Difuzní toxická struma u dětí

Difuzní toxická struma (synonyma: Gravesova choroba) je orgánově specifické autoimunitní onemocnění, při kterém se produkují protilátky stimulující štítnou žlázu.

Kód MKN-10

E05.0 Tyreotoxikóza s difúzní strumou.

Příčiny difúzní toxické strumy

Protilátky stimulující štítnou žlázu se vážou na receptory TSH na tyreocytech, čímž aktivují proces normálně spouštěný TSH - syntézu hormonů štítné žlázy. Začíná autonomní aktivita štítné žlázy, která nepodléhá centrální regulaci.

Toto onemocnění je považováno za geneticky podmíněné. Je známo, že tvorba protilátek stimulujících štítnou žlázu je způsobena antigenně specifickou poruchou buněčné suprese. Infekční onemocnění nebo stres mohou být provokujícím faktorem pro tvorbu imunoglobulinů stimulujících štítnou žlázu. U většiny pacientů je detekován dlouhodobě působící stimulátor štítné žlázy.

[ 1 ]

Patogeneze difúzní toxické strumy

Nadbytek hormonů štítné žlázy vede k narušení vazby dýchání a fosforylace v buňce, zvyšuje se produkce tepla a rychlost využití glukózy, aktivuje se glukoneogeneze a lipolýza. Zintenzivňují se katabolické procesy, rozvíjí se dystrofie myokardu, jater a svalové tkáně. Vyvíjí se relativní nedostatek glukokortikoidů a pohlavních hormonů.

Ve vývoji onemocnění existují tři fáze.

• I. Preklinické stadium. V těle se hromadí protilátky, klinické příznaky chybí.
• II. Euthyroidní stadium. Hyperplazie štítné žlázy se progresivně zvyšuje, hladiny hormonů štítné žlázy v krvi nepřekračují normální hodnoty.
• III. Hypertyreózní stadium je morfologicky doprovázeno lymfocytární infiltrací štítné žlázy, imunologickými reakcemi, cytolýzou. Objevují se klinické příznaky.

Příznaky difúzní toxické strumy

Existují tři skupiny příznaků:

• lokální příznaky - struma;
• příznaky spojené s hyperprodukcí hormonů štítné žlázy;
• příznaky způsobené souběžnými autoimunitními onemocněními. Štítná žláza je výrazně zvětšená, zvětšení je zpravidla patrné při vyšetření. Palpace odhaluje hustou konzistenci, nad žlázou jsou slyšet cévní šumy.

Příznaky způsobené tyreotoxikózou se postupně zhoršují v průběhu několika měsíců. Dítě se stává ukňouraným, emocionálně nestabilním, podrážděným a má narušený spánek. Při vyšetření přitahuje pozornost hladká sametová kůže, může se objevit pigmentace, zejména v oblasti očních víček. Zvýšené pocení, často se objevuje svalová slabost. Zvýšená chuť k jídlu, ale zároveň dítě postupně hubne. Objevuje se třes prstů a zvýšená motorická aktivita. Charakteristická je klidová tachykardie a zvýšený pulzní arteriální tlak. Zaznamenává se častá stolice, někdy se vyskytuje hepatomegalie. U dívek se pozoruje amenorea.

Sympatikotonie vyvolává výskyt očních příznaků: Graefeho příznak - odhalení bělimy nad duhovkou při pohledu dolů, Möbiův příznak - slabost konvergence očních bulv, von Stellwagův příznak - vzácné mrkání, Dalrympleův příznak - široce otevřené oční štěrbiny atd.

V závislosti na závažnosti tachykardie se tyreotoxikóza dělí na tři stupně:

• Fáze I - srdeční frekvence se zvyšuje nejvýše o 20 %;
• II. stupeň - srdeční frekvence se zvyšuje nejvýše o 50 %;
• Stupeň III - srdeční frekvence se zvýšila o více než 50 %.

Mezi autoimunitní onemocnění spojená s tyreotoxikózou patří endokrinní oftalmopatie, pretibiální myxedém, diabetes mellitus a juvenilní polyartritida. Endokrinní oftalmopatie se nejčastěji pozoruje u difúzní toxické strumy. Je způsobena tvorbou protilátek proti membráně extraokulárních svalů a jejich lymfocytární infiltrací, která se rozšiřuje i do retrobulbární tkáně. To způsobuje edém, hyperpigmentaci očních víček a exoftalmus.

Komplikace difúzní toxické strumy

Pokud se stav neléčí, může se u pacienta rozvinout tyreotoxická krize. Ta je doprovázena zvýšením teploty, motorickým neklidem nebo apatií, zvracením, známkami akutního srdečního selhání a kómatem.

[ 2 ]

Diagnóza difúzní toxické strumy

Diagnóza je založena na klinických datech a stanovení obsahu hormonů štítné žlázy v krvi. Jsou zaznamenány následující změny:

• U 70 % pacientů jsou hladiny T3 a T4 _v krevním séru zvýšené a TSH snížená _;
• T3 je zvýšený, T4 _normální, TSH snížený - u 30 % pacientů;
• protilátky proti receptorům TSH v krevním séru;
• obsah cholesterolu a beta-lipoproteinů v krevním séru je snížen;
• relativní lymfocytóza v klinickém rozboru krve;
• zvýšené hladiny ionizovaného vápníku v krevním séru;
• EKG - tachykardie, zvýšená voltáž zubů.

[ 3 ], [ 4 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza by měla být provedena s vegetativně-vaskulární dystonií, u které je tachykardie a emoční vzrušení přerušované.

Hypertyreóza se může vyvinout i u jiných onemocnění štítné žlázy. Patří mezi ně akutní hnisavá a subakutní tyreoiditida, autoimunitní tyreoiditida a funkčně aktivní uzlíky štítné žlázy.

[ 5 ], [ 6 ]

Léčba difúzní toxické strumy

Cílem léčby je eliminovat projevy hypertyreózy a normalizovat hladiny hormonů štítné žlázy. Používá se medikamentózní a chirurgická léčba. Počáteční terapie je založena na užívání léků s tyreostatickým účinkem. Thiamazol se předepisuje po dobu 1,5–2,5 roku. Počáteční dávka thiamazolu je 0,5–0,7 mg/kg denně, v závislosti na závažnosti tyreotoxikózy, ve třech dávkách. Každých 10–14 dní se dávka snižuje na udržovací dávku. Udržovací dávka je 50 % počáteční dávky. U většiny pacientů vede inhibice sekrece tyroxinu thiamazolem k hypotyreóze a zvýšení hladiny TSH v krvi. V tomto ohledu je 6–8 týdnů po zahájení léčby vhodné kombinovat užívání tyreostatik s předepisováním levothyroxinu sodného k udržení euthyreózy a prevenci goitrogenního účinku TSH.

V případě intolerance na antityreoidální léky, neúčinnosti konzervativní léčby a přítomnosti uzlíků ve štítné žláze je indikována subtotální strumektomie.

Prognóza difúzní toxické strumy

Po léčbě léky trvající déle než 1,5 roku dochází k remisi u 50 % pacientů. U poloviny pacientů s remisí dochází k recidivě tyreotoxikózy. Důkazem remise je vymizení tyreostimulačních autoprotilátek v krvi. Individuální prognóza u pacientů s difuzní toxickou strumou závisí na závažnosti autoimunitní léze štítné žlázy a nezávisí na použitém antityreoidálním léku. Kombinovaná léčba thiamazolem a levothyroxinem po dlouhou dobu a pokračování v léčbě levothyroxinem po vysazení thionamidů snižuje pravděpodobnost relapsu tyreotoxikózy.