vyšetření stanovena jako onemocnění prvního stupně.

V cytologickém materiálu Pap test ukazuje intraepiteliální změny ve vrstvách vystýlajících děložní čípek. Odchylky od normy jsou obvykle označeny latinskými písmeny, podívejme se blíže na to, jak se to dešifruje:

• SIL (dlaždicové intraepiteliální léze) nebo dlaždicové intraepiteliální změny.
• LSIL (Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesions) – epitelové léze nejsou jasně vyjádřeny, nízký stupeň.
• Změny HSIL (High-Grade Squamous Intraepithelial Lesions), atypie buněk epiteliální tkáně jsou jasně vyjádřeny. Zde je analýza diferencována - středně silný stupeň CIN II, karcinom v počátečním stádiu, CIN III je diagnostikována méně často.
• AGUS – léze vrstvy žlázových buněk, cervikální adenokarcinom.

Testy a postupy, které se doporučují při zjištění cervikální dysplazie:

1. Vyšetření ( bimanuální vyšetření v ordinaci gynekologa).
2. Cytologie.
3. PCR.
4. Vyšetření kolposkopem.
5. Histologie (biopsie cervikální tkáně).
6. Konizace (kuželová biopsie).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cytologie

Cytologie je u cervikální dysplazie povinná. Jedná se o standardní test, který identifikuje a odhaluje abnormality ve struktuře buněk epiteliální tkáně. Včasná diagnostika pomáhá snižovat výskyt žen s tak závažnou patologií, jako je rakovina děložního čípku. Po celém světě praktikující gynekologové používají PAP test (Papanicolaouův test), což je stěr, který se má odebírat ženám od 18 do 20 let. Cytologie je zvláště důležitá pro následující kategorie pacientek:

• Věk nad 40-45 let.
• Pokud je u ženy diagnostikováno chronické virové onemocnění.
• Rakovina v rodině.
• Předčasný nebo pozdní porod, včetně častých porodů.
• Časté potraty.
• Imunodeficience.
• Častý, nebo naopak nepravidelný pohlavní styk (střídání partnerů).
• Dlouhodobé užívání hormonálních léků, včetně antikoncepce.

Jak se provádí cytologie?

• Stěr umožňuje poměrně přesné studium buněčné struktury cervikálního epitelu.
• Materiál se sbírá pomocí lékařské špachtle nebo štětce.
• Získaný materiál se umístí na speciální sterilní sklo, kde se fixuje fixativem.
• Sklo je označeno a odesláno do laboratoře k testování.
• Laboratorní technici barví výsledný materiál a studují výsledky reakce pomocí mikroskopu.

Indikace k cytologii:

• Hlavním cílem je prevence jednoho z nejčastějších onemocnění u žen – rakoviny děložního čípku.
• Určení příčiny nepravidelností menstruačního cyklu.
• Objasnění stavu děložního čípku u chronických infekčních nebo virových onemocnění.
• Přetrvávající neplodnost.
• Dlouhodobé užívání perorálních léků pro antikoncepci.
• Všechna endokrinní onemocnění.
• Lidský papilomavirus u sexuálního partnera (infekce ženy je téměř nevyhnutelná).
• Porušení hmotnostní normy - anorexie nebo obezita.
• Plánovaný postup pro zavedení antikoncepčního nitroděložního tělíska.

Cytologie významně snižuje rozvoj onkologie u žen a také včas diagnostikuje počáteční stadia různých patologií děložního čípku.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Stěr na cervikální dysplazii

Stěr je považován za jednoduchý a obecně uznávaný postup, který je součástí komplexního zdravotního vyšetření nebo stanovení patologií děložního čípku.

Cervikální dysplazie je často doprovázena nebo přesněji vyvolána nerovnováhou mikroflóry sliznice. Bakteriální nebo virová infekce může být primárním faktorem, který vede ke změnám ve struktuře buněk epiteliální tkáně. Stěr na cervikální dysplazii ukazuje množství určitých ukazatelů. Stěry jsou následujících typů:

• Stěr pro určení stavu mikroflóry.
• Stanovení sterility mikroflóry.
• Cytologický stěr (PAP test).
• Stěr, který detekuje infekce (PCR).

Také s pomocí nátěru na dysplazii může gynekolog vyhodnotit některá kritéria stavu hormonálního systému ženy.

Jak se provádí stěr z cervikální dysplazie?

• Na gynekologickém křesle se odebere malé množství hlenu a buněčné tkáně z povrchové vrstvy cervikální sliznice. Volba typu materiálu pro analýzu závisí na diagnostickém úkolu.
• Stěr lze provést několikrát. První je potřeba k posouzení stavu jednoho či druhého parametru děložního čípku, další jsou potřeba ke sledování úspěšnosti léčby onemocnění. Pokud je terapie dlouhodobá, stěr se provádí každé tři měsíce.
• Stěr je považován za bezbolestný a rychlý diagnostický postup, který vyžaduje od pacienta určitou přípravu (lékař dává doporučení ohledně přípravných opatření).

Pokud je žena zdravá, stěr obvykle ukazuje velké množství laktobacilů (až 95 %). Právě ty dokáží produkovat ochrannou kyselinu mléčnou, která slouží jako bariéra proti množení patogenních mikroorganismů. Kyselost mikroflóry je jedním z důležitých ukazatelů zdraví vaginálního mikroprostředí.

Objasněme si, pro jaké účely se provádí stěr na cervikální dysplazii:

• Absence nebo přítomnost infekčních agens, včetně pohlavně přenosných (Trichomonas, chlamydie, gardnerella atd.).
• Stanovení latentních chronických infekcí (PCR).
• Posouzení stavu cervikálních epiteliálních buněk jako povinný postup pro prevenci rakoviny děložního čípku.

Čistota nátěru může být následující:

1. Zdravý reprodukční systém, první skupina čistoty (pH 4,0–4,5).
2. Druhá skupina je indikátorem počátečního stádia infekce, přítomnosti gramnegativní bakteriální flóry (pH 4,5–5,0).
3. Stanovení bakteriální flóry v nátěru, třetí skupina (pH 5,0–7,0).
4. Čtvrtou skupinou je přítomnost kriticky velkého počtu patogenních mikroorganismů (pH 7,0–7,5), což je známkou zánětlivého procesu.

Normálně by nátěr na cervikální dysplazii neměl obsahovat následující indikátory:

• Přítomnost atypických buněk.
• Buňky, které jsou postiženy infekčními agens, klíčové buňky (dlaždicový epiteliální tkáň postižená infekčními agens).
• Candida a další druhy plísňových patogenů.
• Gardnerelóza.
• Koková bakteriální infekce (gonokoky, stafylokoky, streptokoky, enterokoky).
• Trichomonády.

Pokud je cervikální dysplazie diagnostikována jako epiteliální léze prvního nebo druhého stupně a stěr ukazuje přítomnost patogenních agens, neznamená to, že žena má rakovinu. Obrovské množství infekcí v moderní medicíně již bylo studováno a úspěšně léčeno. Včasné odhalení patologických změn v buňkách cervikální tkáně umožňuje předcházet rakovině téměř v 75 % případů, podle některých nedávných údajů se toto procento zvýšilo díky programu pravidelných screeningových aktivit.

Instrumentální diagnostika

Instrumentální diagnostika je hlavní metodou komplexního vyšetření, kdy cervikální dysplazie vyžaduje jak objasnění závažnosti, tak sledování úspěšnosti léčby onemocnění.

Volba instrumentálního vyšetření je vysvětlena skutečností, že dysplazie se nejčastěji vyvíjí a probíhá jako proces bez klinicky znatelných projevů. Laboratorní diagnostika je na druhém místě co do důležitosti. Vizuální primární vyšetření v gynekologickém křesle je povinné, ale je považováno pouze za první krok v diagnostice.

Co je zahrnuto v seznamu pojmu „instrumentální diagnostika“?

• Vyšetření gynekologickými zrcátky. Jedná se o speciální vaginální nástroj, který pomáhá lékaři posoudit stav cervikálního epitelu. Nejzřetelnější změny v tkáni budou viditelné pouhým okem, pokud se použijí zrcátka. Instrumentální diagnostika ve formátu vyšetření zrcátky ukazuje tvar, velikost děložního čípku, stejně jako možné poškození zevního ústí, ruptury. Zrcátka mohou posoudit kritéria pro stav dolní části (třetiny) děložního čípku a sliznice děložního čípku. Počáteční stadium leukoplakie, adnexitida, erozivní procesy, dysplazie děložního čípku - to zdaleka není úplný seznam patologií, které lze detekovat bimanuálním vyšetřením vaginálními zrcátky.
• Kolposkop. Vyšetření tímto přístrojem slouží k objasnění stupně poškození specifické oblasti děložního čípku (zvětšení 10krát). Kolposkopie se také provádí současně s odběrem vzorků tkáně pro diagnostické vzorky (cytologické vzorky, biopsie). Kolposkop také pomáhá odebírat vzorky PCR (molekulárně biologická, imunologická analýza na HIV, stanovení virové nálože, čištění kmenů).
• Rozšířená kolposkopie, která může být nutná u cervikální dysplazie, je rozdělena do několika fází. Epitel se ošetří speciálním kyselým roztokem, poté se znovu aplikuje další roztok - Lugolův roztok. Teprve poté se provede vyšetření a odebere se speciální vzorek (Schillerův test). Takové postupy jsou nutné k vyvolání otoku sliznice (kyseliny), otok následně způsobí zvýšený krevní oběh pro lepší propustnost Lugolova roztoku. Toto činidlo funguje jako fixační barva. Za normálních okolností by epiteliální tkáň měla získat načervenalý odstín v důsledku glykogenových granulí. Žádná postižená oblast děložního čípku nevykazuje změnu barvy.
• Ultrazvukové vyšetření patří také do řady instrumentálních vyšetření. Pro upřesnění diagnózy může být ženě předepsán ultrazvuk urogenitálních orgánů k vyloučení nebo určení cyst, benigních nádorů atd. Tato metoda je vhodná pro mladé nerodičky jako alternativa ke škrábání a kyretáži.
• Cytologie (Papanicolaouův test).
• Standardní a kuželová biopsie - cílená, kuželová, kyretážní - v závislosti na směru diagnostického komplexu cervikální dysplazie.

Instrumentální diagnostika je tedy metoda hodnocení epiteliální tkáně, stavu děložního čípku, pomocí lékařských nástrojů. V případě cervikální dysplazie v gynekologické praxi je instrumentální a laboratorní diagnostika jednou z nezbytných podmínek pro přesné stanovení závažnosti patologie.

Ultrazvuk

Ultrazvukové vyšetření může být pacientce předepsáno také v případě podezření na dysplastický proces v děložním čípku. Cervikální dysplazie se v 75–85 % případů vyvíjí a probíhá bez zjevných klinických projevů. Často je doprovázena zánětlivými procesy v pohlavních orgánech, především ve vaječnících a děloze, postiženy mohou být i ledviny. To se vysvětluje především virovou, infekční povahou faktorů vyvolávajících patologii. První stížnosti ženy jsou zpravidla příznaky zánětu, nikoli dysplazie jako taková. Pokaždé, když se gynekologové setkají s pacientkami, neúnavně opakují doporučení pro pravidelné preventivní prohlídky. Bohužel se stává, že žena se obrátí na lékaře pouze tehdy, když se objeví bolest, výtok je atypický pro zdravý stav nebo když dojde k otěhotnění. Takové situace vyžadují podrobnější diagnostické úkony, včetně nejen standardních metod – vyšetření na židli, ale i cytologie, odběr materiálu pro histologii a ultrazvukové vyšetření.

Ultrazvukové vyšetření k objasnění diagnózy se provádí zvláštním způsobem - vaginálně, v kombinaci s ultrazvukovým vyšetřením pohlavních orgánů (pánve).

Co může ukázat ultrazvukové vyšetření orgánů v případě cervikální dysplazie?

• Cysty různých etiologií, velikostí a typů (vyžadují objasnění a léčbu).
• Myomy, fibroidy.
• Benigní nádorový proces.
• Změny velikosti a tvaru dělohy.
• Poloha vaječníků ve vztahu k děloze (normální nebo posunutá směrem k patologii).

Pokud ultrazvukové vyšetření orgánů neprokáže zjevné změny nebo patologické odchylky od normy, mohou být mladé pacientky, zejména ty, které nerodily, ušetřeny invazivnějšího vyšetření – kyretáže a dokonce i biopsie.

Co je transvaginální ultrazvuk?

• Toto je jedno z důležitých vyšetření v gynekologické praxi.
• Transvaginální skenování pomáhá posoudit stav děložní dutiny a jejího děložního čípku, aby se určil další směr diagnostických opatření.
• Na rozdíl od standardního ultrazvuku, který k vedení zvukové vlny vyžaduje tekutinu v těle, transvaginální metoda nevyžaduje plný močový měchýř.
• S pomocí takové technologie může gynekolog vyhodnotit nejen tvar a velikost dělohy nebo vaječníků, ale také přesněji identifikovat přítomnost určité patologie.

Ultrazvuk a dysplazie dělohy, jak se vyšetření provádí?

• Pacient nevyžaduje žádnou speciální přípravu. Pravidla jsou prakticky stejná jako u Pap testu (zdržení se pohlavního styku, zdržení se používání čípků, tamponů, výplachů).
• Při transvaginální diagnostice žena nemusí plnit močový měchýř a dlouho vydržet.
• Speciální senzor se namazá a zavede do pochvy. Vzhledem k tomu, že je umístěn poměrně blízko vyšetřovaných orgánů, je samotné vyšetření považováno za velmi spolehlivé a rychlé.
• Lékař provádějící ultrazvuk má, jak se říká, možnost vidět na vlastní oči jasný klinický obraz a posoudit stav dutin.
• Procedura nezpůsobuje nepohodlí ani bolest.
• Výsledek skenování je lékaři a v zásadě i pacientovi znám doslova ihned po zákroku.

Je třeba poznamenat, že ultrazvuk se nejčastěji předepisuje k posouzení stavu vaječníků při podezření na dysplazii. To je nezbytné k vyloučení nádorového procesu a přítomnosti cyst. Ultrazvuk, klasický i vaginální, také pomáhá sledovat úspěšnost léčby, zejména v případech přetrvávající neplodnosti.

Kolposkopie

Kolposkop je jedním z nejpoužívanějších přístrojů v gynekologické diagnostice. Jedná se o optický zdravotnický prostředek, který pomáhá odhalit i ty nejmenší defekty sliznice, které jsou při jednoduchém vizuálním vyšetření neviditelné. Během kolposkopie se často nacházejí erozivní léze, bodové nebo rozsáhlé, mikrotumory, krvácení a další patologické změny děložního čípku. Kolposkopie jako metoda se vyvíjí a dnes existují dva typy vyšetření:

1. Standardní kolposkopie. Cervikální dysplazie vyžaduje takové vyšetření v 55–60 % případů.
2. Videokolposkopie je modernější technologie, která vyžaduje vybavení (sondu, monitor, procesor).

Proč je kolposkopie předepsána?

• Definice erozních procesů.
• Identifikujte polypy různých typů (tvar, množství, velikost).
• Posoudit závažnost dysplastických změn v epiteliální tkáni děložního čípku.
• Objasněte předběžnou diagnózu leukoplakie.
• Detekce onkologických procesů v raných stádiích.
• Detekce erytroplakie.
• K vyloučení nebo potvrzení epiteliální hyperplazie.
• Rozlišujte takové patologie, jako je cervikální dysplazie, ektopie, adnexitida, leukoplakie a benigní nádorová onemocnění.

Podrobnější popis typů kolposkopie, které mohou být předepsány při diagnostice cervikální dysplazie:

1. Standardní kolposkopie, kdy je pacient vyšetřován v ordinaci lékaře na gynekologickém křesle. Kolposkop se zavádí po dilataci speciálními lékařskými zrcátky.
2. Kolposkopie rozšířenou metodou. Počáteční fáze jsou identické s jednoduchým kolposkopickým postupem. Poté se sliznice děložního čípku ošetří kyselinou a Lugolovým roztokem. Takto se provádí Schillerův test, kdy lze cervikální dysplazii vyloučit normálním zbarvením (zarudnutí a nahnědlý odstín). Test také nemusí ukázat žádnou reakci - to se již jedná o patologii. Poškozené oblasti epitelu nereagují na provokaci kyselinou a roztokem, zůstávají bledé, bělavé.
3. Variantou rozšířené kolposkopie je barevná metoda (barevná kolposkopie). Vyšetření je prakticky stejné jako u rozšířené, ale Lugolův roztok je nahrazen methylenovou modří a klasickou brilantní zelení. Tímto způsobem je možné vidět oblasti poškozené cévní sítě.
4. K detekci onkologických změn v děložním čípku se používá fluorescenční kolposkopie. Sliznice děložního čípku je vystavena fluorochromu. Vyšetření se provádí pomocí ultrafialového světla, které reaguje s aplikovaným roztokem. Všechna patologická ložiska jsou pod takovým „osvětlením“ viditelná jako narůžovělé oblasti.

Těhotné ženy s diagnostikovanou cervikální dysplazií mohou bezpečně podstoupit kolposkopii, je bezpečná jak pro nastávající matku, tak pro plod. Volba typu optického vyšetření závisí na zdravotním stavu pacientky a na tom, jak těhotenství postupuje. Obecně jsou však takové postupy považovány za bezpečné a pomáhají pouze vyloučit nežádoucí onemocnění a patologie.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]