Absces sleziny

Vznik opouzdřené dutiny v parenchymu sleziny vyplněné hnisavým exsudátem je definován jako absces sleziny (z lat. abscessus - pustule, absces).

Epidemiologie

Absces sleziny je vzácné onemocnění (jeho výskyt se pohybuje od 0,2 % do 0,07 %); asi 70 % případů se vyvine u pacientů se souběžnými infekcemi; u infekční endokarditidy u méně než 2 % pacientů. [1]

Polymikrobiální abscesy tvoří více než 50 % případů a houbové abscesy tvoří 7 % až 25 % případů.

U dospělých jsou asi dvě třetiny abscesů sleziny solitární (jednokomorové) a jedna třetina mnohočetné (vícekomorové).

Příčiny absces sleziny

Abscesz slezina, periferní orgán imunitního systému a extramedulární hematopoézy, vzniká v důsledku zánětu jejích tkání, jehož příčiny mohou být:

• přítomnost bakterií v krvi - bakteriémie (způsobená chronickými infekcemi různých systémů a orgánů, včetně močových cest a gastrointestinálního traktu);
• Septický (infekční)infarkt sleziny s porušením jeho krevního zásobení, což vede k ischemii (hladovění kyslíkem) části tkání a jejich nekróze;
• parazitární infekce sleziny - s infekcí a hnisánímechinokoková cystasleziny (vzniklé infekcí parazitem tasemnice Echinococcus granulosus);
• subakutníinfekční endokarditida strepto- nebo stafylokokový původ (absces je komplikací téměř u 5 % pacientů s bakteriálním zánětem vnitřní výstelky srdce);
• tyfus, způsobené bakterií Salmonella typhi;
• Systémové zoonotické infekční onemocnění způsobené gramnegativními bacily z čeledi Brucellaceae -brucelóza;
• šíření infekce ze sousedních břišních orgánů, např. ze zanícené slinivky břišní při akutní pankreatitidě (etiologicky spojené s bakteriální infekcí nebo invazí parazitů) nebo zánětu pankreatické peritoneální membrány s postižením slezinné brány.

Absces sleziny může být polymikrobiální i plísňový, způsobený druhy Candida (nejčastěji Candida albicans). [2]

Rizikové faktory

Faktory, které zvyšují riziko abscesů sleziny, jsou tupé poranění sleziny; diabetes mellitus a mimoplicní formy tuberkulózy; [3] autoimunitní hemolytická anémie a takové chronické hemoglobinopatie jakosrpkovitá anémie (se strukturálními změnami v červených krvinkách); oslabení imunity – imunosuprese [4](včetně HIV); Feltyho syndrom (forma revmatoidní artritidy);amyloidóza; novotvary a cytostatická chemoterapie rakoviny; užívání steroidů; nitrožilní léky. [5]

Patogeneze

Jakýkoli absces by měl být považován za obrannou reakci tkáně, aby se zabránilo šíření infekce.

Infekce zapojené do tvorby abscesu sleziny zahrnují: Gram-pozitivní β-hemolytické skupiny A Streptococcus pyogenes; Staphylococcus aureus; Staphylococcus aureus; Pseudomonas aeruginosa (modrý bacil); Escherichia coli (Escherichia coli); Salmonella (salmonella) z čeledi Enterobacteriaceae; [6]Enterococcus spp; Klebsiella spp; [7]Proteus spp; Acinetobacter baumannii; Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis); Bacteroides fragilis bacteroides. [8]

Mikroorganismy svými enzymy ničí buňky a spouštějí kaskádu oxidačních procesů, což vede k sekreci a uvolňování prozánětlivých cytokinů. Cytokiny indukovaná zánětlivá reakce vede ke zvýšení regionálního prokrvení a vaskulární endoteliální permeability, náboru velkého množství leukocytů do infikované oblasti a aktivaci tkáňových imunitních buněk - mononukleárních fagocytů (makrofágů).

V důsledku zánětlivého procesu vzniká hnisavý exsudát skládající se z tekuté části krve bez formačních prvků - plazmy, aktivních a mrtvých neutrofilních granulocytů (ničí bakterie leukocyty-neutrofily), plazmatického proteinu fibrinogenu a zbytků neživotaschopných buňky parenchymu sleziny, které prošly nekrózou.

V tomto případě je hnis uzavřen v pouzdru, které je tvořeno sousedními zdravými buňkami, aby lokalizovalo infekci a co nejvíce omezilo její šíření.

Za zvláštnost patofyziologického mechanismu vzniku abscesu sleziny při hematogenním šíření bakteriální infekce odborníci považují počáteční funkce její červené dřeně (která tvoří asi 80 % parenchymu) – filtrace krve od antigenů, mikroorganismů a defektních či vyčerpaných erytrocytů. Červená pulpa sleziny je navíc rezervoárem pro bílé krvinky, krevní destičky a monocyty. A ve slezině převyšuje populace monocytů (ze kterých se tvoří makrofágy) jejich celkový počet v cirkulující krvi. Proto se monocyty v červené dřeni velmi rychle mobilizují, aby se vypořádaly s infekcí.

Symptomy absces sleziny

Prvními příznaky abscesu sleziny jsou febrilní horečka (s tělesnou teplotou do +38-39 °C) a zvyšující se celková slabost.

Klinický obraz doplňuje bolest v levé subkostální a žebro-vertebrální oblasti (která se zvyšuje s dýcháním). Při palpaci levého horního kvadrantu dutiny břišní se spouští svalová ochrana (svalové napětí) a překrývající se měkké tkáně jsou edematózní. [9]

Komplikace a důsledky

Absces sleziny dává komplikace ve formě: akumulace vzduchu v pleurální dutině (pneumotorax); levostrannýpleurální výpotek; kolaps plicní tkáně (atelektáza); formacesubdiafragmatického abscesu nebo pankreatické píštěle; perforace žaludku nebo tenkého střeva.

Důsledkem spontánního prasknutí pouzdra abscesu je vstup hnisavého exsudátu do dutiny břišní s rozvojemperitonitida.

Diagnostika absces sleziny

Diagnostika slezinného abscesu je považována za klinickou výzvu a instrumentální diagnostika – pomocí zobrazováníultrazvuk sleziny a/nebopočítačová tomografie, a revizní rentgen hrudníku – hraje klíčovou roli. [10]

Absces sleziny na ultrazvuku obvykle prokazuje hypoechogenní oblast nebo anechogenní oblast (tedy s chybějící echogenitou) a zvětšení orgánu. [11], [12]

Spolehlivější metodou je počítačová tomografie (CT) dutiny břišní, jejíž senzitivita v diagnostice abscesu sleziny je 94–95 %. Absces sleziny na CT vypadá jako hypodenzní zóna (nízká hustota), která odpovídá dutině vyplněné hnisem v orgánovém parenchymu.

Nezbytné jsou obecné a biochemické krevní testy, analýza zánětlivých markerů (COE, C-reaktivní protein), bakteriologická hemokultura, Coombsův test (na antierytrocytární protilátky v krvi) atd.

Diferenciální diagnóza musí vzít v úvahu rozmanitost bakteriální infekce a také rozlišit další stavy, které mohou napodobovat absces: infarkt sleziny, hematom, lymfangiom a lymfogranulomatózu sleziny. [13]

Léčba absces sleziny

Všichni pacienti s abscesem sleziny vyžadují hospitalizaci. Léčba se provádí vysokými dávkami parenterálních širokospektrých antibiotik (Vancomycin, Ceftriaxone aj.) a transdermální aspirací hnisu pod ultrazvukovou kontrolou (pokud je absces jedno nebo dvoukomorový, s dostatečně silnou stěnou) nebo otevřeným (abdominální intraperitoneální) drenáž hnisavého exsudátu. [14]Další podrobnosti viz. -Léčba abscesu antibiotiky

Pacienti s houbovými abscesy jsou léčeni antimykotiky (Amfotericin B) aglukokortikoidy (kortikosteroidy).

Pokud není odpověď na antibiotika s drenáží, je metodou poslední volby chirurgická léčba – splenektomie (odstranění sleziny), kterou lze u mnoha pacientů provést laparoskopicky. [15]

Kromě toho by se terapie měla zaměřit na základní příčinu abscesu, jako je bakteriální endokarditida.

Prevence

Úplně se vyhnout vzniku abscesu sleziny nelze, ale - pro snížení jeho pravděpodobnosti - je nutné včas identifikovat a léčit všechna infekční onemocnění a také posílit imunitní systém.

Předpověď

Nedetekovaný a neléčený absces sleziny je téměř vždy smrtelný; úmrtnost je vysoká (více než 70 % případů) a liší se v závislosti na typu abscesu a imunitním stavu pacienta. Ale při vhodné léčbě úmrtnost nepřesahuje 1-1,5%. [16]