Absces sleziny

Vznik zapouzdřené dutiny v parenchymu sleziny vyplněné hnisavým exsudátem je definován jako absces sleziny (z latinského abscessus - pustula, absces).

Epidemiologie

Absces sleziny je vzácné onemocnění (jeho incidence se pohybuje od 0,2 % do 0,07 %); přibližně 70 % případů se vyvine u pacientů se souběžnými infekcemi; u infekční endokarditidy u méně než 2 % pacientů. [ 1 ]

Polymikrobiální abscesy tvoří více než 50 % případů a mykotické abscesy 7 % až 25 % případů.

U dospělých jsou asi dvě třetiny abscesů sleziny solitární (jednokomorové) a jedna třetina mnohočetné (vícekomorové).

Příčiny absces sleziny

Absces sleziny, periferního orgánu imunitního systému a extramedulární hematopoézy, je důsledkem zánětu jejích tkání, jehož příčiny mohou být:

• Přítomnost bakterií v krvi - bakterémie (způsobená chronickými infekcemi různých systémů a orgánů, včetně močových cest a gastrointestinálního traktu);
• Septický (infekční) infarkt sleziny s narušením jejího krevního zásobení, vedoucí k ischemii (hladovění kyslíkem) části tkání a jejich nekróze;
• Parazitární infekce sleziny - s infekcí a hnisáním echinokokové cysty sleziny (vzniklé infekcí parazitem tasemnice Echinococcus granulosus);
• Subakutní infekční endokarditida streptokokového nebo stafylokokového původu (absces je komplikací u téměř 5 % pacientů s bakteriálním zánětem vnitřní výstelky srdce);
• Břišní tyfus, způsobený bakterií Salmonella typhi;
• Systémové zoonotické infekční onemocnění způsobené gramnegativními bacily z čeledi Brucellaceae - brucelóza;
• Šíření infekce ze sousedních břišních orgánů, například ze zanícené slinivky břišní při akutní pankreatitidě (etiologicky spojené s bakteriální infekcí nebo parazitární invazí) nebo zánět peritoneální membrány slinivky břišní s postižením brány sleziny.

Absces sleziny může být polymikrobiální i plísňový, způsobený druhy Candida (nejčastěji Candida albicans). [ 2 ]

Rizikové faktory

Faktory, které zvyšují riziko abscesů sleziny, jsou tupé poranění sleziny; diabetes mellitus a extrapulmonální formy tuberkulózy; [ 3 ] autoimunitní hemolytická anémie a chronické hemoglobinopatie, jako je srpkovitá anémie (se strukturálními změnami červených krvinek); oslabení imunity - imunosuprese [ 4 ] (včetně HIV); Feltyho syndrom (forma revmatoidní artritidy); amyloidóza; novotvary a cytostatická chemoterapie rakoviny; užívání steroidů; intravenózní léky. [ 5 ]

Patogeneze

Jakýkoli absces by měl být vnímán jako obranná reakce tkáně, která má zabránit šíření infekce.

Mezi infekce zapojené do tvorby abscesu sleziny patří: grampozitivní β-hemolytický Streptococcus pyogenes skupiny A; Staphylococcus aureus; Staphylococcus aureus; Pseudomonas aeruginosa (modrý bacil); Escherichia coli (Escherichia coli); Salmonella (salmonella) z čeledi Enterobacteriaceae; [ 6 ] Enterococcus spp; Klebsiella spp; [ 7 ] Proteus spp; Acinetobacter baumannii; Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis); Bacteroides fragilis bacteroides. [ 8 ]

Mikroorganismy pomocí svých enzymů ničí buňky a spouštějí kaskádu oxidačních procesů, které vedou k sekreci a uvolňování prozánětlivých cytokinů. Cytokiny indukovaná zánětlivá reakce vede ke zvýšení regionálního průtoku krve a permeability cévního endotelu, k náboru velkého množství leukocytů do infikované oblasti a k aktivaci buněk tkáňové imunity – mononukleárních fagocytů (makrofágů).

V důsledku zánětlivého procesu se tvoří hnisavý exsudát, který se skládá z tekuté části krve bez formačních prvků - plazmy, aktivních a mrtvých neutrofilních granulocytů (ničících bakterie leukocyty - neutrofily), plazmatického proteinu fibrinogenu a zbytků neživotaschopných buněk parenchymu sleziny, které prošly nekrózou.

V tomto případě je hnis uzavřen v kapsli, která je tvořena sousedními zdravými buňkami, aby se infekce lokalizovala a co nejvíce omezilo její šíření.

Za zvláštnost patofyziologického mechanismu vzniku abscesu sleziny při hematogenním šíření bakteriální infekce odborníci považují počáteční funkce její červené dřeně (která tvoří asi 80 % parenchymu) - filtraci krve od antigenů, mikroorganismů a vadných nebo opotřebovaných erytrocytů. Červená dřeň sleziny je navíc rezervoárem bílých krvinek, krevních destiček a monocytů. A ve slezině populace monocytů (z nichž se tvoří makrofágy) převyšuje jejich celkový počet v cirkulující krvi. Monocyty v červené dřeni se proto velmi rychle mobilizují, aby se vypořádaly s infekcí.

Symptomy absces sleziny

Prvními příznaky abscesu sleziny jsou febrilní horečka (s tělesnou teplotou až +38-39 °C) a narůstající celková slabost.

Klinický obraz je doplněn bolestí v levé subkostální a žebro-vertebrální oblasti (která se zhoršuje s dýcháním). Při palpaci levého horního kvadrantu břišní dutiny se spustí svalová ochrana (svalové napětí) a nadložní měkké tkáně jsou oteklé. [ 9 ]

Komplikace a důsledky

Absces sleziny způsobuje komplikace ve formě: hromadění vzduchu v pleurální dutině (pneumotorax); levostranného pleurálního výpotku; kolapsu plicní tkáně (atelektáza); vzniku subdiafragmatického abscesu nebo pankreatické píštěle; perforace žaludku nebo tenkého střeva.

Důsledkem spontánní ruptury abscesové kapsuly je vstup hnisavého exsudátu do břišní dutiny s rozvojem peritonitidy.

Diagnostika absces sleziny

Diagnóza abscesu sleziny je považována za klinickou výzvu a klíčovou roli hraje instrumentální diagnostika – zobrazovací vyšetření pomocí ultrazvuku sleziny a/nebo počítačové tomografie a kontrolní rentgen hrudníku. [ 10 ]

Absces sleziny na ultrazvuku obvykle vykazuje hypoechogenní oblast nebo anechogenní oblast (tj. bez echogenity) a zvětšení orgánu. [ 11 ], [ 12 ]

Spolehlivější metodou je počítačová tomografie (CT) břišní dutiny, jejíž citlivost v diagnostice abscesu sleziny je 94-95 %. Absces sleziny na CT vypadá jako hypodenzní (nízkohustotní) zóna, která odpovídá hnisem naplněné dutině v parenchymu orgánu.

Nezbytné jsou celkové a biochemické krevní testy, analýza zánětlivých markerů (COE, C-reaktivní protein), bakteriologická hemokultura, Coombsův test (na přítomnost antierytrocytárních protilátek v krvi) atd.

Diferenciální diagnóza musí zohlednit rozmanitost bakteriální infekce a také rozlišovat mezi dalšími stavy, které mohou napodobovat absces: infarkt sleziny, hematom, lymfangiom a lymfogranulomatóza sleziny. [ 13 ]

Léčba absces sleziny

Všichni pacienti se splenicovým abscesem vyžadují hospitalizaci. Léčba se provádí vysokými dávkami parenterálních širokospektrých antibiotik (vankomycin, ceftriaxon atd.) a transdermální aspirací hnisu pod ultrazvukovou kontrolou (pokud je absces jedno- nebo dvoukomorový s dostatečně silnou stěnou) nebo otevřenou (abdominální intraperitoneální) drenáží hnisavého exsudátu. [ 14 ] Více informací viz. - léčba abscesu antibiotiky

Pacienti s plísňovými abscesy jsou léčeni antimykotiky (amfotericin B) a glukokortikoidy (kortikosteroidy).

Pokud nedojde k odpovědi na antibiotika s drenáží, je metodou poslední volby chirurgická léčba - splenektomie (odstranění sleziny), kterou lze u mnoha pacientů provést laparoskopicky. [ 15 ]

Kromě toho by se terapie měla zaměřit na základní příčinu abscesu, jako je bakteriální endokarditida.

Prevence

Není možné zcela vyhnout se vzniku abscesu sleziny, ale - aby se snížila jeho pravděpodobnost - je nutné včas identifikovat a léčit všechna infekční onemocnění a také posílit imunitní systém.

Předpověď

Neodhalený a neléčený absces sleziny je téměř vždy fatální; úmrtnost je vysoká (více než 70 % případů) a liší se v závislosti na typu abscesu a imunitním stavu pacienta. Při vhodné léčbě však úmrtnost nepřesahuje 1–1,5 %. [ 16 ]