Diagnostika difuzní toxické strumy

Při dostatečně výrazných klinických příznacích je diagnóza difuzní toxické strumy nepochybná. Laboratorní testy pomáhají stanovit správnou a včasnou diagnózu. Difuzní toxická struma je charakterizována zvýšením bazální hladiny hormonů štítné žlázy a snížením _TSH. Obvykle je bazální hladina T3je zvýšena ve větší míře než hladina _T4.Někdy se vyskytují formy onemocnění, kdy _je T3 vyšší a tyroxin, celkový i volný, je v normálních rozmezí.

V pochybných případech, kdy _{jsou hladiny T3a} T4 mírně zvýšené a existuje podezření na tyreotoxikózu, je užitečné provést test s rifathiroinem (TRH). Absence zvýšení TSH po zavedení TRH potvrzuje diagnózu difúzní toxické strumy.

Zvýšení bazální hladiny TSH u difúzní toxické strumy je zjištěno v těch vzácných případech, kdy je hypertyreóza způsobena adenomem hypofýzy produkujícím TSH. V tomto případě bude na pozadí zvýšených hladin T3 _a T4 stanovena _{vysoká hladina TSH.}

Při diagnostice difúzní toxické strumy má velký význam stanovení titru protilátek proti tyreoglobulinu a mikrozomální frakce.

Byla vyvinuta metoda nepřímé imunofluorescence pro stanovení antityreoidálních protilátek, kterou lze použít k detekci čtyř typů antityreoidálních protilátek (protilátky proti mikrozomálnímu antigenu, tyreoglobulinu, jaderným antigenům a druhému koloidnímu antigenu) v krvi pacientů s difúzní toxickou strumou. SL Vnotchenko a G. F. Aleksandrova ve svých pracích ukázali, že klasické antityreoidální protilátky jsou markery patologického procesu ve štítné žláze.

Aktivita imunoglobulinů stimulujících štítnou žlázu (TSI) se stanovuje biologickou metodou založenou na zvýšení cAMP sekcí lidské štítné žlázy.

Kromě biologické metody se používá metoda pro stanovení imunoglobulinů, které inhibují vazbu TSH. Nejspolehlivější informace poskytuje jejich kombinace se současným stanovením TSH v krvi. Jak ukázaly studie, TSI jsou detekovány v 80-90 % případů u neléčených pacientů s difuzní toxickou strumou. Hodnota jejich procentuálního obsahu neurčuje závažnost tyreotoxikózy, nekoreluje s hladinou hormonů štítné žlázy, ale může sloužit jako kritérium pro délku léčby. Přerušení léčby při hladině imunoglobulinů stimulujících štítnou žlázu nad 35 /o vede k relapsu onemocnění. Pacienti léčení tyreostatickou terapií by měli zřejmě stanovit hladinu TSI na začátku léčby a před očekávaným zrušením udržovací dávky léku. Při dlouhodobě zvýšené hladině je vhodné pacienty odeslat k chirurgické léčbě. Udržování vysokého indikátoru TSI je rizikovým faktorem relapsu onemocnění. Po adekvátní léčbě tyreotoxikózy tyreostatickými léky nebo radioaktivním jódem se titr TSI snižuje u poloviny pacientek, po subtotální resekci štítné žlázy u 83 %. Vzhledem k transplacentární penetraci TSI může mít stanovení indikátoru diagnostickou hodnotu u těhotných žen pro určení rizika vrozené hypertyreózy.

V posledních letech se radioizotopové vyšetření funkce štítné žlázy používá mnohem méně často kvůli možnosti stanovení hladiny hormonů štítné žlázy a TSH. Metoda je založena na schopnosti štítné žlázy selektivně akumulovat jód. Její funkce se posuzuje rychlostí absorpce jódu, jeho maximální akumulací a rychlostí poklesu aktivity. Radioaktivní jód ( ^131I ) se podává perorálně nalačno v indikátorové dávce 1 μCi. Stanovení aktivity po 2 a 4 hodinách ukazuje rychlost jeho absorpce, po 24–48 hodinách – maximální akumulaci, po 72 hodinách – rychlost poklesu.

Absorpce I při dysfunkci štítné žlázy, %

Doba stanovení, h	Norma kmitání	Mírná hypertyreóza	Těžká hypertyreóza	Euthyroidní struma	Hypotyreóza
2 4 24	4,6–13 5.3-22 10,0–34	11–37 14,3–40 25–57	15–69 30–75 31–80	4.4-19 7.3-27 11–37	1–5,8 1–5,6 0,6–9

U zdravých jedinců dochází k maximálnímu vychytávání radioaktivního jódu do 24–72 hodin a činí 20–40 % indikační dávky. U hypertyreózy jsou hodnoty vychytávání obvykle zvýšené v závislosti na stupni aktivity štítné žlázy, po 24 hodinách přesahují 40 %. U hypotyreózy vychytávání ^131I zpravidla nepřesahuje 15 % indikační dávky. Při hodnocení výsledků tohoto testu je nutné mít na paměti, že mnoho léků může v různé míře snižovat vychytávání ^131I štítnou žlázou (salicyláty, bromidy, antityreoidální látky, sloučeniny obsahující jód, jako je enteroseptol, mixáza, valocordin, některá antibiotika, sulfonamidy, rtuťová diuretika, deriváty rauwolfie, estrogeny, glukokortikoidy, adrenalin, mnoho hypoglykemických léků). Radiokontrastní přípravky obsahující jód jsou schopny potlačit vychytávání ^131I na hypotyreózní úroveň po dobu od několika týdnů do několika let. V souvislosti s výše uvedeným nemají nízké hodnoty vychytávání diagnostickou hodnotu bez posouzení klinických projevů. Diagnostickou hodnotu popsané studie zvyšuje použití izotopu technecia - ^99mTc.

Radioizotopové scintigrafie štítné žlázy nám umožňuje identifikovat funkčně aktivní tkáň, určit její tvar a velikost a přítomnost uzlin. Kromě toho může tato metoda pomoci detekovat ektopické oblasti tkáně štítné žlázy, které zachycují izotopy. Skenování se provádí 24 hodin po podání 1-5 μCi ^131I nebo 2-3 μCi ^99mTc. Difúzní toxická struma (Gravesova choroba) je charakterizována zvětšeným obrazem štítné žlázy se zvýšeným zachycením izotopů.

Ultrazvukové vyšetření umožňuje určit velikost a objem štítné žlázy, vlastnosti její echostruktury. U hypertyreózy způsobené autoimunitními procesy je detekován difúzní pokles echogenicity tkáně štítné žlázy.

Z nespecifických biochemických krevních parametrů je třeba zmínit hypocholesterolémii a středně těžkou hyperglykémii.

Při přítomnosti charakteristických příznaků tyreotoxikózy nepředstavuje diagnóza difuzní toxické strumy velké obtíže. Stanovení správné diagnózy je obtížnější v případech, kdy převládají příznaky poruchy jednoho systému, například kardiovaskulárního, gastrointestinálního traktu nebo duševního, a je nutné odlišit difuzní toxickou strumu (Gravesovu chorobu) od odpovídajících onemocnění. Diagnóza je obtížná u starších pacientů, kdy se kromě příznaků tyreotoxikózy zhoršují i souběžná chronická onemocnění.

U mírných forem tyreotoxikózy by měl lékař provést diferenciální diagnostiku s vegetativně-vaskulární dystopií. Přetrvávající tachykardie, nezávislá na poloze pacienta a v klidu, zvýšené hladiny T3, T4 _azvýšené hodnoty absorpce izotopů štítné žlázy naznačují hypertyreózu.

Středně těžká tyreotoxikóza obvykle nezpůsobuje potíže s diagnostikou. Nicméně při absenci zvětšení štítné žlázy, očních příznaků a přítomnosti převládajících poruch kardiovaskulárního systému je nutná diferenciální diagnostika s revmatickou myokarditidou, srdečními vadami a intoxikací tyreotoxikózou. Diagnóza je potvrzena zvýšením hladiny hormonů štítné žlázy, zvýšenou absorpcí I a zvětšením velikosti žlázy.

V závažných případech, kdy jsou do procesu zapojeny téměř všechny vnitřní orgány a systémy, je nutná diferenciální diagnostika s hypofyzární kachexií, organickými lézemi jater, ledvin, kardiovaskulárního systému a myasthenií gravis. Kromě výše uvedených studií se stanoví přítomnost hypofyzárních tropních hormonů, funkce jater a ledvin; provede se jaterní scintigrafie a také test s proserinem, který umožňuje vyloučit myasthenii.

Příznaky toxického adenomu se významně neliší od příznaků difúzní toxické strumy (Gravesova choroba), s výjimkou exoftalmu, který se u adenomu téměř nikdy nepozoruje. Scintigram ukazuje absorpci izotopů v místě hmatatelného zhutnění se sníženou absorpcí nebo absencí v okolní tkáni. Po podání exogenního TSH se izotop koncentruje v oblastech žlázy, které jej dříve nehromadily, což umožňuje odlišit toxický adenom od vývojových abnormalit štítné žlázy.

Hypertyreóza u de Quervainovy tyreoiditidy neboli subakutní tyreoiditidy je charakterizována nízkým vychytáváním izotopů. V tomto případě je vhodné stanovit hladinu tyreoglobulinu. Například při zvýšených hladinách hormonů štítné žlázy a nízkých hodnotách vychytávání ^131I štítnou žlázou je zvýšená hladina tyreoglobulinu charakteristická pro subakutní tyreoiditidu a nízká pro tyreotoxikózu.

Hypertyreóza způsobená trofoblastickými nádory může být podezření na přítomnost nedávného těhotenství, nádoru v anamnéze a vysokých hladin lidského choriového gonadotropinu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]